正確認(rèn)識腰椎檢查法

正確認(rèn)識腰椎檢查法第一頁，共43頁。內(nèi)容

腰痛與腿痛常常是緊密相連的，有時(shí)是因果關(guān)系。故在腰椎檢查中不可忽視對下肢的檢查。第二頁，共43頁。一、視診（一）觀察腰椎曲度

從側(cè)面觀察正常人腰椎以L3椎體的頂點(diǎn)形成生理性前凸（角度為20°~30°）。腰椎生理前凸消失，常見于急性腰扭傷，腰椎間盤突出引起的腰背肌痙攣。腰前凸增大見于腰椎峽部裂引起椎體滑落或髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮性疾病。從背面觀察，腰椎棘突均在人體冠狀面的中線上，不應(yīng)有傾斜或彎曲。腰椎疾患如椎間盤突出、先天性畸形、結(jié)核或炎癥及肌肉、韌帶損傷時(shí)常引起腰椎側(cè)彎，甚至椎體發(fā)生旋轉(zhuǎn)。第三頁，共43頁。（二）觀察皮膚及背肌

注意皮膚色澤、有無色素斑、潰瘍、竇道、斑痕及叢毛等。肌肉有無松弛或攣縮。經(jīng)常參加鍛煉者，腰背肌計(jì)較發(fā)達(dá)，在腰椎兩側(cè)隆起，而棘突則呈一條溝狀外觀；反之，缺乏鍛煉著，腰背肌松弛、萎縮，棘突兩側(cè)扁平，各棘突練成一條隆起帶。第四頁，共43頁。二、觸診（一）仰臥位腰腿痛患者應(yīng)進(jìn)行腹部觸診檢查，尤其是下腹部。檢查腹部有無壓痛、有無腫物。腰椎結(jié)核引起的膿腫，常位于腰大肌內(nèi)，可觸及梭形腫物，有時(shí)在髂窩觸及腫物。腰椎間盤突出，觸及腹正中部可引起下肢放射痛加重。第五頁，共43頁。（二）俯臥位

俯臥位檢查時(shí)，囑患者將兩上肢自然放在軀干兩側(cè)，使腰背部肌肉盡量放松。檢查者用手依次觸壓棘突、棘上韌帶和棘突旁；然后再觸摸髂嵴、骶髂關(guān)節(jié)處是否有壓痛。觸壓檢查棘突兩側(cè)的腰背肌緊張度是否相等。如果俯臥位時(shí)骶棘肌仍不能放松，常常提示脊柱本身或其肌肉、韌帶附著點(diǎn)有創(chuàng)傷或者疼痛性疾病。由棘突、棘間、棘旁開始觸壓腰背部的壓痛點(diǎn)。棘突壓痛常見于骨折、腫瘤及結(jié)核等。棘間壓痛可見于棘間韌帶勞損，椎間盤突出癥也可以出現(xiàn)棘間壓痛。棘突旁壓痛可見于椎小關(guān)節(jié)勞損、骨關(guān)節(jié)炎，腰椎間盤突出可出現(xiàn)棘旁壓痛及向下肢放射痛。L3橫突比較長，受力集中，容易出現(xiàn)勞損，L3橫突綜合征時(shí)，觸壓L3橫突會(huì)出現(xiàn)明顯的疼痛。髂嵴后部，位于髂后上棘內(nèi)側(cè)的壓痛點(diǎn)，為髂腰韌帶附著處；髂后下棘壓痛點(diǎn)多為腰骶部韌帶勞損；骶髂關(guān)節(jié)處壓痛常見于骶髂關(guān)節(jié)勞損或骶髂關(guān)節(jié)炎等。第六頁，共43頁。三、腰椎活動(dòng)度檢查腰椎有前屈、后伸、左右側(cè)彎和左右旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，其運(yùn)動(dòng)范圍和患者的年齡、性別、職業(yè)、體重、是否經(jīng)常鍛煉等多種因素有關(guān)，臨床檢查時(shí)應(yīng)注意這些因素的影響。第七頁，共43頁。（一）主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的檢查

檢查時(shí)患者站立，雙足稍分開，與肩同寬。檢查者雙手扶持患者的兩側(cè)髂嵴，在脊柱的各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)中，一旦骨盆參與運(yùn)動(dòng)，即表明脊柱達(dá)該項(xiàng)運(yùn)動(dòng)的最大范圍。腰椎各方面運(yùn)動(dòng)功能檢查時(shí)應(yīng)注意觀察、詢問一下幾點(diǎn)：①各方向運(yùn)動(dòng)所達(dá)到的最大度數(shù)。如患者活動(dòng)受限，應(yīng)詢問是疼痛引起的活動(dòng)受限，還是非疼痛性限制。②各方向運(yùn)動(dòng)過程中，腰背及雙下肢有無酸、困、沉、痛、麻、木、脹等癥狀出現(xiàn)，若有應(yīng)注明出現(xiàn)癥狀時(shí)所處的度數(shù)及出現(xiàn)癥狀的具體部位（表面解剖部位）。③運(yùn)動(dòng)的姿勢有無異常，避免頸椎和髖關(guān)節(jié)在運(yùn)動(dòng)中的代償作用，如有需加以說明。④對比前屈與后伸、左右側(cè)彎和左右旋相反運(yùn)動(dòng)中，患者在哪些方向的運(yùn)動(dòng)中痛苦程度最重。第八頁，共43頁。

1.前屈運(yùn)動(dòng)患者站直，雙足稍分開，與肩同寬，全身肌肉放松，低頭，腰徐徐前屈，膝關(guān)節(jié)不能屈曲。正常時(shí)前屈可達(dá)90°，兩手中指尖可觸地，整個(gè)腰背部彎成一均勻的弧形線，無不適。前屈過程陽性體征的發(fā)現(xiàn)對于腰骶部疾病的診斷有很大的意義。例如，腰椎或腰骶關(guān)節(jié)有病變時(shí)，腰部平直、姿勢發(fā)僵、屈曲活動(dòng)受限并有疼痛，活動(dòng)中心由腰部轉(zhuǎn)為髖關(guān)節(jié)。腰椎椎間關(guān)節(jié)或骶髂關(guān)節(jié)病變，亦可使腰椎屈曲受限，伴有疼痛。脊柱后側(cè)韌帶撕裂或勞損時(shí)，脊柱前屈運(yùn)動(dòng)使斷端分離而加重疼痛。第九頁，共43頁。

2.后伸運(yùn)動(dòng)患者站立姿勢同前屈運(yùn)動(dòng)，雙手抱于枕部，腰徐徐后伸，膝關(guān)節(jié)不能屈曲，檢查者伸手在后方保護(hù)，防止患者向后方仰倒。正常時(shí)可達(dá)30°（體操、雜技人員等例外）。若腰椎椎間關(guān)節(jié)或腰骶關(guān)節(jié)有病變時(shí)，伸展運(yùn)動(dòng)過程中出現(xiàn)疼痛，活動(dòng)范圍減小。椎管狹窄癥，后伸受限，局部疼痛及向患肢的放射痛加重。強(qiáng)直性脊柱炎者多不能做脊柱的伸展運(yùn)動(dòng)。脊柱后側(cè)肌肉撕裂傷，屈曲時(shí)斷端背分離，后伸時(shí)肌肉主動(dòng)收縮，亦使斷端分離，骨脊柱屈伸運(yùn)動(dòng)都可引起局部疼痛。對屈伸活動(dòng)有較大限制者，為了解其限制究竟發(fā)生在哪些節(jié)段，可以再伸、屈位分別用手指觸摸上、下棘突之間的距離，如屈曲時(shí)距離增大，后伸時(shí)距離變小，說明這兩節(jié)脊椎之間的屈伸活動(dòng)室正常的；如屈伸時(shí)上下兩節(jié)間的距離沒有變化，則這兩節(jié)脊椎間可能沒有屈伸活動(dòng)，或活動(dòng)范圍甚小。第十頁，共43頁。

3.側(cè)彎（屈）運(yùn)動(dòng)患者站立姿勢同前屈運(yùn)動(dòng)，雙手抱于枕部，側(cè)屈時(shí)伸直膝關(guān)節(jié)，足跟不動(dòng)。正常左右側(cè)彎各30°，脊柱成一均勻的彎弧形。腰椎椎間關(guān)節(jié)或腰骶關(guān)節(jié)病變時(shí)，在側(cè)屈運(yùn)動(dòng)中產(chǎn)生疼痛。4.旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)患者姿勢同側(cè)彎運(yùn)動(dòng)，檢查者固定其骨盆，以免下肢其他關(guān)節(jié)出現(xiàn)代償作用造成假象。囑患者分別向左右旋轉(zhuǎn)，固定骨盆后脊柱左右旋轉(zhuǎn)的幅度，應(yīng)依據(jù)旋轉(zhuǎn)后兩肩連線與骨盆橫徑所成角度計(jì)算。正常為30°。脊柱各種關(guān)節(jié)炎、腰肌扭傷等旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)明顯受限，且有疼痛發(fā)生。第十一頁，共43頁。（二）脊柱活動(dòng)度記錄方法

以直立姿勢為0°，可用文字記錄或用符號記錄其活動(dòng)范圍。用文字記錄，如前屈90°，左右旋轉(zhuǎn)各30°。亦可用符號記錄。

第十二頁，共43頁。四、特殊試驗(yàn)檢查（一）站立位1.骨盆傾斜試驗(yàn)患者直立，先在髂前上棘之間畫一直線，在此直線上粘貼一直尺并令患者彎腰，若直尺無傾斜或稍許傾斜，說明患者利用腰椎的彎曲來減輕骶髂關(guān)節(jié)的移動(dòng)；反之，若腰椎保持伸直而骨盆傾斜，說明彎曲中心在髖關(guān)節(jié)，為腰骶關(guān)節(jié)病變的表現(xiàn)。2.頸靜脈壓迫實(shí)驗(yàn)（Naffziger）有兩種檢查方法。一種是將血壓計(jì)的氣囊敷于頸部，而后將氣囊充氣，使壓力達(dá)到5.33kPa（即40mmHg），持續(xù)1min；另一種是醫(yī)生以手指壓迫兩側(cè)胸鎖乳突肌前緣處的頸靜脈（檢查者可站在患者后面，雙拇指放在頸后棘突上，其余四指分別放置于兩側(cè)胸鎖乳突肌前緣；亦可站立于患者前面用拇指壓迫），用力適度，持續(xù)1~3min，如出現(xiàn)腰痛并向患肢放射，即為陽性。見于腰椎間盤突出癥及其他椎管病變。其機(jī)制為由于頸內(nèi)靜脈受壓，致使靜脈回流障礙，使腦脊液壓力、椎管內(nèi)壓力均升高，神經(jīng)根受壓嚴(yán)重，故產(chǎn)生疼痛。第十三頁，共43頁。3.足嘴實(shí)驗(yàn)患者單足站立，雙手托起另一足并盡力向嘴的方向上舉，若出現(xiàn)腰骶部疼痛并稍偏向抬足側(cè)，說明腰骶關(guān)節(jié)可能有疾患；若對側(cè)骶髂關(guān)節(jié)后部疼痛，可能為對側(cè)骶髂關(guān)節(jié)疾患。本實(shí)驗(yàn)檢查腰骶關(guān)節(jié)屈曲和骨盆旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。4.鞠躬實(shí)驗(yàn)又稱奈里（Neri）實(shí)驗(yàn)，讓患者站立做鞠躬?jiǎng)幼?，如患肢立刻有放射性疼痛并屈曲，此?shí)驗(yàn)為陽性。見于坐骨神經(jīng)痛、腰椎間盤突出癥、腰椎滑脫。第十四頁，共43頁。5.腰椎間盤突出癥運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)本實(shí)驗(yàn)可幫助判斷腰椎間盤突出物與脊神經(jīng)根的位置關(guān)系。（1）突出物尖端位于神經(jīng)根之前，站立位腰前屈幅度越大，腰痛越重；如果偏向健側(cè)方向前屈或側(cè)屈，疼痛更加劇烈；若偏向患側(cè)方向做前屈或側(cè)屈，則疼痛減輕或者正常。（2）突出物位于神經(jīng)根內(nèi)側(cè)，站立位前屈并向健側(cè)旋轉(zhuǎn)時(shí)，疼痛加?。环捶较蜻\(yùn)動(dòng)神經(jīng)根不受牽拉則疼痛減輕或正常。（3）突出物位于神經(jīng)根外側(cè)，疼痛反應(yīng)與突出物位于神經(jīng)根內(nèi)側(cè)相反。即當(dāng)站立位前屈并向患側(cè)旋轉(zhuǎn)時(shí)，疼痛加劇，如向健側(cè)旋轉(zhuǎn)，疼痛減輕或正常。6.彎腰壓迫實(shí)驗(yàn)患者兩足并攏站立，向前彎腰時(shí)，腰椎有病變其腰部呈強(qiáng)直狀態(tài)，骶棘肌痙攣明顯，在彎腰同時(shí)壓迫兩側(cè)髂嵴，反復(fù)幾次，如腰骶關(guān)節(jié)有病變，則腰痛加劇，骶髂關(guān)節(jié)病變時(shí)，影響較小或陽性率低。第十五頁，共43頁。（二）坐位1.坐位（Linder）實(shí)驗(yàn)患者取坐位或者半坐位，伸直雙下肢，使坐骨神經(jīng)保持一定的張力，然后使頸前屈。在腰椎間盤突出癥時(shí)，因脊髓牽動(dòng)增加神經(jīng)根刺激而出現(xiàn)患側(cè)下肢放射痛。2.坐位伸膝（Beachjelef）實(shí)驗(yàn)患者取坐位，兩小腿下垂，醫(yī)生將其小腿伸直（被動(dòng)）。正常人端坐時(shí)，可伸直雙膝并向前彎腰。腰椎間盤突出癥患者，則因坐骨神經(jīng)牽拉痛而不能伸直小腿，或由坐位改變?yōu)榘胱灰跃徑馍窠?jīng)根牽拉，為陽性。3.軸性叩擊痛實(shí)驗(yàn)患者坐位，檢查者用手重?fù)羝漕^頂，或一手掌平放于頭頂，另一手握拳用力叩擊檢查者的手背，出現(xiàn)疼痛為陽性。見于脊柱結(jié)核、椎骨骨折、脊椎骨髓炎、脊柱腫瘤等。但是對于脊柱的破壞性病變，慎用此法，以免病情加重。第十六頁，共43頁。4.盧爾斯（Larreys）征與邁納（Minor）征患者坐于凳子上，坐下時(shí)小心翼翼，手先撐在凳子上，再以半個(gè)臀部坐下，且讓患側(cè)臀部懸空，上身向健側(cè)傾斜，如先不用手支撐，突然坐下，患側(cè)骶髂關(guān)節(jié)因受震動(dòng)和壓力而出現(xiàn)劇痛，即為盧爾斯征陽性。見于骶髂關(guān)節(jié)病變，或坐骨神經(jīng)痛。由座位站起時(shí)，需先用手支撐，下肢屈膝狀態(tài)下，支地負(fù)重，然后站起，此種立起姿勢，即為邁納征陽性。見于坐骨神經(jīng)痛。5.坎貝爾（Campbell）征患者坐位或者站立，骶髂關(guān)節(jié)病變時(shí)，骨盆不動(dòng)，軀干可以前傾；腰骶關(guān)節(jié)病變時(shí)，則骨盆及軀干同時(shí)前傾。第十七頁，共43頁。（三）仰臥位1.直腿抬高實(shí)驗(yàn)又稱拉塞格（Lase—que）征?；颊哐雠P，兩腿伸直，分別做直腿抬高動(dòng)作，觀察雙側(cè)肢體抬高的幅度，然后檢查者一手托于踝部的后方，另一手壓于膝前方，在保持膝關(guān)節(jié)伸直的同時(shí)，用托于踝部的手將下肢徐徐抬高，直至患者感到下肢有放射性疼痛及檢查者感到有明顯阻力，此時(shí)下肢與床面所形成的角度，即為直腿抬高度。一般正常人直腿抬高可達(dá)80°~90°，并且不發(fā)生疼痛。直腿抬高的程度在個(gè)體間有較大差異，舞蹈演員、練武術(shù)者、雜技演員等直腿抬高往往可以大大超過90°；幼年、青年人直腿抬高也大于中、老年人。檢查時(shí)必須注意：①主動(dòng)與被動(dòng)直腿抬高的度數(shù)及疼痛部位。②如為單側(cè)疾病，應(yīng)進(jìn)行兩側(cè)腿對比，并記錄兩腿的抬高度。③在抬高受限的同時(shí)，必須有臀部、下肢的放射痛，方可定位陽性。④健側(cè)抬高而患側(cè)痛著亦有意義，一般稱為交叉實(shí)驗(yàn)陽性，或健側(cè)直腿抬高（Fajerztain）實(shí)驗(yàn)。第十八頁，共43頁。直腿抬高實(shí)驗(yàn)主要用于腰椎間盤突出、腰椎側(cè)隱窩狹窄、腰椎后小關(guān)節(jié)增生、腰椎神經(jīng)根管狹窄及其韌帶肥厚等刺激或壓迫腰神經(jīng)疾病的診斷與鑒別診斷，其原理是當(dāng)直腿抬高時(shí)，坐骨神經(jīng)受牽拉而緊張，加重了突出椎間盤對神經(jīng)根的壓迫和刺激。坐骨神經(jīng)來源于L4、5神經(jīng)根及S1、S2、S3神經(jīng)根，臨床多見的L4、5Z之間的椎間盤突出壓迫的是S1神經(jīng)根，引起的疼痛和麻木感常以小腿后側(cè)為主。腘繩肌、闊筋膜張肌和膝關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)囊緊張亦可造成直腿抬高受限。第十九頁，共43頁。2.直腿抬高加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)又稱足背屈實(shí)驗(yàn)、布瑞噶（Bragard）附加實(shí)驗(yàn)、西卡（Sicads）征、西蓋爾（Cukaps）實(shí)驗(yàn)。體位同直腿抬高試驗(yàn)，當(dāng)抬高患者下肢發(fā)生疼痛后，略放低患側(cè)下肢使其不感疼痛，醫(yī)生一手使足部突然背屈，若患者突然疼痛加劇或引起患肢后側(cè)的放射性疼痛即為陽性。其機(jī)制是坐骨神經(jīng)受到突然的牽拉而更加緊張，借此可以區(qū)別由于髂脛束、腘繩肌或膝關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)囊緊張所造成的直腿抬高受限。因?yàn)樽惚城患觿∽巧窠?jīng)及小腿腓腸肌的緊張，對小腿以上的肌筋膜無影響。3.單側(cè)膝髖屈曲試驗(yàn)患者一側(cè)膝、髖關(guān)節(jié)伸直，使下肢貼于床面，檢查者將其另一側(cè)膝髖關(guān)節(jié)盡量屈曲，使大腿貼于腹部，觀察其對側(cè)膝、髖關(guān)節(jié)是否亦發(fā)生屈曲活動(dòng)，如有屈曲說明該髖關(guān)節(jié)存在屈曲畸形。有的髖關(guān)節(jié)正常者在做此試驗(yàn)時(shí)也可發(fā)生輕度屈曲，應(yīng)注意鑒別。第二十頁，共43頁。4.雙側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲實(shí)驗(yàn)又稱骨盆回旋試驗(yàn)、腰骶關(guān)節(jié)實(shí)驗(yàn)。患者仰臥，使其雙側(cè)膝關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)盡量屈曲，檢查者將手置于屈曲的小腿上段前方，將患者膝關(guān)節(jié)盡量下壓并推向頭部方向，使臀部離開床面，腰部被動(dòng)前屈。在此試驗(yàn)檢查中患者的腰骶關(guān)節(jié)及骶髂關(guān)節(jié)均發(fā)生活動(dòng)，如這兩個(gè)關(guān)節(jié)有病變即可引起疼痛。究竟是哪一個(gè)關(guān)節(jié)病變，可根據(jù)疼痛的部位做進(jìn)一步的檢查來確定。此外，腰部軟組織損傷、勞損，腰椎間盤關(guān)節(jié)病變或腰椎結(jié)核等均可使本實(shí)驗(yàn)陽性。但腰椎間盤突出癥做此試驗(yàn)常為陰性。5.抱膝實(shí)驗(yàn)患者仰臥，雙手抱膝使髖、膝關(guān)節(jié)盡量屈曲，如有腰肌勞損、胸腰椎結(jié)核、腰骶關(guān)節(jié)疾病等，其患處出現(xiàn)疼痛。腰椎間盤突出癥一般不出現(xiàn)疼痛。第二十一頁，共43頁。6.Goldthwait實(shí)驗(yàn)患者仰臥位，兩下肢伸直，檢查者右手觸診腰椎棘突，左手幫助依次做直腿抬高試驗(yàn)。在一側(cè)抬高過程中，若檢查者為觸知腰椎運(yùn)動(dòng)而患者已感覺疼痛，說明可能有骶髂關(guān)節(jié)炎或該關(guān)節(jié)韌帶損傷。若疼痛發(fā)生于腰椎運(yùn)動(dòng)后，病變可能位于腰骶關(guān)節(jié)或骶髂關(guān)節(jié)，但以前者可能性為大。若將兩側(cè)試驗(yàn)做對比，雙側(cè)下肢分別抬高到同樣高度，引起同樣的疼痛，說明腰骶關(guān)節(jié)病變的可能更大。因?yàn)殡p側(cè)骶髂關(guān)節(jié)同樣病變、同等程度很少見到。第二十二頁，共43頁。7.仰臥位挺腹試驗(yàn)此法為史可任所報(bào)道，分下述四步進(jìn)行。第一步：患者仰臥，雙手置于身側(cè)，以枕部和雙足為著力點(diǎn)，將腹部和骨盆用力向上挺起，如腰痛及患肢放射性疼痛者為陽性。如果此時(shí)腰部疼痛或患肢放射痛不明顯則繼續(xù)進(jìn)行第二步實(shí)驗(yàn)。第二步：患者仍然保持挺腹姿勢，深吸氣后停止呼吸，腹部用力鼓氣，約30s，患肢有放射性疼痛者為陽性。第三步：在挺腹姿勢下用力咳嗽，有患肢放射痛者為陽性。第四步：在挺腹姿勢下，檢查者將兩手加壓患者頸部靜脈，若患肢有放射痛者為陽性。以上四步依次操作，一旦出現(xiàn)陽性則不必再做下一步檢查。此實(shí)驗(yàn)的原理是通過各步才操作，使腹腔內(nèi)壓力不斷增加，腔靜脈回流受阻而返回到椎靜脈系統(tǒng)，促成椎管內(nèi)壓力升高，最后加壓頸靜脈，使顱內(nèi)靜脈回流受阻而造成椎管內(nèi)壓力進(jìn)一步增加，引起原已受壓的神經(jīng)根發(fā)生疼痛。同時(shí)，這種姿勢也有可能使椎間盤進(jìn)一步向后突出壓迫神經(jīng)根而引起疼痛。第二十三頁，共43頁。8.屈頸實(shí)驗(yàn)又稱索特—霍爾（Soto—Hall）征?；颊呷フ硌雠P，雙腿伸直，檢查者一手按壓胸骨，使胸腰椎不發(fā)生前屈運(yùn)動(dòng)，一手置于枕部托起頭部，使頸椎逐漸前屈，直至頦部靠近胸部，出現(xiàn)腰痛及患肢疼痛，即為陽性。頸部前屈時(shí)，可使脊髓在椎管內(nèi)上升1~2cm，神經(jīng)根也隨之受到牽拉，當(dāng)椎管內(nèi)有致壓物使脊神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)受壓，則側(cè)屈時(shí)通過牽拉硬脊膜囊而加劇癥狀，以腰椎間盤突出（脫出）癥及椎管內(nèi)損傷時(shí)，亦可出現(xiàn)陽性，有嚴(yán)重頸椎病者不宜做此實(shí)驗(yàn)。9.布魯金斯基（Brudzinski）征患者去枕仰臥，雙手置于胸前。主動(dòng)屈頸和仰臥起坐，如出現(xiàn)腰痛和患肢后側(cè)放射痛，因此引起患肢立即屈曲，即為陽性。見于腰椎間盤突出癥等（此征與腦膜刺激征的布氏征表現(xiàn)類似，但疼痛部位與臨床意義不同）。第二十四頁，共43頁。

10.體位改變實(shí)驗(yàn)又稱阿莫斯（Amos）征?；颊呷⊙雠P位，然后讓其坐騎，若需要用手支撐于床才能坐起者為陽性，提示腰椎疾患。11.陸溫（Lewin）實(shí)驗(yàn)患者仰臥，兩腿伸直兩手不用力置于胸前，做起身動(dòng)作，如此時(shí)出現(xiàn)下腰部或一側(cè)骶髂關(guān)節(jié)處疼痛，即為陽性。見于腰骶關(guān)節(jié)或疼痛側(cè)骶髂關(guān)節(jié)病變。12.腘神經(jīng)壓迫實(shí)驗(yàn)患者平臥，髖、膝關(guān)節(jié)各屈90°，然后膝關(guān)節(jié)逐漸伸直，至開始有坐骨神經(jīng)痛時(shí)停止，再將膝關(guān)節(jié)稍屈曲至剛剛不痛的體位。檢查者在此位置上手指深壓股二頭肌腱內(nèi)側(cè)腘窩部的腘神經(jīng)，此時(shí)如有由腰至下肢的放射性痛即為陽性。多見于腰椎間盤突出癥，而其他腰部疾患多為陰性。因此本實(shí)驗(yàn)可用來鑒別腰椎間盤突出癥與腰部其他疾患。13.梨狀肌緊張實(shí)驗(yàn)檢查時(shí)患者仰臥位，將患肢伸直，并做內(nèi)收內(nèi)旋動(dòng)作，如坐骨神經(jīng)有放射性疼痛，再迅速將患肢外展外旋，疼痛隨即緩解則為試驗(yàn)陽性。或讓患者取俯臥位，屈曲患側(cè)膝關(guān)節(jié)，檢查者一手固定骨盆，一手握持患肢小腿遠(yuǎn)側(cè)，推動(dòng)小腿做髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋及外旋運(yùn)動(dòng)，若發(fā)生上述反應(yīng)則為試驗(yàn)陽性。第二十五頁，共43頁。

14.軸位牽引試驗(yàn)患者仰臥，兩肘伸直，雙手握床頭的欄桿或由一助手自患者腋下固定軀干。檢查者用手沿其軀干的縱軸方向牽引健側(cè)下肢，并讓患者在膝伸直位抬高患側(cè)下肢，觀察抬高的度數(shù)或足跟與床面的距離，與部牽引時(shí)相比，抬高度數(shù)是否增加及有無痛弧消失。抬高度數(shù)增加且痛弧消失者，說明是可復(fù)位的腰椎間盤突出癥；否則，可能有粘連或?yàn)楣潭ㄖ怀觥?5.趾背伸試驗(yàn)患者仰臥位，檢查者兩手分別置于兩踇趾背側(cè)，囑其用力將兩側(cè)踇趾背伸，正常時(shí)兩側(cè)趾背伸對稱有力，如一側(cè)無力或比對側(cè)明顯減弱即為陽性。因踇長伸肌一般為L5神經(jīng)支配，腰椎間盤突出癥時(shí)神經(jīng)根受壓，患側(cè)踇長伸肌肌力減退，故踇趾背伸力減弱。16.踇趾跖屈試驗(yàn)患者仰臥位，檢查者兩手分別置于兩側(cè)踇趾底，囑其用力將踇趾跖屈，對比兩側(cè)踇趾跖屈力量有無減弱。第二十六頁，共43頁。（四）俯臥位

1.腰背伸實(shí)驗(yàn)患者俯臥位，兩下肢伸直，檢查者固定其小腿，囑患者兩手抱住枕后部向上伸腰，如腰及患肢出現(xiàn)疼痛，即為陽性。見于腰椎小關(guān)節(jié)病變或者腰肌勞損。由于骨盆已固定，故骶髂關(guān)節(jié)有病變時(shí)，此實(shí)驗(yàn)不會(huì)引起疼痛。2.俯臥位伸腰實(shí)驗(yàn)患者俯臥，兩下肢伸直，檢查者右手托住患者雙膝部，左手托住腰骶部，然后右手用力徐徐抬高雙下肢，使腰部過伸，如腰部產(chǎn)生疼痛，即為陽性。3.股神經(jīng)牽拉實(shí)驗(yàn)患者俯臥，下肢伸直，檢查者一手壓住骶部，另一手握住患側(cè)踝部或托住膝部，將患側(cè)下肢過度伸展，如出現(xiàn)大腿前放射樣疼痛，即為陽性，表示可能有股神經(jīng)（L2~4神經(jīng)根）受壓，多見于L3、4椎間盤突出癥。做此檢查時(shí)應(yīng)注意，在下肢后伸亦可使骨盆橫軸產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)扭力，在骶髂關(guān)節(jié)有病變時(shí)，也會(huì)引起疼痛。

第二十七頁，共43頁。

4.跟臀（Ely）實(shí)驗(yàn)也稱俯臥屈膝實(shí)驗(yàn)?；颊吒┡P，兩下肢伸直，檢查者一手握住一側(cè)足部，并使髖關(guān)節(jié)后伸盡量屈曲膝關(guān)節(jié)，使足部貼近臀部，正常時(shí)足部貼近或接觸到臀部，股前及腰骶部無不適，也無骨盆抬離床面。若股前牽拉痛、股前放射痛、下腰部疼痛或骨盆離開床面者均為陽性。此試驗(yàn)牽涉的組織較多，大腿前方軟組織、股神經(jīng)均可受到牽拉，骨盆可向前旋轉(zhuǎn)而使腰椎前凸增加，骶髂關(guān)節(jié)亦可發(fā)生不同程度的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，故參與組成股神經(jīng)的L3、4神經(jīng)根受壓（如腰椎間盤突出），骶髂關(guān)節(jié)病變、下腰椎及腰骶關(guān)節(jié)病變等均可引起疼痛；髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮、闊筋膜張肌及髂脛束攣縮等也可出現(xiàn)陽性結(jié)果。下肢后伸亦可使骨盆橫軸產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)扭力，在骶髂關(guān)節(jié)有病變時(shí)，也會(huì)引起疼痛。

第二十八頁，共43頁。5.封閉試驗(yàn)（1）普魯卡因封閉試驗(yàn)：用0.5%~1.0%普魯卡因10~20ml做痛點(diǎn)封閉，有助于對病變作粗略的定位診斷。如果注射于皮下疼痛即消失，則多為韌帶、筋膜等疾患；如注射于椎弓板疼痛消失者多為肌肉疾患；如經(jīng)上述注射后疼痛不減者為椎管內(nèi)疾患。（2）氯乙烷制冷封閉試驗(yàn)：在距離皮膚表面30cm處，用氯乙烷直接噴射，噴射線與皮膚呈銳角，并逐漸轉(zhuǎn)動(dòng)方向，每次噴射時(shí)間不得超過30s，以免凍傷。表面麻醉后疼痛仍然存在，往往表示有深在的器質(zhì)性損害存在。這種方法亦有人應(yīng)用于治療運(yùn)動(dòng)員比賽期間的軟組織損傷。第二十九頁，共43頁。（五）側(cè)臥位1.Ober實(shí)驗(yàn)患者背向檢查者側(cè)臥于檢查床上，下方的髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)屈曲，使腰椎前凸變平，檢查者用一手掌托椎患者的骨盆后上方，勿使骨盆傾向后方，另一手握住小腿下段，先使髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)屈曲，然后使髖關(guān)節(jié)外展后再后伸，此時(shí)手僅輕扶小腿，使外展的下肢自由下墜（即髖關(guān)節(jié)在后伸位內(nèi)收）。不能自由下墜而支持于外展位者為陽性，同時(shí)可看到及摸到闊筋膜張肌和髂脛束明顯緊張。本試驗(yàn)用于檢查闊筋膜張肌及髂脛束有無攣縮，其機(jī)制是闊筋膜及髂脛束雖已攣縮，但在髖關(guān)節(jié)屈曲外展時(shí)，仍相對地較為松弛，故髖關(guān)節(jié)仍可自由后伸。髖關(guān)節(jié)到達(dá)外展后伸位后，髂脛束和闊筋膜變得緊張，髖關(guān)節(jié)即不能自由地從外展變?yōu)閮?nèi)收。闊筋膜張肌及髂脛束攣縮所引起的一側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲，造成骨盆前傾而直接影響到下腰椎前凸增加，可成為下腰痛的一個(gè)原因。第三十頁，共43頁。

2.腰部扭轉(zhuǎn)實(shí)驗(yàn)患者左側(cè)臥位，左下肢伸直，右下肢屈曲，檢查者左手把住患者右肩部向后扳，右手把住右側(cè)髂嵴部向前推，兩手同時(shí)用力，方向相反。以同樣方法再行右側(cè)臥檢查，使腰部扭轉(zhuǎn)，若有疼痛為陽性。見于腰部疾患。3.展髖試驗(yàn)患者健側(cè)臥位，兩下肢伸直。將患側(cè)下肢抬起使髖關(guān)節(jié)外展，如大腿前側(cè)疼痛，即為陽性，提示股神經(jīng)受損。第三十一頁，共43頁。五、與腰椎疾病有關(guān)的下肢神經(jīng)肌肉檢查（一）髂腰肌由腰大肌和髂肌組成。腰大肌起于T12椎體和腰椎側(cè)方及橫突，髂肌起于髂窩。兩肌匯合止于股骨小粗隆，主要作用為屈髖并外旋大腿。由股神經(jīng)支配。檢查時(shí)患者膝關(guān)節(jié)屈曲，使大腿與軀干成角小于90°，囑患者抗阻力的屈髖關(guān)節(jié)。（二）縫匠肌縫匠肌起于髂前上棘，止于脛骨上端脛骨結(jié)節(jié)的內(nèi)側(cè)，其作用為屈髖、屈膝及大腿外旋。由股神經(jīng)支配。檢查時(shí)讓患者仰臥、大腿外旋、外展，此時(shí)檢查者一手放于被檢查側(cè)膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)，另一手放于髂前上棘下方的大腿內(nèi)側(cè)，囑患者抗阻力的屈髖、內(nèi)收內(nèi)旋大腿，即可觸及該肌收縮。第三十二頁，共43頁。（三）股四頭肌股四頭肌的股直肌起自髂前下棘和髖臼上緣，股中間肌起自股骨前上3/4，股外側(cè)肌起于股骨粗線外側(cè)唇及大粗隆根部，股內(nèi)側(cè)肌起于股骨粗線內(nèi)側(cè)唇及內(nèi)側(cè)肌間間隔，四部肌肉向下行于扁腱，分別止于髕骨上緣及內(nèi)外側(cè)緣。然后通過髕骨韌帶與脛骨結(jié)節(jié)相連。其作用為屈髖、伸膝。由股神經(jīng)支配。檢查時(shí)患者側(cè)臥、先稍屈膝，然后抗阻力的伸膝，可觸及該肌收縮。（四）大腿內(nèi)收肌群大腿內(nèi)收肌群主要有長、短收肌、大收肌。長收肌起于恥骨上支前面和恥骨結(jié)節(jié)下方，短收肌起于恥骨上支的前面，大收肌起于閉孔前下緣及坐骨結(jié)節(jié)。止于股骨粗線內(nèi)側(cè)唇及內(nèi)收肌結(jié)節(jié)。作用為內(nèi)收及外旋大腿，由閉孔神經(jīng)支配。檢查時(shí)患者仰臥、膝關(guān)節(jié)伸直，下肢外展位，囑其抗阻力的內(nèi)收下肢，在大腿內(nèi)側(cè)可觸到該肌群收縮。第三十三頁，共43頁。（五）臀大肌臀大肌起于腰背筋膜、髂骨翼外面臀后線以后的部分及骶尾骨后外側(cè)骶結(jié)節(jié)韌帶，止于股骨臀肌粗隆及髂脛束，作用為伸髖并外旋大腿，由臀下神經(jīng)支配。檢查時(shí)患者俯臥，抗阻力的伸髖可見到及觸到該肌收縮。（六）臀中肌、臀小肌及闊筋膜張肌臀中肌起于髂骨翼外面，止于股骨大粗隆外上面；臀小肌起于髂骨翼外面，止于股骨大粗隆前緣；闊筋膜張肌起于髂前上棘、髂嵴外側(cè)唇前2.5cm處，下至股骨上1/3，移行于髂脛束止于股骨外踝。其作用為外展及內(nèi)旋大腿，由臀上神經(jīng)支配。檢查外展，患者仰臥，下肢伸直，抗阻力的外展下肢，在大腿上外側(cè)可觸及該肌群收縮。檢查內(nèi)旋，患者俯臥，屈膝90°，抗阻力內(nèi)旋小腿，可觸及該肌群收縮。第三十四頁，共43頁。（七）股二頭肌、半腱肌、半膜肌股二頭肌長頭起于坐骨結(jié)節(jié)，短頭起于股骨粗線外側(cè)緣，止于腓骨頭。半腱肌及半膜肌均起于坐骨結(jié)節(jié)，止于脛骨內(nèi)髁。作用為伸髖屈膝，可見到及觸到上述肌肉收縮。（八）腓腸肌、比目魚肌腓腸肌起于股骨內(nèi)外兩髁，比目魚肌起自腓骨小頭之后及脛腓骨間膜上端，兩肌下行于小腿后部中點(diǎn)匯合成跟腱止于跟骨結(jié)節(jié)。主要作用是足部跖屈，由脛神經(jīng)支配。檢查時(shí)患者俯臥，抗阻力的使足部跖屈，可見到及觸到上述兩肌收縮。如單純檢查比目魚肌時(shí)，應(yīng)屈膝90°，以減弱腓腸肌的作用，再抗阻力的使足跖趾屈。第三十五頁，共43頁。（九）脛后肌脛后肌起于脛、腓骨后面及骨間膜，止于足舟骨結(jié)節(jié)、三個(gè)楔骨及2~4跖骨基底。作用是使足內(nèi)翻及跖屈，由脛神經(jīng)支配。檢查時(shí)，患者仰臥，足趾屈，抗阻力的內(nèi)翻足部，在內(nèi)踝后上方可觸及該肌收縮。（十）踇長屈肌、趾長屈肌踇長屈肌起于腓骨后面及骨間隔的下2/3，止于踇趾末節(jié)基底。主要作用為屈各趾末節(jié)及足跖屈，由脛神經(jīng)支配。檢查時(shí)囑患者抗阻力的屈曲各趾末節(jié)，可觸及該肌收縮。第三十六頁，共43頁。（十一）脛前肌脛前肌起于脛骨近端外側(cè)，小腿骨間膜，止于第一楔骨內(nèi)側(cè)及第一跖骨基底。作用是足背伸及內(nèi)翻，有腓深神經(jīng)支配。檢查時(shí)，囑患者抗阻力的背伸足部，可觸及該肌收縮。（十二）趾長伸肌趾長伸肌起于脛骨外髁、腓骨近端前側(cè)，止于第2~5趾的趾背筋膜。主要作用為伸趾及足背伸。由腓深神經(jīng)支配。檢查時(shí)，抗阻力的伸2~5趾?？捎|到緊張的伸趾長肌腱。第三十七頁，共43頁。（十三）踇長伸肌踇長伸肌起于腓骨下2/3及骨間膜，止于踇趾末節(jié)背側(cè)基底，作用為伸踇趾，足背伸，由腓深神經(jīng)支配，檢查時(shí)，囑患者抗阻力的伸踇趾，可觸到該肌收縮。（十四）腓