女性尿動(dòng)力學(xué)檢查的臨床價(jià)值

南京軍區(qū)福州總醫(yī)院宋巖峰女性尿動(dòng)力學(xué)檢查的臨床價(jià)值

尿動(dòng)力學(xué)有沒有臨床重要性？尿動(dòng)力學(xué)檢查能否改變臨床決策？尿動(dòng)力學(xué)檢查能否改善臨床治療結(jié)果？循證醫(yī)學(xué)在尿動(dòng)力學(xué)領(lǐng)域提出的問題不同類型尿失禁病理和治療完全不同，各有不同的尿動(dòng)力學(xué)特征；尿動(dòng)力學(xué)對(duì)功能和功能障礙進(jìn)行研究，確定致病因素。遵循知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行臨床工作需要尿動(dòng)力學(xué)做依據(jù)，以制定合理的治療方法。在尿失禁中，多數(shù)情況是復(fù)雜的，病理學(xué)狀態(tài)是多因素的、可變的、不定的，比如：女性尿失禁常見類型壓力性尿失禁（stressurinaryincontinence，SUI）急迫性尿失禁（urgeurinaryincontinence,UUI）充溢性尿失禁（overflowurinaryincontinence，OUI）混合性尿失禁（mixedurinaryincontinence，MUI）尿道內(nèi)尿失禁（傳統(tǒng)意義上的尿失禁），即不能由意志控制的膀胱內(nèi)尿液由尿道流出，包括：功能性尿失禁尿道外尿失禁：解剖異常、尿瘺、輸尿管異位、憩室壓力性尿失禁定義:無逼尿肌收縮,由腹壓突然增加引起的尿液不自主性漏出。表現(xiàn):咳嗽、噴嚏、笑、走路、活動(dòng)、跳躍等腹壓突然增高情況下出現(xiàn)尿失禁。發(fā)生機(jī)制：膀胱頸尿道近端高度活動(dòng)性

尿道內(nèi)括約肌缺陷表現(xiàn):尿急、尿頻、夜尿,不能自主控制排尿。急迫性尿失禁定義:逼尿肌不穩(wěn)定，充盈中自發(fā)性收縮引起尿不自主性流出，失禁由尿急引起,而不是真正的充盈引起。發(fā)生機(jī)制：逼尿肌不穩(wěn)定,反射亢進(jìn)充溢性尿失禁定義：膀胱過度充盈引起的尿溢出和失禁。表現(xiàn)：尿頻、尿淋漓不凈、失禁、殘余尿發(fā)生機(jī)制：出口梗阻,逼尿肌無力,膀胱過度充盈女性壓力性尿失禁的鑒別診斷任何不符合單純女性壓力性尿失禁診斷者均需鑒別診斷復(fù)雜性女性壓力性尿失禁可能存在的問題排尿容量減少伴尿頻尿急盆腔器官膨出OAB神經(jīng)原性膀胱間質(zhì)性膀胱炎泌尿系結(jié)核泌尿系感染不穩(wěn)定尿道OAB神經(jīng)原性膀胱間質(zhì)性膀胱炎泌尿系結(jié)核泌尿系感染不穩(wěn)定尿道尿流率下降殘余尿增多下尿路梗阻逼尿肌受損神經(jīng)原性膀胱逼尿肌老化尿道狹窄膀胱頸梗阻尿失禁的特殊診斷和試驗(yàn)病史排尿日記體檢（脫垂、陰道炎、尿道肉阜）壓力試驗(yàn)(valsalvatest)尿墊試驗(yàn)(padtest)棉簽試驗(yàn)(Ｑ-tiptest)膀胱頸抬高試驗(yàn)(Mashall-Marchetttest)感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)反射確定或排除尿失禁的原因獲得下尿路功能障礙臨床資料

（梗阻、感染、排尿困難、脫垂）預(yù)測(cè)上尿路功能障礙的后果

（膀胱容量、逼尿肌亢進(jìn)或減弱）預(yù)測(cè)治療的結(jié)果及可能出現(xiàn)的副作用理解治療失敗的原因尿動(dòng)力學(xué)測(cè)定能夠：為尿失禁評(píng)估提供評(píng)定的金標(biāo)準(zhǔn)尿動(dòng)力學(xué)檢查的盆底解剖學(xué)基礎(chǔ)骨盆內(nèi)肌肉、韌帶、筋膜與器官的關(guān)系盆底整體理論1990-1993PetrosP.&UlmstenU.盆底功能障礙與下尿路癥狀的關(guān)系正常的尿道功能需要有牢固的結(jié)締組織通過盆底肌肉的牽拉開放或關(guān)閉完成。

機(jī)械學(xué)上無力開放或關(guān)閉尿道—肌源性下尿路功能障礙不能支持膀胱牽拉感受器—神經(jīng)源性功能障礙

結(jié)締組織松弛引起：尿道開放閉合動(dòng)力學(xué)尿道開放閉合的先決條件——盆底三種肌力的聯(lián)合作用尿失禁盆腔器官脫垂夜尿癥尿道綜合征排尿困難尿動(dòng)力學(xué)在盆底疾病的應(yīng)用1、膀胱壓力容積測(cè)定2、膀胱壓力流率測(cè)定3、漏尿點(diǎn)壓力測(cè)定（LPP）4、尿道壓力分布測(cè)定（UPP）5、充盈期、排尿期肌電圖測(cè)定完全性膀胱測(cè)壓PvesPabdPdetEMGQ充盈期排尿期FDNDSDUR膀胱最大測(cè)壓容積初感初急強(qiáng)烈尿急（膀胱壓力容積測(cè)定）咳嗽尿流率參數(shù)及圖形分析正常圖形應(yīng)為“鐘形”曲線最大尿流率應(yīng)大于20ml/s圖形異常提示可能存在膀胱功能障礙穩(wěn)定膀胱不穩(wěn)定膀胱儲(chǔ)尿功能評(píng)價(jià)PabtPdetPvesEMG咳嗽排尿功能評(píng)估PdetPvesPabdEMG咳嗽PdetPvesPabdEMGaveQura---膀胱頸梗阻排尿功能評(píng)估PdetPvesPabdEMGaveQura---尿道狹窄排尿功能評(píng)估咳嗽腹壓逼尿肌壓膀胱順應(yīng)性順應(yīng)性=200/40=5ml/cmH2O正常低順應(yīng)性逼尿肌過度活躍Vura[ml]0100Qura[ml/s]056s0s6sPVVBMFVEST下尿路梗阻逼尿肌收縮力減弱尿流率參數(shù)及圖形分析壓力性尿失禁尿流動(dòng)力學(xué)PvesPabtEMGPdet壓力性尿失禁的尿動(dòng)力表現(xiàn)膀胱測(cè)壓各指標(biāo)均正常，無逼尿肌不穩(wěn)定收縮，順應(yīng)性正常。功能性尿道長(zhǎng)度縮短、最大尿道關(guān)閉壓低、最大尿道壓下降為主要診斷指標(biāo)?？煞譃槟虻阑顒?dòng)過度（Ⅰ、Ⅱ型），或尿道括約肌關(guān)閉功能缺陷（Ⅲ型）急迫性尿失禁的尿流動(dòng)力學(xué)急迫性尿失禁的尿動(dòng)力表現(xiàn)病理生理基礎(chǔ)為膀胱過度活動(dòng)癥（癥狀）和逼尿肌不穩(wěn)定性收縮（尿動(dòng)力學(xué)曲線）。尿動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)：逼尿肌壓曲線上出現(xiàn)逼尿肌過度活動(dòng)并伴有相應(yīng)尿急、漏尿癥狀。逼尿肌過度活動(dòng)是指在充盈期、自發(fā)或激發(fā)狀態(tài)下發(fā)生非隨意收縮。但對(duì)收縮幅度大小沒有最低限制（原有的限制標(biāo)準(zhǔn)＞15cmH2O不再有效），膀胱壓力測(cè)定常出現(xiàn)膀胱不穩(wěn)定、低順應(yīng)性或容積下降等。尿道測(cè)壓可以確定尿道關(guān)閉功能常無明顯改變。復(fù)雜性女性壓力性尿失禁的評(píng)估目的充溢性尿失禁的尿流動(dòng)力學(xué)PabdPvesEMGPdet咳嗽混合性尿失禁的尿動(dòng)力表現(xiàn)PabdPvesEMGPdet充溢性尿失禁的尿動(dòng)力表現(xiàn)指當(dāng)膀胱脹滿，膀胱內(nèi)壓升高，超過了最大尿道壓，有不自主流尿。尿動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)：膀胱感覺遲鈍、初感尿意膀胱容量、最大膀胱容量、殘余尿PVR、順應(yīng)性均升高（超過膀胱極限后呈低順應(yīng)性），逼尿肌功能減弱，最大尿流率及最大尿流時(shí)逼尿肌壓力均降低，尿線低平，排尿時(shí)間延長(zhǎng)，達(dá)峰時(shí)間延后

此類型尿失禁需測(cè)量逼尿肌漏尿點(diǎn)壓力DLPP：即充盈期發(fā)生漏尿的逼尿肌壓力。該壓力臨界值為40cmH2O。如果很高，可能會(huì)妨礙尿液從輸尿管流出，導(dǎo)致上尿道擴(kuò)張并對(duì)腎功能造成威脅。。肌電圖膀胱壓腹壓逼尿肌壓逼尿肌—括約肌協(xié)同失調(diào)夜尿癥尿動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)EMGPabdPvesPdet夜尿癥尿動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)女性尿道綜合征中年以上婦女常見，表現(xiàn)為突發(fā)的膀胱刺激癥狀(尿頻、尿急、尿痛)，恥骨及腎區(qū)疼痛，下腹墜脹，尿量減少，每次只排出少許尿液或滴血，尿不盡感，癥狀持續(xù)時(shí)間可長(zhǎng)可短，但易反復(fù)發(fā)作。尿動(dòng)力表現(xiàn)類型(1)不穩(wěn)定性膀胱(2)逼尿肌無力(3)尿道高壓(4)膀胱頸梗阻，尿道壓為雙峰，膀胱頸壓升高(5)低順應(yīng)性膀胱(6)逼尿肌-尿道外擴(kuò)約肌協(xié)同失調(diào)漏尿點(diǎn)壓力測(cè)定（LPP）用于了解膀胱最大容量>40cmH2O，提示膀胱順應(yīng)性降低在非神經(jīng)性膀胱患者為梗阻---用于尿失禁的定性診斷逼尿肌漏尿點(diǎn)壓（detrusorleakpointpressure,DLPP）腹壓漏尿點(diǎn)壓（st