高血壓病治療與護(hù)理

高血壓病治療與護(hù)理消化內(nèi)科溫春嫦.1.20

目錄定義高血壓是以體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為主的臨床綜合癥。研究表明，對(duì)高血壓的初期防止和有效的治療及健康的生活方式，使75%的高血壓及并發(fā)癥得到有效的防止和控制。診斷原則診斷原則與分級(jí)高血壓危險(xiǎn)度的分層

什么是高血壓急癥？高血壓急癥的定義血壓急劇↑收縮壓﹥180mmHg,舒張壓﹥120mmHg病情兇險(xiǎn)常伴有心、腦、腎等靶器官功能不全的體現(xiàn)發(fā)病率占高血壓患者的5%別名：高血壓危象、惡性高血壓高血壓急癥包括高血壓腦病急性心衰顱內(nèi)出血腦梗死急性冠脈綜合征子癇積極脈夾層急性腎小球腎炎臨床上需立即減少血壓治療，保護(hù)靶器官損害的有腦出血腦血栓形成等腎動(dòng)脈硬化慢性腎功能衰竭積極脈夾層視網(wǎng)膜病變心周圍血管腎腦靶器官損害冠心病左室肥厚心臟擴(kuò)大心力衰竭發(fā)病原理血壓的調(diào)整直接與心排出量及體循環(huán)的周圍血管阻力有關(guān)，即：心排出量隨體液容量的增長(zhǎng)、心率加緊及心肌收縮力增強(qiáng)而增長(zhǎng)。外周阻力則與阻力小動(dòng)脈舒縮、繼發(fā)性血管壁增厚以及大動(dòng)脈的彈性有關(guān)。研究顯示，“腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAS）”是高血壓發(fā)病的軸心。臨床體現(xiàn)原發(fā)性高血壓大多起病隱匿、緩慢、癥狀常不突出，重要有頭痛、眩暈、心悸、胸悶、疲乏、氣短、耳鳴、視物模糊等。高血壓急癥臨床體現(xiàn)頭痛氣急心悸煩躁眩暈惡心嘔吐短時(shí)間內(nèi)血壓急劇升高SBP>180~220mmHgDBP>120~140mmHg試驗(yàn)室檢查1.血、尿常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)：初期無(wú)明顯異常，晚期高血壓患者可出現(xiàn)尿蛋白增多，尿比重減少或相對(duì)固定，腎功能減退。2.血尿酸、血脂分析、血糖：高血壓常合并內(nèi)分泌代謝紊亂。可合并有糖尿病、高脂血癥及高尿酸血癥等。試驗(yàn)室檢查3.心電圖、胸片、心臟超聲：心電圖可體現(xiàn)左心室肥厚。胸片可提醒心胸比率增大。超聲心電圖可理解心室壁厚度及心腔大小、心臟的收縮與舒張功能及積極脈的狀況，與否合并有瓣膜的病變。試驗(yàn)室檢查4.眼底檢查：有助于理解高血壓的嚴(yán)重程度。眼底分級(jí)：I級(jí)，視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)，反光增強(qiáng)。II級(jí)，視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄、動(dòng)靜脈交叉壓跡。III級(jí)，上述基礎(chǔ)上合并眼底出血、棉絮狀滲出。IV級(jí)上述基礎(chǔ)上出現(xiàn)視神經(jīng)盤水腫。試驗(yàn)室檢查5.動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)（ABPM）：可測(cè)定白晝與夜間血壓，理解血壓的平均值及晝夜波動(dòng)，客觀地反應(yīng)血壓的實(shí)際水平。6.四肢血壓測(cè)量：可同步檢測(cè)ABI（踝臂指數(shù)）與PWV（踝肱脈搏波傳導(dǎo)速度）兩項(xiàng)參數(shù)，通過(guò)ABI可判斷有無(wú)下肢動(dòng)脈的狹窄，通過(guò)PWV可以理解血管的僵硬度和彈性。

治療原則1.原發(fā)性高血壓⑴改善生活方式：①減少鈉鹽攝入：每人每日攝入食鹽量在5g如下。②補(bǔ)充鈣和鉀③減輕體重④勞逸結(jié)合，保證睡眠及良好的休息，防止過(guò)度用腦⑤良好樂觀心態(tài)

治療原則⑥改正不良習(xí)慣，戒煙酒，消除危險(xiǎn)原因⑦增長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)：選擇中等強(qiáng)度的等張運(yùn)動(dòng)，可根據(jù)年齡及身體狀況選擇慢跑或步行，一般每周3-5次，每次30-60分鐘。2.繼發(fā)性高血壓：盡早病因治療。如腎動(dòng)脈狹窄可行經(jīng)皮球囊擴(kuò)張支架植入術(shù)。原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜絡(luò)細(xì)胞瘤等應(yīng)及時(shí)手術(shù)切除。對(duì)于腎炎、慢性腎盂腎炎應(yīng)進(jìn)行原發(fā)病的治療及降壓治療。19有煩躁、抽搐者予以鎮(zhèn)靜降壓個(gè)性化，減少靶器官受損迅速降壓首選硝普鈉減輕腦水腫減少顱內(nèi)壓高血壓急癥治療高血壓急癥的治療第一階段30-60min內(nèi)將血壓降至安全水平，不超過(guò)治療前水平的25%第二階段2-6h降至安全水平160/100mmHg第三階段24-48h內(nèi)逐步降至正常水平治療三階段首選藥物，能同步直接擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈，減少心臟前、后負(fù)荷。常用靜脈降壓藥物高血壓急癥硝普鈉硝酸甘油地爾硫卓擴(kuò)張靜脈和選擇性擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈與大動(dòng)脈。非二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑，降壓同步有改善冠狀動(dòng)脈血流量和控制迅速室上性心律失常作用。用藥護(hù)理硝普鈉掛防外滲警示牌，標(biāo)識(shí)避光、現(xiàn)配現(xiàn)用。配置后24小時(shí)無(wú)論與否用完都應(yīng)更換，長(zhǎng)期使用應(yīng)防止氰化物中毒。不與其他藥物配伍。嚴(yán)格控制速度。親密觀測(cè)血壓及精神癥狀。防止發(fā)生體位性低血壓。副作用：頭痛、惡心，做好解釋。2025/1/19常用的高血壓用藥及分類1.ARB(血管緊張素II受體拮抗劑)如纈沙坦，氯沙坦，厄貝沙坦等2.CCB(鈣離子拮抗劑)如硝苯地平控釋片、氨氯地平，非洛地平，地爾硫卓等3.ACEI(血管緊張素轉(zhuǎn)化酶克制劑)如貝那普利、卡托普利、福辛普利，培哚普利等4.利尿劑如呋塞米、托拉塞米，螺內(nèi)酯，雙氫克尿噻等5.B_受體阻滯劑如美托洛爾，比索洛爾等健康教育01飲食宣教02運(yùn)動(dòng)宣教04自我監(jiān)測(cè)05心理指導(dǎo)03藥物宣教飲食指導(dǎo)低脂肪低鹽低糖優(yōu)質(zhì)高蛋白高纖維素三低二高飲食飲食五原則飲食限糖，不吃或少吃甜食，主食粗細(xì)搭配，不僅限于吃米面，保證鉀、鈣攝入高血壓發(fā)病的重要原由于肥胖，過(guò)度攝入脂肪是發(fā)胖的決定性原因“辛”類食物指針對(duì)酒，過(guò)度飲酒會(huì)使血壓升高，每日飲酒精不超過(guò)20g高血壓患者自身肝火偏旺，提議少吃進(jìn)補(bǔ)食物，如狗肉、人參、胡椒等辛辣食物每日鹽的攝入量不超過(guò)5g，少吃鹵制、腌制、熏制的食物運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)對(duì)高血壓有什么好處？運(yùn)動(dòng)可以擴(kuò)張外周血管，減少交感神經(jīng)興奮性，到達(dá)降血壓的效果怎樣選擇運(yùn)動(dòng)方式及運(yùn)動(dòng)量高血壓患者應(yīng)選擇有氧運(yùn)動(dòng)方式:如跳廣場(chǎng)舞，快步走，健身操，太極拳，散步等；根據(jù)個(gè)體狀況，每周3~5次，每次30~60min，運(yùn)動(dòng)前要熱身，運(yùn)動(dòng)后要放松；運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度應(yīng)結(jié)合患者自身的基礎(chǔ)心率，運(yùn)動(dòng)時(shí)的血壓變化和自覺癥狀來(lái)選擇；運(yùn)動(dòng)量的計(jì)算方公式;運(yùn)動(dòng)時(shí)的心率=170-年齡運(yùn)動(dòng)是什么時(shí)間都可以嗎？高血壓患者存在“晨峰”的現(xiàn)象，上午6-8Am，下午4-6Pm血壓上升明顯，易發(fā)生心腦血管意外，故因防止上午及傍晚鍛煉。此外，老話常說(shuō)“飯后走一走，活到九十九”，這句話是不對(duì)的的，應(yīng)當(dāng)改成“飯后歇一歇，再來(lái)慢步走”鈣拮抗劑利尿劑β受體阻滯劑ACEIARB藥物宣傳教育血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制劑CCB血管緊張素受體拮抗劑作用：減少血管壁內(nèi)的鈣濃度；舒張血管平滑肌，使外周阻力下降；引起血管舒張血壓下降作用：克制腎小球重吸??；增長(zhǎng)腎小球?yàn)V過(guò)；增長(zhǎng)水鈉排除而使血壓下降作用：減慢心率；減少心排血量；變化外周循環(huán)順應(yīng)性，克制腎素釋放作用：克制轉(zhuǎn)換酶，減少交感N對(duì)心血管的作用，保留緩激肽活性作用：阻斷血管緊張素∥和∥-1型受體結(jié)合，使血壓下降★長(zhǎng)期用藥，保持血壓相對(duì)穩(wěn)定★準(zhǔn)時(shí)按量服藥，防止血壓波動(dòng)★不可私自停藥，防血壓忽然升高對(duì)的指導(dǎo)用藥冠心病病人忽然停用β受體阻滯劑可誘發(fā)心絞痛、心肌梗死等。不良反應(yīng)：踝部水腫；心率減慢或反射性心律增快；體位性低血壓；皮膚紅斑或剝脫性皮炎；忽然停藥反跳現(xiàn)象CCB(鈣離子拮抗劑)不良反應(yīng)：血鉀減低/增高；血鈉減低；血尿酸升高；低血壓；男性乳房發(fā)育利尿劑不良反應(yīng)：低血壓；心動(dòng)過(guò)緩和/或心臟傳導(dǎo)阻滯；體液潴留；誘發(fā)加重心衰；誘發(fā)支氣管痙攣B_受體阻滯劑不良反應(yīng)：刺激性干咳；血鉀升高；血管性水腫；嚴(yán)重者出現(xiàn)喉頭水腫；腎功能惡化ACEI(血管緊張素轉(zhuǎn)化酶克制劑)不良反應(yīng)：血鉀升高；血管性水腫（罕見）；輕微頭暈、頭痛；低血壓；腎功能惡化ARB(血管緊張素II受體拮抗劑)服藥注意事項(xiàng)防跌倒

服藥注意事項(xiàng)⑴規(guī)范用藥時(shí)間：長(zhǎng)期有效制劑6：00服用較8：00服用效果好，6：00服藥可盡快補(bǔ)充體內(nèi)有效的藥理作用，在血壓升高時(shí)同步降壓，可減少血壓升高后對(duì)靶器官的損害，減少心臟做功，減少心肌耗氧量。⑵理解特殊用藥原則：在特殊狀況下如血壓高、頭暈、惡心采用舌下含服的措施，使藥物迅速起效，到達(dá)緊急降壓的目的。對(duì)于長(zhǎng)期有效制劑，則應(yīng)整片吞服，不至于破壞其24h緩慢釋放和平穩(wěn)降壓的作用。⑶教會(huì)患者觀測(cè)藥物不良反應(yīng)：如CCB類囑患者變化體位宜慢，防止發(fā)生體位性的低血壓；利尿類可導(dǎo)致低鉀血癥、血尿酸增高；ACEI類應(yīng)注意有無(wú)干咳等。⑷提高患者服藥的依從性。高血壓自我監(jiān)測(cè)對(duì)的測(cè)量血壓1.室內(nèi)保持安靜，室溫在20°以上。2.測(cè)量前，受檢者精神放松，最佳休息20~30min，排空膀胱，不飲酒、咖啡與濃茶，不吸煙。3.測(cè)量者可采用坐位或臥位，兩腿平放，坐位時(shí)肱動(dòng)脈平第四肋軟骨，臥位測(cè)血壓肱動(dòng)脈平腋中線。4.血壓袖帶應(yīng)纏于肘關(guān)節(jié)上2~3cm，松緊合適，以能放入一指為宜。注意事項(xiàng)1.監(jiān)測(cè)血壓做到“四定”：定期間，定部位，定體位，定血壓計(jì)。2.影響原因：1）設(shè)備方面：袖帶過(guò)窄，測(cè)得血壓偏高；袖帶過(guò)寬，測(cè)得血壓值偏低；2）病人方面：手臂位置低于心臟，吸煙，進(jìn)食，運(yùn)動(dòng)等，測(cè)得血壓偏高，手臂高于心臟，血壓偏低；3）操作過(guò)程：袖帶纏