輸血不良反應(yīng)

輸血不良反應(yīng)類型及發(fā)生機(jī)理綿陽市第三人民醫(yī)院輸血科楊菁菁臨床用血面臨三大危機(jī)來自國家的數(shù)據(jù)顯示每年面臨季節(jié)性“血荒”影響醫(yī)療正常進(jìn)行！每一次異體輸血都相當(dāng)于一次小型器官移植可導(dǎo)致一系列對機(jī)體有害的免疫反應(yīng)！輸血不良反應(yīng)概念：輸血不良反應(yīng)是指輸血過程中或輸血后發(fā)生的用原來疾病所不能解釋的新的癥狀和體征。輸血不良反應(yīng)的分類根據(jù)反應(yīng)的時間分類:

速發(fā)性、遲發(fā)性。根據(jù)免疫性分類：免疫性、非免疫性。臨床實(shí)際情況是相互交叉。（免疫性反應(yīng)包括我們通常所說的輸血反應(yīng)，非免疫性輸血反應(yīng)常由血制品物理效應(yīng)所致。）即發(fā)性輸血反應(yīng)類型常見原因免疫反應(yīng)

溶血反應(yīng)紅細(xì)胞血型不合（主要為ABO血型）發(fā)熱性非溶血反應(yīng)白細(xì)胞抗體過敏休克反應(yīng)IgA抗體蕁麻疹血漿蛋白抗體輸血相關(guān)急性肺損傷白細(xì)胞抗體或血小板抗體非免疫反應(yīng)

高熱（有休克）細(xì)菌污染充血性心衰竭循環(huán)超載溶血反應(yīng)（有癥狀）血液物理破壞（過冷過熱）；非等滲溶液與紅細(xì)胞混合空氣栓塞加壓輸血、輸血操作不嚴(yán)枸櫞酸鈉（鉀中毒、血液酸化、高血氨）輸大量ACD保存血遲發(fā)性輸血反應(yīng)類型常見原因免疫反應(yīng)

溶血反應(yīng)對紅細(xì)胞抗原的回憶性抗體（Rh血型IgG類）移植物抗宿主疾病植入有功能的淋巴細(xì)胞輸血后紫癜產(chǎn)生血小板抗體對紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板或血漿蛋白質(zhì)的同種（異體）免疫抗原-抗體反應(yīng)（對異體血型抗原的識別并應(yīng)答）非免疫性反應(yīng)含鐵血黃素沉著癥多次輸血（100次以上）AIDS/HIV、肝炎、梅毒、CMV感染、瘧疾等相應(yīng)的微生物傳播

血液的復(fù)雜性決定了輸血不良反應(yīng)的必然性?。?）紅細(xì)胞：血型29個系統(tǒng)，抗原200多個。（2）白細(xì)胞：除紅細(xì)胞的抗原外，還有HLA抗原146個。（3）血小板：除紅細(xì)胞、白細(xì)胞抗原外還有自身特異性抗原。（4）血漿：含有各種蛋白成分100多種，20多個血清型，各種酶類、抗體等，都有各自的異質(zhì)性?？傊锌乖谋磉_(dá)型有1017之多，除單卵雙生外，幾乎無完全相同者。輸血不良反應(yīng)的發(fā)生率

國內(nèi)外綜合報(bào)道的輸血反應(yīng)發(fā)生率為1-10%，這還是能察覺分析的，實(shí)際輸血反應(yīng)率可能還要高。表1403次輸血反應(yīng)分析＊反應(yīng)類型反應(yīng)率發(fā)熱反應(yīng)52.1(210/403)過敏反應(yīng)42.6(172/403)溶血反應(yīng)4.5(18/403)循環(huán)負(fù)荷過重0.7(3/403)＊美國芝加哥醫(yī)療中心報(bào)告表2各種血液成分的輸血反應(yīng)率＊成分反應(yīng)率（%）全血1.06白細(xì)胞6.49洗滌或去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞0.47血小板0.40血漿0.44＊加拿大多倫多三所醫(yī)院綜合報(bào)告表3輸血死亡328例原因分析＊反應(yīng)類型死亡人數(shù)死亡率（%）溶血反應(yīng)18255.5丙肝4413.4乙肝267.9急性肺水腫3310.1過敏性休克72.1艾滋病30.9TA-GVHD10.3體外溶血61.8＊美國FDA報(bào)告1976~1985年輸血死亡人數(shù)

輸血有風(fēng)險！?。?/p>

盡管血液經(jīng)過嚴(yán)格程序的篩查、檢測等處理，但依然存在發(fā)生輸血傳播疾病及其他輸血不良反應(yīng)的可能。故輸血前必須根據(jù)患者情況權(quán)衡輸血利弊，只有利大于弊的情況下才考慮輸血。發(fā)熱性非溶血輸血反應(yīng)（FNHTR）一、病因1.致熱原：少見；2.免疫原因：國內(nèi)比較多見。多次輸入HLA不相合的

以白細(xì)胞抗體為主。3.血液保存中產(chǎn)生的細(xì)胞因子：貯存血特別是（22±2）℃保存的血小板中多見，保存時間↑白細(xì)胞數(shù)量↑FNHTR發(fā)生率↑。白細(xì)胞血小板發(fā)熱性非溶血輸血反應(yīng)（FNHTR）二、癥狀與體征輸血開始15分鐘~2小時內(nèi)，突然發(fā)熱、寒戰(zhàn)、體溫38~41℃，血壓多無變化。

注意與輕癥溶血反應(yīng)和細(xì)菌污染所致的發(fā)熱反應(yīng)鑒別表4FNHTR與細(xì)菌污染所致發(fā)熱反應(yīng)鑒別FNHTR細(xì)菌污染發(fā)熱反應(yīng)發(fā)熱有有寒戰(zhàn)有有血壓無變化低血壓或休克皮膚充血無有對癥處理很快緩解無效高熱、休克、皮膚充血為細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)的三大特征三、預(yù)防1、采、輸血器具和制劑應(yīng)無致熱原；2、采血和輸血應(yīng)無菌操作；3、目前普遍認(rèn)為：白細(xì)胞含量小于5×106時，即能有效防止FNHTR發(fā)生。過敏性輸血反應(yīng)一、病因（一）IgA抗體和IgA同種異型抗體

1、IgA缺乏者：多次輸血類特異性抗IgA

過敏性休克

2、IgA含量正常，但缺乏某種IgA

亞型：多次輸血IgA同種異型抗體嚴(yán)重過敏反應(yīng)二次免疫（二）過敏體質(zhì)對于過敏體質(zhì)的受血者，輸血特別是輸注血漿或含有變性蛋白的血液，可引起過敏反應(yīng)，常為中或重度蕁麻疹。這類反應(yīng)的抗體為IgG。（三）其他其他蛋白抗體、被動獲得性抗體、低丙種球蛋白血癥患者、新生兒輸血后綜合癥。二、臨床表現(xiàn)（1）無并發(fā)癥的過敏反應(yīng)：單純蕁麻疹。（2）嚴(yán)重過敏反應(yīng)：支氣管痙攣、喉頭水腫、呼吸困難、發(fā)紺、過敏性休克。（3）類過敏反應(yīng)：介于兩者之間。三、治療輕微過敏反應(yīng)無需特殊處理，可用抗組胺藥物進(jìn)行預(yù)防或治療。嚴(yán)重過敏反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，并對癥進(jìn)行搶救治療。四、預(yù)防輸血前應(yīng)詢問有無過敏史，有血漿過敏史者，輸血前可用抗組胺藥物或糖皮質(zhì)激素進(jìn)行預(yù)防，必要時輸注洗滌紅細(xì)胞。

對缺乏IgA且血中存在IgA抗體者，輸注不含IgA的血液成分，即輸注IgA缺乏獻(xiàn)血員的血液或經(jīng)生理鹽水充分洗滌的紅細(xì)胞。溶血性輸血反應(yīng)一、分類溶血性輸血反應(yīng)急性溶血性輸血反應(yīng)遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)（大多為血管內(nèi)溶血）（大多為血管外溶血）

反應(yīng)的嚴(yán)重程度取決于：受血者的基礎(chǔ)狀態(tài)、輸入不相容血液的容量及速度、抗體效價及激活補(bǔ)體的能力、補(bǔ)體濃度等。

二、急性溶血性輸血不良反應(yīng)（AHTR）（1）原因大多數(shù)由ABO血型系統(tǒng)不相容性輸血引起，人為差錯是其主要原因。小部分不相容性輸血與Kidd、Kell、Duffy等抗體有關(guān)。多由IgM引起。

（2）臨床表現(xiàn)多于輸血后數(shù)分鐘至數(shù)小時出現(xiàn)煩躁、發(fā)熱，偶伴畏寒、胸部或背部疼痛、血壓下降、血紅蛋白尿、黃疸及全身出血等。全身出血的表現(xiàn)為皮膚瘀點(diǎn)、穿刺處出血和手術(shù)傷口滲血（手術(shù)病人）。

（3）治療關(guān)鍵是早期診斷、積極治療、防止休克、急性腎衰竭、DIC等并發(fā)癥。（4）預(yù)防嚴(yán)格而準(zhǔn)確地進(jìn)行輸血前血型血清學(xué)檢查，包括ABO正反定型、RhD定型、意外抗體篩查、交叉配血試驗(yàn)。三、遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)（DHTR）（1）原因幾乎都是回憶性抗體反應(yīng)。

因輸過異型血或妊娠被免疫再次輸血“回憶反應(yīng)”體內(nèi)抗體升高

溶血。多由ABO以外血型不合引起：Rh（如E、c、D）、Kidd、Duffy等。多為IgG引起。（2）臨床表現(xiàn)一般較輕，以血管外溶血為主，主要表現(xiàn)為不明原因的發(fā)熱（多為低熱）、貧血、黃疸（檸檬黃），偶見血紅蛋白尿（血管外溶血）等，但也有致死性。不少DHTR因無明顯臨床癥狀而被漏診，往往在需要再次輸血時發(fā)現(xiàn)DAT陽性和（或）檢測出新的同種抗體才能明確診斷。（發(fā)生DHTR時，隨著不相合紅細(xì)胞從循環(huán)中清除，DAT轉(zhuǎn)為陰性，故即使DAT陰性也不能排除DHTR可能。）（3）治療大多無需治療，如出現(xiàn)類似AHTR反應(yīng)癥狀，則按AHTR處理。發(fā)生溶血反應(yīng)后，應(yīng)鑒定血液中的抗體，以后輸血時應(yīng)避免輸入相應(yīng)抗原陽性的紅細(xì)胞。四、懷疑溶血性輸血反應(yīng)，實(shí)驗(yàn)室檢查包括：（1）檢查血液儲存條件是否正確，血袋及血液標(biāo)本有無溶血。（2）對輸血前和輸血后的標(biāo)本重復(fù)檢測ABO及Rh血型，注意有無混合凝集。（3）重復(fù)抗體篩查，抗體鑒定譜細(xì)胞分別與輸血前和輸血后的血標(biāo)本進(jìn)行反應(yīng)。（4）過去24小時內(nèi)輸入患者體內(nèi)的供者血液標(biāo)本，分別與輸血前和輸血后的血標(biāo)本進(jìn)行交叉配合實(shí)驗(yàn)。（5）DAT檢測紅細(xì)胞表面抗體，IAT檢測血清中的抗體。（6）吸收放散試驗(yàn)檢測抗體的存在。（7）測定血清中的游離血紅蛋白、膽紅素、尿素氮、肌酐、尿血紅蛋白及含及含鐵血紅素，進(jìn)行外周血涂片檢查、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、凝血實(shí)驗(yàn)等。輸血相關(guān)性移植物抗宿主?。═A-GVHD）TA-GVHD是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，是指受血者輸入含有供血者免疫活性淋巴細(xì)胞（主要是T淋巴細(xì)胞）的血液或血液成分后，不被受者的免疫系統(tǒng)識別和排斥，供者淋巴細(xì)胞在受者體內(nèi)植活，增殖并攻擊破壞受者體內(nèi)的組織器官和造血系統(tǒng)，是致命性的免疫性輸血并發(fā)癥。一、發(fā)病機(jī)理受血者供血者T淋巴細(xì)胞供血者T淋巴細(xì)胞識別、排斥不發(fā)生TA-GVHD不能被識別攻擊受者受者組織器官及造血系統(tǒng)被破壞發(fā)生TA-GVHD獻(xiàn)血者血液免疫功能正常免疫功能嚴(yán)重缺陷T細(xì)胞被破壞T細(xì)胞在受者體內(nèi)增殖分化二、TA-GVHD發(fā)生需要的三個條件：（1）供者與受者HLA不相容（2）供者血液中存在免疫活性細(xì)胞（3）受血者免疫無能，不能排斥供者細(xì)胞明確的高危易感者：造血干細(xì)胞移植受者、先天性免疫缺陷者、聯(lián)合免疫缺陷者、換血治療的新生兒和早產(chǎn)兒、宮內(nèi)輸血等。三、臨床表現(xiàn)其臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，癥狀極不典型，缺乏特異性，易誤診。一般在輸血后10~14天起病，最短于輸血后兩天，最長于輸血后30天起病。主要受損的靶器官包括皮膚、肝臟、胃腸道和骨髓。臨床以高熱和皮疹最為多見。一般癥狀出現(xiàn)后1~3周迅速死亡，病死率高達(dá)90%以上，死亡原因以感染多見。四、預(yù)防TA-GVHD發(fā)病率在0.01%~0.1%，病死率高達(dá)90%以上，治療效果極差，無有效治療手段，因此預(yù)防顯得尤為重要。（1）嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，加強(qiáng)成分輸血。（2）血制品輻照。為目前最有效的預(yù)防方法，輸血前應(yīng)用γ射線進(jìn)行輻照血液制品，是淋巴細(xì)胞喪失復(fù)制和分化能力。其他輸血不良反應(yīng)一、大量輸血的并發(fā)癥1、大量輸血的死亡三聯(lián)征：酸中毒、低體溫和凝血紊亂。2、大量輸血的代謝變化：循環(huán)超負(fù)荷、血鉀改變、枸櫞酸鹽中毒、肺血管栓塞。二、細(xì)菌性輸血反應(yīng)臨床表現(xiàn)取決于污染細(xì)菌的種類、進(jìn)入人體的細(xì)菌數(shù)量、患者的原發(fā)病以及免疫功能狀態(tài)等。革蘭陰性菌臨床表現(xiàn)較革蘭陽性菌重，可能與革蘭陽性菌菌不產(chǎn)生內(nèi)毒素有關(guān)。三、含鐵血紅素沉著癥由于長期反復(fù)輸入紅細(xì)胞，使體內(nèi)鐵負(fù)荷過重的一種輸血不良反應(yīng)。主要表現(xiàn)為皮膚色素沉著、肝臟病變、胰島病變和糖尿病、其他臟器病變等。常發(fā)生于累計(jì)輸血量超過1000ml的慢性貧血患者。四、血小板相關(guān)的輸血不良反應(yīng)（1）血小板輸注無效（PTR）為主要并發(fā)癥，原因?yàn)槭苷唧w內(nèi)產(chǎn)生了HLAorPLT相關(guān)抗體。血小板越輸體