腹腔鏡手術(shù)的局限性和潛在的風(fēng)險(xiǎn)

腹腔鏡手術(shù)的局限性和潛在的風(fēng)險(xiǎn)腹腔鏡發(fā)展史1901年GeorgKelling報(bào)告了在狗腹腔注氣后,用膀胱鏡檢查其內(nèi)臟。同年，俄國(guó)婦科醫(yī)生在額鏡的照明下，切開(kāi)陰道后穹窿，用膀胱鏡診視了一位婦女的腹腔。20世紀(jì)70年代腹腔鏡在歐洲、北美發(fā)展很快，主要是冷光源、玻璃纖維內(nèi)鏡的發(fā)明。德國(guó)Semm發(fā)明人工氣腹監(jiān)護(hù)裝置-----自動(dòng)氣腹機(jī)的問(wèn)世。1972年在美國(guó)成立了婦科腹腔鏡協(xié)會(huì)。1984年在美國(guó)已先后開(kāi)了13次腹腔鏡會(huì)議，51個(gè)國(guó)家參加共有會(huì)員4000多人。20世紀(jì)80年代Semm創(chuàng)造了許多更新的手術(shù)器械、設(shè)備及新的技術(shù)。1988年Reich作了第一例腹腔鏡下全子宮切除術(shù)，這是婦科腹腔鏡手術(shù)的重要里程碑。20世紀(jì)80年代末，婦科手術(shù)范圍已擴(kuò)大。目前歐美一些內(nèi)鏡技術(shù)先進(jìn)的醫(yī)院70%的婦科剖腹手術(shù)已被腹腔鏡手術(shù)所替代。國(guó)內(nèi)婦科腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展和現(xiàn)狀20世紀(jì)60年代開(kāi)始在婦科引進(jìn)腹腔鏡。1979年以來(lái)美國(guó)腹腔鏡協(xié)會(huì)主席帶領(lǐng)其小組10多次來(lái)我國(guó)，先后在國(guó)內(nèi)多個(gè)大城市講學(xué)及表演手術(shù)，促進(jìn)了腹腔鏡在中國(guó)的發(fā)展。20世紀(jì)90年代前以診斷為主。20世紀(jì)90年代后進(jìn)入鏡下手術(shù)階段。近年來(lái)我國(guó)開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)的醫(yī)院多數(shù)達(dá)到2級(jí)水平，能嫻熟地完成3級(jí)手術(shù)的不多，鮮有完成4級(jí)手術(shù)的報(bào)道。目前還有越來(lái)越多的醫(yī)院在準(zhǔn)備開(kāi)展或處于剛剛起步的階段。腹腔鏡手術(shù)的局限性和潛在的風(fēng)險(xiǎn)腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用范圍較開(kāi)放性手術(shù)窄腹腔鏡手術(shù)有一定比例的中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)率經(jīng)驗(yàn)不足時(shí)并發(fā)癥發(fā)生率較高腹腔鏡技術(shù)推廣的關(guān)健問(wèn)題規(guī)范腹腔鏡操作腹腔鏡手術(shù)醫(yī)生必須有剖腹手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，是本專(zhuān)業(yè)的主治醫(yī)生，至少有3年主治醫(yī)生的資格要熟練掌握診斷性腹腔鏡手術(shù)的技術(shù)后，才進(jìn)行腹腔鏡治療手術(shù)的操作。鏡下手術(shù)的第一步是明確診斷，這就要有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。第二步要充分估計(jì)能否鏡下完成手術(shù)，盡量避免因手術(shù)難度太大而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。腹腔鏡技術(shù)推廣的關(guān)健問(wèn)題設(shè)立建全的手術(shù)醫(yī)生培訓(xùn)制度即使是本專(zhuān)業(yè)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，也要經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的培訓(xùn)。對(duì)腹腔鏡的設(shè)備、器材、各種配件要了解并學(xué)會(huì)使用熟悉腹腔鏡手術(shù)的操作常規(guī)，在做腹腔鏡下縫合、打結(jié)等手術(shù)操作之前，做足術(shù)前的訓(xùn)練工作，首先在訓(xùn)練器上練習(xí)。操作準(zhǔn)確、熟練，要具備雙手靈巧操作的技術(shù)后，再上臺(tái)手術(shù)，由易到難。光源、傳導(dǎo)系統(tǒng)及內(nèi)窺鏡光源

常用冷光源有鹵素?zé)簟⒔饘冫u素?zé)?、金屬弧光燈和氙燈，目前亮度最大的是氙燈冷光源。其色溫度接近自然光，燈泡壽命長(zhǎng)（500小時(shí)）以上光源、傳導(dǎo)系統(tǒng)及內(nèi)窺鏡傳導(dǎo)系統(tǒng)

多用導(dǎo)光纖維束。光源發(fā)出的光線通過(guò)極細(xì)的石英玻璃纖維束傳導(dǎo)，外包折射率極低的石英光學(xué)隔離層，組成軟的纖維光纜，進(jìn)入光纜的光線很強(qiáng)，照明度極高。由于有清晰度非常高的隔熱玻璃在光源和這束無(wú)須調(diào)節(jié)的光纜之間，光線就不會(huì)含“熱”的成份，因光吸收損失量是最少的，所以光線不影響內(nèi)部組織顏色的正確反射。光源、傳導(dǎo)系統(tǒng)及內(nèi)窺鏡內(nèi)窺鏡

硬管型內(nèi)窺，鏡體長(zhǎng)30cm，直徑1--12mm不等，鏡面視角0--90度。腹腔鏡的放大倍數(shù)：腹腔鏡----目的物間距放大倍數(shù)41322416

電視攝像系統(tǒng)微型攝影頭攝影機(jī)監(jiān)視器充氣裝置充氣機(jī)充氣導(dǎo)管氣腹針電手術(shù)器械單極電凝

高頻電流被傳遞集中到一個(gè)體積小、電流集中的活動(dòng)電極后，通過(guò)大塊與病人臀部或股相接觸的不帶電平板進(jìn)行擴(kuò)散傳導(dǎo)，回到發(fā)生器。所以高頻電流有可能通過(guò)無(wú)法預(yù)測(cè)的路徑返回，感應(yīng)出一些電流強(qiáng)度很高的不穩(wěn)定區(qū)域，所以意外灼傷腸管，血管、輸尿管或皮膚的危險(xiǎn)性較大。電手術(shù)器械雙極電凝

高頻電流不必通過(guò)患者全身來(lái)完成電流循環(huán),而是通過(guò)2個(gè)電極之間很小的面積循環(huán),電流電壓均較低,電流燒灼區(qū)控制在兩鉗之間,所以作用局限,安全性大大增加,組織受熱損傷的區(qū)域會(huì)相對(duì)減小.電手術(shù)器械內(nèi)凝器

人與電流無(wú)直接接觸.通過(guò)低壓電流使里面裝有電熱絲的鉗或電凝頭加熱到90℃~120℃范圍之內(nèi),再作用到組織。所以不易發(fā)生滲透性熱灼傷，較安全。但作用淺，凝固慢，對(duì)大面積的出血較快的組織，止血效果則較差。沖洗器是腹腔鏡手術(shù)的特殊裝置，這套沖洗設(shè)備是單通道套管，有灌洗及吸引雙重功能。各種手術(shù)器械氣腹針穿剌針轉(zhuǎn)換器舉宮器各種剪刀分離鉗抓鉗持針器碎塊器打結(jié)器術(shù)前準(zhǔn)備心理準(zhǔn)備

必須向患者及家屬交待：1.手術(shù)治療的目的2.腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)相比的優(yōu)越性3.可能發(fā)生的并發(fā)癥,且并非腹腔鏡手術(shù)所特有4有中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)的可能性如病人心理狀態(tài)不佳,對(duì)腹腔鏡手術(shù)顧慮重重,千萬(wàn)不要免強(qiáng)安排手術(shù).術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前檢驗(yàn)項(xiàng)目1.血尿常規(guī)2.血糖,肝、腎功能3.胸透及心電圖4.肝炎系列5.艾滋病相關(guān)檢測(cè)6.超聲檢查及CT乃至MRI檢查術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備1.備皮的范圍2.飲食3.腸道準(zhǔn)備4.陰道準(zhǔn)備5.術(shù)前排空膀胱6.術(shù)前有失血貧血者,應(yīng)有配血準(zhǔn)備術(shù)后處理飲食大小便注意生命體征變化血壓脈搏呼吸體溫等術(shù)后傷口處理術(shù)后抗感染治療病檢結(jié)果術(shù)后身體恢復(fù)腹腔鏡檢查的適應(yīng)證各種不明原因的盆腔疼痛的鑒別診斷開(kāi)腹指征不確切的盆腔包塊性質(zhì)的鑒別診斷原因不明的少量腹腔內(nèi)出血的檢查原因不明的少量腹水的檢查原發(fā)不孕、繼發(fā)不孕或不育的檢查異位妊娠的鑒別和確診內(nèi)生殖器畸形的診斷子宮內(nèi)膜異位癥的診斷、分期及藥物治療后再次腹腔鏡檢查評(píng)估療效內(nèi)分泌疾病的診斷盆腔惡性腫瘤2次探查的療效估價(jià)子宮穿孔的檢查及宮腔操作時(shí)的監(jiān)視尋找或取出異位的宮內(nèi)節(jié)育器或其他異物絕育后復(fù)孕手術(shù)前的評(píng)估腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證Ⅰ類(lèi)：1.囊腫的細(xì)針穿剌2.活組織檢查3.局部注藥4.輕度盆腔粘連分離5.Ⅰ~Ⅱ期子宮內(nèi)膜異位癥的治療6.黃體破裂的局部止血及腹腔清理腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證Ⅱ類(lèi):1.輸卵管妊娠的輸卵管線型切開(kāi)取胚胎術(shù)2.卵巢囊腫剔出術(shù)3.輸卵管或卵巢良性腫瘤切除術(shù)4.附件切除術(shù)5.腹腔鏡的輸卵管絕育術(shù)6.中重度盆腔粘連的松解術(shù)和腹腔粘連的分離7.子宮穿孔的創(chuàng)口修補(bǔ)術(shù)8.子宮漿膜下肌瘤或小型壁間肌瘤挖出術(shù)9.子宮復(fù)位手術(shù)10.輔助生殖技術(shù)如配子輸卵管內(nèi)移植11.子宮內(nèi)膜異位癥Ⅲ~Ⅳ期的治療腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證Ⅲ類(lèi):1.較大壁間肌瘤或腺肌瘤的挖出術(shù)(肌瘤直徑>5cm)2.子宮次全切除術(shù)及子宮全切除術(shù)。腹腔鏡輔助下的陰式子宮切除術(shù)腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證Ⅳ類(lèi)：盆腔淋巴清掃術(shù)。盆腔惡性腫瘤是否腹腔鏡下手術(shù)目前仍有爭(zhēng)議腹腔鏡檢查的禁忌證有嚴(yán)重的心血管疾病、肺功能不全。各種類(lèi)型的腸梗阻及彌漫性腹膜炎。臍疝、隔疝、腹壁疝、腹股溝疝或股疝等。腹部腫塊大于4個(gè)月妊娠或中晚期妊娠者。凝血功能障礙、血液病等。既往有腹部手術(shù)史，有廣泛腹壁疤痕或腹腔內(nèi)廣泛粘連者。局限性腹膜炎。年齡大于60歲婦女。后三項(xiàng)為相對(duì)禁忌證。腹腔鏡手術(shù)的禁忌證同腹腔鏡檢查的禁忌證無(wú)生育要求的子宮內(nèi)膜異位癥，且癥狀重，子宮增大為腺肌瘤，雙側(cè)較大巧克力囊腫，宮旁明顯增厚，病灶已侵入后穹窿者。異位妊娠有休克，且包塊大于5cm。間質(zhì)或闊韌帶內(nèi)妊娠，粘連嚴(yán)重者。肌瘤數(shù)多于3個(gè)，單個(gè)直徑大于8cm，作為子宮肌瘤剔除術(shù)禁忌證。腹腔鏡的基本操作步驟體位

開(kāi)始為平臥位，氣腹形成后轉(zhuǎn)為頭低臀高截石位，病人臀部須移至手術(shù)床緣，使用子宮操縱器時(shí)才可以最大限度地?cái)[動(dòng)子宮，充分暴露盆底。2個(gè)肩托起固定作用。腹腔鏡的基本操作步驟外生殖器的準(zhǔn)備和腹部的準(zhǔn)備外陰準(zhǔn)備完畢后，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)按腹部手術(shù)常規(guī)準(zhǔn)備整個(gè)腹部腹腔鏡的基本操作步驟腹壁穿剌

臍下橫行切開(kāi)皮膚約7~8mm，氣腹針垂直進(jìn)入，有兩次突破感說(shuō)明進(jìn)入腹腔，再進(jìn)行水試驗(yàn)，液體能順利進(jìn)入，說(shuō)明已進(jìn)入腹腔，再形成氣腹。------套管針穿剌腹壁。腹腔鏡的基本操作步驟腹腔探查

垂直放入腹腔鏡后，慢慢旋轉(zhuǎn)360度，可將腹腔內(nèi)全景歷歷在目。腹腔鏡的基本操作步驟電凝電切1.單極電凝電切:用于出血的凝固和組織的切割,對(duì)小的出血和滲血效果較好,但不宜使用過(guò)長(zhǎng)時(shí)間,操作中盡量遠(yuǎn)離正常的臟器,尤其是腸管、輸尿管和膀胱。腹腔鏡的基本操作步驟電凝電切2.雙極電凝:優(yōu)點(diǎn)是安全性大,電流只是在電凝鉗的雙極流動(dòng),電凝的范圍只是需要破壞的組織,對(duì)其他正常臟器的損傷大大減少,且止血效果也會(huì)增加.腹腔鏡的基本操作步驟施夾法

鈦夾可吸收血管夾腹腔鏡的基本操作步驟內(nèi)凝

點(diǎn)狀內(nèi)凝器鍔魚(yú)嘴狀內(nèi)凝鉗內(nèi)凝刀腹腔鏡的基本操作步驟套扎

用常用的手術(shù)縫線在腔外打好滑結(jié)再送入腹腔內(nèi)套扎.腹腔鏡手術(shù)的操作步驟鏡下縫合1.腹腔內(nèi)打結(jié):把轉(zhuǎn)換器插入套管鞘,通過(guò)轉(zhuǎn)換套管將帶線的針?biāo)腿敫骨?與開(kāi)腹手術(shù)一樣縫合打結(jié)。2.腹腔外打結(jié):將針?biāo)腿敫骨坏姆椒ㄍ骨粌?nèi)打結(jié),但是線尾留在腹腔外,在腹腔外將結(jié)打好后再用推進(jìn)器將線結(jié)推入腹腔。

腹腔鏡手術(shù)的操作步驟激光超聲刀腹腔鏡手術(shù)的操作步驟組織的取出1.卵巢囊腫、巧克力囊腫可將液體吸出，囊壁從10mm套管中取出。2.較硬的組織如子宮,肌瘤等,可用專(zhuān)門(mén)的組織切割器將其取出。3.易污染腹腔的組織,如畸胎瘤,可將其裝于塑料袋中再取出。診斷性腹腔鏡的并發(fā)癥腹膜外氣腫大網(wǎng)膜氣腫皮下氣腫氣體栓塞血管損傷子宮穿孔臟器損傷手術(shù)腹腔鏡的并發(fā)癥出血胃腸道損傷1.非穿孔性損傷2.穿孔性損傷手術(shù)腹腔鏡的并發(fā)癥泌尿道損傷1.膀胱損傷:膀胱損傷若非電凝所致,手術(shù)時(shí)僅修補(bǔ)穿孔即可。若穿孔由電凝損傷，其組織壞死范圍廣，應(yīng)切除所有壞死組織然后修補(bǔ)膀胱。2.輸尿管損傷:由于輸尿管與骨盆漏斗韌帶及子宮動(dòng)脈較為接近,在分離盆底粘連時(shí)要特別小心避開(kāi)鄰近的輸尿管。腹腔鏡手術(shù)后的并發(fā)癥肩痛尿潴留感染神經(jīng)損傷切口疝腸缺血1、字體安裝與設(shè)置如果您對(duì)PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意，可進(jìn)行批量替換，一次性更改各頁(yè)面字體。在“開(kāi)始”選項(xiàng)卡中，點(diǎn)擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在