外科學(xué)專業(yè)課 胸部損傷學(xué)習(xí)課件

胸部損傷中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科巫國勇胸腔分類

閉合性未穿壁層胸膜與外界不通開放性穿破壁層胸膜與外界相通原因閉合性暴力擠壓、沖撞和鈍器打擊胸部輕者_軟組織挫傷、撕裂傷或肋骨骨折重者_可發(fā)生氣胸、血胸、心包填塞開放性平時為利器傷，戰(zhàn)時為火器彈片穿入胸壁所致癥狀胸痛呼吸困難咯血痰中帶血泡沫樣血痰休克體征胸壁裂傷畸形氣腫捻發(fā)感氣管移位壓痛骨擦音反常呼吸呼吸音減弱或消失心音遙遠診斷病史癥狀體征

X線照片穿刺治療緊急處理1.院前急救

A、B、C、D原則現(xiàn)場處理（威脅生命）：張力性氣胸——穿刺針、閉式引流開放性氣胸——包扎+穿刺針、閉式引流連枷胸影響呼吸——包扎+輔助呼吸治療2.院內(nèi)急診處理急診開胸探查指征：胸膜腔進行性出血；心臟大血管損傷；嚴重肺裂傷或氣管、支氣管損傷；食管破裂（36h）；胸壁大塊缺損胸內(nèi)存留較大的異物胸腹聯(lián)合傷治療3.急診室開胸手術(shù)瀕死、重度休克胸部穿透傷手術(shù)指征：穿透性胸外傷重度休克穿透傷瀕死，高度懷疑急性心臟壓塞治療鎮(zhèn)靜止痛清創(chuàng)縫合呼吸道通暢T.A.T預(yù)防感染止血防治休克胸腔穿刺閉式引流剖胸探查閉式引流目的：排氣、液！肺復(fù)張?。缢狼唬。?！適應(yīng)癥：

氣胸血胸膿胸開胸手術(shù)

位置

氣鎖中線2肋間液腋中線6-8肋間胸腔閉式引流術(shù)

①②⑤③④老式水封瓶新式水封瓶拔管指征肺膨脹良好；引流＜50ml/天深吸氣，屏氣時拔管，凡士林紗+膠布封閉傷口嚴重胸部損傷X片以前作出判斷治療血容量不足?呼吸功能不全?張力性氣胸?心包填塞?氣胸？（皮下氣腫？縱隔氣腫？）多發(fā)性肋骨骨折？（反常呼吸？）血胸？橫膈破裂？主動脈破裂？心臟挫傷？剖胸探查指征進行性出血引流后，持續(xù)漏氣心臟損傷胸腹聯(lián)合傷胸內(nèi)異物存留呼吸窘迫綜合征（ARDS）循環(huán)穩(wěn)定，休克糾正，呼困仍加重；氧療后，PaO2<50mmHg，低碳酸血癥，可診斷：ARDS治療呼吸道通暢供氧氣管插管切開呼氣末正壓呼吸激素早期短程大量限液利尿劑抗菌素肋骨骨折病因直接暴力內(nèi)彎曲折斷間接暴力外彎曲折斷4-7肋骨易折斷成人老人易兒童不易病理生理骨折端內(nèi)移位刺壁層胸膜肺氣胸血胸皮下氣腫

類型單根多根多根多處多根多處肋骨骨折

連枷胸反常呼吸胸壁失去肋骨支撐而軟化吸氣時內(nèi)陷呼氣時外突正常呼吸相反縱膈撲動缺氧二氧化碳潴留。臨床表現(xiàn)診斷胸痛皮下氣腫反常呼吸骨摩擦音血氣胸胸片治療閉合性單處肋骨骨折止痛固定防治并發(fā)癥閉合性多根多處治療止痛制動局部壓迫包扎反常呼吸局部處理

包扎固定法：小塊軟化牽引固定法：大塊軟化包扎無效內(nèi)固定法：錯位較大膠布固定方法體位坐或側(cè)臥上肢外展手按頭頂固定后到前過中線5cm下至上重疊1/3

上下2根肋骨開放性骨折治療單根清創(chuàng)閉式引流多根多處清創(chuàng)內(nèi)固定閉式引流抗菌素氣胸原因及分類胸膜腔內(nèi)積氣肺支氣管破裂穿破胸壁胸膜閉合性開放性張力性閉合性氣胸多肋骨骨折并發(fā)癥少量氣胸無明顯癥狀肺受壓30%以上胸悶胸痛氣促氣管健側(cè)移位呼吸音減弱消失胸片穿刺確診閉合性氣胸治療＜30%可自行吸收＞30%可穿刺閉式引流抗菌素開放性氣胸

刀刃銳器彈片與外界相通病理生理傷側(cè)肺受壓縱膈移位健側(cè)肺受限影響靜脈血流循環(huán)紊亂缺氧開放性氣胸的縱隔移位診斷氣促呼吸困難紫紺休克胸壁傷口外界相通傷側(cè)鼓音呼吸音減弱或消失氣管移位胸片穿刺治療開放→閉合氧輸血輸液糾正休克清創(chuàng)縫合閉式引流抗菌素張力性氣胸高壓性氣胸肺或支氣管破裂口與胸腔相通形成活瓣吸氣時入胸腔呼氣時不能排出氣增多壓力升高診斷呼吸困難紫紺煩躁傷側(cè)飽滿肋間加寬皮下氣腫鼓音呼吸音消失氣管移位胸內(nèi)高壓治療張力性→開放性閉式引流剖胸探查血胸原因

胸膜腔積血肺組織裂傷肋間血管胸廓內(nèi)血管損破心臟大血管損傷破裂血胸機體影響內(nèi)出血出血性休克凝固血胸機化血胸血胸感染膿胸影響呼吸循環(huán)血胸診斷低血容量休克胸腔積液胸片胸穿抽出不凝血液進行性出血脈搏逐漸加快血壓持續(xù)下降輸血輸液后血壓不回升或升高后又迅速下降血紅蛋白紅細胞血球壓積繼續(xù)下降胸穿血液快速凝固X線示胸腔陰影繼續(xù)擴大閉式引流每小時超200毫升持續(xù)3個小時非進行性血胸治療小量吸收穿刺抽除注抗菌素閉式引流進行性血胸治療輸血防治低血容量休克及時剖胸探查凝固性血胸治療清除積血血塊機化性血胸早期進行血塊和纖維組織剝除合并感染按膿胸處理發(fā)生率↑12.5~16.7%2天后2~7天為多最長達21天觀察14~21天延遲性血氣胸延遲性血氣胸分型隱匿型：心悸胸悶呼吸困難緩慢加重者突發(fā)型：突發(fā)呼困發(fā)紺甚至休克

延遲性血氣胸治療按血氣胸治療原則損傷性氣腫皮下氣腫氣胸＋壁層胸膜受損肺胸膜受損＋胸膜粘連體表傷口縱隔氣腫常胸部嚴重損傷氣管支氣管食道破裂張力性氣胸治療病因治療通常無特殊損傷性窒息房屋倒塌擠壓機制聲門突然緊閉胸內(nèi)壓驟增至上腔靜脈無名靜脈頸內(nèi)靜脈沖擊頭顱和上臂靜脈損傷性窒息臨床表現(xiàn)頭部皮膚出現(xiàn)紫紅斑肩部上胸部瘀斑出血點眼結(jié)膜口腔粘膜出血點個別失明昏迷聽覺障礙損傷性窒息的治療治療臥床休息短期吸氧預(yù)后一般無嚴重效果死亡者多為持續(xù)性擠壓窒息時間長顱腦胸腔臟器嚴重損傷胸腹聯(lián)合傷

下胸部開放性或閉合性損傷同時合并腹腔內(nèi)臟器損傷右側(cè)肝左側(cè)脾結(jié)腸等表現(xiàn)同時腹腔內(nèi)出血或腹膜炎診斷治療診斷癥狀與體征