股骨頭骨壞死保髖治療

股骨頭壞死保髖治療下肢病區(qū)付志彬1成人股骨頭缺血性壞死（ONFH)

指股骨頭靜脈瘀滯、動脈血供受損或中斷使骨細胞及骨髓成分部分死亡及發(fā)生隨后的修復，繼而引起骨組織壞死，導致股骨頭結構改變及塌陷，引起髖關節(jié)疼痛及功能障礙的疾病。ONFH病因及高危人群創(chuàng)傷性：髖部骨折非創(chuàng)傷性：激素、酗酒、減壓病、自身免疫系統(tǒng)疾病。診斷

1、臨床特點：髖部、臀部或腹股溝區(qū)的疼痛為主，偶爾伴有膝關節(jié)疼痛、髖關節(jié)內旋活動受限。常有髖部外傷史激素應用史、酗酒史及潛水員等職業(yè)史。診斷診斷診斷、診斷診斷診斷7、數(shù)字減影血管造影（DSA）分期Ficat分期Steinberg分期ARCO分期中國分期分期Ficat分期分期Steinberg分期保髖治療保髖理論及依據(jù)保髖適應癥的個體化原則保髖方法治療方案的選擇原則保髖理論及依據(jù)減少危險因素的暴露，改善全身和髖部血運狀態(tài)，促進骨形成能力，進而達到糾正骨形成失衡、避免股骨頭力學失敗的目的。保髖理論及依據(jù)現(xiàn)有的ONFH發(fā)病機制研究，ONFH是局部骨和血管動態(tài)維系體系失衡的病理表現(xiàn)，以股骨頭生物力學的最終失敗為結局。若要中止或逆轉ONFH的自然進程，需同時兼顧生物學和力學。保髖適應癥的個體化原則治療目的是緩解疼痛、重建髖關節(jié)功能，避免或延遲行人工髖關節(jié)置換術。早期的ONFH年輕的患者尤其是青少年

保髖適應癥的個體化原則當ONFH范圍非常廣泛、風險因素持續(xù)存在（如持續(xù)大劑量激素治療）或患者預期壽命較短時，需綜合考慮患者的個體化因素，全面評價“保髖”和“換髖”的優(yōu)缺點后，采取合適的治療措施。

保髖方法非手術手術

保髖方法非手術生活方式改變：控制體重、減少負重、戒酒、減少激素使用、控制脂代謝異常、治療與骨代謝異常有關的原發(fā)病等理療：沖擊波、電磁場、高壓氧

制動與牽引

保髖方法非手術藥物治療：西藥：二膦酸鹽類（如阿侖膦酸鈉）、調脂藥物（如阿托伐他?。⒄{節(jié)出凝血功能藥物（如肝素）、參與氧化應激類藥物（如維生素E）、參與骨代謝藥物（如1，25-（OH）2-D3，維生素K）中醫(yī)藥：早期無痛---活血化瘀、祛痰化濕、補腎健骨早期疼痛----保護性負重+活血化瘀+利水化濕中晚期----活血化瘀+利水化濕+外科手術

保髖方法手術CD較早地被應用于ONFH保髖治療，目前仍是治療FicatI期和SteinbergI/II期ONFH的金標準。對于進展期ONFH，若減壓孔徑較大，可能會損害股骨頭力學支撐結構，造成醫(yī)源性塌陷，故而近年來又發(fā)展成為多枚小孔徑股骨頭減壓術。對于進展期ONFH，CD術目前已很少單獨使用，可聯(lián)合植骨術等進行治療。

保髖方法手術前體細胞植入技術通過體外定位技術，建立骨隧道至壞死病灶，行壞死病灶清除后，植入自體來源的前體細胞（常用骨髓抽取物、骨髓來源的單個核細胞和體外培養(yǎng)的骨髓間充質干細胞等）可補充股骨頭內有活力細胞的數(shù)量，其進一步分化成為骨細胞可達到骨壞死修復的結果。

保髖方法手術非結構性植骨術植入材料可包含自體松質骨、同種異體骨、DBM、骨替代物如磷酸鈣以及含細胞因子（如BMP-2）的植入材料等。植骨不僅可填充壞死病灶清理后的空腔，還能臨時性擔任軟骨下的支撐結構，通過骨誘導或骨形成等方式，促進新骨生成。非結構性植骨技術可廣泛應用于FicatI/II期和SteinbergI/II/III期ONFH，對于有輕微塌陷、尚未累及髖臼的患者，該植骨術可支撐復位后的塌陷病灶。

保髖方法手術不帶血管的骨移植術對壞死部位提供有力的支撐，恢復其力學穩(wěn)定性.在沒有顯微外科技術條件的地區(qū)，其可以用于SteinbergI/II/III期ONFH

保髖方法手術帶血管蒂或肌蒂的骨瓣轉移術可以改善股骨頭內循環(huán)，促進骨生成；但其沒有力學支撐作用，且由于轉運的骨量較少需聯(lián)合植骨術同時進行。骨瓣：大轉子骨瓣和髂骨瓣

肌蒂：縫匠肌、股直肌、股方肌最常采用的血管是旋股外側動脈和旋髂深動脈。其技術優(yōu)勢是無需行血管吻合。

保髖方法手術吻合血管游離骨移植術吻合血管的游離腓骨技術，不僅可以給ONFH部位提供有力的力學支撐，預防股骨頭塌陷，還可改善股骨頭內循環(huán)、提供有活力的骨形成細胞，起到骨誘導和骨發(fā)生的作用。對于FicatI/II期或SteinbergI/II/III期股骨頭尚未塌陷時，10年以上，自體髖關節(jié)保留率可超過80%對于青少年ONFH，即使已發(fā)生塌陷，也可嘗試采用FVFG技術進行保髖治療。

保髖方法手術髖部截骨術通過在髖部截骨，將健康的股骨頭旋轉至髖關節(jié)負重區(qū)，同時將壞死區(qū)移出負重區(qū)，故該技術并未改變ONFH的病理過程。

保髖方法手術多孔金屬棒植入術可以提供ONFH區(qū)域力學支撐，對于塌陷前的ONFH有一定治療作用，不能終止ONFH的病理進程，其療效并不優(yōu)于CD。

治療方案的選擇原則分期分型壞死體積關節(jié)功能年齡職業(yè)對保存關節(jié)治療的依從性

治療方案的選擇原則無癥狀、壞死位于非負重區(qū)、面積＜15%，隨訪無癥狀、壞死位于負重區(qū)、面積＞30%，聯(lián)合應用髓芯減壓術或非手術ARCO0期：一側確診，排除對側，3--6個月隨訪一次ARCO1、2期：有癥狀或壞死面積15%--30%，行牽引+藥物；或手術（髓芯減壓或配合干細胞移植或濃集自體骨髓單核細胞移植）；ARCO2C期，予骨移植術、截骨術ARCO3期早期：帶血運自體骨移植術（可聯(lián)合支撐材料）ARCO3期晚期：帶血運骨移植術（可聯(lián)合支撐材料）

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