2024類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的新治療現(xiàn)狀(專業(yè)全面)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療現(xiàn)狀RA

的流行病學(xué)

·

全球RA

發(fā)病率為0.5-1%[1]·

我國RA

發(fā)病率為0.42%,總患病人數(shù)500萬12]30-50歲女

性高發(fā)31我國RA的患病人數(shù)高達(dá)500萬，女性高發(fā)男女發(fā)病比率3:1adnee100,000lurcns1,000500-1,00000□Wtac:600-1.000

st500□wAutoantibodiesIympbnodeAGPARFymp

oi

t

ueDendritikceisTcellsBcekissanydndho54RA

是環(huán)境和遺傳因素共同導(dǎo)致的炎癥性疾病EnaomentathctorsBeowenleseetoesagenoss

6grroey.kgsikGrohchi

SobngjomecobiomemfaS0septibltygeresMHCdaredpiopADPTPN22喪失耐受性，自身免疫反應(yīng)腫脹疼痛僵直結(jié)構(gòu)損傷無癥狀滑膜炎關(guān)節(jié)炎易感基因翻譯后修飾表觀遺傳學(xué)修飾環(huán)境因素Gubamylation

Citnullrufian

Methyltionhosohoylation

Sumoyatonhipitinann轉(zhuǎn)換為

明顯的

關(guān)節(jié)炎Pastdtrastahionleodfiatiom

Acetylatonpiyineticmodifkaione正常

RA關(guān)節(jié)

關(guān)節(jié)-OsteodastFibroblastMacrophage

Dendritkccell—Tcell-Bcel-PlasmacellExtensiveangiogeness-MastcellphmgMorogdoelSy出

muLTNFYDrieodeit·

淋巴細(xì)胞浸潤·

成纖維細(xì)胞異常激活·

軟骨細(xì)胞異化作用增強(qiáng)·

破骨細(xì)胞生成增加·

軟骨基質(zhì)降解·

可能存在多種自身免疫抗體·

內(nèi)皮細(xì)胞活化·

血管生成·

免疫細(xì)胞在滑液內(nèi)聚集·

受細(xì)胞因子和趨化因子復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)

調(diào)控·TNF

發(fā)揮關(guān)鍵作用RA

關(guān)節(jié)的炎癥反應(yīng)和自身免疫應(yīng)答過程病理生物學(xué)

細(xì)胞生物學(xué)RA

炎癥關(guān)節(jié)發(fā)生顯著組織、細(xì)胞學(xué)異常，涉及多種免疫細(xì)胞和大量細(xì)胞因子的復(fù)雜交互作用炎性滑膜環(huán)境的部分典型特征Within

the

jointBone.Capsule.SynovumNeutrophil

一CartilageSynoviocytes-Bon_。TNytiuRA

的臨床表現(xiàn)

Content關(guān)節(jié)破壞是RA

的特征性表現(xiàn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)外受累■以侵犯外周關(guān)節(jié)(動(dòng)關(guān)節(jié))為主·

近端指間(趾間)關(guān)節(jié)和掌指(跖指)關(guān)節(jié)

·

腕、肘、膝、肩關(guān)節(jié)·

顳頜、胸鎖、髖、踝關(guān)節(jié)■多關(guān)節(jié)受累對稱性分布自身免疫疾病滑膜炎癥關(guān)節(jié)破壞是RA

的特征性表現(xiàn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)外受累■以侵犯外周關(guān)節(jié)(動(dòng)關(guān)節(jié))為主·

近端指間(趾間)關(guān)節(jié)和掌指(跖指)關(guān)節(jié)

·

腕、肘、膝、肩關(guān)節(jié)·

顳頜、胸鎖、髖、踝關(guān)節(jié)■多關(guān)節(jié)受累■對稱性分布自身免疫疾病滑膜炎癥軟骨破壞·

是造成關(guān)節(jié)破壞、關(guān)節(jié)畸形、功能障礙的病理基礎(chǔ)·滑膜下新血管生成，和增生的滑膜一起侵蝕骨和軟骨·增生的纖維母細(xì)胞由滑膜反折處延伸至關(guān)節(jié)軟骨邊緣部，形成纖維血管翳·滑膜不規(guī)則增厚，呈絨毛狀突向關(guān)節(jié)腔·

血管翳中的中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等釋放膠原酶和其他蛋白酶，使軟骨基質(zhì)發(fā)生酶性溶解，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松滑膜炎血管翳漿細(xì)胞血管翳絨毛一RA關(guān)節(jié)破壞的特點(diǎn)血管翳健康關(guān)節(jié)RA關(guān)節(jié)新生血管骨侵蝕關(guān)節(jié)囊滑膜滑膜的持續(xù)性增生

和炎性浸潤嗜中性粒

細(xì)胞T

細(xì)胞B細(xì)胞軟骨骨骼骨骼RA

起病后關(guān)節(jié)持續(xù)損害，導(dǎo)致軀體殘疾和功能障礙RA患者左側(cè)第一掌指關(guān)節(jié)

骨質(zhì)破壞X線進(jìn)展第2年第14年

第18年一炎癥0

5

10

15病程(年)—

功能障礙關(guān)節(jié)損傷20

25

30嚴(yán)

重

度

(

1

U

)除關(guān)節(jié)破壞以外，RA還可伴發(fā)多種合并癥精神障礙心血管疾病肺部疾病胃腸道受累惡性腫瘤骨質(zhì)疏松感染RA的診斷標(biāo)準(zhǔn)

Content條件定義1.晨僵關(guān)節(jié)及其周圍僵硬感至少持續(xù)1h2.

≥3個(gè)以上關(guān)節(jié)區(qū)的關(guān)節(jié)炎醫(yī)

液生觀察到下列14個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)(兩側(cè)的近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕、肘、膝、踝及拓趾關(guān)節(jié))中至少3個(gè)有軟組織腫脹或積

(不是單純骨隆起)3.手關(guān)節(jié)炎腕、掌指或近端指間關(guān)節(jié)區(qū)中，至少有一個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)腫脹4.對稱性關(guān)節(jié)炎左右兩側(cè)關(guān)節(jié)同時(shí)受累(兩側(cè)近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及拓趾關(guān)節(jié)受累時(shí)，不一定絕對對稱)5.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)醫(yī)生觀察到在骨突部位、伸肌表面或關(guān)節(jié)周圍有皮下結(jié)節(jié)6.RF陽性任何檢測方法證明血清中RF含量升高(該方法在健康人群中的陽性率<5%)7.影像學(xué)改變在手和腕的后前位相上有典型的RA影像學(xué)改變：必須包括骨質(zhì)侵蝕或受累關(guān)節(jié)及其鄰近部位有明確的骨質(zhì)脫鈣上述7條滿足≥4條可確診RA條件1~4必須持續(xù)至少6周，排除其他關(guān)節(jié)炎RA

診斷標(biāo)準(zhǔn)--美國風(fēng)濕病學(xué)會(ACR)1987

年總分10分，分可確診排除其他關(guān)節(jié)炎2010年ACR/EULAR聯(lián)合分類標(biāo)準(zhǔn)受累關(guān)節(jié)情況

受累關(guān)節(jié)數(shù)得分(0-5分)中大關(guān)節(jié)小關(guān)節(jié)至少1個(gè)為小關(guān)節(jié)12-101-3個(gè)4-10>10個(gè)015血清學(xué)得分(0-3分)RF或抗CCP抗體均陰性RF或抗CCP抗體至少1項(xiàng)低滴度陽性RF或抗CCP抗體至少1項(xiàng)高滴度(>正常上線3倍)陽性0滑膜炎持續(xù)時(shí)間得分(0-1分)<

6

周>

6

周01急性期反應(yīng)物得分(0-1分)CRP或ESR均正常0CRP或ESR增高1評分≥6分可確診RARA的診斷---ACR/EULAR

2010年標(biāo)準(zhǔn)具有典型影像學(xué)骨侵蝕表現(xiàn)的患者，若在其病史中曾出現(xiàn)符合2010標(biāo)準(zhǔn)的情況可回顧性確診RA;

若僅在病史中出現(xiàn)符合2010標(biāo)準(zhǔn)的情況，但無影像學(xué)證據(jù)，則作為疑似RA

進(jìn)行觀察。2

w232010年標(biāo)準(zhǔn)與1987年標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)別刪除了晨僵和類風(fēng)濕結(jié)節(jié)等中晚期指標(biāo)弱化了疾病持續(xù)時(shí)間(6周)在診斷中的作用弱化了大關(guān)節(jié)在診斷中的作用(低分值)提高了小關(guān)節(jié)在診斷中的作用(高分值)提高了抗CCP

抗體和RF

在診斷中的作用(高分值)加入了急性期反應(yīng)物(早期炎癥指標(biāo))兩種RA國際診斷標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)別●

大關(guān)節(jié)●小關(guān)節(jié)個(gè)個(gè)個(gè)RA

的疾病評估

Content壓痛關(guān)節(jié)計(jì)數(shù)(TJC)腫脹關(guān)節(jié)計(jì)數(shù)(SJC)患者對疼痛的評估患者對疾病活動(dòng)度的總體評估(PtGA)

醫(yī)師對疾病活動(dòng)度的總體評估(PhGA)患者對殘疾的評估(HAQ-DI)急性期反應(yīng)物水平(CRP

或ESR)ACR

推薦的RA

活動(dòng)性評價(jià)(Core

set)腫脹關(guān)節(jié)壓痛關(guān)節(jié)顳下頜關(guān)節(jié)—(0-2)——(0-2)胸鎖關(guān)節(jié)——(0-2)——(0-2)肩鎖關(guān)節(jié)——(0-2)——(0-2)盂肱關(guān)節(jié)——(0-2)——(0-2)肘關(guān)節(jié)——(0-2)——(0-2)腕關(guān)節(jié)—(0-2)——(0-2)掌指關(guān)節(jié)——(0-10)——(0-10)手指近端指間關(guān)節(jié)——(0-10)——(0-10)手指遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)——(0-8)——(0-8)髖關(guān)節(jié)NA——(0-2)膝關(guān)節(jié)—(0-2)——(0-2)踝關(guān)節(jié)——(0-2)——(0-2)跗骨/足中段—(0-2)——(0-2)跖趾關(guān)節(jié)——(0-10)——(0-10)腳趾近端趾間關(guān)節(jié)——(0-10)——(0-10)總關(guān)節(jié)計(jì)數(shù)——(0-66)——(0-68)壓痛關(guān)節(jié)計(jì)數(shù)(TJC)和腫脹關(guān)節(jié)計(jì)數(shù)(SJC)受累關(guān)節(jié)指標(biāo)關(guān)節(jié)數(shù)評分：分別為壓痛關(guān)節(jié)和腫脹關(guān)節(jié)的計(jì)數(shù)總和腫脹關(guān)節(jié)計(jì)數(shù)(66)

壓痛關(guān)節(jié)計(jì)數(shù)(68)患者對疼痛的總體評估·

依據(jù)線性視覺模擬標(biāo)尺(VAS)

評

定

：近1周，您因RA引起的總體疼痛有多痛?線性視覺模擬標(biāo)尺(VAS0-100mm)無痛(0

mm)極痛(100m)疼痛指標(biāo)患者/醫(yī)師對疾病活動(dòng)度的總體評估患者對疾病活動(dòng)度的總體評估

田PtGA

廣00.51.01.52.02.53.0

3.54.04.55.05.56.06.5

7.07.58.08.59.09.510無活動(dòng)

極度活動(dòng)醫(yī)師對疾病活動(dòng)度的總體評估

田PGA00.51.01.52.02.53.0

3.54.04.55.05.56.06.57.07.58.08.59.09.510無活動(dòng)

極度活動(dòng)疾病活動(dòng)度指標(biāo)·HAQ-DI

最終分值取8個(gè)活動(dòng)門類各自平均分中的最高分(分值范圍：0-3)健康評定問卷——?dú)埣仓笖?shù)(HAQ-DI)>穿衣和整理內(nèi)務(wù)>

站

立>

吃

飯>

行

走>

衛(wèi)

生>

取

物>

抓

握>日常生活活動(dòng)0=無困難1=有一定困難2=非常困難或需要幫助3=不能完成對于每一個(gè)問題，評分范圍0-320個(gè)涵蓋8種活動(dòng)的問題被廣泛接受的、經(jīng)驗(yàn)證有效的、風(fēng)濕病學(xué)專門的評價(jià)RA身體機(jī)能的工具生活質(zhì)量指標(biāo)健康評定問卷殘疾指數(shù)—

—臨床緩解

低疾病活動(dòng)度

中等疾病活動(dòng)度高疾病活動(dòng)度<2.6

>5.12.6-3.2

3.2-5.1DAS28

計(jì)算公式：·DAS28=0.56×

壓痛關(guān)節(jié)數(shù)1/2+0.28×腫脹關(guān)節(jié)數(shù)

1/2+0.70×Ln(ESR)+0.014×患者總體評估·DAS28.CRp=0.56×壓痛關(guān)節(jié)數(shù)12+0.28×腫脹關(guān)節(jié)數(shù)1/2

+0.36×Ln(CRP+1)+0.014×患者總體評估+0.96DAS28

評分疾病活動(dòng)度指標(biāo)DAS28

指標(biāo)參數(shù)：>壓痛關(guān)節(jié)計(jì)數(shù)(TJC)[0-28]

>腫脹關(guān)節(jié)計(jì)數(shù)(SJC)[0-28]

>患者總體評估[0-100]>CRP[mg/L]或

ESR[mm/h]28個(gè)關(guān)節(jié)計(jì)數(shù)·

肩關(guān)節(jié)(2)·

肘關(guān)節(jié)(2)·

腕關(guān)節(jié)(2)·

掌指關(guān)節(jié)(10)·

近端指間關(guān)節(jié)(10)·

膝關(guān)節(jié)(2)>TJC(0-28)>SJC(0-28)>患者對疾病活動(dòng)性的總體評估(0-10)>醫(yī)師對疾病活動(dòng)性的總體評估(0-10)>CRP(0-10)SDAI

評分為以上5項(xiàng)分值相加的總和臨床疾病活動(dòng)度指數(shù)(CDAl)>TJC(0-28)>SJC(0-28)>患者對疾病活動(dòng)性的總體評估(主觀量表，0-10)

>醫(yī)生對疾病活動(dòng)性的總體評估(主觀量表，0-10)CRP(0-10)0-3.3

3.4-11.011.1-26.026.0-86.00-2.8

2.9-10.0

10.1-22.0

22.1-76.0SDAI和CDAI評分疾病活動(dòng)度指標(biāo)CDAI

評分為以上4項(xiàng)分值相加的總和臨床緩解低疾病活動(dòng)度中等疾病活動(dòng)度高疾病活動(dòng)度臨床緩解低疾病活動(dòng)度中等疾病活動(dòng)度高疾病活動(dòng)度簡化疾病活動(dòng)度指數(shù)(SDAl)ACR

20/50/70應(yīng)答病情改善指標(biāo)ACR

20/50/70應(yīng)答標(biāo)準(zhǔn)：滿足以下全部項(xiàng)目：1

壓痛關(guān)節(jié)數(shù)(TJC)自基線改善了20/50/70%2

腫脹關(guān)節(jié)數(shù)(SJC)自基線改善了20/50/70%3

以下5項(xiàng)指標(biāo)中至少有3項(xiàng)自基線改善了20/50/70%·患者的疼痛評估·

患者對疾病活動(dòng)度的總體評估·

醫(yī)師對疾病活動(dòng)度的總體評估·

健康評定問卷——?dú)埣仓笖?shù)(HAQ-DI)·

急性期反應(yīng)物(C-

反應(yīng)蛋白[CRP])或紅細(xì)胞沉降率[ESR])小貼士：ACR應(yīng)答標(biāo)準(zhǔn)與DAS28

的區(qū)別·ACR

療效是一個(gè)強(qiáng)調(diào)前后比較的相對值(百分比),衡量改善程度；·DAS28

是個(gè)基于多個(gè)參數(shù)計(jì)算得出的絕對值(指數(shù)),對病情進(jìn)行劃分?；€DAS28評分DAS28評分自基線的改善值>1.20.6-1.2<0.6≤3.2>3.2

to≤5.1>5.1EULAR

應(yīng)答標(biāo)準(zhǔn)(基于DAS28)病情改善指標(biāo)良好應(yīng)答中等應(yīng)答

無應(yīng)答基線DAS28評分DAS28評分自基線的改善值>1.20.6-1.2<0.6≤3.2>3.2

to

≤5.1>5.1EULAR

應(yīng)答標(biāo)準(zhǔn)(基于DAS28)良好應(yīng)答中等應(yīng)答

無應(yīng)答病情改善指標(biāo)

方Genant改良Sharp評分(Genant-Sharp)放射學(xué)指標(biāo)·

手：28個(gè)關(guān)節(jié)(0-3.5分)·

足：12個(gè)關(guān)節(jié)(0-3.5分)·

總計(jì)：40個(gè)關(guān)節(jié)(max:140

分

)Genant

改良Sharp評分總計(jì)=292分(分?jǐn)?shù)越高，損傷越嚴(yán)重)·

手：26個(gè)關(guān)節(jié)(0-4分)·

足：12個(gè)關(guān)節(jié)(0-4分)·

總計(jì)：38個(gè)關(guān)節(jié)

(max:152

分

)關(guān)節(jié)間隙狹窄評分CMC1

ScaphoidUna

RadusMesRC侵蝕評分3PP2MTP

2MIP3MCP4MCP5MC3MCP2yg1PpPIP5MCP3MTP1MTPsPIP?

ander

Heijde改良Sharp評分(vdH-Sharp)(阿達(dá)木單抗常用)放射學(xué)指標(biāo)v侵蝕評分P3Pp2PP4PpP1MsM2MCP5Trap-Trap

PMC1UInavan

der

Heijde改良Sharp

評分總計(jì)=448分(分?jǐn)?shù)越高，損傷越嚴(yán)重)·

手：32個(gè)關(guān)節(jié)(0-5分)·足：12個(gè)關(guān)節(jié)(前后骨分別計(jì)分：0-10分)

·

總計(jì)：44個(gè)關(guān)節(jié)(max:280

分

)·

手：30個(gè)關(guān)節(jié)(0-4分)·

足：12個(gè)關(guān)節(jié)(0-4分)·

總計(jì)：42個(gè)關(guān)節(jié)(max:168

分

)關(guān)節(jié)間隙狹窄評分MTP2PDP1

DpPiowr2MP3P2PP5MTP1MTPsPour治療目標(biāo)及原則

ContentRA的治療原則1:目標(biāo)治療(T2T)Arthritis&RheumatologyL.ATa2015

American

College

ofRhoumutology

Guidelioefor

the

Treatment

of

Rheumatol

ArtaritisACR/APLAR/EULARAMERICANCoLEGE

RHEUMATOLOGY指南均推薦RA

管理應(yīng)采取Treat

to

Target(T2T)策略srLCIA.KDrToWA.KVrwAPLARheumatoldanthritstreaumentrecommendadlonsroominM"dmT"

iA"e"uAvsomwsEULARrecommendationsforthemanagementofheumatoidarthritswithsynthetkandbiologkaldisease-modifyingantitheumatkcdugs:2016updatesint'ctteularAPAR-680

H=:三緩

解

維持緩解每1-3個(gè)月疾病活動(dòng)度復(fù)合監(jiān)測每6個(gè)月評估疾病活動(dòng)度低疾病活動(dòng)度

維持低疾病活動(dòng)度T2T:

達(dá)到并維持臨床緩解或低疾病活動(dòng)度首要目標(biāo)*活動(dòng)性

RA替代目標(biāo)*若未能維持低疾病活動(dòng)度則調(diào)整治療*(考慮并發(fā)癥和

其它患者因素)若未能維持緩解則調(diào)整治療*(考慮并發(fā)癥和

其它患者因素)基于疾病活動(dòng)度調(diào)整治療*(考慮并發(fā)癥和

其它患者因素)基于疾病活動(dòng)度調(diào)整治療*(考慮并發(fā)癥和

其它患者因素)*基于風(fēng)濕科醫(yī)師和患者的共同決定.1.無疲勞感2.

無關(guān)節(jié)痛3.

無關(guān)節(jié)壓痛或關(guān)節(jié)活動(dòng)痛4.

無關(guān)節(jié)腫脹或腱鞘腫脹5.

晨僵時(shí)間≤15分鐘6.ESR

水平正常(女性<30mm/h,男性<20mm/h)滿足以上6項(xiàng)中的5項(xiàng)，并連續(xù)持續(xù)2個(gè)月(ACR

臨床緩解)EULAR

臨床緩解SDAl評分≤3.3或CDAl評分≤2.8或滿足下列全部4項(xiàng)1.壓痛關(guān)節(jié)數(shù)≤12.

腫脹關(guān)節(jié)數(shù)≤13.CRP≤1

mg/dL4.

患者總體評估≤1(0-10)臨床緩解的評估ACR

臨床緩解標(biāo)準(zhǔn)(1981年)EULAR

臨床緩解標(biāo)準(zhǔn)(2010年)SDAl

評分≤3.3或CDAl評分≤2.8或滿足下列全部4項(xiàng)1.壓痛關(guān)節(jié)數(shù)≤12.

腫脹關(guān)節(jié)數(shù)≤13.CRP≤1mg/dL4.

患者總體評估≤1(0-10)增高

喪失

逆轉(zhuǎn)1.

無疲勞感2.

無關(guān)節(jié)痛3.

無關(guān)節(jié)壓痛或關(guān)節(jié)活動(dòng)痛4.

無關(guān)節(jié)腫脹或腱鞘腫脹5.

晨僵時(shí)間≤15分鐘

6.ESR

水平正常(女性<30mm/h,

男性<20

mm/h)滿足以上6項(xiàng)中的5項(xiàng)，并連續(xù)持續(xù)2個(gè)月(ACR

臨床緩解)EULAR

臨床緩解F

臨床緩解的評估ACR

臨床緩解標(biāo)準(zhǔn)(1981年)EULAR

臨床緩解標(biāo)準(zhǔn)(2010年)

初次癥狀2016

EULAR指南：早期關(guān)節(jié)炎的治療策略無

MTX

禁

忌

早期關(guān)節(jié)炎

MTX

禁

忌(有持續(xù)或侵蝕風(fēng)險(xiǎn))LEF或SSZ或

DMARDs

聯(lián)

用密切監(jiān)測疾病活動(dòng)度1-3個(gè)月監(jiān)測一次NO更換

治療方案早治療、定期監(jiān)測和早升級原則也是RA目標(biāo)治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)teatment

tangtha

been

eachet

Radiogpaphk

and

patent

rpoted

outcome

measure,such

as

tunctional

ssesments,can

beusedtocomplementdseaseadiwymonitoring10.Non-phamacological

intenentions,suchs

dpanic

execise

and

ocupatonal

therapy

should

be

considered

s

aduncs

to

dugteatmert

inpabentswith

earty

arthrils11.Inpatientswithearyathitssmokingcesation,dentalcareweightcontol,assessment

of

waccinatio

stahs

and

management

of

comorbiditiesshouldbepartofoneralpatentcare12.Patert

nfomation

concerning

the

dsease

Is

outome

icdding

comotidites)and

is

testment

s

impurtant

Educationpogramnesainedatcopingwithpaindisabiny,mantenankeof

abilyowok

and

soislparticipationmaybeused

s

adunctintenentionACPA,aniotulinatedpeptieantbodesGRP,CreactheproteicDMARD,dseasemodifjingantitheumaicdugESR

eythroytesedimentafonateEUIAREuropanLeagueAgaingtRheumatismHSAIDs,non-stenoidalant-nfammatorydngs.Hensaurpnse6.NSADsareefectveymptomatkcthenpisbutshoudbeusedatthemininumefective

dose

forthe

shotesttimepossible,aherevahationof

gastointetnad,renalandcardiovasclarniss7.Sstemicghucocorticoitsreducepain

sweling

and

snucuralpngesion,butinview

of

their

amulathe

de

effecs,they

should

be

useditthelowestdosenecessayastemporary(s6monthsjadunciveteatmenthtra-articularghucocorticoid

injections

shouldbelllalsmams

ofinlmaionOerarding

pincpleA.Management

ofeary

athisshoud

aim

at

the

best

care

and

must

be

basedon

a

shared

decsion

between

the

patent

and

theheumatologisB.Rheumatolbgissaethespeciabstswhoshouidpimarilycareforpabentswth

eary

athitkC.Adefnitve

dagnoss

in

a

patient

witheary

athitis

should

ony

be

madeadhe

a

carelu

history

tating

and

dnical

examinationwhich

shoudakeguid

laboratoy

teiting

and

aditiona

pocedure2016

EULAR更新：早期關(guān)節(jié)炎的管理推薦Scannotbereaidhedandthepabenthas6undlherenbad

anthris.ns

lactors

hor

pesstent

andoT

erOsNe

diease,nduding

number

of

swolienjoins,aate

phase

rexctants,teumatoid

fator,ACPAand

imaging

fndng,shouid

bethDMARDs

治

療

的

主

要

目

標(biāo)

是

實(shí)

現(xiàn)

臨

床

緩

解

；定期

監(jiān)

測疾病活動(dòng)度、不良事件和共患病，有助于為達(dá)標(biāo)治療的方案選擇和轉(zhuǎn)換。gmpnmesue

N

sayshon

TmnurW

丁mon

eNasunr關(guān)節(jié)炎癥狀(任何與疼痛和僵硬相關(guān)關(guān)節(jié)腫脹)出現(xiàn)的6

周

內(nèi)應(yīng)

轉(zhuǎn)

診

至

風(fēng)

濕

科

專科醫(yī)生。有持續(xù)關(guān)節(jié)炎風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)盡

早

啟

用DMARDs

即使其尚未滿足某種炎癥性風(fēng)濕病分類。6個(gè)月內(nèi)實(shí)現(xiàn)緩解短期低劑量

激

素治

療(理想狀況為3個(gè)月內(nèi)),早治療早診斷達(dá)標(biāo)持續(xù)治療+&YESMTX+&治療方案RA的藥物治療：目前RA的主要治療手段·

起效慢，大約1~6個(gè)月，不具備明顯的止痛和抗炎作用，但

可延緩病情進(jìn)展。RA

患者一經(jīng)確診需立即使用?！?/p>

常見不良反應(yīng)有：胃腸道反應(yīng)、肝腎功能損害及骨髓抑制，

應(yīng)用過程中需定期監(jiān)測?！こＳ盟幬镉校杭装钡省矸滋?、柳氮磺胺吡啶、羥氯

喹、硫唑嘌呤、環(huán)孢素及環(huán)磷酰胺等等。·

針對特定細(xì)胞因子的靶向治療。抗炎止痛作用明顯，并能控制

病情進(jìn)展?！ど镏苿?bDMARDs)

:TNF-α抑制劑(阿達(dá)木單抗)、

抗IL-6受體抑制劑、抗CD80/CD86、抗

CD20

單抗等。·靶向合成的緩解病情抗風(fēng)濕藥(tsDMARDs)

:JAK

抑制劑·

具有抗炎、止痛、退熱及減輕關(guān)節(jié)腫脹的作

用

，但不能控制病情進(jìn)展。RA

患者按需服

用?！?/p>

主要不良反應(yīng)包括：胃腸道癥狀、肝腎功能損害以及可能增加心血管不良事件。·

常用藥物有：西樂葆、布洛芬、扶他林等?！?/p>

有效緩解癥狀·不良反應(yīng)發(fā)生率高(代謝紊亂、向心性肥胖、骨質(zhì)疏松、延緩組織愈合等)·

不能抑制骨破壞進(jìn)展·

我

國

應(yīng)

用規(guī)范性較差非甾體抗炎藥(NSAIDs)

傳統(tǒng)的緩解病情抗風(fēng)濕藥(csDMARDs)糖皮質(zhì)激素

靶向藥物>非甾體抗炎藥NSAIDs,

抗炎、鎮(zhèn)痛和解熱的主要作用機(jī)制也是通過抑制環(huán)氧合

酶(COX)活性，阻斷花生四烯酸合成前列腺素，從而發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛作用非甾體抗炎藥的作用機(jī)理花生四烯酸COX-2(炎癥刺激誘導(dǎo)產(chǎn)生)ePGsCOX-1(結(jié)構(gòu)磷)PGsns-非甾體抗

炎

藥(NSAIDs)胃

腸道

保護(hù)作用

血小板活性疼痛

炎

癥

發(fā)

熱兩種形式的環(huán)氧化酶(COX)

的作用COX-1

COX-2√

固有型酶√主要自然存在于絕大多數(shù)組織中√參與合成正常細(xì)胞活動(dòng)所需生理性前

列腺素√維持細(xì)胞組織和器官生理功能穩(wěn)定

√保護(hù)和調(diào)節(jié)以下功能●胃粘膜●腎臟●血小板●血管內(nèi)皮√

誘生型酶√刺激后炎癥細(xì)胞誘導(dǎo)生成為主√參與合成各類介導(dǎo)炎癥、疼痛和發(fā)熱

反應(yīng)等的前列腺素√是觸發(fā)后續(xù)炎癥反應(yīng)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)√

生理表達(dá)主要在●腦●腎傳統(tǒng)DMARDs治療4,5傳統(tǒng)DMARDs治療失敗患者臨床需求靶向藥物·

近半患者應(yīng)答不佳·

難以實(shí)現(xiàn)疾病緩解·

耐受性差，停藥率高·

快速起效，控制癥狀·消除炎癥，降低疾病活動(dòng)度·

預(yù)防/減緩關(guān)節(jié)損害·

方便用藥，降低用藥負(fù)荷·

TNF

抑制劑·

IL-6

抑制劑

·JAK

抑制劑

·

其

它傳統(tǒng)DMARDs

臨床局限性大，靶向藥物已成為RA治療的不可或缺的治療手段造MHCSAC

Tceco28CD80/86

抑制劑

叫

L2

CD20抑制劑阿巴西普

利妥昔單抗optANK-

IFNy

CD20章IL-17Fe

RANKL

Costimulaton

Bcellroceptor

CD4OL

D40

BCRMacplug

L-15

-Immune18-coplex8

、L-6608SCDCD靶向藥物在RA

治療中的作用機(jī)制抑制炎癥通路：直接阻斷RA

發(fā)生和發(fā)展過程

的

促

炎

因

子

的

作

用

。JAK

抑

制

劑

托法替布等AKspnalingGM-CSFPlasmacollAutoantibodyTNF

抑制劑