溫泉鎮(zhèn)“醫(yī)療資源下沉社區(qū)”入戶調(diào)查問卷

溫泉鎮(zhèn)“醫(yī)療資源下沉社區(qū)”入戶調(diào)查問卷1.姓名:[填空題]*_________________________________2.性別:[單選題]*○男○女3.年齡:歲[填空題]*_________________________________4.共同生活的家庭人員有:[填空題]*_________________________________5.您的月收入水平（大致范圍）:[單選題]*○1000元以下○1000-3000元○3001-5000元○5001-8000元○8000元以上6.您現(xiàn)在的醫(yī)療保險種類（可多選）:[多選題]*□城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險□城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險□新型農(nóng)村合作醫(yī)療□商業(yè)醫(yī)療保險7.自理情況:[單選題]*○完全自理○輕度依賴（具體哪些方面需要協(xié)助:）○中度依賴（具體哪些方面需要協(xié)助:）○無法自理8.用餐較多的情況為:[單選題]*○自己烹飪○家人準備○送餐服務(wù)○其他方式，請說明:_________________*9.智能設(shè)備使用情況（如智能手機、智能手表、緊急呼叫器等）:[單選題]*○熟練使用○偶爾使用○從未使用過10.家庭安全隱患情況（如:防滑、防火、照明、緊急呼叫設(shè)備等）:[單選題]*○無明顯隱患○有隱患，請具體說明:11.日常是否有人照顧[單選題]*○否○是，請說明照顧人員:_________________*12.遇到的主要困難情況（可多選）:[多選題]*□經(jīng)濟困難□身體健康問題□日常生活自理難□孤獨寂寞，缺乏陪伴□其他，請說明:_________________*13.精神狀態(tài)（如:情緒、興趣、記憶力等）:[單選題]*○良好○一般○較差（請簡述原因:）14.睡眠情況（如:睡眠時間、睡眠質(zhì)量、失眠情況等）[單選題]*○穩(wěn)定良好○一般○較差（請簡述原因:）15.身體健康情況:[多選題]*□健康□輕微不適□高血壓、高血糖或高血脂等老年疾病□大病□大病康復(fù)□其他，請具體填寫:16.家庭關(guān)系狀況:[單選題]*○非常和睦○比較和睦○一般○存在矛盾○獨居，且無家人17.社會活動參與情況（如社區(qū)活動、興趣小組等）:[單選題]*○經(jīng)常參加○偶爾參加○很少參加○從不參加18.同社區(qū)是否有固定熟人、好友:[單選題]*○有，5人以上○有，1-4人○無19.就醫(yī)習(xí)慣:[多選題]*□定期體檢□不適即就醫(yī)□自行購藥處理□癥狀加重時去看病□能不去就不去就醫(yī)□其他方式，請說明:_________________*20.治療方法及就醫(yī)頻率:[填空題]*_________________________________21.是否有固定就醫(yī)醫(yī)院:[單選題]*○否○是，請說明醫(yī)院名稱_________________*○，距離22.就醫(yī)出行方式:[單選題]*○步行○乘坐公共交通○打車○騎車○其他23.家庭醫(yī)生簽約情況:[單選題]*○已簽約○未簽約24.是否了解溫泉鎮(zhèn)社區(qū)服務(wù)中心家醫(yī)簽約后能夠享受的醫(yī)療服務(wù)（如:健康教育、老年人健康管理、高血壓和糖尿病患者健康管理及額外服務(wù):家庭醫(yī)生團隊手機咨詢、定向分診、長期處方、“一鍵式”服務(wù)健康咨詢、醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)院預(yù)約轉(zhuǎn)診、健康小屋自測、居家養(yǎng)老上門服務(wù)）:[單選題]*○了解○部分了解○不了解25.是否了解溫泉鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心老年護理中心:[單選題]*○了解○不了解26.是否愿意接受入戶的醫(yī)療、康養(yǎng)相關(guān)服務(wù):[單選題]*○愿意○不愿意27.能夠接受安裝的家庭醫(yī)療設(shè)備（可多選）:[多選題]*□佩戴健康監(jiān)測手環(huán)□“一鍵呼救”相關(guān)設(shè)備□智慧養(yǎng)老相關(guān)設(shè)備□其他28.養(yǎng)老、健康信息獲取渠道（可多選）:[多選題]*□社區(qū)公告□電視廣播□網(wǎng)絡(luò)□社區(qū)講座□社區(qū)義診活動□他人分享29.您需要的入戶服務(wù)（可多選）:[多選題]*□健康評估與指導(dǎo)□醫(yī)療服務(wù)與咨詢□心理慰藉與陪伴□康復(fù)護理□緊急救援服務(wù)□其他，請說明:_________________*30.您對當(dāng)前生活情況的滿意度（滿分10分）:分[填空題]*_________________________________31.您更傾向于選擇哪種養(yǎng)老方式?（單選）[單選題]*○居家養(yǎng)老（與家人同住或獨自居住但享受社區(qū)服務(wù)）○社區(qū)養(yǎng)老（居住在社區(qū)養(yǎng)老中心，享受專業(yè)照護和社交活動）○機構(gòu)養(yǎng)老（居住在養(yǎng)老院或老年公寓，接受全面照護）○其他，請說明:_________________*32.如果您選擇居家養(yǎng)老，您認為最需要哪些支持或服務(wù)?（可多選）[多選題]*□定期上門家政服務(wù)□緊急呼叫和救援服務(wù)□健康監(jiān)測與慢病管理□醫(yī)療救治與康復(fù)護理□心理慰藉與陪伴服務(wù)□適老化家居改造建議□其他，請說明:_________________*33.對于社區(qū)養(yǎng)老，您最看重的因素有哪些?（可多選）[多選題]*□地理位置與交通便利性□社區(qū)環(huán)境與設(shè)施□照護服務(wù)的質(zhì)量和專業(yè)性□社交活動與娛樂設(shè)施□餐飲服務(wù)的多樣性和健康性□其他，請說明:_________________*34.如果您考慮機構(gòu)養(yǎng)老，您最關(guān)心的是哪些方面?（可多選）[多選題]*□機構(gòu)的整體環(huán)境和設(shè)施□照護人員的專業(yè)性和服務(wù)態(tài)度□醫(yī)療條件和緊急救援能力□餐飲的營養(yǎng)搭配