第三十六章藥物依賴與戒斷課件

第三十七章藥物依賴與戒斷教學(xué)目的與要求：1、掌握基本概念：藥物耐受性、藥物依賴性、強(qiáng)化效性、脫毒、復(fù)吸、藥物濫用。2、了解依賴性藥物分類及藥物依賴的機(jī)制。3、熟悉藥物依賴的臨床表現(xiàn)和診斷及治療原則。4、學(xué)習(xí)

阿片類藥物依賴性病人的麻醉處理和麻醉輔助脫毒。

教學(xué)重點(diǎn)與難點(diǎn)：1、基本概念的掌握。2、熟知藥物依賴的臨床表現(xiàn)及診斷。3、學(xué)習(xí)阿片類藥物依賴性病人的麻醉處理第一節(jié)基本概念、藥物依賴的機(jī)制、臨床表現(xiàn)和診斷

一基本概念（一）藥物依賴性（drugdependence）是指藥物與機(jī)體相互作用所造成的一種精神狀態(tài)，有時(shí)也包括身體狀態(tài)，它表現(xiàn)出一種強(qiáng)迫性地要持續(xù)或定期使用該藥的行為或其它反應(yīng)。1：生理依賴性（physicaldependence）又稱成癮性，是指反復(fù)使用依賴性藥物所造成的一種適應(yīng)狀態(tài)。機(jī)體必須在足量藥物的維持下，才能保持正常狀態(tài)，用藥者一旦停藥或使用藥物作用的受體拮抗劑，將發(fā)生一系列生理功能紊亂即戒斷綜合征（withdrawalsyndrome)。

2：精神依賴性(psychologicaldependence)又稱心理依賴性，是指多次用藥后使人產(chǎn)生一種對(duì)藥物欣快感的渴求，這種精神上不能自制的強(qiáng)烈欲望驅(qū)使濫用者周期性或連續(xù)性地強(qiáng)迫用藥，以獲得滿足和避免不適感。

3：交叉依賴性（crossdependence）是指人體對(duì)一種藥物產(chǎn)生生理依賴性時(shí)，停藥該藥所引發(fā)的戒斷綜合征可能為另一性質(zhì)相似的藥物所抑制，并維持已形成的依賴狀態(tài)。

（二）藥物耐受性（drugtolerance）是指長(zhǎng)時(shí)間使用某種藥物后，藥物的敏感性降低，效應(yīng)逐漸減弱以至消失；或是如果要獲得同樣的藥物效應(yīng)，需要不斷增加藥物的劑量。

產(chǎn)生耐受性的藥物不一定引起依賴性（三）強(qiáng)化效應(yīng)（reinforcementeffect）是指藥物或其他刺激引起的個(gè)體強(qiáng)制性行為。1：正性強(qiáng)化效應(yīng)（positivereinforcementeffect）是指能引起欣快或精神愉悅的感受，促使人或動(dòng)物主動(dòng)覓藥（或?qū)で蟠碳ぃ┬袨榈膹?qiáng)化效應(yīng)。又稱獎(jiǎng)賞（reward）效應(yīng)?！褚蕾囆缘幕A(chǔ)。

2:負(fù)性強(qiáng)化效應(yīng)（negativereinforcementeffect）又稱厭惡（aversion），是指能引起精神不快或身體不適（如戒斷癥狀），促使人或動(dòng)物為避免這種不適而采取被動(dòng)覓藥（或?qū)で蟠碳ぃ┬袨榈膹?qiáng)化效應(yīng)?！硪蕾囆缘幕A(chǔ)（可促進(jìn)藥物濫用）。（四）脫毒（detoxification）是指能逐漸清除體內(nèi)毒品，減輕主觀不適感，減輕可觀察或可測(cè)量的戒斷癥狀，預(yù)防突然中止體內(nèi)毒品后產(chǎn)生健康風(fēng)險(xiǎn)的治療過程。

治療目標(biāo)：1，去除毒品，從毒品依賴變成無毒狀態(tài)；2，幫助毒品成癮者長(zhǎng)期處于操守狀態(tài)。（五）復(fù)吸（relapse）是指經(jīng)臨床脫毒治療或以其他方式（如強(qiáng)制戒毒）及其他原因（如關(guān)押勞教）停止使用依賴性藥物一段時(shí)間后，該個(gè)體又重新濫用依賴性藥物并再次形成藥物依賴的現(xiàn)象。（六）藥物濫用（drugabuse）是指長(zhǎng)期反復(fù)地使用過量的具有依賴性的藥物，這種藥物與醫(yī)療目的無關(guān)，導(dǎo)致了成癮性以及出現(xiàn)精神錯(cuò)亂和其他異常行為。二依賴性藥物分類

(一)麻醉藥品：阿片類（如嗎啡、二乙酰嗎啡、哌替啶、芬太尼、美沙酮）；可卡因類（如古柯葉、古柯糊）；大麻類（大麻、印度大麻）及其他（氯胺酮）。

（二）精神藥品：鎮(zhèn)靜催眠藥和抗焦慮藥（如巴比妥類、苯二氮卓類）；中樞興奮藥（苯丙胺、冰毒、搖頭丸等）及致幻劑（如麥角酸二乙胺、麥司卡林、西洛西賓等）。

（三）其它：煙草（tabacco）、酒精（alcohol）、揮發(fā)性溶媒（volatileerganicsolvents）。

三藥物依賴的機(jī)制及臨床表現(xiàn)和診斷(一)機(jī)制：參與依賴形成和發(fā)展的神經(jīng)解剖學(xué)基礎(chǔ)(a)藥物依賴的細(xì)胞和分子機(jī)制(b) （a）中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的許多部位都參與了藥物依賴的形成和發(fā)展。研究表明介導(dǎo)身體依賴和精神依賴的中樞神經(jīng)部位有明顯的差別，參與身體依賴的腦區(qū)有藍(lán)斑，中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)，內(nèi)側(cè)丘腦、下丘腦、杏仁、黑質(zhì)、蒼白球，中縫大核，延髓旁巨細(xì)胞網(wǎng)狀核，脊髓等，藥物精神依賴性形成的主要解剖基礎(chǔ)是中腦腹側(cè)被蓋區(qū)（VTA），投射到伏隔核（nucleusaccumbens,NAc）前額葉皮層(PFC)等中腦-邊緣和中腦-邊緣-皮層通路，又稱中腦邊緣多巴胺獎(jiǎng)賞系統(tǒng)。

（b）中腦腹側(cè)被蓋區(qū)內(nèi)存在極其豐富的多巴胺（DA）能神經(jīng)元，其投射纖維在伏隔核和前額皮層有密集分布，此外，還有大量GABA能神經(jīng)元及乙酰膽堿等中間神經(jīng)元，GABA神經(jīng)元與DA神經(jīng)元有突觸聯(lián)系，在生理狀態(tài)下，VTA、DA神經(jīng)元的活動(dòng)受到GABA中間神經(jīng)元的緊張性抑制。NAc不僅接受中腦VTADA神經(jīng)元的抑制性投射，而且還匯集了PFC、海馬、杏仁核等部位由谷氨酸（GLu）能介導(dǎo)的興奮性傳入神經(jīng)末梢；在DA和GLu等多種神經(jīng)遞質(zhì)的共同參與下對(duì)NAc突觸后神經(jīng)元發(fā)揮調(diào)控作用。NAc內(nèi)存在大量DA受體，天然性或藥物性激勵(lì)刺激大多直接或間通過增加DA釋放，后者作用于DA受體（主要是D1受體）從而完成獎(jiǎng)賞效。不同的依賴性藥物通過不同的機(jī)制促進(jìn)NAc內(nèi)DA釋放，從而產(chǎn)生依賴性。（見表37-1）

表37-1不同依賴性藥物作用的受體和受體信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)機(jī)制藥物作用受體信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)阿片類藥物μ、δ、κ受體Gisp可卡因通過抑抑多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體間接興奮多巴胺受體Gi,Gs安非他明通過增加多巴胺釋放間接興奮多巴胺受體Gi,Gs酒精增強(qiáng)GABAA受體功能抑制NMDA受體功能配體門控性離子通道大麻興奮CB1、CB2受體Gi致幻劑部分激活5-HT2A受體Gq苯環(huán)利定（PCP）拮抗NMDA受體配體門控性離子通道

長(zhǎng)期應(yīng)用依賴性藥物導(dǎo)致相應(yīng)神經(jīng)元敏感化和適應(yīng)性改變，是藥物依賴形成和發(fā)展的主要機(jī)制之一，神經(jīng)元的上述改變是依賴性藥物或其引起的神經(jīng)遞質(zhì)釋放作用于神經(jīng)元突觸后膜上相應(yīng)的受體引起胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)系統(tǒng)和核內(nèi)基因表達(dá)變化的結(jié)果。DA受體屬于G蛋白偶聯(lián)家族，DA作用于DA受體后，激活腺苷酸環(huán)化酶（AC），促成cAMP的形成，cAMP的增加可進(jìn)一步激活依賴的cAMP蛋白激酶A（PKA），PKA一方面通過磷酸化細(xì)胞膜上的離子通道和受體改變細(xì)胞膜的電生理特性，導(dǎo)致神經(jīng)元敏感化；另一方面，PKA通過磷酸化轉(zhuǎn)錄因子，調(diào)控與藥物依賴相關(guān)的靶基因的表達(dá)，其最終效果是改變細(xì)胞膜上的相應(yīng)受體，離子通道和胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)系統(tǒng)表達(dá)，神經(jīng)遞質(zhì)或活性物質(zhì)合成，與神經(jīng)元形態(tài)結(jié)構(gòu)相關(guān)物質(zhì)的表達(dá)等。

(二)臨床表現(xiàn)及診斷

一、臨床表現(xiàn)

長(zhǎng)期使用依賴性藥物給濫用者精神、身體帶來嚴(yán)重?fù)p害，其臨床表現(xiàn)包括精神、心理障礙、戒斷癥狀、中毒和其他相關(guān)并發(fā)癥等。

1:精神、心理障礙（1）精神障礙最主要和最危險(xiǎn)的臨床表現(xiàn)：幻覺、思維障礙、人格低落→傷人和自殺。影響因素：濫用藥物的性質(zhì)、劑量及社會(huì)、文化背景（2）渴求與強(qiáng)迫性覓藥行為精神依賴性的特征性表現(xiàn)（追求藥物的精神效應(yīng)和避免戒斷癥狀的痛苦，不擇手段獲取藥物）（3）人格改變和社會(huì)功能喪失破壞家庭和睦、敗壞社會(huì)風(fēng)氣、影響國(guó)家穩(wěn)定。2:戒斷綜合征（1）阿片類：①精神狀態(tài)及行為活動(dòng)異常。②軀體癥狀有呼吸困難，關(guān)節(jié)與肌肉疼痛，肌強(qiáng)直，肌無力等。③自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如汗毛豎立，瞳孔散大，流淚，惡心等（2）大麻類：不安、失眠、食欲下降等，持續(xù)4-5天漸漸消失。（3）神經(jīng)興奮劑類表現(xiàn)為：持久睡眠、全身乏力、抑郁、飲食過量等。（4）鎮(zhèn)靜催眠類、抗焦慮藥及乙醇表現(xiàn)為：快動(dòng)眼睡眠反跳性加強(qiáng)，失眠，深部反射亢進(jìn)，陣發(fā)性異常腦電圖，記憶模糊，幻覺等。

3：中毒反應(yīng)（大量長(zhǎng)期）

（1）阿片類藥物：急性中毒反應(yīng)甚至可致死亡，主要表現(xiàn)有呼吸抑制，瞳孔縮?。ㄡ樇鈽樱?，脈搏細(xì)弱，血壓下降，心率減慢，下頜松弛，舌根下墜，少尿，無尿，外周循環(huán)衰竭，休克。

（2）大麻：心率增快，眼結(jié)合膜血管充血擴(kuò)張，體位性直立性低血壓，意識(shí)不清，錯(cuò)覺，幻覺。（3）可卡因：心動(dòng)過速，血壓升高，瞳孔散大，肌肉抽搐，幻想，偏執(zhí)妄想，攻擊行為。

（4）苯丙胺類：多語，頭痛，錯(cuò)亂，高燒，血壓上升，瞳孔放大，食欲喪失等。

（5）巴比妥類的癥狀：①共濟(jì)失調(diào)，步態(tài)不穩(wěn)，吐字不清動(dòng)作笨拙，眼球震顫；②理解遲鈍，思維困難，記憶力差；③情緒不穩(wěn)，易激惹；④起居無節(jié)，行為放蕩，道德觀念差，⑤甚至中毒性精神病。4:神經(jīng)系統(tǒng)損害（中樞外周）(1)直接毒性→神經(jīng)細(xì)胞或組織不可逆的病理性改變。(2)混雜的其他有害物質(zhì)→損害神經(jīng)系統(tǒng)（弱視、下肢癱瘓、軀體感覺異常、末梢神經(jīng)炎）

5:其他繼發(fā)變化(1)感染：（機(jī)體免疫功能削弱；不潔注射器→機(jī)會(huì)性感染增加、抗生素難以治愈、性病和AIDS發(fā)病率增高）(2)對(duì)胎兒和新生兒的影響：胎兒—畸形、發(fā)育障礙、流產(chǎn)、死胎；新生兒—戒斷綜合征、體重減輕、易感染、器官畸形、智障。(3)其他：對(duì)重要器官不同程度損害，死亡率為一般人群的15倍。

二、診斷

1：病史采集(1)首次藥物濫用的時(shí)間、年齡、原因和相關(guān)背景，感受和過；(2)現(xiàn)階段藥物濫用的方式、途徑、劑量、頻率、是否復(fù)合用藥及精神和身體狀況；(3)藥物濫用后是否經(jīng)過戒治（時(shí)間、方法、地方、藥物、療效、失敗？復(fù)吸？并發(fā)癥？其他既往病史？）

2:診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)根據(jù)《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版（CCMD-3）》依賴綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)為：反復(fù)使用某種精神活性物質(zhì)導(dǎo)致軀體或心理方面對(duì)某種物質(zhì)的強(qiáng)列渴求與耐受性（癥狀標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)，病程標(biāo)準(zhǔn)）。(2)CCMD-3戒斷綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)：因停用或減少精神活性物質(zhì)所致的綜合征，由此引起精神癥狀，軀體癥狀，或社會(huì)功能受損（癥狀標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)、病程標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)）。3：實(shí)驗(yàn)室檢查

薄層色譜分析法或掃描法、熒光分光光度法、氣相色譜法→對(duì)尿樣進(jìn)行定性和定量分析四藥物依賴的治療原則

包括:臨床脫毒治療、后續(xù)康復(fù)鞏固、重返回歸社會(huì)三大基本環(huán)節(jié)

1:預(yù)防預(yù)防藥物濫用的策略包括兩個(gè)方面：減少藥物供應(yīng)和降低對(duì)藥物的需求。2:了解病史、正確診斷、全身體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查。根據(jù)服用藥物的種類和劑量確定治療計(jì)劃

3:臨床脫毒治療（是第一階段和首要環(huán)節(jié)）（1）兩個(gè)目標(biāo)：變成無毒狀態(tài)、維持無毒狀態(tài)。（2）任務(wù)：戒斷癥狀降至最低、有效治療并發(fā)癥、通過心理治療為后續(xù)康復(fù)鞏固打基礎(chǔ)。（3）方法：遞減療法、替代療法、中西醫(yī)結(jié)合療法、針刺療法

4:康復(fù)治療治療集體或治療社區(qū)（身體、心理）

5:復(fù)吸預(yù)防和回歸社會(huì)（藥物治療和康復(fù)治療）第二節(jié)阿片類藥物依賴病人的麻醉處理及麻醉輔助脫毒一、麻醉處理：病理生理特點(diǎn)的了解(a)麻醉前準(zhǔn)備(b)麻醉選擇（c）麻醉管理（d）

(a)在病理生理特點(diǎn)上主要會(huì)出現(xiàn)精神障礙，營(yíng)養(yǎng)不良，重要臟器官功能下降，以及孕婦不僅危害自身，更有流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎及胎兒畸型。

(b)麻醉前準(zhǔn)備則主要是了解患者藥物依賴性的成因，藥物依賴的種類、時(shí)間、劑量及以往中毒和治療經(jīng)過；重點(diǎn)了解患者有無呼吸系統(tǒng)感染和心臟功能受損，有無營(yíng)養(yǎng)不良，低蛋白血癥和肝功能損害及嚴(yán)重程度，術(shù)前應(yīng)足量應(yīng)用抗膽堿藥盡量避免使用阿片類藥物。

(c)麻醉選擇：全身麻醉（Ⅰ）椎管內(nèi)麻醉（Ⅱ）區(qū)域阻滯和神經(jīng)阻滯（Ⅲ）（Ⅰ）阿片類藥物依賴有一般身體情況較差，術(shù)中可能出現(xiàn)戒斷癥狀，一般選擇氣管插管全身麻醉較為合適，對(duì)正在使用依賴性藥物者，仍可考慮使用阿片類藥物，如芬太尼及其衍生物，且劑量應(yīng)適當(dāng)加大，對(duì)處于戒毒期的患者，盡量不用阿片類，鎮(zhèn)痛的維持以氯胺酮為主，其它全身麻醉藥，鎮(zhèn)靜藥，肌肉松弛藥的選擇盡量避免選擇對(duì)心、肝、腎功能影響大者，一般認(rèn)為，藥物依賴患者對(duì)鎮(zhèn)靜藥和全麻藥的耐受性增大，藥物效應(yīng)降低，應(yīng)增大劑量。

（Ⅱ）椎管內(nèi)麻醉：對(duì)于時(shí)間不長(zhǎng)的腹盆腔和下肢手術(shù)，也可謹(jǐn)慎施行椎管內(nèi)麻醉，但由于阿片類藥物依賴性患者易發(fā)生脊椎感染，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)檢查，尤其注意無穿刺部位的皮膚感染及脊柱畸形和壓痛。

（Ⅲ）區(qū)域阻滯和神經(jīng)阻滯（d）麻醉管理（Ⅰ）藥物依賴患者對(duì)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥的耐受性可能增加，難以維持麻醉深度，可借助聽覺誘發(fā)電位和腦電雙頻譜指數(shù)等監(jiān)測(cè)手段，結(jié)合嚴(yán)密的臨床觀察調(diào)整用藥劑量、時(shí)間，防止患者術(shù)中知曉。（Ⅱ）阿片類藥物依賴性病人一般心率慢，但對(duì)阿托品反應(yīng)差。且常合并心肌損害，異丙腎上腺素的使用應(yīng)慎重。

（Ⅲ）如果不明原因出現(xiàn)心率增快，血壓升高，分泌物增多等，高度警惕戒斷癥狀出現(xiàn)的可能。（IV）術(shù)后，若患者尚未清醒，應(yīng)送入麻醉恢復(fù)室或ICU病房，不推薦使用拮抗劑。二、麻醉輔助脫毒：術(shù)前準(zhǔn)備（a）脫毒過程（b）適應(yīng)證（c）禁忌證（d）并發(fā)癥（e）

（a）術(shù)前準(zhǔn)備：了解患者阿片類藥物依賴的品種、時(shí)間、劑量，戒斷癥狀發(fā)作及先前治療情況，患者主觀上必須有強(qiáng)烈戒毒決心，遵循自愿原則；進(jìn)行詳細(xì)的術(shù)前體格檢查，實(shí)驗(yàn)室診斷，重點(diǎn)了解有無呼吸系統(tǒng)感染，有無嚴(yán)重心功能障礙，心率失常和傳導(dǎo)系統(tǒng)異常，進(jìn)行肝腎功能檢查。

（b）脫毒過程：監(jiān)測(cè)（I）麻醉誘導(dǎo)(II)麻醉維持(III)誘發(fā)戒斷癥狀(IV)

(I)常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、心率、氧飽和度、尿量、體溫等標(biāo)。最好能監(jiān)測(cè)BIS、聽覺誘發(fā)電位和肌松監(jiān)測(cè)。

(II)在麻醉誘導(dǎo)階段，誘導(dǎo)前先給予可樂定0.1-0.2mg皮下注射，抑制交感神經(jīng)活性，進(jìn)一步控制癥狀。必要時(shí)增加可樂定劑量，最大可達(dá)0.5-0.6mg，給予足夠的抗膽堿藥，預(yù)防使用生長(zhǎng)抑素；麻醉誘導(dǎo)一般選擇快速誘導(dǎo)法，鎮(zhèn)痛藥必要時(shí)可采用氯胺酮。(III)一般使用丙泊酚靜脈泵注維持，若同時(shí)使用了氯胺酮，至少提前一小時(shí)停藥，術(shù)中可不用肌松藥，以便于觀察。（IV）在誘發(fā)戒斷癥狀階段，最常用的阿片受體拮抗劑是納洛酮，誘導(dǎo)完成后，先靜脈給予試驗(yàn)劑量的納洛酮1-2mg，若無血壓升高，心率增快等表現(xiàn)，靜脈注射負(fù)荷劑