高危胸痛早期預警

高危胸痛初期預警

重要教學內(nèi)容1

2急診高危性胸痛

3急診胸痛診治思緒胸痛病因﹑胸痛分類﹑分層

1一概論

胸痛是急診內(nèi)科常常面對的問題，急性胸痛病人是急診內(nèi)科最常見的患病人群急性胸痛為主訴的病人占急診內(nèi)科病人的5％～20％，在三級醫(yī)院里更是占了20％～30％伴隨社會的現(xiàn)代化和人口的老齡化，在急診科因胸痛就診的病人數(shù)量有逐漸增長的趨勢一概論

急性胸痛的臨床體現(xiàn)各異，病情千變?nèi)f化，危險性也存在著較大的區(qū)別多數(shù)狀況下也許預示有嚴重的不良預后急性冠脈綜合征積極脈夾層肺栓塞張力性氣胸等高危疾病一概論

越是嚴重的疾病，其預后就越具有時間依賴性診斷越早，治療越及時，預后越好國外有一種回憶性研究發(fā)現(xiàn)在最終確診為急性冠脈綜合征的15608名急性胸痛病人中，有2992人在急診科被診斷為非心源性胸痛另一種研究則顯示將近3％在急診室被診斷為非心源性胸痛的病人回家后在30天內(nèi)發(fā)生了惡性心臟事件一概論假如把某些預后良好的非心源性胸痛誤診為嚴重的心源性胸痛則又會增長病人的顧慮和心理承擔，甚至影響其生活質(zhì)量，并且會帶來不必要的醫(yī)療花費對急性胸痛病人◆予以迅速鑒別診斷◆同步對其危險性予以精確的評估◆并作出及時、對的的處置是目前急診醫(yī)生面臨的巨大挑戰(zhàn)之一病例11．以上腹痛和劍突下疼痛為主，同步胸骨下段后部常有胸悶不適或伴有惡心、嘔吐常見于下壁心肌梗死例1，男，58歲，體形肥胖。既往有胃病史，否認有冠心病史。飲酒后發(fā)生上腹部劇痛伴惡心、嘔吐，大汗，脈搏細弱，腹肌軟，無明顯壓痛。急查心電圖(ECG)，提醒急性下壁心肌梗死

急性下壁心肌梗死

病例22,不經(jīng)典的疼痛尚有右胸、下頜、頸部、牙齒疼痛;罕見頭部、下肢、大腿、甚至腳趾疼痛，而無對應的局部體征伴胸悶、氣短、大汗，也應考慮急性心肌梗死例2，女，50歲，既往有冠心病史，夜間突發(fā)持續(xù)性左下頜疼痛，伴心前區(qū)不適，牙局部未見紅腫等異常體現(xiàn)，牙咬合扣擊痛陰性急查ECG提醒為廣泛前壁AMI急性前壁、高側(cè)壁心肌梗死

病例33．以休克為突出起病癥狀，沒有外傷史及特殊藥物、食物接觸史，沒有內(nèi)、外出血跡象，應考慮AMI也許例3，男，60歲，既往有糖尿病史，以大汗，頭暈，肢體濕冷，面色蒼白，脈搏細弱血壓60／4０mmHg，(1mmHg=0.1３３kPa)，血糖7.mmol/l，未見失血和明顯脫水現(xiàn)象急查ECG提醒前壁AMI第一度房室傳導阻滯

陳舊性前壁心肌梗死

AMI的也許性4．高齡、糖尿病患者等發(fā)生AMI時癥狀往往缺如或隱匿當突發(fā)心衰、休克、腦循環(huán)障礙、上腹部隱痛等癥狀時，均應想到發(fā)生AMI的也許病例4患者男性,33歲,胸背部疼痛28小時?；颊?1-14在工作中(文案工作)突發(fā)胸背部劇痛,疼痛自下而上發(fā)展,扯破樣性質(zhì)。隨即感覺頭暈倒地當時意識清晰,并出現(xiàn)惡心、胸悶、發(fā)熱、嘔吐,自測體溫37.5℃,嘔吐物為胃內(nèi)容物。立即到我院急診求治既往史:5年前體檢發(fā)現(xiàn)血壓升高,最高達170/90mmHg。未正規(guī)診治。家族史:母親有高血壓病史體查T37.2℃,血壓154/91mmHg(測雙上肢血壓無明顯差異),脈氧飽和度100%,呼吸20次/分,脈搏90次/分,神志清晰,心肺聽診無異常,未觸及腹部搏動性包塊,未聞及血管雜音急查心電圖示:V3～6ST壓低約0.1mV、T波倒置,aVL導聯(lián)T波倒置,電軸正常;床邊胸片提醒心肺膈未見異常肌鈣蛋白、肌紅蛋白未見異常,血淀粉酶、血脂肪酶無異常,凝血功能正常;D-二聚體1058μg/l(正常值0～300μg/l)初步診斷:考慮肺栓塞也許大,但不能排除積極脈夾層也許積極脈夾層診斷明確

胸部CT提醒積極脈夾層,DeBakeyI型,右頭臂動脈及鎖骨下動脈受累腹部MRI提醒夾層扯破非常嚴重,內(nèi)膜裂口距左冠狀動脈約1.2cm與右冠狀動脈約同一水平,內(nèi)膜裂口呈碎片狀,估計有多種裂口,腹積極脈夾層扯破至左髂外動脈近段,左髂總動脈,腸系膜下動脈,左腎動脈心臟彩超提醒:積極脈關閉不全(中-重度)、二尖瓣關閉不全、心包少許積液

急診病人入院病人GoodacreS,CrossE,ArnoldJ,AngeliniK,CapewellS,NichollJ.Thehealthcareburdenofacutechestpain.Heart;91:229–30.在胸痛病人中ACS所占比例最高二,胸痛病因心源性：ACS，穩(wěn)定型心絞痛，心肌病，心肌炎，二尖瓣脫垂，急性心包炎肺源性：肺栓塞，COPD，自發(fā)性氣胸，肺部炎癥性病變，腫瘤，外傷性氣胸，支氣管擴張胸廓：外傷骨折，肋骨軟骨炎，肋間神經(jīng)痛（帶狀皰疹）胸膜腔：胸膜炎，胸膜間皮瘤血管源性：胸積極脈夾層，積極脈縮窄縱膈源性：淋巴瘤等消化系統(tǒng)源性：反流性食管炎，膈下膿腫等需注意的胸痛病因●膈下臟器的疾病

膈下臟器中，在病理狀態(tài)下可以引起胸痛的有胃、十二指腸、胰腺、肝臟、膽囊等。這些臟器的病變多數(shù)體現(xiàn)為腹痛或是胸腹痛，罕見狀況下可以只體現(xiàn)為胸痛，此時輕易導致誤診一種老年男性病例，體現(xiàn)為陣發(fā)性的劇烈右胸痛，尤以夜間明顯，最終確診為胃十二指腸多發(fā)潰瘍，通過抑酸治療后胸痛未在發(fā)作●結腸脾曲過長時，有些狀況下也可以引起左側(cè)胸痛，臨床上稱為結腸脾曲綜合征需注意的胸痛病因●功能性胸痛

在年輕人和更年期女性出現(xiàn)的胸痛中，功能性胸痛占有相稱的比例常見的有心神經(jīng)官能癥過度通氣綜合征等

三,胸痛分類病因分類缺血性胸痛非缺血性胸痛胸痛危險程度分類致死性非致死性四,胸痛的診斷處理流程診斷ACS，做出危險分層，并鑒別是或排除心源性胸痛結合病史作出是否致命性胸痛判斷初步診斷胸痛位于體表或內(nèi)臟,是否為心源性結合體征作出初步危險評估對缺血性胸痛評估是否需要進行冠脈再通治療非缺血性致命性胸痛進行特殊檢查確立診斷病史采集心肌標志物ECG進一步處理１．胸痛病史初步印象胸痛問診16項：部位，范圍，發(fā)生時間，前驅(qū)癥狀，發(fā)病方式，胸痛性質(zhì)，胸痛程度，持續(xù)時間，有無放射痛，發(fā)作誘因，緩和方式，加劇原因，演變方式，伴隨狀況，既往病史和類似發(fā)作史表皮痛，肌肉痛，骨骼痛內(nèi)臟痛心源性非心源性缺血性AMI/ACS非缺血性心肌病,心包炎等肺動脈栓塞,積極脈夾層等急性胸痛診斷思緒病史、體格檢查、輔助檢查（EKG、胸片、酶學等）辨別胸痛系心源性或非心源性判斷危險度胸痛的特點疼痛的部位，疼痛的性質(zhì),疼痛的時間及影響原因、緩和原因疼痛的伴隨癥狀既往史胸痛的部位心絞痛與急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前區(qū)，且放射到左肩和左上臂內(nèi)側(cè)食管疾患、隔疝、縱隔腫瘤的疼痛也位于胸骨后自發(fā)性氣胸、急性胸膜炎、肺栓塞等常呈患側(cè)的劇烈胸痛胸痛的性質(zhì)肋間神經(jīng)痛呈陣發(fā)性的灼痛或刺痛肌痛則常呈酸痛骨痛呈酸痛或錐痛食管炎、膈疝常呈灼痛或灼熱感心絞痛或心肌梗死常呈壓榨樣痛并常伴有壓迫感或窒息感積極脈瘤侵蝕胸壁時呈錐痛原發(fā)性肺癌、縱隔腫瘤可有胸部悶痛影響胸痛的原因心絞痛常于用力或精神緊張時誘發(fā)，呈陣發(fā)性，含服硝酸甘油片迅速緩和；心肌梗死常呈持續(xù)性劇痛，雖含服硝酸甘油片仍不緩和心臟神經(jīng)官能癥所致胸痛則常因運動反而好轉(zhuǎn)胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加劇胸壁疾病所致的胸痛常于局部壓迫或胸廓活動時加??；食管疾病的胸痛常于吞咽食物時發(fā)作或加劇胸痛的伴隨癥狀胸痛常伴咳嗽：氣管、支氣管、胸膜疾病所致。胸痛常伴吞咽困難：食管、縱隔疾病所致的胸痛常伴有咯血：肺結核、肺栓塞、原發(fā)性肺癌。胸痛常伴有深吸氣或打噴嚏加重：胸椎病變胸痛常伴有高血壓和(或)冠心病史：心絞痛、心肌梗死胸痛常伴有呼吸困難：肺炎、氣胸、胸膜炎、肺栓塞、過度換氣綜合征等胸痛常伴有特定體位緩和：心包炎－坐位及前傾位；食管裂孔疝－立位胸痛伴起病急劇，胸痛迅速達高峰，往往提醒胸腔臟器破裂，如積極脈夾層、氣胸、縱隔氣腫等胸痛伴血流動力學異常－低血壓／及靜脈怒張則提醒致命性胸痛（心包填塞、急性心肌梗塞、巨大肺栓塞、積極脈夾層）體格檢查排除：1、非心源性胸痛；2、非缺血性心臟病(心包炎，瓣膜疾病)3、心外原因(氣胸)心電圖靜息ECG：——診斷ACS關鍵1、怎樣做ECG 發(fā)作/癥狀時做靜息ECG 癥狀消失時再做ECG 與過去ECG作對照從中篩選或排除心包炎、肺栓塞、心肌病等心電圖2、怎樣分析ECG： ST移位/T波變化是ACS最可靠ECG標志，2個或2個以上ST↑>1mm(胸導>2mm)提醒CA閉塞致透壁性缺血； 持續(xù)ST↑MI進展標志 短暫ST↑：變異性AP特性ECG正常，但癥狀可疑不能排除ACS,(5%)T波變化：胸前導聯(lián)“冠狀T”：LAD嚴重狹窄心肌損傷的生物學標志1、

心肌肌鈣蛋白T/I(CTnT/cTnI)： 肌鈣蛋白有三種

CTnT-心肌 CTnI-心肌

CTnC-骨骼肌2、CK、CK-MB(峰值>正常值上限2倍為異常)3、纖維蛋白原/D-=聚體，C-RP(正常<10ng/L)(非特異性炎癥活動的敏感指標)]

表5急性心肌梗塞的血清心肌標識物檢測時間表。急性心肌梗死(MI)后心臟標志物的分泌

心臟標識物升高量與心肌壞死程度成正比

FrenchJandWhiteHHeart;90(1):99–106.不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高心肌梗死患者的管理ACC/AHA指南初期危險分層推薦ClassI對于所有體現(xiàn)為胸部不適的懷疑ACS患者均應進行心臟標志物檢測心臟特異性肌鈣蛋白是最佳的標志物癥狀出現(xiàn)6小時內(nèi)心臟標志物檢測陰性的患者，應在8－12小時內(nèi)復測心臟標志物

肌鈣蛋白可以與初期心臟損傷指標（如肌紅蛋白）聯(lián)合檢測應綜合判斷肌鈣蛋白2小時變化狀況和肌紅蛋白2小時變化狀況可同步檢測肌紅蛋白與肌鈣蛋白基線水平和90分鐘變化趨勢不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高心肌梗死患者的管理ACC/AHA指南初期危險分層推薦ClassIIa心臟標志物至少應持續(xù)檢測2－3次，間隔6－8小時，以評估梗死范圍和壞死程度ClassIIb患者癥狀出現(xiàn)6h內(nèi)參照范圍:超聲心動圖床旁超聲心動圖在急診胸痛中評價危重患者有無法估計的重要價值。在急診胸痛中重要用于診斷威脅患者生命的狀況：積極脈夾層，心臟填塞等急診超聲是致命性非缺血性胸痛診斷的必要手段可見胸積極脈斷層面上產(chǎn)生間隔物強回聲影?？梢娦胤e極脈斷層面上產(chǎn)生間隔物強回聲影。肺動脈栓塞致肺動脈高壓體現(xiàn)

一例急診胸痛伴低血氧，低血壓病人心臟四腔面圖右室明顯擴大，右室運動減低室間隔向左心室偏移肺動脈栓塞致肺動脈高壓體現(xiàn)心包積液，心臟壓塞心包積液，心臟壓塞胸部Ｘ線胸部Ｘ線片可在床旁迅速進行，對急診胸痛病人應常規(guī)進行檢查對氣胸，胸腔積液，心包積液均有很高的特異性對胸積極脈夾層等致命性胸痛病人也能初期發(fā)現(xiàn)間接征象。幾例胸痛病例X線體現(xiàn)氣胸

男性，58歲病人。行鎖骨下深靜脈穿刺后突發(fā)胸痛床旁胸片示右上肺野無肺紋理影像，右肺壓縮。胸腔積液男性病人，78歲，因胸痛伴氣促就診，胸片示左胸腔大量積液

46474849增強CT,MR常見的高危胸痛高危心源性疼痛：急性冠脈綜合征高危非心源性疼痛：積極脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸

急性冠脈綜合征

冠狀動脈粥樣斑塊急性破裂，釋放大量的促凝物質(zhì)（脂質(zhì)、組織因子等），通過內(nèi)源性和外源性凝血途徑，導致血栓形成引起冠狀動脈不完全或完全閉塞使心肌發(fā)生缺血或不一樣程度壞死的一組臨床綜合征

急性冠脈綜合征的分類非ST段抬高不穩(wěn)定型心絞痛非ST段抬高型心肌梗死ST段抬高

ST段抬高型心肌梗死臨床體現(xiàn)1、經(jīng)典缺血性心臟疼痛： 靜息性心絞痛(>20min) 新近發(fā)生嚴重心絞痛；(發(fā)病時間2個月以內(nèi)) 惡化性心絞痛；2、不經(jīng)典： 靜息性疼痛 上腹痛 初發(fā)的消化不良； 胸部刺痛(22%) 逐漸加重呼吸困難 胸部觸痛(7%)積極脈夾層本病多見于40歲以上的男性，多有高血壓和動脈粥樣硬化病史發(fā)病兇險，若未及時治療，48小時死亡率可高達80%分型癥狀突發(fā)的扯破樣疼痛（前胸、頸部、兩肩胛骨之間、腰背部甚至腹股溝。一旦假腔形成并穩(wěn)定，銳痛可轉(zhuǎn)為持續(xù)的鈍痛。疼痛忽然加重提醒破裂征象）休克癥狀（出汗、四肢皮膚濕冷、暈厥）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（偏癱、失語）少尿或無尿下肢缺血體征四肢脈搏強弱不等，血壓相差較大心前區(qū)聽診往往無特殊發(fā)現(xiàn)，部分病人因積極脈瓣受累關閉不全，可聞及舒張期雜音如并發(fā)休克、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥或累及腸系膜動脈、股動脈等可出現(xiàn)對應體征輔助檢查超聲（TTE、TEE）：可發(fā)現(xiàn)積極脈內(nèi)漂浮物或夾層，動脈直徑增粗，并可探及積極脈瓣返流狀況。CTA：通過增強可發(fā)現(xiàn)夾層的部位和長度MRI：可掃描到夾層的部位和長度，需時較長血管造影：因?qū)儆趧?chuàng)傷性檢查對夾層病人有較大的威脅，常常不被使用診斷與鑒別診斷A型orB型？心包積液？積極脈瓣關閉不全？LVEF？內(nèi)膜破口/剝離范圍？血胸？尿量？脈搏？神經(jīng)系統(tǒng)病理體征？鑒別診斷：急性心梗vs夾層急性肺栓塞vs夾層1.有如下體現(xiàn)患者應考慮有無急性積極脈夾層（AoD)：胸痛、背痛、腹痛暈厥灌注局限性（CNS、腸系膜、心肌、肢體缺血）2.床邊危險評估⑴高危狀況：馬凡綜合征、結締組織病、家庭大動脈疾病史、已知的積極脈瓣疾病、近期大動脈手術、已知的胸積極脈瘤。⑵高危疼痛特點：（胸、背、腹部）疼痛呈扯破樣、刀割樣、刺穿樣。⑶高危檢查體現(xiàn)：灌注局限性（脈搏短絀、不一樣肢端所測舒張壓不一樣、局灶性神經(jīng)功能缺損與疼痛同步發(fā)生）、新出現(xiàn)的積極脈雜音（與疼痛同步發(fā)生）、高血壓或休克狀態(tài)。低危：無高危特性；中危：上述任一高危特性體現(xiàn)；高危：兩個或以上高危特性體現(xiàn)。Hiratzka,L.F.,etal.,ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVMguidelinesforthediagnosisandmanagementofpatientswithThoracicAorticDisease.Circulation,.121(13):p.e266-369.唐明,劉啟明,周勝華等.急性積極脈夾層初期診斷的評分模式初探[J].中華心血管病雜志,,38(5).

≧5分可作為篩查根據(jù)肺栓塞肺栓塞（pulmonaryembolism,PE)是以多種栓子堵塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等肺栓塞（PE）的臨床癥狀經(jīng)典肺梗死三聯(lián)癥狀（呼吸困難、胸痛及咯血）僅占所有肺栓塞患者的1/3常見癥狀次序依次為：呼吸困難，胸痛，心悸，咳嗽，咯血，焦急，暈厥等尤其強調(diào)“不能解釋”的呼吸困難：仔細問詢病史，明確呼吸困難的誘因、加重、緩和方式及對治療的反應。誤診為心功能不全的患者，經(jīng)強心利尿，擴血管治療仍無好轉(zhuǎn)跡象時，應深入行血氣分析及其他各項檢查。胸痛：常有持續(xù)性胸痛，患者經(jīng)硝酸甘油等不能緩和疼痛。暈厥：大面積肺栓塞導致腦供血局限性時，可引起暈厥，暈厥也常常是慢性栓塞性肺動脈高壓最早的癥狀之一。某些肺栓塞以暈厥為首發(fā)癥狀，常被誤診為心源性及血管源性暈厥個別病例甚至誤診為癲癇。假如能排除其他原因引起的暈厥，應當警惕與否存在肺栓塞?？┭?.改良Geneva量表評分由于GRACE評分臨床計算復雜,有些變量獲得需要一定的時間,因此對胸痛中心的病人評估不如TIMI合用度高。ACS年輕化，癥狀不經(jīng)典的就診病人增多，因此TIMIⅡB評分(見ACC/AHAUA/NSTEMI診斷指南)使用率增高。臨床解釋：肺栓塞也許性，低度0～3分，中度4～10分，高度≥11分3.Wells量表評分臨床解釋：肺栓塞的危險度<2分為低度；2～6分為中度：>6分為高度六急性胸痛的處理1一般處理對所有胸痛高?；颊邞峁┏掷m(xù)心電，血壓和血氧飽和度監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)心律失常進行處理。2開放靜脈通路高危胸痛患者不管與否需要靜脈用藥，開放靜脈通道是需要的，以免延遲患者出現(xiàn)病情變化后的急救進行。急危重癥胸痛的常規(guī)處理：

3供氧AMI患者血氧飽和度不不小于90%時，應給吸氧治療（ACC/AHA指南1類推薦）。起初雖然無并發(fā)癥，也應予以吸氧。在左心衰，肺水腫等狀況下可使用機械通氣。4鎮(zhèn)靜、止痛（需排除急腹癥引起的胸痛，如食管裂孔疝破裂等）。嗎啡：2至4mg靜脈注射，必要時5至15分鐘反復2至8mg。（ACC/AHA指南1類推薦）致命性胸痛的處理1.UA/NSTEMI⑴抗心肌缺血治療：硝酸甘油、β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣結抗劑、血管緊張素酶克制劑（ACEI)⑵抗血小板和抗凝治療：極其重要的地位及不可替代的作用！抗板藥：阿司匹林、氯吡格雷、血小板GPⅡb/Ⅲa受體阻滯劑抗凝藥：一般肝素、低分子肝素、華法林、水蛭素

⑶溶栓治療：對沒有ST抬高的AMI或新發(fā)生的LBBB的患者進行靜脈溶栓不會改善臨床預后，反而增長了MI的危險。⑷必要時PCI術盡管已經(jīng)強化抗心肌缺血治療，在安靜時或低水平活動時仍然有復發(fā)性心絞痛/心肌缺血；cTnI或cTnT已經(jīng)升高；新發(fā)生或推測是新發(fā)生的ST段壓低；復發(fā)性心絞痛/心肌缺血，合并心力衰竭、S2奔馬律、肺水腫、肺部啰音增多、新的或加重的二尖瓣關閉不全；非創(chuàng)傷性負荷試驗中有高危體現(xiàn)者；LV收縮功能減少（如非侵入性檢查EF<0.40)血流動力學不穩(wěn)定；持續(xù)性室性心動過速；6個月內(nèi)接受過PC