腦血管疾病病人護(hù)理課件

腦血管疾病病人護(hù)理cerebrovasculardiseasenursing（CVD）

概述腦血管疾?。河捎诟鞣N腦部血管病變所引起的腦功能缺損的一組疾病的總稱。發(fā)病率高：120-180/10萬致殘率高：75%死亡率高：100萬

/年給家庭和社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)腦血管疾病的分類按起病緩急：急性和慢性腦血管疾病。按性質(zhì)出血性缺血性蛛網(wǎng)膜下腔出血腦出血TIA腦梗死腦血栓形成腦栓塞復(fù)習(xí)腦血液循環(huán)腦血液供應(yīng)復(fù)習(xí)腦血液循環(huán)腦底動(dòng)脈環(huán)腦的血流及其調(diào)節(jié)正常腦血流量800-1000ml/min1/5流入椎基底動(dòng)脈4/5流入頸內(nèi)動(dòng)脈腦的平均重量1400g占體重的2～3％，腦血流量占全身15～20％。

腦血流量的調(diào)節(jié)平均動(dòng)脈壓60～160mmHg可自動(dòng)調(diào)節(jié)

腦血管疾病的危險(xiǎn)因素可干預(yù)高血壓糖尿病心臟病TIA或腦卒中病史其他：肥胖、無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄、酗酒、吸煙、抗凝治療、腦動(dòng)脈炎等

不可干預(yù)年齡性別種族遺傳因素

腦血管疾病的病因基本病因1、血管壁病變1）高血壓性腦細(xì)小動(dòng)脈硬化2）腦動(dòng)脈粥樣硬化為最常見3）血管先天性發(fā)育異常和遺傳性疾病4）各種感染和非感染性動(dòng)、靜脈炎5）中毒、代謝及全身性疾病導(dǎo)致的血管壁病變2、心臟?。猴L(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、心房纖顫等3、其他原因：血管內(nèi)異物如空氣、脂肪等腦血管疾病的病因促發(fā)因素1、血液動(dòng)力學(xué)因素：1）血壓過高或過低：如高血壓、低血壓、血壓的急驟波動(dòng)。2）血容量的改變：血容量不足或血液濃縮可誘發(fā)缺血性腦血管疾病。3）心臟疾?。喝缧墓δ懿蝗⑿穆墒С？烧T發(fā)腦梗死。2、血液成分改變：

如血液粘稠度增高、凝血機(jī)制異常。

短暫性腦缺血發(fā)作transientischemicattack,TIA

TIA概述概念：頸動(dòng)脈系統(tǒng)或椎－基底動(dòng)脈系統(tǒng)短暫但反復(fù)發(fā)作的供血障礙，導(dǎo)致供血區(qū)局限性神經(jīng)功能缺失癥狀。一般每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，24小時(shí)內(nèi)完全恢復(fù)。短暫性腦缺血發(fā)作好發(fā)于50～70歲，男性多于女性。TIA患病率為180/10萬。

TIA臨床表現(xiàn)TIA基本臨床特征

發(fā)作性

短暫性，10-15min,癥狀24小時(shí)內(nèi)完全緩解；

可逆性，癥狀可完全恢復(fù)，一般不留

神經(jīng)功能缺損

反復(fù)性，每次發(fā)作出現(xiàn)的局灶癥狀符

合一定的血管供應(yīng)區(qū)

年齡多在50歲以上TIA臨床表現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)：

大腦半球癥狀：病灶對側(cè)單肢無力或不完全性癱瘓，對側(cè)感覺障礙.眼動(dòng)脈缺血:短暫的單眼失明一過性黑蒙優(yōu)勢半球缺血:可有失語椎－基底動(dòng)脈系統(tǒng)：以眩暈為常見癥狀一般不伴耳鳴特征性的癥狀：

跌倒發(fā)作短暫性全面遺忘癥

治療病因治療藥物治療：

抗血小板聚集藥：阿司匹林、雙嘧達(dá)莫、噻氯吡啶抗凝藥物：肝素鈣通道阻滯劑：血管擴(kuò)張劑外科治療

腦梗死

cerebralinfarction,CI

概述是指局部腦組織由于血液供應(yīng)中斷而發(fā)生的缺血性壞死或腦軟化。在腦血管疾病中最常見，占60~90%。臨床最常見的類型：腦血栓形成腦栓塞

腦血栓形成

cerebralthrombosis,CT

概念指顱內(nèi)外供應(yīng)腦部的動(dòng)脈血管壁因各種原因而發(fā)生狹窄或閉塞，在此基礎(chǔ)上形成血栓，引起該血管供血范圍內(nèi)的腦組織梗塞性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。病因腦動(dòng)脈粥樣硬化，高血壓常與動(dòng)脈硬化并存頸動(dòng)脈脈粥樣硬化的斑塊脫落引起的栓塞稱血栓-栓塞其次為各種病因所致的腦動(dòng)脈炎、紅細(xì)胞增多癥、彌漫性血管內(nèi)凝血的早期等

發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)好發(fā)于中年以后，多見于50－60歲以上的病人起病：較緩，常在安靜或休息狀態(tài)下發(fā)病，1-3天達(dá)高峰先兆：部分病人在發(fā)作前有前驅(qū)癥狀（頭痛、頭暈等）約25%人有TIA發(fā)作史多數(shù)病人無意識障礙及生命體征的改變

臨床表現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死病灶對側(cè)偏癱偏盲偏身感覺障礙失語、失認(rèn)等臨床表現(xiàn)椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)

眩暈、嘔吐、共濟(jì)失調(diào)交叉性癱瘓等。

臨床表現(xiàn)（分型）1、可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失（RIND）時(shí)間超過24小時(shí)，但在1-3周內(nèi)恢復(fù)，不留任何后遺癥。2、完全型：起病6小時(shí)癥狀即達(dá)到高峰，為完全性偏癱，病情重，甚至出現(xiàn)昏迷，多見于血栓-栓塞。3、進(jìn)展型：局灶性腦缺血癥狀逐漸進(jìn)展，階梯式加重，可持續(xù)6小時(shí)至數(shù)日。4、緩慢進(jìn)展型：癥狀在2周以后仍逐漸發(fā)展，多見于頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段血栓形成。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查腦脊液CT和MRI腦CT掃描：在24～48小時(shí)后可見低密度梗死灶；MRI：可在數(shù)小時(shí)內(nèi)檢出腦梗死病灶。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷要點(diǎn)年齡、病史發(fā)病情況：在安靜休息的情況下起病癥狀、體征CT、腦血管造影等治療要點(diǎn)一、防止血栓進(jìn)展及溶栓治療

1.抗血小板聚集

小劑量阿司匹林、抵克力得、潘生丁等

2.抗凝—防止凝血酶原變?yōu)槟?/p>

肝素：50-100mg靜點(diǎn)，3天左右，用于進(jìn)展性卒中，有出血傾向者禁用，隨時(shí)觀察凝血酶原時(shí)間和凝血時(shí)間

速避凝、法安明、立邁青等

3.降纖—使纖維蛋白原降解而清除

蝮蛇抗栓酶、降纖酶、克栓酶、普恩復(fù)等

4.溶栓—促進(jìn)纖溶系統(tǒng)活性

治療要點(diǎn)治療要點(diǎn)二、增加局部腦血流，改善微循環(huán)

1.調(diào)整血壓、擴(kuò)容：使血壓維持在臨界高血壓水平，避免腦血流量減少加重梗塞。擴(kuò)容制劑有低分子右旋糖苷、代血漿、甘露醇、白蛋白等。

2.擴(kuò)張血管：急性期不宜使用血管擴(kuò)張劑

原因:1）引起顱內(nèi)盜血

2）加重腦水腫使顱內(nèi)壓增高

3）易導(dǎo)致出血性梗塞

4）使血壓下降

故應(yīng)在超早期及恢復(fù)期或癥狀輕微、病灶較小時(shí)使用治療要點(diǎn)3.血液稀釋：

可降低血液黏度，改善血流速度4.降低血液黏度：

1）血液稀釋

2）抗血小板聚集

3）降低紅細(xì)胞聚集性：低右、潘生丁等

4）增加紅細(xì)胞的變形能力：ATP、Co-A

5)降低血漿黏度治療要點(diǎn)三、保護(hù)腦組織

1.抗自由基：V-E、V-C、甘露醇、激素等

2.抑制腦代謝—急性期時(shí)應(yīng)降低腦代謝，

減少腦細(xì)胞耗氧量，使缺血區(qū)血流量增加

3.鈣離子拮抗劑：西比靈、尼莫地平等

4.亞低溫

5.胰島素維持血糖正常低限水平四、控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓

甘露醇、白蛋白、激素、利尿劑、甘油鹽水治療要點(diǎn)

腦栓塞cerebralembolism

概述指各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)使血管腔急性閉塞引起相應(yīng)供血區(qū)腦組缺血壞死及腦功能障礙。起病急，在活動(dòng)中起病局限性神經(jīng)缺失癥狀多在數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)展到高峰，為腦血管疾病中起病最快的一種栓子來源：心源性、非心源性、來源不明病理與病理生理多見于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，尤其是左側(cè)大腦中動(dòng)脈，病理上與腦血栓形成基本相同。病理生理栓子突然堵塞動(dòng)脈，側(cè)支循環(huán)不能迅速建立，供血區(qū)急性缺血，同時(shí)常伴有血管痙攣，故起病時(shí)腦缺血范圍較廣，癥狀較嚴(yán)重，當(dāng)痙攣緩解，栓子碎裂、溶解，側(cè)支循環(huán)建立時(shí)，癥狀可有所緩解。臨床表現(xiàn)發(fā)病急驟，癥狀在數(shù)秒或數(shù)分鐘內(nèi)達(dá)高峰，是血管病中最快的多屬完全性中風(fēng)，栓塞部位繼發(fā)血栓時(shí)病情可逐漸進(jìn)展可有頭痛、局灶性癲癇和不同程度的意識障礙神經(jīng)系統(tǒng)定位體征原發(fā)病的癥狀和體征易發(fā)生梗塞后出血輔助檢查頭部CT有低密度病灶，低密度區(qū)中有高密度影提示為出血性梗塞腰穿可正常，有腦水腫時(shí)顱壓可升高，出血性梗塞可有紅細(xì)胞心電圖可見心律失常、心肌梗塞等拍胸片腦血管造影治療及預(yù)后治療：包括針對腦部病變的治療及引起

栓塞的原發(fā)病的治療。腦部病變的治療與血栓形成相似。主要目的為改善腦循環(huán)，減少梗塞范

圍。排除出血性梗塞后可用抗凝治療預(yù)后：死亡率為5－15%，存活者50－60%可復(fù)發(fā)。預(yù)防：防治各種原發(fā)病。

腦出血intracerebralhemorrhage，ICH概述是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血

好發(fā)于50－70歲的中老年人腦出血的患病率為112/10萬，年發(fā)病率為81/10萬，高致死率和高致殘率，死亡的主要原因：腦水腫顱內(nèi)壓增高腦疝形成

病因高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化：最常見顱內(nèi)動(dòng)脈瘤腦動(dòng)靜脈畸形

其他：腦動(dòng)脈炎、血液病等

高血壓腦微動(dòng)脈瘤腦小動(dòng)脈痙攣破裂、出血遠(yuǎn)端腦組織缺氧壞死出血、水腫易出血因素腦動(dòng)脈管壁薄弱大腦中動(dòng)脈分支呈直角易形成微動(dòng)脈瘤發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)高血壓病史多在活動(dòng)狀態(tài)下急性發(fā)病,迅速進(jìn)展有明顯的全腦癥狀,頭痛、嘔吐、意識障礙血壓明顯增高有神經(jīng)系統(tǒng)的定位體征可有腦膜刺激征臨床表現(xiàn)殼核出血占50%-60%（內(nèi)囊外側(cè)型出血）：最常見三偏：出血灶對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和對側(cè)同向偏盲

出血量<30ml,預(yù)后較好出血量>30ml,意識障礙和占位性病變。臨床表現(xiàn)丘腦出血（內(nèi)囊內(nèi)側(cè)型出血）占腦出血20%向外壓迫內(nèi)囊---三偏癥狀向內(nèi)破入腦室---高熱、昏迷、瞳孔改變丘腦性感覺障礙，丘腦性失語，丘腦性癡呆，眼球運(yùn)動(dòng)障礙臨床表現(xiàn)腦干出血，多為腦橋出血占10%表現(xiàn)：突然發(fā)病，劇烈頭痛眩暈，復(fù)視，一側(cè)面部麻木。小量出血：交叉性癱瘓、

凝視癱肢

大量出血常破入第四腦室昏迷死亡

臨床表現(xiàn)小腦出血

枕部劇烈頭痛、眩暈、頻繁嘔吐和平衡障礙，但無肢體癱瘓。輔助檢查常規(guī)檢查：血尿常規(guī)、血糖、腎功等頭部CT：發(fā)病后立即出現(xiàn)高密度影,并可顯示血腫的部位、大小、臨近水腫帶、有否移位及是否破入腦室腰穿：慎重進(jìn)行，腦脊液壓力增高，多呈血性血管造影：尋找出血原因診斷要點(diǎn)病史+急性起病+癥狀+腦CT治療治療1.就地治療,安靜臥床,如許搬動(dòng)應(yīng)盡量保持平穩(wěn)。

止血藥無效，但合并消化道出血或血液病時(shí)應(yīng)給止血藥。2.根據(jù)出血量及癥狀不同給脫水治療，常用的脫水劑有:20%甘露醇，白蛋白，速尿，甘油果糖，甘油鹽水等3.調(diào)控血壓：收縮壓＞220mmHg或舒張壓＞120mmHg可適當(dāng)給溫和的降壓藥，血壓不宜降得過低

蛛網(wǎng)膜下腔出血subarachnoidhemorrhage，SAH

概述概念：是多種病因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂，血液直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，又稱原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。以先天性動(dòng)脈瘤多見，動(dòng)靜脈畸形，高血壓動(dòng)脈硬化。動(dòng)脈瘤破裂所致者好發(fā)于30～60歲臨床特點(diǎn)突然發(fā)病,劇烈頭痛最具特征體征:腦膜刺激征最具特征性檢查:腰穿血性腦脊液臨床表現(xiàn)青壯年多發(fā)活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)急性發(fā)病突然劇烈頭痛伴惡心、嘔吐，可有癲癇發(fā)作，一過性意識障礙，少數(shù)可有精神癥狀腦膜刺激征陽性少數(shù)可見玻璃體膜下片塊狀出血老年人癥狀不典型，多表現(xiàn)為精神癥狀和意識障礙輔助檢查診斷診斷：主要根據(jù)下腔出血三主征

頭痛、惡心、嘔吐腦膜刺激征陽性腰穿均勻一致的血性腦脊液治療

腦出血和腦梗塞的鑒別要點(diǎn)

腦出血 腦梗塞

1.發(fā)病年齡60歲以下 多60歲以上

2.TIA史多無常有

3.起病狀態(tài)活動(dòng)中安靜狀態(tài)