超高齡患者ERCP的麻醉管理

超高齡患者ERCP的麻醉管理副標(biāo)題前言經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）是指在纖維十二指腸鏡直視下經(jīng)十二指腸乳頭注入造影劑，從而逆行顯示胰膽管的造影技術(shù)，是目前公認(rèn)的診斷胰膽管疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)步驟包括十二指腸乳頭定位、插管、網(wǎng)籃取石、球囊取石、支架植入。治療性ERCP包括膽總管結(jié)石碎石取石，鼻膽管引流、膽管癌內(nèi)支架引流，肝門膽管癌雙支架引流、膽管癌金屬內(nèi)支架引流、胰腺膿腫鼻胰管引流、胰腺癌膽胰雙支架引流。超高齡患者由于年齡大、合并癥多，ERCP麻醉管理的風(fēng)險(xiǎn)更大，這對(duì)麻醉科醫(yī)師而言是一項(xiàng)重大挑戰(zhàn)。病例摘要患者，男性，101歲，身高170cm，體重70kg主訴：身目黃染1周現(xiàn)病史：患者1周前無明顯誘因出現(xiàn)身目黃染伴尿黃，上腹痛，發(fā)熱伴惡心嘔吐。就診于當(dāng)?shù)剀姺謪^(qū)醫(yī)院行腹部超聲示：膽總管結(jié)石伴肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，對(duì)癥治療后癥狀緩解。1天前上述癥狀加重，現(xiàn)為進(jìn)一步診治就診于我院急診，行上腹部CT示：膽總管結(jié)石伴低位膽道梗阻。遂收入我院內(nèi)窺鏡科。病例摘要既往史：高血壓病史20余年，規(guī)律服用氯沙坦、倍他樂克、硝苯地平，控制尚可；糖尿病史12年，胰島素控制血糖尚可；冠心病史10余年，冠脈支架術(shù)后4年（三支病變）。術(shù)前診斷：膽總管結(jié)石、冠心病、高血壓、糖尿病擬行手術(shù)：ERCP術(shù)前檢查體格檢查：血壓（BP）165/90mmHg，心率（HR）84次/分，體溫（T）38.6℃，呼吸頻率（RR）18次/分；身目黃染，意識(shí)清楚；上腹部絞痛同時(shí)向左肩部放射。血常規(guī)：白細(xì)胞（WBC）13.9×109/L，中性粒細(xì)胞百分比94.9%，血紅蛋白（Hb）126g/L，血小板（PLT）115×109/L術(shù)前檢查生化檢查：總膽紅素117.9μmol/L，直接膽紅素76.2μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）68.47u/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）113.07u/L，白蛋白162.44mg，降鈣素原（PCT）18.02ng/ml，腦鈉肽（BNP）4,929pg/ml凝血檢查：凝血酶原時(shí)間（PT）17.6秒，纖維蛋白原（FIB）4.93g/L，D-二聚體7.42mg/L術(shù)前檢查心電圖（ECG）：偶發(fā)室早，中度ST-T改變心臟超聲：主動(dòng)脈硬化改變，二尖瓣及主動(dòng)脈瓣反流（輕度），左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）55%冠脈CT：前降支末端狹窄60%腹部CT：膽總管結(jié)石伴低位膽道梗阻術(shù)前評(píng)估循環(huán)系統(tǒng)評(píng)估：結(jié)合患者冠脈支架術(shù)后病史，＜4代謝當(dāng)量（MET）術(shù)后在家能干輕活，心功能分級(jí)評(píng)估為Ⅲ級(jí)。肝功能評(píng)估：結(jié)合患者血生化指標(biāo)，根據(jù)Child-pugh分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（表1），患者可評(píng)為B級(jí)（8分），手術(shù)危險(xiǎn)度中等。術(shù)前評(píng)估術(shù)前評(píng)估腎功能評(píng)估：大致正常。呼吸系統(tǒng)評(píng)估：患者未行肺功能監(jiān)測(cè)，屏氣試驗(yàn)在26s左右。總體評(píng)估：這是一例高齡伴多合并癥患者行非心臟手術(shù)；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅲ級(jí)，根據(jù)非心臟手術(shù)的心臟風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，患者行ERCP手術(shù)的心臟風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別為低級(jí)。深入思考問題一：該患者可以耐受麻醉嗎？高齡冠心病患者行ERCP的麻醉特點(diǎn)——高風(fēng)險(xiǎn)、高難度ERCP是腔鏡技術(shù)和放射診治技術(shù)的結(jié)合；該患者基礎(chǔ)疾病重，高齡、高危；手術(shù)操作復(fù)雜、靜吸復(fù)合麻醉下患者不能過多體動(dòng)；手術(shù)時(shí)長(zhǎng)不確定，手術(shù)刺激大，刺激程度不均勻；術(shù)中患者多處于側(cè)臥位或俯臥位；患者長(zhǎng)期服用阿片類藥物以緩解疼痛，術(shù)中鎮(zhèn)痛藥的劑量掌握更困難；口腔操作空間被占據(jù)，插管麻醉難以實(shí)行。深入思考問題二：采用什么麻醉方法？插管or不插管？ERCP手術(shù)的理想麻醉方法應(yīng)當(dāng)具有以下特點(diǎn)：簡(jiǎn)單易實(shí)施；良好的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛；起效迅速、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；確保氧供防止二氧化碳蓄積；無嗆咳、反流、誤吸危險(xiǎn)；提供便于操作的體位，不限制操作時(shí)間；術(shù)后恢復(fù)快速平穩(wěn)，蘇醒后無疼痛不適。ERCP的麻醉方式包括局部麻醉、全身麻醉以及強(qiáng)化局麻。ERCP的鎮(zhèn)靜要求包括鎮(zhèn)靜遺忘、鎮(zhèn)痛、無體動(dòng)、安全。深入思考強(qiáng)化局麻局麻下患者多數(shù)可配合，但患者滿意度不高，存在風(fēng)險(xiǎn)；可能存在鎮(zhèn)靜不足、鎮(zhèn)痛不足；患者可能不適，出現(xiàn)惡心嘔吐、呃逆、誤吸風(fēng)險(xiǎn)；局麻下患者可能頻繁體動(dòng)、增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間；吸氧不延續(xù)；患者可能不合作（如小兒或意識(shí)障礙）；可能存在取消手術(shù)改為全麻的風(fēng)險(xiǎn)。深入思考全身麻醉全身麻醉并不是ERCP的首選，全麻的鎮(zhèn)靜深度超過手術(shù)要求，可能影響效率，并且全身麻醉可能伴隨相關(guān)并發(fā)癥。氣管插管刺激影響患者循環(huán)，肌松藥的使用可能會(huì)增加術(shù)后肌松殘余風(fēng)險(xiǎn)，高齡患者合并癥多，術(shù)后可能出現(xiàn)拔管困難。不插管則要考慮術(shù)中呼吸抑制、反流誤吸、術(shù)中插管可能。因而全麻插管更適用于肥胖、ASA分級(jí)高者。深入思考監(jiān)護(hù)性麻醉（MAC）

MAC下實(shí)施ERCP成功率高、時(shí)間短、術(shù)后快速恢復(fù)、患者滿意度高，適用于健康患者、非肥胖、ASA分級(jí)低者，但鎮(zhèn)靜標(biāo)準(zhǔn)還需要進(jìn)一步研究。理想的MAC狀態(tài)即“清醒鎮(zhèn)靜”，在保留自主呼吸和可以回答問題的情況下，最大限度地降低患者的意識(shí)水平。此時(shí)患者生理紊亂最小，且保護(hù)性反射存在。因而現(xiàn)實(shí)中我們要在保持中深度鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)上，配合鎮(zhèn)痛，防控不良反應(yīng)發(fā)生，保持患者安全。深入思考問題三：該患者圍術(shù)期有哪些風(fēng)險(xiǎn)？如何預(yù)防并處理？反流誤吸反流誤吸是MAC難以解決的問題之一，反流誤吸重在預(yù)防，我們需要做到：①保證術(shù)前禁食水足夠時(shí)間；②側(cè)俯臥位；③預(yù)防性使用止吐藥，丙泊酚有鎮(zhèn)吐作用，可選擇使用；④高危患者保留自主呼吸或建立穩(wěn)定氣道。一旦術(shù)中出現(xiàn)誤吸，立即氣管插管，給予相應(yīng)處理。深入思考低氧血癥預(yù)防低氧血癥的措施主要包括：①保證呼吸道通暢，提下頜；②避免呼吸抑制，多模式吸氧；③重視阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）、嚴(yán)重黃疸、肥胖、習(xí)慣性嘔吐病史的患者；④維持呼吸道通暢；⑤通過提高氧流量（2～3L/min）、雙重吸氧以及使用腔鏡吸氧面罩等提高吸入氧濃度；⑥若患者氧合受到威脅，需要立即干預(yù)。深入思考此外，術(shù)中還需要維持循環(huán)穩(wěn)定，血壓波動(dòng)在±20%以內(nèi)；維持HR穩(wěn)定，減少心律失常風(fēng)險(xiǎn)；選擇生理影響小，操作刺激不強(qiáng)的麻醉操作，減少血管活性藥物的使用。術(shù)前會(huì)診及麻醉準(zhǔn)備全院大會(huì)診：經(jīng)過消化內(nèi)鏡中心、心內(nèi)科、呼吸科、麻醉科等相關(guān)科室會(huì)診，結(jié)合患者自身危險(xiǎn)因素以及非心臟手術(shù)心臟風(fēng)險(xiǎn)危機(jī)，給出了綜合意見：全麻下為患者解除疼痛，術(shù)中一定要控制循環(huán)穩(wěn)定，維持氧供需平衡。術(shù)前會(huì)診及麻醉準(zhǔn)備麻醉前評(píng)估：根據(jù)檸檬法則（LEMON）評(píng)估氣道，任何一項(xiàng)有異常均按困難氣道處理?；颊邼M口假牙，門齒間距＜3指，頦甲間距＞3指、頦舌間距＞2指，Mallampati分級(jí)Ⅱ級(jí)，頸部活動(dòng)不受限。經(jīng)評(píng)估后，該患者并非困難氣道，但也提前做好了未預(yù)料困難氣道的準(zhǔn)備。術(shù)前會(huì)診及麻醉準(zhǔn)備麻醉前用藥：患者術(shù)前服用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ARB）類藥物氯沙坦，囑患者手術(shù)當(dāng)天停用，其余降壓藥物不必停用；囑患者不必停用胰島素，以免手術(shù)應(yīng)激等因素誘發(fā)術(shù)中高血糖。麻醉藥物準(zhǔn)備：依托咪酯、羥考酮、氟比洛芬酯、鹽酸戊乙奎醚、昂丹司瓊、舒芬太尼、瑞芬太尼。術(shù)前會(huì)診及麻醉準(zhǔn)備備用搶救藥品：阿托品、麻黃堿、多巴胺、去氧腎上腺素、去甲腎上腺素、艾司洛爾、丙泊酚、右美托咪定、硝酸異山梨酯注射液、去氧腎上腺素。監(jiān)測(cè)選擇：常規(guī)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓（ABP）、HR、SpO2、T、ECG、腦電雙頻指數(shù)（BIS）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2），同時(shí)給予體溫保護(hù)。術(shù)前會(huì)診及麻醉準(zhǔn)備麻醉預(yù)案：術(shù)中可能需要緊急氣管插管；高齡老年患者禁食水時(shí)間長(zhǎng)，電解質(zhì)紊亂；冠心病患者術(shù)中刺激對(duì)氧供需的影響；術(shù)中迷走神經(jīng)反射可能對(duì)患者造成的循環(huán)波動(dòng)，甚至心跳驟停；高齡患者藥物代謝慢或二氧化碳蓄積，術(shù)后蘇醒延遲。麻醉管理患者入室行右橈動(dòng)脈穿刺置管，監(jiān)測(cè)ABP152/88mmHg，HR82次/分，SpO2

95%，同時(shí)行血?dú)夥治?，備好纖支鏡以及喉罩，口咽通氣道等聲門上通氣設(shè)備；考慮老年患者體質(zhì)虛弱，禁食水時(shí)間較長(zhǎng)，入室后給予膠體液500ml靜滴；側(cè)臥位。麻醉管理麻醉誘導(dǎo)：羥考酮0.8mg/kg+依托咪酯0.15m/kg。麻醉誘導(dǎo)后生命體征平穩(wěn)，HR81次/分，BP125/65mmHg，SpO2

99%。麻醉維持：右美托咪定0.5μg/（kg·h），丙泊酚3～5mg/kg/h，同時(shí)輔以BIS監(jiān)測(cè)麻醉深度+血管活性藥物維持循環(huán)+擴(kuò)冠藥物改善心肌缺血+昂丹司瓊8mg止吐；手術(shù)時(shí)間持續(xù)20分鐘左右，置入鼻膽管時(shí)停用所有全麻藥物。置入內(nèi)鏡時(shí)血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)小（HR86次/分，BP132/68mmHg，SpO2

99%）；術(shù)中繼續(xù)維持生命體征平穩(wěn)（HR79次/分，BP120/62mmHg，SpO2

99%）。麻醉管理麻醉管理術(shù)后轉(zhuǎn)歸：術(shù)畢5分鐘后患者蘇醒，轉(zhuǎn)送復(fù)蘇室進(jìn)一步觀察，20分鐘后患者無惡心嘔吐，無疼痛，同時(shí)體溫因解除膽道梗阻降至37.6℃，意識(shí)清醒，轉(zhuǎn)送病房；患者術(shù)后3天，各項(xiàng)指標(biāo)基本恢復(fù)正常，術(shù)后5天出院。麻醉管理總結(jié)超高齡患者ERCP麻醉的挑戰(zhàn)在于保證患者安全。由于ERCP不追求完全制動(dòng)