藥學(xué)綜合知識與技能 課件 模塊二 項目六 用藥交代

用藥交代一、交代內(nèi)容1、交代用法用量2、交代食物對藥物影響3、交代藥物相互作用4、交代緩控釋制劑注意事項5、交代藥物貯存方法1、交代用法用量（1）藥物用量藥師向患者交代藥品用量時，應(yīng)使用清晰易懂的計數(shù)單位，如片、粒、袋、支等，不要使用專業(yè)的計量單位，比如mg、g、U（單位）、IU（國際單位）等。對于老年人、兒童、妊娠期和哺乳期婦女等特殊人群用藥要特別注意，一定要告知其謹(jǐn)遵醫(yī)囑，不要隨意增減劑量，否則容易引起不良反應(yīng)或者達(dá)不到治療效果。（2）用藥時間根據(jù)時辰藥理學(xué)理論選擇給藥時間例如：皮質(zhì)激素在體內(nèi)晝夜節(jié)律很明顯，峰值一般在早上7：00～8：00，谷值則在凌晨0：00時，利用時辰藥理學(xué)知識，對長期應(yīng)用皮質(zhì)激素維持治療的患者，每天早晨給一個大劑量或?qū)扇湛偭坑诟羧赵缟?：00～8：00一次給予，就可取得最佳療效，停藥后皮質(zhì)功能不足的反應(yīng)也可降至最低。肝臟合成膽固醇的時間多在夜間，夜間服用他汀類調(diào)血脂藥比白天更有效。氨基糖苷類抗生素的毒性夜間高于白天，因此可白天給藥，以達(dá)到增加療效的同時降低毒性反應(yīng)。根據(jù)藥物的治療目的不同選擇不同給藥時間當(dāng)一種藥物用于治療不同疾病時，采用不同的給藥時間，可以發(fā)揮藥物的最佳療效。例如，阿托品作解痙藥時，在癥狀發(fā)作時服用；冶療盜汗時，可在睡前服用。根據(jù)藥物的藥理作用選擇給藥時間例如，硫糖鋁的主要作用是保護(hù)胃黏膜，餐前30分鐘服用最佳。維生素B2的特定吸收部位在小腸上部，空腹服用胃排空快，降低其生物利用度；而餐后服用可延緩胃排空，使其在小腸較充分地吸收。常用藥物適宜用藥時間見表2-6-1。（3）用藥方法在發(fā)藥時，需要向患者交代清楚藥物用藥途徑，尤其是對于一些特殊的用法，藥師更應(yīng)該向患者交代清楚，以免患者誤用。例如，高錳酸鉀有強(qiáng)氧化作用，其片劑（0.1g/片）需要臨用前加水配制成溶液，即取1片加水500ml用于濕敷、清洗或是坐浴。要提醒患者隨身攜帶硝酸甘油片，在心絞痛發(fā)作時，立即將其含于舌下，才能迅速緩解病情。對于滴眼劑、滴耳劑、滴鼻劑等特殊劑型，藥師要指導(dǎo)患者掌握這些藥品的使用方法。（1）飲水有些藥物宜多飲水，例如，茶堿、氨茶堿等平喘藥、利膽藥雖、雙膦酸鹽、苯溴馬隆、丙磺舒、別嘌醇等。有些藥物在服用時要限制飲水，例如，胃黏膜保護(hù)劑如硫糖鋁、膠體果膠鉍等；止咳糖漿、甘草合劑等；硝酸甘油片、麝香保心丸等。部分藥品對服用水的溫度也有要求。例如，含消化酶的藥物；維生素B1、維生素B2、維生素C等性質(zhì)不穩(wěn)定的藥物；含活性菌類藥物等不宜不能用熱水送服。2、交代食物對藥物的影響（2）葡萄柚汁葡萄柚汁可抑制肝藥酶CYP3A4的活性，因此，與葡萄柚汁發(fā)生作用的藥物多是肝藥酶CYP3A4的底物，使這類藥物的有效血藥濃度增加。例如，非洛地平、尼莫地平、硝苯地平等二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀等需要經(jīng)過肝藥酶CYP3A4代謝而產(chǎn)生活性，與葡萄柚汁同服會引起這些藥物有效血藥濃度大幅升高。其他如特非那定、沙奎那韋、西沙必利等藥物也會受到顯著影響。2、交代食物對藥物的影響（3）食醋與堿性藥物如碳酸氫鈉、碳酸鈣、氫氧化鋁、紅霉素、胰酶等）同服，可發(fā)生酸堿中和反應(yīng)，使藥物失效?；前奉愃幬镌谒嵝原h(huán)境下溶解度降低，在尿道中形成磺胺結(jié)晶，對尿路產(chǎn)生刺激，出現(xiàn)尿閉和血尿，因此也不宜與食醋同服。食醋與氨基糖苷類抗生素同時服用，不僅會降低其抗菌活性，而且會促使其在尿液中解離，增加其腎臟毒性?？雇达L(fēng)藥時也不宜與食醋同服，宜與碳酸氫鈉同服，減少藥物對胃腸的刺激，同時有利于尿酸的排泄2、交代食物對藥物的影響（4）飲酒影響吸收酒精可干擾維生素B、維生素B2、葉酸、硫胺素以及鈣、鎂、鋅、鈉、磷等微量元素的吸收。嗜酒者常有上述物質(zhì)的缺乏，臨床上出現(xiàn)夜盲癥、皮炎、食欲不振、智力及記憶減退等癥狀。酒精能溶解茶堿緩釋片中的緩釋劑,使其失去緩釋作用，使藥效的持續(xù)時間縮短。2、交代食物對藥物的影響通過影響肝藥酶而影響其他藥物代謝例如，在服用抗癲癇藥苯妥英鈉期間，飲酒會加速體內(nèi)藥物的代謝，半衰期縮短，使藥效下降，癲癇發(fā)作不易控制?？诜堤撬幫瑫r也要忌酒，因?yàn)榫凭芙档脱撬?，若與降糖藥合用可引起嚴(yán)重的低血糖反應(yīng)。大量飲酒或長期飲酒，高濃度酒精對肝藥酶產(chǎn)生抑制作用，使鎮(zhèn)靜催眠藥（如巴比妥類、甲丙氨酯等）、抗疑血藥（如肝素、雙香豆素等）在體內(nèi)的半衰期延長，容易產(chǎn)生蓄積中毒。2、交代食物對藥物的影響（4）飲酒藥物抑制酒精代謝“雙硫侖樣反應(yīng)”使用頭孢菌素類抗生素（如頭孢曲松、頭孢哌酮等）、咪唑衍生物（如酮康唑、甲硝唑、替硝唑等）、氯丙嗪、呋喃唑酮、氯霉素等藥物后，也不宜飲酒。藥師應(yīng)當(dāng)提醒患者及其家屬在服用上述藥物治療及停藥7日內(nèi)，應(yīng)禁止飲酒及含有酒精的飲品，以免引起“雙硫侖樣反應(yīng)”2、交代食物對藥物的影響（4）飲酒其他酒精與中樞抑制藥如苯巴比妥、利眠寧、安眠酮、水合氯醛、地西泮、氯丙嗪、氟奮乃靜、多慮平、三環(huán)類抗抑郁藥等加重對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用，使致死劑量降低。服用硝酸酯類的冠心病患者、服用降壓藥或利尿藥的患者，如飲酒可致血管過度擴(kuò)張，出現(xiàn)體位性低血壓、頭暈、虛弱等癥狀。酒精會刺激胃腸黏膜，引起水腫或充血，刺激胃酸和胃蛋白酶分泌，同時服用解熱鎮(zhèn)痛藥如阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬、阿西美辛等，會加重藥物對胃腸黏膜的刺激，增加發(fā)生胃潰瘍或出血的危險。

2、交代食物對藥物的影響（4）飲酒（1）影響吸收

西沙必利、多潘立酮、甲氧氯普胺等加速胃排空以及腸蠕動，雖使某些藥物（如地高辛）的吸收加快，但也縮短了藥物在小腸的滯留時間，導(dǎo)致吸收減少，療效降低?？鼓憠A藥（如溴丙胺太林、山莨菪堿）使胃排空速率減慢，腸蠕動減弱，延長了地高辛在小腸的停留時間，使其吸增加，容易引起中毒。阿司匹林、呋喃妥因、保泰松、苯巴比妥等弱酸性藥物在酸性環(huán)境中吸收較好，因而不宜與弱堿性藥物如碳酸氫鈉、碳酸鈣、氫氧化鋁等同服。

3、交代藥物相互作用（2）影響分布藥物與血漿蛋白結(jié)合是決定藥物作用強(qiáng)度及維持時間的重要因素。對于那些與血漿蛋白結(jié)合率高的藥物，可能在蛋白結(jié)合部位發(fā)生競爭，結(jié)果可使某一藥物從蛋白結(jié)合部位被置換出來，導(dǎo)致該藥游離型血藥濃度升高。例如，香豆素類抗凝劑、磺酰脲類降糖藥、地高辛、洋地黃毒苷、甲氨蝶呤、地西泮、氯丙嗪等易被非甾體抗炎藥、磺胺類藥物、苯妥英鈉等置換而導(dǎo)致游離型藥物血藥濃度升高，藥效增強(qiáng)，同時也可能引發(fā)嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)。因此，這類藥物聯(lián)合應(yīng)用時應(yīng)注意加強(qiáng)藥物監(jiān)測，及時調(diào)整給藥劑量，確保治療安全有效。3、交代藥物相互作用（3）影響代謝藥物在代謝方面的相互作用主要表現(xiàn)在酶誘導(dǎo)和酶抑制兩方面。例如，在服用雙香豆素期間同時服用苯巴比妥，將使雙香豆素的血藥濃度顯著降低，抗凝作用減弱。美托洛爾由肝藥酶CYP2D6代謝，而帕羅西汀是肝藥酶CYP2D6的抑制劑，二者合用后，美托洛爾的血藥濃度明顯提高。氯吡格雷本身是一種沒有活性的前體藥物，需要在肝臟經(jīng)肝藥酶CYP3A4轉(zhuǎn)化為有活性代謝物（一種硫醇衍生物）后發(fā)揮抗血小板效應(yīng)。當(dāng)患者同時服用肝藥酶CYP3A4競爭性抑制劑（如阿托伐他汀）時，氯吡格雷的抑制血小板聚集的活性將顯著降低。3、交代藥物相互作用（4）影響排泄調(diào)血脂藥吉非貝齊主要經(jīng)腎排泄，在與免疫抑制劑環(huán)孢素合用時，可增加免疫抑制劑的血藥濃度和腎毒性，有導(dǎo)致腎功能惡化的危險，應(yīng)注意減量或停藥。丙磺舒可減少青霉素自腎小管的分泌，使青霉素的血藥濃度增高，半衰期延長，毒性可能增加。非甾體抗炎藥可抑制甲氨蝶呤自腎小管的分泌，甲氨蝶呤的毒性增加，當(dāng)兩者合用時，甲氨蝶呤劑量應(yīng)減半，并且密切觀察骨髓毒性反應(yīng)。3、交代藥物相互作用緩控釋制劑比相應(yīng)的普通制劑給藥頻次少，一般每日1～2次，并且宜固定服藥時間，使血藥濃度較平穩(wěn)地保持在有效治療濃度范圍內(nèi)。由于緩釋制劑給藥次數(shù)少，單片、膠囊所含藥物量比普通制劑多2～4倍，多數(shù)品種每次只需服用1粒，部分需依照個體情況調(diào)整給藥劑量，如降壓藥、中樞性鎮(zhèn)痛藥因個體耐受性存在差異，需個體化給藥。4、交代緩控釋制劑用藥注意事項需要特別注意的是，緩控釋制劑應(yīng)整片、粒吞服或按照說明從片劑刻痕處掰開服用，嚴(yán)禁嚼碎或碾碎后服用。少數(shù)緩控釋制劑為了方便患者調(diào)整劑量，可掰開使用，例如骨架型鹽酸曲馬多緩釋片（奇曼?。瑟?dú)立微囊化顆粒組成的琥珀酸美托洛爾緩釋片（倍他樂克）等，這類片劑中間有刻痕，沿刻痕掰開服用半粒，但仍需保持完整性，不可咀嚼、碾碎。4、交代緩控釋制劑用藥注意事項冰箱2～8℃冷藏保存人血白蛋白、人免疫球蛋白、重組人紅細(xì)胞生成素等生物制劑；雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片、酪酸梭菌二聯(lián)活菌膠囊、雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊等微生態(tài)制劑需冰箱冷藏保存。胰島素注射劑，未開包裝時應(yīng)置于冰箱保存，開始使用后不要存放于冰箱中，可在室溫下不超過25℃存放4周。避光保存喹諾酮類藥物、維生素類、硝酸甘油、呋塞米、甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺等需避光保存。5、交代藥物的貯存方法陰涼處（溫度不超過20℃）保存外用的栓劑如吲哚美辛栓、復(fù)方甲硝唑栓、復(fù)方莪術(shù)油栓等，平常應(yīng)放置在陰涼處儲存。如因溫度變高而軟化，可以將其放入冰箱冷藏室，待其定型后重新使用。遇熱易分解的藥物如硝酸甘油需要在陰涼處存放，夏天可把藥物放在冰箱的冷藏室里。密封保存氨茶堿、苯妥英鈉、丙戊酸鈉、復(fù)方丹參滴丸、銀杏葉滴丸等需密封保存5、交代藥物的貯存方法1、依從性定義藥物依從性是指患者用藥與醫(yī)囑的一致性，而從藥物治療的角度，藥物依從性是指患者對藥物治療方案的執(zhí)行程度。藥物依從性可分為完全依從、部分依從（超過或不足劑量用藥、增加或減少用藥次數(shù)等）和完全不依從（完全不服藥）3類。二、依從性評估2、用藥不依從產(chǎn)生的后果造成疾病治療失敗導(dǎo)致自身的中毒危險干擾新藥的臨床試驗(yàn)二、依從性評估3、依從性評估方法直接法：直接法是檢測患者血中或尿中的所服藥物或代謝產(chǎn)物的水平來判斷患者是否按時服藥間接法：包括訪談法、藥片計數(shù)法、處方續(xù)藥記錄法等。訪談法的花費(fèi)不多，也能體現(xiàn)出藥師對患者的關(guān)心并獲得直接反饋；但是為了避免患者不愿意承認(rèn)他是低依從者，在詢問時必須注意方式、方法和技巧，以獲得真實(shí)情況藥片計數(shù)法是在假定藥瓶中減少的數(shù)量都被患者服用前提下，對特定期間內(nèi)用藥量的一種客觀計量方法。處方續(xù)藥記錄法是假定患者只通過有記錄的處方續(xù)藥來獲取藥物的前提下，對特定時間間隔的用藥量進(jìn)行記錄來衡量患者依從性。

二、依從性評估4、藥師在改善患者用藥依從性中的作用評估依從性鑒別誘發(fā)因素藥物因素：治療方案的復(fù)雜程度、藥物的不良反應(yīng)、藥物的劑型、給藥方式等患者本身因素：年齡、心理、疾病、受教育程度等醫(yī)務(wù)人員因素：醫(yī)務(wù)人員缺少與患者的有效溝通、缺乏對患者的用藥指導(dǎo)等

二、依從性評估提供理解性咨詢比如用法用量、療程、多種藥物是否可以同時服用及注意事項、何時服藥最佳、何時停藥合適等推薦針對性的依從策略例如，老年人服用多種藥物的可能性較大，包括處方藥和非處方藥，所以藥物治療方案應(yīng)盡可能地加以簡化，而且藥師還應(yīng)考慮到用藥方式（如片劑、貼劑或吸入劑）對其依從性的影響程度。二、依從性評估1、滴眼劑避免污染同時使用2種滴眼液，宜間隔10分鐘。若眼內(nèi)分泌物過多，宜先清理分泌物，否則會影響療效。滴眼劑連續(xù)應(yīng)用不宜超過1個月。三、特殊劑型用藥指導(dǎo)2、陰道栓仰臥姿勢約20分鐘。給藥后1～2小時內(nèi)盡量不要排尿，以免影響藥效陰道栓宜在晚上臨睡前給藥，以便藥物充分吸收月經(jīng)期停用，有過敏史者慎用。三、特殊劑型用藥指導(dǎo)3、直腸栓炎熱的天氣會使栓劑變得松軟而不易使用，應(yīng)用前宜將其置入冰箱中10至20分鐘，待基質(zhì)變硬。深度距肛門口幼兒約2厘米，成人約3厘米，雙腿合攏并保持側(cè)臥姿勢15分鐘。用藥前先排便，用藥后1～2小時內(nèi)盡量不要排便，使栓劑能充分吸收三、特殊劑型用藥指導(dǎo)4、氣霧劑盡量將痰液咳出，口腔內(nèi)的食物咽下使用前輕搖貯藥罐使之混勻?qū)⑽肫魑诰o緊含在口中，頭稍微后傾，緩緩呼氣盡量讓肺部的氣體排盡；于深呼吸的同時撳壓氣霧劑閥門，使藥物釋出屏住呼吸約10～15秒，后用鼻子呼氣用清水漱口，去除上咽部殘留的藥物三、特殊劑型用藥指導(dǎo)5、都保類旋松保護(hù)瓶蓋

握緊瓶身，保護(hù)瓶口向上，盡快朝一個方向旋轉(zhuǎn)底座然后再旋回原位，當(dāng)聽到“咔噠”一聲時，表明藥粉劑量已經(jīng)裝好。三、特殊劑型用藥指導(dǎo)吐氣

把吸嘴置于齒間，并把嘴唇緊固于吸嘴周圍三、特殊劑型用藥指導(dǎo)5、都保類用力深吸氣

把都保從嘴邊拿開，然后再進(jìn)行呼氣

蓋好保護(hù)瓶蓋，清水漱口三、特殊劑型用藥指導(dǎo)5、都保類打開:用一手握住外殼，另一手的大拇指放在拇指柄上，向外推動拇指直至完全打開。

關(guān)閉：將拇指放在拇指柄上，盡量快地向后拉。當(dāng)關(guān)上準(zhǔn)納器時，發(fā)出咔噠聲表明關(guān)閉?；瑒訔U自動返回原有位置，并復(fù)位。準(zhǔn)納器又可用于下一吸藥物的使用。吸入：將吸嘴放入口中。從準(zhǔn)納器

中深深地平穩(wěn)地吸入藥物。切勿從鼻吸入。然后將準(zhǔn)納器

從口中拿出，繼續(xù)屏氣約10秒鐘，緩慢恢復(fù)呼氣推開：握住準(zhǔn)納器

使得吸嘴對著自己。向外推滑動桿--直至發(fā)出咔噠聲。表明準(zhǔn)納器

已做好吸藥的準(zhǔn)備6、準(zhǔn)納器——沙美特羅替卡松粉吸入劑三、特殊劑型用藥指導(dǎo)7、吸樂——噻托溴銨粉吸入劑打開防塵帽打開吸嘴取出膠囊放置于中央室中用力合上吸嘴直至聽到“咔噠”一聲，保持防塵帽敞開三、特殊劑型用藥指導(dǎo)手持吸樂裝置使吸嘴向上，將綠色刺孔按鈕完全按下一次，然后松開。這樣，在膠囊上刺出許多小孔，當(dāng)患者吸氣時藥物可以釋放出來三、特殊劑型用藥指導(dǎo)7、吸樂——噻托溴銨粉吸入劑慢地深吸氣，其速率應(yīng)足以能聽到膠囊振動。吸氣到肺部全充滿時，盡