建立居民健康檔案項目實施方案

建立居民健康檔案項目實施方案居民健康檔案是醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為居民提供服務(wù)過程中的規(guī)范記錄，是以居民健康為中心、貫穿整個生命過程、涵蓋各種健康相關(guān)因素的系統(tǒng)化記錄文件和居民享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的體現(xiàn)形式，2009年國家將建立居民健康檔案列為基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目。一、項目目標

(一)總目標全省基本建立統(tǒng)一、科學、規(guī)范的居民健康檔案管理制度,逐步實現(xiàn)居民健康檔案管理信息化。以健康檔案為載體，為居民提供連續(xù)、綜合、適宜、經(jīng)濟的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

(二)年度目標

2009年居民健康檔案建檔率城市和農(nóng)村地區(qū)分別達到30%、5%，2010年分別達到40%、20%，2011年分別達到50%、30%。二、項目范圍和內(nèi)容2009年項目在全省所有市、縣（區(qū)）開始實施，項目實施主要內(nèi)容如下：（一）制定居民健康檔案管理規(guī)范嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部制定的居民健康檔案管理規(guī)范，結(jié)合我省實際，必要時制定補充規(guī)定。統(tǒng)一規(guī)范服務(wù)對象、居民健康檔案內(nèi)容、建檔方式、服務(wù)流程、檔案保管和使用等。2009年9月1日起，新建立的居民健康檔案必須符合衛(wèi)生部制定的《居民健康檔案管理規(guī)范》要求和省衛(wèi)生廳頒布的規(guī)定。2009年9月1日前建立的居民健康檔案應在1年內(nèi)逐步更新，使其達到新的要求和規(guī)定。（二）健康檔案管理適宜技術(shù)培訓

1、培訓對象：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員、鄉(xiāng)村醫(yī)生，疾病預防控制和婦幼保健機構(gòu)、衛(wèi)生行政部門相關(guān)人員。2009-2011年，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員和鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓率分別達到50%、70%、90%以上，以提高技術(shù)水平，向城鄉(xiāng)居民提供優(yōu)質(zhì)的建立健康檔案服務(wù)。2、培訓內(nèi)容：居民健康檔案管理和使用規(guī)范、要求、技術(shù)，建立健康檔案必須的醫(yī)學知識和技能，檔案管理信息化技術(shù)等。主要教學資料有：《中華人民共和國檔案法》，衛(wèi)生部《居民健康檔案管理規(guī)范》、《病歷管理規(guī)范》，國家和省、市、縣（區(qū)）衛(wèi)生行政部門辦法的各種規(guī)定、計算機基礎(chǔ)知識等。3、培訓計劃：2009-2011年分別完成20%、40%、40%的培訓任務(wù)，其中計算機技術(shù)要求達到晉升醫(yī)師職稱的水平。（三）建立居民健康檔案1、居民健康檔案內(nèi)容居民健康檔案內(nèi)容包括個人基本信息、健康體檢、重點人群管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄。（1）個人基本情況包括姓名、性別等基礎(chǔ)信息和家族史、既往史等基本健康信息。（2）健康體檢包括一般健康檢查、生活行為方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評價等。（3）重點人群管理記錄包括國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目要求的0－3歲兒童保健、孕產(chǎn)婦保健、老年人保健、慢性病患者管理等各類重點人群的隨訪和管理記錄。（4）其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄包括上述記錄之外的其他接診記錄、住院記錄、轉(zhuǎn)診記錄、會診記錄等。2、居民健康檔案的建立方式社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療機構(gòu)負責向轄區(qū)內(nèi)居民提供建立健康檔案服務(wù)。（1）轄區(qū)居民到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)接受服務(wù)時，由首診醫(yī)生負責為其建立居民健康檔案，并根據(jù)其主要健康問題和衛(wèi)生服務(wù)需要填寫相應記錄。（2）通過入戶服務(wù)（調(diào)查）、疾病篩查、健康體檢等多種方式，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)責任醫(yī)護人員分期、分批在居民家中或工作現(xiàn)場為轄區(qū)內(nèi)重點人群建立居民健康檔案，并根據(jù)其主要健康問題和衛(wèi)生服務(wù)需要填寫相應記錄；0－3歲兒童健康管理和預防接種服務(wù)專項檔案由兒童保健科室醫(yī)務(wù)人員在新生兒訪視時建立；孕產(chǎn)婦保健服務(wù)專項檔案則由婦產(chǎn)科或婦女保健科醫(yī)護人員在早孕診斷確認后建立。（3）在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供過程中建立的健康檔案相關(guān)記錄表單，裝入居民健康檔案袋統(tǒng)一存放。有條件的地區(qū)錄入電腦，建立電子化健康檔案。3、居民健康檔案的使用（1）已建檔居民到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)復診時，在調(diào)取其健康檔案后，由接診醫(yī)生根據(jù)復診情況，及時填寫和更新/補充相應記錄內(nèi)容。（2）入戶醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時，應事先查閱服務(wù)對象的健康檔案并攜帶相應表單，在服務(wù)過程中記錄、補充相應內(nèi)容。（3）需要轉(zhuǎn)診、會診的服務(wù)對象，由接診醫(yī)生填寫轉(zhuǎn)診、會診記錄。（4）所有的服務(wù)記錄由責任醫(yī)生統(tǒng)一匯總、及時歸檔。4、健康檔案管理居民健康檔案參照《醫(yī)療病歷管理辦法》管理，重點要求如下：（1）提供建立居民健康檔案服務(wù)的機構(gòu)必須配備專兼職管理人員，接受過本項目組織的培訓，并成績合格。應制定本單位居民健康檔案管理制度，并嚴格執(zhí)行。（2）健康檔案管理要具有必需的檔案庫房、配備檔案裝具，按照防盜、防光、防高溫、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲等要求妥善保管健康檔案，指定專（兼）職人員負責健康檔案管理工作，保證健康檔案完整、安全。（3）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應使用多途徑的信息采集方式建立居民健康檔案。健康檔案應及時更新，保持資料的連續(xù)性。（4）健康檔案的建立要遵循自愿與引導相結(jié)合的原則，在使用過程中要注意保護服務(wù)對象的個人隱私。（5）居民健康檔案統(tǒng)一編碼，采用16位編碼制，以國家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼為基礎(chǔ)，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)和街道為范圍，村（居）委會為單位，編制居民健康檔案唯一編碼。同時將建檔居民的身份證號作為統(tǒng)一的身份識別碼。（6）遵照國家有關(guān)專項技術(shù)規(guī)范要求記錄相關(guān)內(nèi)容，記錄內(nèi)容應齊全完整、真實準確，書寫規(guī)范，基礎(chǔ)內(nèi)容無缺失。（7）健康檔案管理和服務(wù)人員在使用、管理、考核等工作中有權(quán)使用健康檔案，其它機構(gòu)或個人需要使用健康檔案時，必須向健康檔案管理機構(gòu)提出書面申請，管理機構(gòu)批準并經(jīng)本人或其監(jiān)護人同意后，方可使用。（8）居民健康檔案為社會公共信息資源，應長期保存，醫(yī)療保健機構(gòu)撤銷、合并等，必須將所保存的健康檔案交轄區(qū)縣(區(qū))衛(wèi)生行政部門，或縣(區(qū))衛(wèi)生行政部門指定的醫(yī)療保健機構(gòu)，拒不執(zhí)行并造成檔案流失、損毀的，依法追究責任。（四）逐步實現(xiàn)居民健康檔案管理信息化1、主要任務(wù)：建設(shè)覆蓋全省健康檔案管理信息網(wǎng)絡(luò)，網(wǎng)絡(luò)用戶包括所有醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，條件成熟時向社會開放。參照國家有關(guān)標準，開發(fā)居民健康檔案信息管理軟件，全省統(tǒng)一使用，提高居民健康檔案信息管理水平，為醫(yī)學研究、科學決策等提供服務(wù)。2、基本規(guī)劃：2009年，利用現(xiàn)有資源搭建省級居民健康檔案計算機網(wǎng)絡(luò)平臺，開展使用人員的培訓。2010年利用現(xiàn)有資源完成市級居民健康檔案計算機網(wǎng)絡(luò)平臺建設(shè),啟動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和二級以上醫(yī)院居民就診信息整合的研究。2011年，建成覆蓋全省的計算機網(wǎng)絡(luò)平臺，全省居民健康檔案管理基本實現(xiàn)信息化。三、項目組織與管理各級衛(wèi)生行政部門負責項目實施的領(lǐng)導與管理，負責制定實施方案與計劃、經(jīng)費管理、監(jiān)督檢查、工作考核等，縣衛(wèi)生局須負責健康檔案的印刷。各級婦幼保健機構(gòu)負責項目實施，疾病預防控制、婦幼保健機構(gòu)、公立醫(yī)院提供技術(shù)指導。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室負責為其直接服務(wù)人口建立居民健康檔案，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分別負責其轄區(qū)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室建檔工作的指導與管理。四、項目實施時間2009年9月1日至2010年6月30日。五、經(jīng)費預算與管理1、2009年，全省基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費預算人均15元，按縣（市、區(qū)）常住人口數(shù)全部安排至縣級，由縣級按任務(wù)分配到基本公共衛(wèi)生服務(wù)提供單位，包括縣、鄉(xiāng)級業(yè)務(wù)指導和管理機構(gòu)的培訓、督導、宣傳、印刷等組織管理費用。省市級上述工作經(jīng)費由同級財政另行安排解決。2、建立居民健康檔案為國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，所需經(jīng)費納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目經(jīng)費管理，由各級財政共同保障。2009年-2011年公共財政按上年常住人口每人3元的標準籌集。2009年全省建立居民健康檔案經(jīng)費預算為18349萬元，其中中央補助60%、省市、縣（區(qū)）補助40%。居民健康檔案專項經(jīng)費開支范圍包括：社會動員、人員培訓、檔案資料印刷、建檔補助、信息化建設(shè)等。2009年建立居民健康檔案經(jīng)費預算地

區(qū)2007年常住人口合計中央省市縣區(qū)總計611800001834911004.97344.1合肥市46541231395.9837.3558.6淮北市1960946588.1352.7235.4亳州市53571201607964643宿州市575109717251034.8690.2蚌埠市34057461021.4612.6408.8阜陽市83926302517.415101007.4淮南市2099514629.7377.6252.1滁州市41187461235.3740.9494.4六安市61668971849.81109.5740.3馬鞍山市1221691366.2219.5146.7巢湖市43063461291.6774.8516.8蕪湖市2173538651.8390.7261.1宣城市2744223822.8493.3329.5銅陵市702294210.412684.4池州市1428233428.3256.8171.5安慶市53022781590.2953.7636.5黃山市1394578418.1250.7167.43、補助標準：基本標準為新建1份健康檔案補助10元，并根據(jù)考核結(jié)果撥付。已建檔案維護費用補助標準由各市、縣確定。年初區(qū)、縣衛(wèi)生、財政部門根據(jù)年度目標任務(wù)預撥60%的經(jīng)費，年終再根據(jù)考核情況確定全年補助額度并撥付余額。各市、縣、區(qū)技術(shù)支持和業(yè)務(wù)指導機構(gòu)工作經(jīng)費每縣區(qū)培訓、宣傳、印刷、督查各1-2萬元，即4-8萬元，在專項經(jīng)費中安排，不得超過總經(jīng)費的3-5%。市級工作經(jīng)費也按上述標準由同級財政安排。合肥市衛(wèi)生局、婦幼保健所工作經(jīng)費預算28萬元。六、項目實施監(jiān)督與考核（一）在當?shù)卣念I(lǐng)導下，各級衛(wèi)生行政部門要將基本公共衛(wèi)生服務(wù)建立居民健康檔案項目實施納入重點衛(wèi)生工作年度目標考核內(nèi)容，納入各級婦幼保健機構(gòu)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作任務(wù)和績效考核內(nèi)容。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分別負責轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室健康教育的經(jīng)常性督導檢查、效果評價?？h（區(qū)）級婦幼保健機構(gòu)負責社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的督導檢查、效果評價每年不少于2次。省、市級婦幼保健機構(gòu)對建立居民健康檔案項目實施情況進行督導檢查每年不少于1次?？己私Y(jié)果與評優(yōu)和經(jīng)費安排掛鉤。（二）督導考核主要內(nèi)容：項目實施計劃制定、組織管理、人員培訓、經(jīng)費到位和使用、建檔數(shù)量和質(zhì)量、檔案更新與管理、服務(wù)效果、居民滿意程度等。（三）主要評價指標1、健康檔案建檔率=建檔人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)×100%2、健康檔案合格率=填寫合格檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)×100%3、健康檔案使用率=抽查檔案中有動態(tài)記錄的檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)×100%（有動態(tài)記錄的檔案是指一年內(nèi)健康檔案記錄有符合各類服務(wù)規(guī)范要求的有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄）4、健康檔案真實率=抽查檔案中內(nèi)容真實的檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)×100%（真實可以通過詢問、邏輯判斷等）5、健康檔案管理情況。

個人健康檔案的維護

填寫居民個人

健康檔案信息卡整理裝袋

填寫個人基本情況表

一般人群復診者

慢性病患者

患者老年人

0-36個月兒童

孕產(chǎn)婦

到機構(gòu)復診或隨訪者出示居民個人健康檔案信息卡，由護士從健康檔案室調(diào)取復診者健康檔案，送至接診醫(yī)生診桌。

由責任護士或醫(yī)生從健康檔案室調(diào)取管理對象健康檔案。

詢問病情，并填寫接診記錄；對需要轉(zhuǎn)、會診者，填寫轉(zhuǎn)、會診記錄

填寫重性精神疾病患者管理隨訪表

填寫老年人健康管理隨訪表

填寫孕產(chǎn)婦健康管理隨訪表

填寫預防接種信息登記表填寫0-36個月兒童健康管理隨訪表居民健康檔案室（處）核查填寫內(nèi)容的完整性、準確性

建立個人健康檔案

一般人群復診者

更新年檢表

日常復診或隨訪

年度復診或周期性健康檢查

必要時更新個人基本情況表

調(diào)取

檔案重點管理人群

填寫健康體檢表填寫各相關(guān)