椎管內麻醉和神經阻滯

椎管內麻醉和神經阻滯

徐宏偉華西醫(yī)院麻醉科麻醉的基本任務ClinicalAnesthesia(臨床麻醉)

GeneralAnesthesia(全身麻醉)RegionalAnesthesia(局部麻醉)TopicalanesthesiaPeripheralneverblockLocalinfiltrationanesthesiaSpinal&EpiduralAnesthesiaFieldblock內容(contents)局麻藥Localanesthetics椎管內麻醉SpinalanesthesiaandEpiduralanesthesia神經阻滯NerveblockLOCALANESTHETICS

(LA局麻藥)化學結構理化特性與麻醉性能吸收、分布、代謝、清除不良反應（毒性反應、過敏反應）EsterlinkageAmidelinkageAminoamidecompoundsProcaine(普魯卡因)Tetracaine(丁卡因)AminoestercompoundsLidocaine(利多卡因)Ropivacaine(羅哌卡因)Bupivacaine(布比卡因)extremelystablerelativelyunstablehydrolyzedinplasmabythecholinesteraseenzymesundergoenzymaticdegradationintheliverChemicalstabilitylocusofBiotrans-formation作用機理受體學說：與Na+通道蛋白結合,使Na+通道不能開放,不能產生動作電位,從而產生傳導阻滯.表面電荷學說：局麻藥分子親脂端與N膜非特異結合，帶電荷的陽離子排立在膜表面,中和膜的負電荷，使跨膜電位增加。膜膨脹學說：作用在神經膜內。進入神經細胞膜，引起膜的體積膨脹和增加，膜的結構發(fā)生變形，使Na+通道受壓或破壞，阻礙Na+的流動和去極化理化性質與臨床麻醉特性離解常數(shù)(pKa)與顯效時間、彌散性能pKa=pH-㏒﹝B﹞/﹝BH＋﹞PH為7.4的生理狀態(tài)下，pKa越大，非離子成分愈少,即能透過神經鞘膜的局麻藥分子少,起效時間越長、彌散性能愈差。脂溶性(liposolubility)與阻滯效能(blockefficacy)；前者是后者的決定因素，兩者成正比關系，脂溶性大，穿透N膜強，麻醉效能強。蛋白結合率與作用持續(xù)時間成正比關系

吸收、分布、清除不良反應(Adversereaction)毒性反應(toxicreaction):指單位時間里血液中局麻藥濃度超過機體耐受的閾值引起的反應。表現(xiàn):(先興奮后抑制)1.神經系統(tǒng):口舌麻木、眩暈、耳鳴、視力障礙、煩躁多言、意識不清、抽搐、肌痙攣。2.心血管系統(tǒng)：早期可有HR、BP升高，但對循環(huán)系統(tǒng)本身是抑制作用，最終導致HR、BP下降，甚至循環(huán)衰竭。處理(treatment)原則：停止給藥、鎮(zhèn)靜、維持穩(wěn)定的呼吸和循環(huán)CNS:興奮----苯二氮唑

Convulsion抽搐---硫賁妥鈉或Propofol低血壓心臟停跳原因與預防過敏反應(allergicresponse)椎管內麻醉

Spinal&EpiduralAnesthesia解剖Anatomy操作Technique適應癥和禁忌癥Indications&Contraindications并發(fā)癥Complication影響阻滯平面的因素FactorsaffectingblockingregionoANATOMY脊神經節(jié)段的體表標志椎管內麻醉作用機理（一）藥物的作用部位spinalanesthesia：（1）透過軟膜作用于裸露的脊神經前后根；（2）直接作用于脊髓表面。epiduralblock：（1）透過椎間孔，作用于椎旁脊神經；（2）通過根蛛網膜絨毛，進入蛛網膜下腔，作用于脊神經;（3）直接透過硬膜和蛛網膜，作用于脊神經和脊髓表面。（二）神經阻滯順序交感神經——感覺神經——運動神經椎管內麻醉交感N迷走N血管擴張椎管內麻醉對機體的影響感覺N運動N周圍阻力循環(huán)血容量HR嚴重低血壓呼吸抑制TECHNIQUE蛛網膜下腔麻醉（脊椎麻醉/脊髓麻醉/腰麻）SPINALANESTHESIA體位腰麻常用重比重液0.5~0.75%Bup2ml10%GS0.8ml0.1%NE0.2ml180~3600.5~0.7510~15(<20)布比卡因2%Xy2.5ml、5%GS0.5ml、75~1502~460~100(<120)利多卡因1%Tet1ml、10%GS1ml、3%EP1ml75~1200.3310(<15)丁卡因Pro150mg、5%GS3ml、0.1%NE0.25ml45~905100~150(<180)普魯卡因配方維持時間（min）常用濃度（%）一次用量(mg)藥名0.5~0.75%Bup2ml10%GS0.8ml0.1%NE0.2ml180~3600.5~0.7510~15(<20)布比卡因2%Xy2.5ml、5%GS0.5ml、75~1502~460~100(<120)利多卡因1%Tet1ml、10%GS1ml、3%EP1ml75~1200.3310(<15)丁卡因Pro150mg、5%GS3ml、0.1%NE0.25ml45~905100~150(<180)普魯卡因配方維持時間（min）常用濃度（%）一次用量(mg)藥名適應癥（indication）禁忌癥（contraindication)病人拒絕或不合作凝血障礙感染休克或心功能衰竭脊柱畸形或骨折神經系統(tǒng)疾患操作不熟練藝高人膽大無知膽更大并發(fā)癥（complication）（1）麻醉中異常情況①血壓下降；②呼吸抑制；③惡心、嘔吐。（2）麻醉后并發(fā)癥

頭痛尿潴留腦神經受累粘連性蛛網膜炎馬尾神經綜合癥化膿性腦脊膜炎

epiduralanesthesia

硬膜外麻醉操作體位：側臥屈曲(膝胸位)穿刺針：16G或18G穿刺到達硬膜外腔(直入或旁路法)指征：落空感阻力消失毛細管負壓陽性回抽無腦脊液置管順利導管留置長度：3～4cm用藥及注藥試探量(3ml):起效快,毒性低的局麻藥,2%利多卡因追加量(4—7ml):1.5---2%利多卡因\0.5-0.75%布比卡因或羅哌卡因初量或首次總量=試探量+追加量第二次給藥量:1/2—1/3初量Caudalblock(骶管阻滯)適應癥（Indication)禁忌癥Contraindications:病人拒絕凝血障礙感染休克或心功能衰竭脊柱畸形或骨折神經系統(tǒng)疾患操作不熟練并發(fā)癥腰硬聯(lián)合麻醉

CombinedspinalandepiduralanesthesiaSpinalanesthesia

Volume（容量）Rateofinjection（注藥速度）DensityofLA（局麻藥的比重）Patient’position（患者體位）EpiduralanesthesiaPunctureSite（穿刺部位）Volume（容量）Rateofinjection（注藥速度）Directionofthecatheter（導管方向）影響椎管內麻醉平面的因素神經阻滯

NeverBlock臂叢阻滯

BrachialPlexusBlockade解剖肌間溝徑路鎖骨上徑路腋徑路HAxillaryBlock（腋窩入路）NopneumothoraxAxillaryblockisunsuitableforsurgicalproceduresontheupperarmorshoulder

InterscaleneBlock（肌間溝）TheriskofpneumothoraxislowTheulnarnerveblockadeisoftenincompleteLAsolutionintotheepiduraland

subarachnoidspacesSupraclavicularBlock鎖骨上入路Theblockcanbeperformedwiththepatient’sarminanypositionProvideexcellentanesthesiaforelbow,forearm,andhandsurgeryhighriskofpneumothorax并發(fā)癥高位椎管內麻醉膈N和喉返N阻滯Honner’s綜合征氣胸局麻藥毒性反應局部血腫神經損傷CervicalPlexusBlockade

頸叢阻滯derivedfromtheC1-C4spinalnervesDeepCervicalPlexusSuperficialCervicalPlexus深叢阻滯體表定位標志:C2橫突乳突尖下一橫指C4橫突