藥學綜合知識與技能 課件 模塊四 項目一 藥歷書寫

項目一藥歷書寫一、藥歷格式1.藥歷定義藥歷是臨床藥師在為患者提供藥學服務(wù)過程中，以合理用藥為目的，采集臨床資料，通過綜合、分析、整理、歸納而書寫形成的完整記錄，是為患者進行個體化藥物治療的重要依據(jù)，是開展藥學服務(wù)的必備資料。2.藥歷的作用書寫藥歷是藥師進行規(guī)范化藥學服務(wù)的具體體現(xiàn)。藥歷是客觀記錄患者用藥史和藥師為保證患者用藥安全、有效、經(jīng)濟所采取的措施，是藥師以藥物治療為中心，發(fā)現(xiàn)、分析和解決藥物相關(guān)問題的技術(shù)檔案，也是開展個體化藥物治療的重要依據(jù)。書寫藥歷要客觀真實地記錄藥師實際工作的具體內(nèi)容，咨詢的重點及相關(guān)因素。此外還應(yīng)注意的是，藥歷的內(nèi)容應(yīng)該完整、清晰、易懂，不用判斷性的語句。藥歷的作用在于保證患者用藥安全、有效、經(jīng)濟，便于藥師開展藥學服務(wù)。一、藥歷格式（二）藥歷的模式1．SOAP模式藥歷2．PH-MD-ROME模式藥歷3.TITRS模式藥歷4.中國藥學會醫(yī)院藥學專業(yè)委員會推薦藥歷格式一、藥歷格式二、書寫技能1.藥歷定義（一）藥歷書寫基本內(nèi)容1．病人基本信息：包括姓名、年齡、性別、身高、體重、過敏史，既往用藥史，藥品不良反應(yīng)史及臨床處置史，既往病史，現(xiàn)病史及家族史，診斷，檢查指標及結(jié)果等。2．藥物治療情況：包括現(xiàn)用藥物名稱、規(guī)格、劑量、給藥途徑、時間間隔、起止時間、治療藥物監(jiān)測結(jié)果分析及對臨床方案的建議。3．藥師干預(yù)情況：建議藥物治療計劃，為預(yù)防和解決藥物治療問題提出的建議及干預(yù)措施；4．出院小結(jié)：包括對藥物治療的全過程進行合理性評價、為出院后維持與鞏固治療提出建議，并進行健康教育。（二）藥歷書寫的基本要求1.藥歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。2.藥歷書寫應(yīng)當使用規(guī)范的中文和醫(yī)學、藥學術(shù)語。3.藥歷書寫應(yīng)當文字工整、字跡清晰、表達準確、語句通順、標點正確、保證語句完整。一、藥歷格式（三）藥歷書寫的注意事項1.尊重患者的隱私權(quán)和知情權(quán)，交流方式應(yīng)簡單明確。2.書寫藥歷應(yīng)符合相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章制度，應(yīng)遵循各類疾病的標準診療指南。3.應(yīng)當使用非判定性語言，避免使用責備意義的詞匯，事實記錄應(yīng)明確、簡明和客觀。4.應(yīng)醫(yī)師或其