第一節(jié)急性腎炎

第七章腎系病證

第一節(jié)急性腎小球腎炎一、概述二、病因、發(fā)病機(jī)制、病理三、臨床表現(xiàn)四、實(shí)驗(yàn)室檢查五、診斷六、鑒別診斷七、病因病機(jī)八、辨證論治九、西醫(yī)治療內(nèi)容題綱

定義：急性腎小球腎炎簡(jiǎn)稱急性腎炎，是兒科常見的免疫反應(yīng)性腎小球疾病，臨床以急性起病，浮腫、少尿、血尿、蛋白尿及高血壓為主要特征。本病多見于感染之后，尤其是溶血性鏈球菌感染之后，故稱為急性鏈球菌感染后腎炎。

范圍：

發(fā)病情況：多發(fā)于3～12歲兒童，男：女為2：1。秋冬多發(fā)。多有前驅(qū)感染史。

預(yù)后：95%預(yù)后良好。概述

病因

細(xì)菌最常見的是A組β溶血性鏈球菌的某些致腎炎菌株。

病毒:柯薩奇病毒B4型、EHCO病毒、麻疹、腮腺炎病毒

其他：瘧原蟲、肺炎支原體、白色念珠菌、絲蟲、鉤蟲等摘自《腎臟病理圖鑒》鄒萬(wàn)忠主編。下同發(fā)病機(jī)制腎小球基底膜通透性增強(qiáng)毛細(xì)血管腔狹窄炎癥介質(zhì)氧自由基溶酶體酶鏈球菌致腎炎菌株抗原形成免疫復(fù)合物原位免疫復(fù)合物誘發(fā)自身免疫反應(yīng)激活補(bǔ)體腎小球炎癥病變內(nèi)皮細(xì)胞系膜細(xì)胞增生腎小球?yàn)V過(guò)率球管失衡鈉、水潴留血容量擴(kuò)張病理2.嚴(yán)重表現(xiàn)嚴(yán)重表現(xiàn)有循環(huán)充血、高血壓腦病和急性腎功能不全，多發(fā)生于起病1-2周內(nèi)。臨床表現(xiàn)前驅(qū)感染后間歇一定時(shí)間（2-3W）出現(xiàn)急性腎炎的臨床表現(xiàn)：1.典型表現(xiàn)（1）水腫、尿少非凹陷性，70％（2）血尿肉眼、鏡下，50－70％（3）高血壓30－80％

（4）蛋白尿程度不等，20％可達(dá)腎病水平（2）高血壓腦病血壓驟升，超過(guò)腦血管代償性收縮機(jī)制，使腦組織血液灌注急劇增多而致腦水腫。臨床上出現(xiàn)劇烈頭痛、煩躁不安、惡心嘔吐、視力障礙、驚厥和昏迷等。（1）嚴(yán)重循環(huán)充血急性腎炎患兒水、鈉潴留使血容量增多而出現(xiàn)循環(huán)充血。心臟出現(xiàn)代償性搏出量增加，心臟擴(kuò)大，心率增快，甚或出現(xiàn)奔馬律。肺血容量增多，患兒呼吸增快、咳嗽、端坐呼吸、肺底可聞細(xì)小濕羅音、嚴(yán)重者口吐粉紅色泡沫痰。肝充血、腫大，可引起肝區(qū)疼痛，肝頸征陽(yáng)性。外周靜脈壓增高，使頸靜脈充盈或怒張?；純撼ＴV胸悶不適，煩躁不安。（3）急性腎功能不全在尿量減少同時(shí)可出現(xiàn)短暫氮質(zhì)血癥。在嚴(yán)重病例可發(fā)生急性腎衰竭，表現(xiàn)為尿量減少，高鉀血癥、低鈉血癥等電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒和尿毒癥癥狀。3.不典型表現(xiàn)（1）無(wú)癥狀性急性腎炎：僅有鏡下血尿或僅有血C3降低而無(wú)其他臨床表現(xiàn)（2）腎病綜合征：少數(shù)水腫、蛋白尿突出，伴輕度高膽固醇血癥和低白蛋白血癥，臨床表現(xiàn)類似腎病綜合征（3）腎外癥狀性急性腎炎：有的水腫、高血壓明顯，甚至有嚴(yán)重循環(huán)充血及高血壓腦病，此時(shí)尿改變輕微或尿常規(guī)正常，但有鏈球菌前驅(qū)感染和血C3降低

1.尿常規(guī)：紅細(xì)胞(>3/HP)、蛋白、透明、顆?；蚣t細(xì)胞管型，早期白細(xì)胞、上皮細(xì)胞2.血常規(guī)檢查白細(xì)胞輕度升高或正常3.血沉增快4.腎功能檢查5.病灶細(xì)菌培養(yǎng)6.抗鏈球菌抗體ASO增高率為70%左右，其中呼吸道感染者的增高率較高，約為70％-80％，而皮膚感染者僅為50％左右?？姑撗鹾颂呛怂崦窧（ADNaseB）或抗透明質(zhì)酸酶（Ahase）升高。7.血清補(bǔ)體在起病2周內(nèi)，80％-92％患者血清補(bǔ)體C3降低，以后逐漸回復(fù)，4周后大多數(shù)恢復(fù)正常，8周內(nèi)全部恢復(fù)。部分病例C4也有降低。實(shí)驗(yàn)室檢查診斷1．病史2．臨床表現(xiàn)3．實(shí)驗(yàn)室檢查①尿液檢查②血沉增快③抗鏈球菌抗體ASO、ADNaseB、Ahase升高。④血清補(bǔ)體下降

鑒別診斷1．腎病綜合征：具有腎病綜合征表現(xiàn)的急性腎炎需與腎病鑒別。若患兒急性起病，有明確的鏈球菌感染的證據(jù)，血清C3降低，腎活檢病理為毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎者有助于急性腎炎的診斷。2．IgA腎?。阂匝?yàn)橹饕Y狀，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的肉眼血尿，多在上呼吸道感染后24－48小時(shí)出現(xiàn)，多無(wú)水腫、高血壓、血C3正常。確診靠腎活檢免疫病理診斷。3．慢性腎炎急性發(fā)作：既往腎炎史不詳，無(wú)明顯前期感染，除有腎炎癥狀外，常有貧血、腎功能異常，低比重尿，尿改變以蛋白增多為主。4．紫癜性腎炎5．急性泌尿系感染病因病機(jī)風(fēng)寒、風(fēng)熱肺宣肅無(wú)權(quán)通調(diào)失職濕熱瘡毒水腫尿血脾失健運(yùn)風(fēng)熱濕濁邪陷心肝神昏抽搐上擾清陽(yáng)蒙蔽清竅變證上凌心肺損及心陽(yáng)閉阻肺氣脾邪盛正損化火水濕泛濫氣滯血瘀咳喘心悸紫紺濕濁內(nèi)停水濕傷陽(yáng)脾腎陽(yáng)虛三焦壅塞氣化不利蘊(yùn)郁化火胃氣上逆惡心嘔吐頭暈神昏風(fēng)水蒙蔽清竅引動(dòng)肝風(fēng)氣、陰虧虛尿少尿閉辨證論治

辨證要點(diǎn):一、陽(yáng)水、陰水；二、虛證、實(shí)證；三、常證、變證；

治療原則：急性期祛邪為主，恢復(fù)期扶正兼祛邪。

證治分類（一）急性期1.常證（1）風(fēng)水相搏證候①水腫：自眼瞼開始迅速波及全身，以頭面部腫勢(shì)為著，皮色光亮，按之凹陷隨手而起；②小便：尿少色赤；③全身：微惡風(fēng)寒或伴發(fā)熱，咽紅咽痛，骨節(jié)酸痛，鼻塞咳嗽，舌質(zhì)淡，苔薄白或薄黃，脈浮。辨證治法疏風(fēng)宣肺，利水消腫。方藥麻黃連翹赤小豆湯合五苓散加減。麻黃、桂枝；連翹；杏仁、茯苓、豬苓、澤瀉、車前草、甘草。加減：

（2）濕熱內(nèi)侵證候①水腫：頭面肢體浮腫或輕或重；②小便：小便黃赤而少，尿血；③全身：煩熱口渴，頭身困重，常有近期瘡毒史，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。辨證治法清熱利濕，涼血止血。方藥五味消毒飲合小薊飲子加減。金銀花、野菊花、蒲公英、紫花地??；小薊、滑石、木通、竹葉、生地、藕節(jié)、梔子、當(dāng)歸、炒蒲黃、甘草、豬苓加減：2.變證（1）邪陷心肝證候①水腫：肢體面部浮腫；②小便：尿短赤；③全身：頭痛眩暈，煩躁不安，視物模糊，口苦，惡心嘔吐，甚至抽搐，昏迷，舌質(zhì)紅，苔黃糙，脈弦數(shù)。辨證治法平肝瀉火，清心利水。方藥龍膽瀉肝湯合羚角鉤藤湯加減。龍膽草，黃芩、菊花、梔子；羚羊角粉、鉤藤、生地、白芍；澤瀉、車前草、竹葉。加減：

（2）水凌心肺證候①水腫：全身明顯浮腫；②小便：小便短少；全身：

③肺氣閉阻頻咳氣急，不能平臥；④氣滯血瘀舌質(zhì)暗紅，甚則唇指青紫；⑤心陽(yáng)虛衰胸悶心悸，煩躁不寧，面色蒼白；舌苔白膩，脈沉細(xì)無(wú)力。辨證治法瀉肺逐水，溫陽(yáng)扶正。方藥己椒藶黃丸合參附湯加減。葶藶子、大黃；防己、椒目；桑白皮、澤瀉、茯苓皮、車前子；人參、附子。加減：（3）水毒內(nèi)閉證候①水腫：全身浮腫；②小便：尿少或尿閉，色如濃茶；③全身：頭暈頭痛，嗜睡，甚則昏迷，惡心嘔吐，舌質(zhì)淡胖，苔垢膩，脈象滑數(shù)或沉細(xì)數(shù)。辨證

治法通腑降濁，解毒利尿。方藥溫膽湯合附子瀉心湯加減。生大黃、黃連、黃芩；姜半夏、陳皮、竹茹、枳實(shí)、茯苓；車前子；制附子、生姜。加減：上擾清陽(yáng)蒙蔽清竅濕濁內(nèi)停水濕傷陽(yáng)脾腎陽(yáng)虛三焦壅塞氣化不利蘊(yùn)郁化火惡心嘔吐頭暈神昏尿少尿閉利濕、泄?jié)帷⑿袣?、化瘀解毒、溫?yáng)。六法并舉腎陽(yáng)虧虛胃逆（二）恢復(fù)期1.陰虛邪戀證候乏力頭暈，手足心熱，腰酸盜汗，或有反復(fù)咽紅，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)。辨證治法滋陰補(bǔ)腎，兼清余熱。方藥知柏地黃丸合二至丸加減。知母、黃柏；生地、山茱萸、懷山藥、丹皮、澤瀉、茯苓；女貞子、旱蓮草。加減：

2.氣虛邪戀證候身倦乏力，面色萎黃，納少便溏，自汗出，易于感冒，舌淡紅，苔白，脈緩弱。辨證治法健脾化濕。方藥參苓白術(shù)散加減。黨參、黃芪、茯苓、白術(shù)、山藥；砂仁、陳皮、白扁豆、薏苡仁；甘草。加減：

加減：水腫加豬苓、澤瀉、麻黃；血尿嚴(yán)重仙鶴草，參三七、琥珀；血壓高去麻黃，加葛根、羅布麻、菊花、夏枯草；咽喉疼痛，加玄參、山豆根；偏風(fēng)熱證加牛蒡子、薄荷；偏風(fēng)寒證加麻黃、蘇葉、防風(fēng)；皮膚濕疹加苦參、白鮮皮、地膚子；皮膚瘡癤加野菊花、蒲公英、紫花地?。豢人詺獯?，加蘇子、射干、葶藶子；舌質(zhì)淡暗或有瘀點(diǎn)，加丹參、紅花；后期大便稀薄者加山藥、扁豆；納呆食少者加山楂、神曲

陰虛加生地、麥冬、山茱萸；

基本方：銀花10、連翹10、大小薊15、淡竹葉6、白茅根20、車前草15西醫(yī)治療1.一般處理：臥床休息，限制鈉鹽（水腫、高血壓），氮質(zhì)血癥期蛋白控制。2.抗生素：青霉素10－14天

3.對(duì)癥治療（1）水腫：氫氯噻嗪1－2mg/（kg.d）分2－3次口服。速尿1－2mg/（kg.次），每日1－2次（2）高血壓：經(jīng)休息、控制水、鈉、利尿后血壓仍高者?？ㄍ衅绽?.3－0.5mg/（kg.d），最大5－6mg/（kg.d），分3次口服，與硝苯地平交替使用降壓效果更佳。硝苯地平0.25mg/（kg.d），最大量1mg/（kg.d）

4.嚴(yán)重病例的治療

（1）高血壓腦病

應(yīng)予降壓(硝普鈉)、脫水（甘露醇）和止驚。

（2）嚴(yán)重循環(huán)充血

應(yīng)嚴(yán)格限制水、鈉入量和用強(qiáng)利尿劑(如速尿)促進(jìn)液體排出；如已發(fā)生肺水腫則可用硝普鈉擴(kuò)張血管降壓；適當(dāng)使用快速?gòu)?qiáng)心藥，如西地蘭，但劑量宜小。且不必維持治療。

（3）急性腎衰竭

當(dāng)速尿常規(guī)劑量無(wú)效時(shí)，可增加至每次5mg／kg。若仍無(wú)利尿效果，則不必再用。24小時(shí)入液量控制在400ml／m2·d)。必須及時(shí)處理水過(guò)多、高鉀血癥和低鈉血癥等危及生命的水、電解質(zhì)紊亂。必要時(shí)采用透析治療。一、概述二、病因、發(fā)病機(jī)制、病理三、臨床表現(xiàn)四、實(shí)驗(yàn)室檢查五、診斷六、鑒別診斷七、病因病機(jī)八、辨證論治九、西醫(yī)治療小結(jié)思考題1.急性腎小球腎炎的病因病機(jī)如何？2.急性腎小球腎炎的診斷要點(diǎn)是什么？3.急性腎小球腎炎辨證分哪些證型？其證候、治法、方藥各是什么？4.急性腎小球腎炎的合并癥有哪些，如何診斷？5.急性腎小球腎炎水毒內(nèi)閉的發(fā)生機(jī)制如何？簡(jiǎn)述水腫發(fā)生時(shí)氣、血、水的關(guān)系。

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