第9章-泌尿系統(tǒng)

第二節(jié)腎的功能解剖與血液供應(yīng)第六節(jié)尿的排放第四節(jié)尿液的濃縮和稀釋功能第五節(jié)腎功能的評(píng)價(jià)第十章泌尿系統(tǒng)第三節(jié)尿的生成過程第七節(jié)腎對(duì)機(jī)體水鹽代謝的調(diào)節(jié)第二節(jié)腎的功能解剖與血液供應(yīng)

概述:

1.泌尿系統(tǒng)的組成:腎,輸尿管,膀胱,尿道。

2.腎的功能:維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定,通過尿生成和排出來調(diào)節(jié)。

3.尿生成的過程:腎小球的濾過作用；腎小管、集合管的重吸收作用；腎小管、集合管分泌排泄作用。一.腎的功能解剖:

腎的額狀切面:外側(cè)部為皮質(zhì),內(nèi)側(cè)部為髓質(zhì).

腎單位:腎單位由腎小體和腎小管組成。是腎臟基本結(jié)構(gòu)和功能單位。每個(gè)腎臟100萬個(gè)腎單位。由腎單位和集合管共同完成泌尿功能。(一）腎單位腎小體腎小球腎小囊腎小管近球小管細(xì)段遠(yuǎn)球小管袢升細(xì)段袢升粗段遠(yuǎn)曲小管袢降粗段近曲小管袢降細(xì)段皮質(zhì)腎單位和近髓腎單位皮質(zhì)腎單位：腎小體位于外皮質(zhì)層和中皮質(zhì)層的腎單位。近髓腎單位：腎小體位于靠近髓質(zhì)的內(nèi)皮質(zhì)層的腎單位。(三)近球小體1.球旁細(xì)胞(近球細(xì)胞)：入球小A管壁特殊分化的細(xì)胞，內(nèi)含分泌顆粒（腎素）2.系膜（間質(zhì)）細(xì)跑

：是指入球小動(dòng)脈和出球小動(dòng)脈之間的一群細(xì)胞，具有吞噬功能。3.致密斑：位于髓袢升支粗段與遠(yuǎn)曲小管接壤部位。致密斑可感受小管液中NaCl含量的變化，并將信息傳遞至顆粒細(xì)胞，調(diào)節(jié)腎素的釋放。

（四）腎的神經(jīng)支配

腎交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素，調(diào)節(jié)腎血流量、腎小球?yàn)V過率、腎小管的重吸收和腎素釋放。二、腎的血液循環(huán)及其功能特點(diǎn)（一）腎的血液循環(huán)途徑

兩腎的血液供應(yīng)來自腹主動(dòng)脈分出的左、右腎動(dòng)脈。（二）腎血液循環(huán)的功能特點(diǎn)

1、腎血流量大，腎內(nèi)血流分布不勻。2、

腎小球毛細(xì)血管血壓比較高。

這一高壓有利于血漿中的水分和其中的溶解物由腎小球?yàn)V入腎小球囊內(nèi)。3、腎小管周圍毛細(xì)血管血壓較低且血漿膠體滲透壓較高。4.

腎血流量具有自身調(diào)節(jié)作用。4、腎血流量的調(diào)節(jié)方式在80-180mmHg范圍內(nèi)，通過自身調(diào)節(jié)保持穩(wěn)定。肌源學(xué)說：當(dāng)A壓↑→腎小體入球小動(dòng)脈管壁平滑肌緊張性↑而收縮→血流阻力↑→腎血流量保持穩(wěn)定1、腎小球的濾過作用2、腎小管和集合管的重吸收作用3、腎小管和集合管的分泌作用第三節(jié)尿的生成過程濾過：血液流過腎小球時(shí),血漿中水分和小分子物質(zhì)通過濾過膜進(jìn)入腎小囊形成原尿的過程。一、腎小球的濾過功能

濾過的實(shí)驗(yàn)證據(jù):腎小囊微穿刺抽取液體分析發(fā)現(xiàn),除蛋白質(zhì)外，所含的成分及其濃度與血漿基本一致,而且滲透壓和pH值也與血漿近似。

原尿=血漿的超濾液

血漿、原尿和終尿主要成分比較(g/L)

成分血漿原尿終尿濃縮倍數(shù)水9009809601.1蛋白質(zhì)80微量0-葡萄糖110-Na+3.33.33.51.1

Cl-3.73.76.01.6K+0.20.21.57.5

尿酸0.020.020.525.0

尿素0.30.320.067.0

肌酐0.010.011.5150.0

氨0.0010.0010.4400.0(一)腎小球過濾器的解剖學(xué)外層中層內(nèi)層水分子陽離子葡萄糖小分子陰離子白蛋白蛋白質(zhì)

濾過膜組成:1.外層:腎小囊上皮細(xì)胞層:具有足突的上皮細(xì)胞,足突之間有裂隙.上有直徑為4-14nm的孔.2.中層:基底膜,為水合凝膠構(gòu)成的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),上有多角形的網(wǎng)孔(決定腎小球膜的通透性)d=4-8nm.3.內(nèi)層:腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞,上有窗孔,d=50-100nm.

血漿必須經(jīng)過三層膜的濾過,濾液中基本上不含蛋白質(zhì).1.濾過物質(zhì)的分子大小

（二）濾過膜的分子通透性半徑

＜2.0nm能自由通過.

2.0～4.2nm能部分通過.

＞4.2nm完全不能通過(白蛋白).

2.電荷

帶正電荷的溶質(zhì)最易通過；中性溶質(zhì)次之；負(fù)電荷溶質(zhì)不能通過。(因?yàn)V過膜含帶負(fù)電荷的糖蛋白）

腎炎時(shí)膜上帶負(fù)電荷的糖蛋白減少或消失，出現(xiàn)蛋白尿。

入球端有效濾過壓=6.0–(2.67+1.33)=2.0kPa(15mmHg)＞0有濾液生成出球端有效濾過壓

=6.0–(4.67+1.33)=0kPa(0mmHg)≤0無濾液生成(三)濾過的動(dòng)力:有效濾過壓有效濾過壓=毛細(xì)血管壓-（血漿膠體滲透壓+囊內(nèi)壓）特點(diǎn)：①正常時(shí)，毛細(xì)血管壓和囊內(nèi)壓基本不變，膠體滲透壓易變（膠體物質(zhì)濾不出）。特點(diǎn)：②正常時(shí)，出球段除血漿流量快時(shí)外，一般無濾出，故為濾過的貯備段。(四)腎小球?yàn)V過率和濾過分?jǐn)?shù)

1.腎小球?yàn)V過率（GFR)

定義:單位時(shí)間(1分鐘)內(nèi)兩腎生成的原尿量。GFR＝兩腎原尿量ml/min

＝125ml/min

＝180L/d

2.濾過分?jǐn)?shù)(GFF)

定義:GRF與每分鐘腎血漿流量的百分比。

GFF＝GFR÷腎血漿流量×100％＝125÷660×100％＝19％

(五)影響濾過的因素1.濾過膜⑴通透性機(jī)械屏障作用↓→血尿（如：腎炎時(shí)因免疫反應(yīng)蛋白分解酶的釋放導(dǎo)致濾過膜孔、裂增大）靜電屏障作用↓→蛋白尿（如：腎炎時(shí)帶負(fù)電荷的糖蛋白減少或消失)

⑵面積正常時(shí)腎小球?yàn)V過面積=1.5m2急性腎炎→毛細(xì)血管腔狹窄或阻塞→濾過面積↓→GFR↓→尿量↓2.有效濾過壓腎小球Cap.血壓血漿膠體滲透壓囊內(nèi)壓有效濾過壓→GFR→尿量=––如：大失血→BP下降→Cap.收縮高Bp病晚期→腎A入硬化而縮小如：快速大量輸液→稀釋膠滲壓如：結(jié)石、腫瘤二.腎小管與集合管的轉(zhuǎn)運(yùn)功能

●分泌:指小管上皮細(xì)胞將自身代謝產(chǎn)物排入管腔的過程。●排泄:血液中某些物質(zhì)排入管腔的過程.

●重吸收:指小管上皮細(xì)胞將原尿中某些成分重新攝回血液的過程。（一）物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)方式

1.被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)：指溶質(zhì)順電化學(xué)梯度通過腎小管上皮細(xì)胞的過程。水從滲透壓低的一側(cè)通過細(xì)胞膜進(jìn)入滲透壓高的一側(cè)。單純擴(kuò)散,易化擴(kuò)散2.主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)：是指溶質(zhì)逆電化學(xué)梯度通過腎小管上皮的過程。原發(fā)性主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn):所需要消耗的能量由ATP水解直接提供。如Na+和K+的主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)是靠細(xì)胞膜上的Na+泵水解ATP直接提供能量。繼發(fā)性主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn):所需的能量不是直接來自Na+泵，而是來自其溶質(zhì)順電化學(xué)梯度轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)釋放的能量。1、近曲小管近曲小管是主要的重吸收?qǐng)鏊?。前半?（1）Na+主動(dòng)重吸收過程。①管腔膜：Ⅰ.Na+分別與葡萄糖、氨基酸、HCO3-、PO43-等同向轉(zhuǎn)運(yùn)；Ⅱ.Na+與H+逆向轉(zhuǎn)運(yùn)。②基側(cè)膜：Na+-K+泵。（二）、各段腎小管和集合管的轉(zhuǎn)運(yùn)Na+重吸收特點(diǎn)：存在回漏現(xiàn)象。

細(xì)胞間隙內(nèi)[Na+]↑→滲透壓↑細(xì)胞間隙內(nèi)靜水壓↑部分Na+和H2O回漏入管腔內(nèi)上皮細(xì)胞的緊密連接被撐開管腔膜Na+易化擴(kuò)散入上皮細(xì)胞內(nèi)基側(cè)膜Na+泵將Na+泵出上皮細(xì)胞H20順滲透壓進(jìn)入上皮細(xì)胞間隙近曲小管后半段Cl-的重吸收:在近曲小管后半段順濃度差被動(dòng)重吸收。

●機(jī)制:

Cl-順濃度差經(jīng)緊密連接處,進(jìn)入細(xì)胞間隙。近曲小管由于Cl-被動(dòng)重吸收,腎小管內(nèi)外形成了電位差,Na+順電位差被動(dòng)重吸收。

H2O的重吸收

●重吸收機(jī)制:被動(dòng)過程（滲透作用）,與溶質(zhì)一起，而被動(dòng)重吸收。(2)HCO3-的重吸收

不是以HCO3-的形式,而是以CO2的形式重吸收。HCO3-的重吸收優(yōu)先于Cl-的重吸收。HCO3-的重吸收與Na+-H+逆向交換呈正相關(guān)(H+分泌↑→重吸收HCO3-↑)。(3)K+的重吸收:近曲小管主動(dòng)重吸收

原尿中的K+絕大部分(≈70％)在近曲小管被重吸收入血,終尿中的K+主要是由遠(yuǎn)曲小管和集合管分泌的。

K+重吸收的機(jī)制:主動(dòng)過程(尚不清楚)。

∵[K+]管內(nèi)∶[K+]管外＝1∶40，管腔電位負(fù)值。

(4mol/L)(150mol/L)∴是逆濃度差進(jìn)行的，故認(rèn)為是主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)。(4)葡萄糖的重吸收重吸收部位:全部重吸收，僅限于近曲小管(尤其前半段)重吸收機(jī)制:繼發(fā)主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)，與Na+同向轉(zhuǎn)運(yùn)。

葡萄糖葡萄糖重吸收的特點(diǎn)：

▲腎糖閾:尿中不出現(xiàn)葡萄糖時(shí)的最高血糖濃度。

▲葡萄糖吸收極限量（葡萄糖最大轉(zhuǎn)運(yùn)率，TMG):當(dāng)血糖濃度超過300mg/100ml后,全部腎小管對(duì)葡萄斷的吸收均己達(dá)到極限。

正常值：男性為375mg/min/1.73m2,

女性為300mg/min/1.73m2。(5)其它物質(zhì)的重吸收和分泌

1.氨基酸的重吸收同葡萄糖。

微量蛋白質(zhì)通過腎小管上皮細(xì)胞的吞飲作用被重吸收。

2.HPO42-、SO42-是與Na+同向轉(zhuǎn)運(yùn)重吸收的。

3.進(jìn)入體內(nèi)的某些物質(zhì)如青霉素、酚紅和大多數(shù)利尿藥等，由于與血漿蛋白結(jié)合而不能通過腎小球?yàn)V過，均在近曲小管被主動(dòng)分泌。Na+K+Cl-水髓2、髓袢中的物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)●髓袢降支細(xì)段：

對(duì)尿素、Na+不通透；

對(duì)水通透性高：水經(jīng)水通道以滲透方式重吸收→管腔中滲透壓向下漸↑?！袼桉壬Ъ?xì)段：

對(duì)水不通透；對(duì)尿素中等通透；

對(duì)Na通透性高：順濃度差被動(dòng)重吸收→管腔滲透壓向上漸↓。Na+尿素Na+K+Cl-水髓Na+尿素●髓袢升支粗段：

對(duì)水、尿素不通透；

對(duì)Na+通透性低；但能以Na+∶2Cl-∶K+同向轉(zhuǎn)運(yùn)方式的繼發(fā)主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)。細(xì)胞內(nèi)Cl-K+Na+●同向轉(zhuǎn)運(yùn)體模式:管腔膜上有Na+:2Cl-:K+同向轉(zhuǎn)運(yùn)體→Na+、Cl-順電-化學(xué)梯度，K+逆電-化學(xué)梯度同向轉(zhuǎn)運(yùn)入細(xì)胞內(nèi)。進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的Na+由管周膜Na+泵泵出，Cl-經(jīng)基側(cè)膜Cl-通道、K+經(jīng)管腔膜K+通道順濃度梯度易化擴(kuò)散出細(xì)胞。3、遠(yuǎn)曲小管和集合管的物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)

⑴Na+重吸收的機(jī)制：是主動(dòng)重吸收過程。

②遠(yuǎn)曲小管后段和集合管：Na+在管腔膜主要通過Na+通道進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)（主細(xì)胞），然后在基側(cè)膜由Na+泵泵出細(xì)胞而被重吸收。管腔膜的Na+通道可被氨氯吡咪抑制。

①遠(yuǎn)曲小管初段：Na+在管腔膜由Na+-Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，然后在基側(cè)膜由Na+泵泵出細(xì)胞而被重吸收。Na+-Cl-的同向轉(zhuǎn)運(yùn)可被噻嗪類利尿劑所抑制。（2）水的重吸收機(jī)制:水通道水通道①遠(yuǎn)曲小管初段:同髓袢升支一樣,對(duì)水仍不通透。②遠(yuǎn)曲小管后段和集合管：管腔膜有ADH（抗利尿激素，又稱VP，血管升壓素）調(diào)控的水通道(當(dāng)ADH作用時(shí)，水通道便從胞漿鑲嵌到管腔膜上)，調(diào)節(jié)水的重吸收。（3）K+的分泌K+分泌機(jī)制:是Na+-K+交換。①[K+]管內(nèi)＜[K+]管外②基側(cè)膜Na+-K+泵的主動(dòng)重吸收Na+→管外為正,管內(nèi)為負(fù)的電位差，K+順電-化學(xué)梯度分泌(易化擴(kuò)散)入小管液。K+通道Na+通道Na+-K+泵Na+-K+交換（4）H+的分泌H+分泌機(jī)制:是主動(dòng)分泌。∵①Na+-H+交換（近曲小管）

②H+泵（遠(yuǎn)曲小管和集合管的閏細(xì)胞）H+NH3+NH4+↑H+的分泌H+泵遠(yuǎn)曲小管和集合管H+分泌特點(diǎn):分泌H+與重吸收HCO3-呈正相關(guān)（5）NH3的分泌

小管上皮細(xì)胞內(nèi)谷氨酰氨脫氨NH3(氨)脂溶性腎小管腔：NH3＋H+NH4+＋Cl-→NH4Cl單純擴(kuò)散脫氫酶

NH3分泌特點(diǎn):

①泌NH3與泌H+呈正相關(guān)：即泌NH3促進(jìn)H+-Na+交換，促進(jìn)排酸保堿,調(diào)節(jié)機(jī)體酸堿平衡。

②正常時(shí)NH3只在遠(yuǎn)曲小管和集合管分泌;酸中毒時(shí),近曲小管也分泌。（三）影響腎小管功能的因素1、小管液溶質(zhì)濃度：滲透性利尿:小管液溶質(zhì)濃度增加,則小管液中滲透壓增加,阻止腎小管對(duì)水重吸收,使尿量↑.2、腎小球?yàn)V過率：球-管平衡:不論腎小球?yàn)V過率增加或減少,近球小管的重吸率始終占腎小球?yàn)V過率的65-70%.生理意義:使終尿量相對(duì)恒定.3、腎小管上皮功能的變化:若腎小管上皮細(xì)胞機(jī)能發(fā)生障礙,影響重吸收.eg.腎血流量↓→腎小管上皮細(xì)胞缺血→重吸收↓.腎小管和集合管物質(zhì)重吸收的總結(jié)一、Na+重吸收部位量機(jī)制特點(diǎn)近曲小管60-70%①初段主動(dòng)(管腔膜Na+-X偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)，管周膜Na+泵)②后段被動(dòng)(順電位差經(jīng)細(xì)胞旁路)①定比重吸收(泵-漏現(xiàn)象)②不受調(diào)節(jié)髓袢升支25-30%①細(xì)段被動(dòng)(順濃度差)②粗段主動(dòng)(Na+-K+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)體復(fù)合物)①降支細(xì)段對(duì)Na+不通透②重吸收量與尿濃縮機(jī)制有關(guān)遠(yuǎn)曲管集合管10%①管腔膜Na+-Cl-交換②管周膜Na+泵①無泵-漏現(xiàn)象②受調(diào)節(jié)腎小管和集合管物質(zhì)重吸收的總結(jié)二、H2O重吸收部位量機(jī)制特點(diǎn)近曲小管65%被動(dòng)(滲透作用)①細(xì)胞旁路②水通道①球-管平衡②不受調(diào)節(jié)髓袢15%降支細(xì)段被動(dòng)(滲透作用)升支對(duì)水不通透遠(yuǎn)曲管集合管10%9.3%被動(dòng)(水通道)①遠(yuǎn)曲管初段水不通透②受ADH調(diào)節(jié)近曲小管水的重吸收量對(duì)終尿量的影響不大，而終尿量主要取決于遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)水的重吸收量。

第三節(jié)腎臟的濃縮稀釋功能

一.概述

人體尿的比重最大變化1.01-1.03,一般情況為1.010-1.025.

這個(gè)變化說明排出尿有時(shí)溶質(zhì)少(稀),有時(shí)溶質(zhì)多(濃).

血漿滲透壓mosm/l

終尿滲透壓mosm/l

300300

稱等滲尿

3001200稱高滲尿

30030-40稱低滲尿

該表說明腎臟有濃縮和稀釋尿的功能.

腎臟皮質(zhì)到髓質(zhì)有一個(gè)滲透壓梯度,在髓質(zhì)中內(nèi)髓滲透壓>外髓滲透壓.這個(gè)滲透壓梯度的形成主要與腎小管(髓袢)功能有關(guān).而是腎臟尿濃縮和稀釋的基礎(chǔ).研究發(fā)現(xiàn)，尿液的濃縮和稀釋決定于：①髓袢、直小血管U形結(jié)構(gòu)的逆流系統(tǒng)（結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)）②腎髓質(zhì)高滲梯度的狀況(先決條件)③血液ADH的濃度（對(duì)水重吸收的調(diào)節(jié)作用）

二.尿濃縮機(jī)制---逆流培增學(xué)說:(一)髓質(zhì)滲透梯度的形成.1.外髓高滲的形成--髓袢升支粗段：對(duì)Na+主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)Cl-繼發(fā)性主動(dòng)重吸收

對(duì)尿素不通透對(duì)水不通透↓NaCl向管外擴(kuò)散↓管內(nèi)濃度倍減(管內(nèi)為低滲液)(管外(外髓)為高滲梯度)([鈉鹽]管內(nèi)＜[鈉鹽]管外)

腎外髓高滲梯度已形成。2.內(nèi)髓高滲形成:(1)髓袢U形結(jié)構(gòu)逆流交換①髓袢降支細(xì)段：對(duì)NaCl不易通透對(duì)尿素不易通透對(duì)水高度通透水被重吸收↓管內(nèi)濃度倍增(管內(nèi)為高滲梯度.管內(nèi)滲透壓向下越來越高)([鈉鹽]管內(nèi)＞[鈉鹽]管外)([尿素]管內(nèi)＜[尿素]管外②髓袢升支細(xì)段：對(duì)NaCl高度通透對(duì)尿素中等通透對(duì)水不通透由①②腎內(nèi)髓高滲梯度已形成。NaCl向管外擴(kuò)散尿素向管內(nèi)擴(kuò)散↓管內(nèi)濃度倍減(但仍為高滲梯度)(管外為高滲梯度)

(管內(nèi)[鈉鹽]漸↓)(管內(nèi)[尿素]漸↑)↓尿素（2）尿素再循環(huán)：①條件：Ⅰ髓袢升支粗段.遠(yuǎn)曲小管、皮質(zhì)與外髓質(zhì)集合管尿素均不通透；當(dāng)ADH↑時(shí)→遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)水的通透性↑→小管液中[尿素]↑。Ⅱ.髓袢升支細(xì)段對(duì)尿素易通透；Ⅲ.內(nèi)髓集合管對(duì)尿素易通透+內(nèi)髓組織間隙[尿素]高.②過程：尿素出內(nèi)髓集合管→髓袢升支細(xì)段→髓袢升支粗段→遠(yuǎn)曲小管→外髓集合管→內(nèi)髓集合管。③作用：增強(qiáng)腎內(nèi)髓高滲梯度。水

(二)抗利尿素(ADH)作用:髓質(zhì)滲透壓梯度形成后,尿濃縮與抗利尿素有關(guān).尿液在逆流系統(tǒng)髓質(zhì)高滲梯度遠(yuǎn)曲小管.集合管上皮細(xì)胞對(duì)水通透性↓遠(yuǎn)曲小管集合管上皮細(xì)胞對(duì)水重吸收↓低滲尿(尿稀釋)遠(yuǎn)曲小管.集合管上皮細(xì)胞對(duì)水通透性↑遠(yuǎn)曲小管集合管上皮細(xì)胞對(duì)水重吸收↑高滲尿(尿濃縮)

ADH分泌↓ADH分泌↑水出鈉進(jìn)水進(jìn)鈉出(三)腎髓質(zhì)高滲梯度的維持

——靠髓質(zhì)直小血管的逆流交換作用●直小血管的逆流交換用：

∵直小血管通透性高+降支與升支彼此靠得很近+與髓袢并行；

∴當(dāng)直小血管的血液逆流時(shí)：降支升支同水平組織間液的滲透壓

∨∧

直小血管直小血管尿素和NaCl

尿素和NaCl入直小血管出直小血管水出直小血管水入直小血管當(dāng)升支離開外髓時(shí)→帶走的溶質(zhì)＜水→維持髓質(zhì)高滲梯度尿液在逆流系統(tǒng)內(nèi)流動(dòng)髓質(zhì)高滲梯度ADH↓ADH↑集合管對(duì)水通透性↓集合管對(duì)水重吸收↓低滲尿(尿稀釋)集合管對(duì)水通透性↑集合管對(duì)水重吸收↑高滲尿(尿濃縮)(二)尿液濃縮和稀釋的過程尿液滲透壓的變化為：髓袢降支細(xì)段由等滲→遞增式高滲；→髓袢升支細(xì)段為遞減式高滲；→髓袢升支粗段為遞減式低滲；→遠(yuǎn)曲小管為低滲；→皮質(zhì)部集合管由低滲→高滲；→髓質(zhì)部集合管為遞增式高滲。小結(jié)：

①形成腎髓質(zhì)高滲梯度的物質(zhì)：●外髓質(zhì)：主要是NaCl?！駜?nèi)髓質(zhì)：主要是NaCl+尿素

②形成腎髓質(zhì)高滲梯度的決定因素：●逆流系統(tǒng)+各段對(duì)物質(zhì)的選擇性通透→逆流倍增現(xiàn)象。

尿濃縮機(jī)制總結(jié):逆流培增學(xué)說。

1.髓質(zhì)滲透壓梯度的形成

(1)外髓高滲的形成:髓袢升支粗段的作用。

(2)內(nèi)髓滲形成:-----髓袢降支細(xì)段和升支細(xì)段對(duì)Na+逆流交換作用。

-----尿素再循環(huán)。

2.髓質(zhì)滲透壓梯度形成后,尿濃縮與ADH有關(guān)。3.髓質(zhì)高滲維持:直小血管升支和降支對(duì)Na+的逆流交換作用。水Nacl尿素髓袢降支細(xì)段高度通透不易通透不易通透髓袢升支細(xì)段不通透高度通透中等通透髓袢升支粗段不易通透不易通透但主動(dòng)重吸收不易通透遠(yuǎn)曲小管有ADH時(shí)易通透不易通透但主動(dòng)重吸收不易通透集合管有ADH時(shí)易通透不易通透但主動(dòng)重吸收外髓部不通透內(nèi)髓部易通透腎髓質(zhì)高滲梯度的形成髓袢、遠(yuǎn)曲小管和集合管的通透性:第四節(jié)尿生成的調(diào)節(jié)腎內(nèi)自身調(diào)節(jié)(一)腎血流量的自身調(diào)節(jié)在不依賴外來神經(jīng)體液因素的條件下,動(dòng)脈血壓在80-180mmHg范圍內(nèi)變化時(shí),腎血流量保持不變,進(jìn)而維持腎小球?yàn)V過率相對(duì)穩(wěn)定。1.肌源學(xué)說2.管-球反饋:腎血流量增加腎小球?yàn)V過率高流經(jīng)遠(yuǎn)曲小管致密斑的小管液增加致密斑處Na+,K+,Cl-轉(zhuǎn)運(yùn)增加局部腎素釋放增加入球和出球小動(dòng)脈收縮腎血流量減少腎小球?yàn)V過率恢復(fù)正常。(二)球-管平衡不論腎小球?yàn)V過率增加或減少,近球小管的重吸率始終占腎小球?yàn)V過率的65-70%。(三)小管液中溶質(zhì)濃度

滲透性利尿:小管液溶質(zhì)濃度增加,則小管液中滲透壓增加,阻止腎小管對(duì)水重吸收,使尿量↑。二.神經(jīng)調(diào)節(jié)主要是腎交感神經(jīng),分布于腎血管,主要是入球和出球小動(dòng)脈，也支配腎小管和近球小體。(一)腎交感神經(jīng)對(duì)腎功能的調(diào)節(jié)釋放去甲腎上腺素1.與血管平滑肌α腎上腺素能受體結(jié)合,

使入球和出球小動(dòng)脈收縮，入〉出，腎小球血流量減少，血壓下降，濾過率減少，尿Na+和水排出減少。2.與腎小管上皮細(xì)胞α腎上腺素能受體結(jié)合,

增加近曲小管和髓袢上皮細(xì)胞Na+的重吸收，減少尿Na+排出。3.與近球小體β腎上腺素能受體結(jié)合,

刺激顆粒細(xì)胞釋放腎素，使血管緊張素II和醛固酮含量增加，腎小管Na+的重吸收增加。(二)腎交感神經(jīng)參與的反射1.心肺感受器反射:循環(huán)血量增加,對(duì)容量感受器(心肺感受器)刺激增加,抑制腎交感神經(jīng)活動(dòng)。2.動(dòng)脈壓力感受器反射：動(dòng)脈血壓升高，通過壓力感受器反射抑制腎交感神經(jīng)活動(dòng)。3.滲透壓感受器反射：細(xì)胞外液滲透壓升高，對(duì)下丘腦第三腦室前部滲透壓感受器的刺激增加，引起交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)改變，抑制腎交感神經(jīng)活動(dòng)，增加尿Na+排出，維持細(xì)胞外液Na+水平。三.體液調(diào)節(jié)（一）血管升壓素（VP，ADH）ADH來源:下丘腦視上核及視旁核合成→神經(jīng)垂體貯存→需要時(shí)釋放ADH→促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管和集合上皮細(xì)胞對(duì)H20通透性↑→促進(jìn)H20重吸收.H20重吸收的機(jī)制:ADH與遠(yuǎn)曲小管和集合管的管周膜V2受體結(jié)合激活腺苷酸環(huán)化酶c-AMP↑激活蛋白激酶水通道從胞漿鑲嵌到管腔膜上水重吸收↑內(nèi)髓集合管尿素通透性↑袢升粗段主動(dòng)重吸收NaCl內(nèi)髓高滲梯度↑尿濃縮↑小管液血液適宜刺激下丘腦釋放ADHADH尿量↓

ADH分泌調(diào)節(jié):(ADH釋放的有效刺激)

促進(jìn)ADH合成,釋放的因素:血漿晶體滲透壓↑,循環(huán)血量↓。

(1)血漿晶體滲透壓的變化:下丘腦視上核及其周圍區(qū)存在滲透壓感受器---對(duì)血漿滲透壓變化特別敏感(只要改變1-2%就能感受)。大量飲水→血漿晶體滲透壓↓→下丘腦晶體滲透壓感受器發(fā)放頻率減少→神經(jīng)垂體釋放ADH↓→遠(yuǎn)曲小管,集合管上皮細(xì)胞對(duì)H20重吸收↓→尿量↑。

大量飲水使尿量增加稱水利尿。

(2)細(xì)胞外液量(循環(huán)血量)的變化:心房和大靜脈(左心房,上下腔靜脈)內(nèi)有容量感受器。

血量過多(回心血量增加)→心房,靜脈擴(kuò)張(左心房容積擴(kuò)大)→刺激大靜脈,心房內(nèi)容量感受器→下丘腦ADH合成釋放↓→遠(yuǎn)曲小管,集合管上皮細(xì)胞對(duì)H20重吸收↓→尿量↑。

(3)疼痛刺激或情緒緊張：下丘腦ADH合成釋放↑→少尿或無尿。

(4)尿崩癥:下丘腦—垂體束病變,引起ADH釋放障礙出現(xiàn)多尿。尿量>10升/日。

ADH釋放的有效刺激:血漿晶體滲透壓↑(1-2％)循環(huán)血量↓(5-10％)ABp↓低血糖疼痛、應(yīng)激中樞滲透壓感受器心房容量感受器動(dòng)脈壓力感受器下丘腦視上核(主)

室旁核(次)中樞滲透壓感受器血漿晶體滲透壓↓(1-2％)循環(huán)血量↑(5-10％)心房容量感受器動(dòng)脈壓力感受器ABp↑心房鈉尿肽+++++++———————下丘腦-垂體束ADH垂體后葉血漿晶滲壓↑(1-2％)循環(huán)血量↓(5-10％)ABp↓低血糖疼痛、應(yīng)激中樞滲感器心房容感器動(dòng)脈壓感器下丘腦:視上核(主)室旁核(次)++——+ADH+下丘腦-垂體束與遠(yuǎn)曲小管和集合管的管周膜V2受體結(jié)合激活腺苷酸環(huán)化酶c-AMP↑激活蛋白激酶A水通道從胞漿鑲嵌到管腔膜上內(nèi)髓集合管尿素通透性↑袢升粗段主動(dòng)重吸收NaCl內(nèi)髓高滲梯度↑尿濃縮↑尿量↓水重吸收↑+ADH缺乏↓垂體性尿崩癥（二）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)

腎素

腎素由腎近球小體的顆粒細(xì)胞分泌進(jìn)入血液后，作用于血漿中的血管緊張素原，形成血管緊張素Ⅰ，血管緊張素Ⅰ流經(jīng)肺循環(huán)管處時(shí)，其中的轉(zhuǎn)化酶可以使血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化為血管緊張素Ⅱ。血管緊張素Ⅱ又被血管緊張素酶A分解為血管緊張素III。血管緊張素III和血管緊張素Ⅱ刺激腎上腺皮質(zhì)合成和分泌醛固酮。血管緊張素原（腎素底物，由肝合成）腎素（腎顆粒細(xì)胞分泌）血管緊張素Ⅰ（十肽）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（肺血管）血管緊張素Ⅱ（八肽，血液中維持1分鐘）血管緊張素A血管緊張素Ⅲ（七肽，僅為Ⅱ的10～20％）

腎上腺皮質(zhì)合成和分泌醛固酮增加1.腎素分泌的調(diào)節(jié)：①動(dòng)脈血壓下降，入球小動(dòng)脈張力下降，激活牽張感受器，腎素釋放增加；同時(shí)，經(jīng)過致密斑的腎小管液中Cl-和Na+含量下降，激活致密斑感受器，可以促使顆粒細(xì)胞釋放腎素。②顆粒細(xì)胞受交感神經(jīng)支配，其腎上腺素能受體為?受體，當(dāng)腎交感神經(jīng)興奮時(shí)，其末梢釋放去甲腎上腺素作用于近球細(xì)胞?受體，使腎素分泌增加。當(dāng)交感神經(jīng)活動(dòng)抑制時(shí)，腎素釋放減少。③體液的前列腺素、去甲腎上腺素、胰高血糖素，可促進(jìn)腎素的釋放。而血管緊張素Ⅱ和血管升壓素（VP）則抑制腎素的釋放。

2.血管緊張素Ⅱ的生理作用①與血管平滑肌上的血管緊張素受體結(jié)合而使全身動(dòng)脈和靜脈平滑肌收縮,包括入球和出球小動(dòng)脈。低濃度時(shí)，作用出〉入，對(duì)腎小球?yàn)V過率影響不大；高濃度時(shí)，入〉出，腎小球?yàn)V過率降低。②使腎上腺皮質(zhì)釋放醛固酮，醛固酮又可增加遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)Na＋和K+的重吸收。③直接促進(jìn)近曲小管對(duì)NaCl的重吸收，使尿中的NaCl減少。④刺激垂體后葉釋放VP，增加遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)水的重吸收，使尿量減少。

3.

醛固酮的調(diào)節(jié)

（1）醛固酮的來源:腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌的一種激素。

（2）醛固酮的作用:促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管,集合管主細(xì)胞對(duì)Na+的主動(dòng)重吸收,同時(shí)促進(jìn)K+分泌(排K+保Na+作用)。也能增加Cl-的重吸收，促進(jìn)H+的分泌。

（3）醛固酮的作用機(jī)制管腔膜Na+通道數(shù)量↑管周膜上Na+-K+泵活動(dòng)↑增加線粒體ATP合成醛固酮小管上皮細(xì)胞內(nèi)單純擴(kuò)散胞漿內(nèi)形成激素-受體復(fù)合物細(xì)胞核內(nèi)調(diào)節(jié)特異mRNA轉(zhuǎn)錄醛固酮誘導(dǎo)蛋白遠(yuǎn)曲小管和集合管排K+、保Na+（4）醛固酮分泌調(diào)節(jié)

①腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的調(diào)節(jié)

②

血漿Na+,K+濃度對(duì)醛固酮分泌的影響。

血漿[K+]↑,[Na+]↓-→醛固酮分泌↑-→腎小管,集合管上皮細(xì)胞重吸收Na+↑-→排K+,保Na+作用↑（三）心房鈉尿肽促進(jìn)腎臟排NaCl和排H20作用。心房鈉尿肽可抑制醛固酮和VP的釋放。（四）緩激肽使腎小動(dòng)脈舒張，促進(jìn)腎NO和前列腺素的合成，腎血流量和腎小球?yàn)V過率增加；抑制腎小管上皮細(xì)胞Na+和水的重吸收，并對(duì)抗VP作用，利尿。（五）其他激素內(nèi)皮素縮血管，腎小球?yàn)V過率降低。

NO舒血管，腎小球?yàn)V過率增大。第五節(jié)

血漿清除率一.概念與計(jì)算方法：指單位時(shí)間(每分鐘)內(nèi),能將多少ml血漿中所含的某物質(zhì)完全清除出去,這個(gè)血漿ml數(shù)為血漿清除率。血漿清除率(C)血漿某物質(zhì)濃度(P)尿中某物質(zhì)濃度(U)每分鐘尿量(V)×＝二.意義：血漿清除率是評(píng)價(jià)腎對(duì)某一物質(zhì)排泄功能的一個(gè)重要指標(biāo)。由于尿生成是通過腎小球?yàn)V過、腎小管重吸收與分泌的過程完成的。因此，應(yīng)用不同特性的測定工具藥物(標(biāo)記物)，就可推算出腎小球?yàn)V過率、腎血流量和腎小管的功能。如：(二)腎小管功能測定.1.葡萄糖：即能自由濾過又能全部重吸收，C=0.故葡萄糖的血漿清除率=0時(shí)的最大血糖濃度為腎糖閾。(一)測定GFR.

菊糖：即能自由濾過又不被重吸收與分泌，C=F=125ml/分.故菊糖的血漿清除率=腎小球?yàn)V過率(GFR)。

2.尿素:

能從腎小球?yàn)V過后,部分被腎小管重吸收,C=70ml/分<F.

C<F說明尿素部分被重吸收.3.肌酐:

能從腎小管分泌,C=175ml/分>F.

C>F說明腎小管分泌肌酐.(三)腎血流量的測定.對(duì)氨基馬尿酸(PAH):能經(jīng)過腎循環(huán)一周后即通過濾過和分泌過程可以完全清除掉,故PAH的血漿清除率=腎血漿流量=660ml/分?！呒t細(xì)胞比容為45%.故血漿流量占全血的55%，∴腎血流量=腎血漿流量÷55%=1200ml/分濾過分?jǐn)?shù)=GFR÷腎血漿流量×100%=125ml/分÷660ml/分×100%=19%第六節(jié)尿的排放

一.尿液

(一)尿量(二)尿的理化性質(zhì)

1.比重：正常尿≈1.012～1.025稀釋尿＜1.003濃縮尿＞1.025，可高達(dá)1.035等滲尿≈1.007左右正常：1000～1500ml/24h多尿：尿量長期保持在2500ml/24h以上少尿：100～500ml/24h無尿：少于100ml/24h

2.PH：

正常pH在5.0～7.0(呈弱酸性),最大變動(dòng)范圍為4.5～8.0。尿的pH主要取決于食物的成分：攝入富含蛋白質(zhì)的食物尿呈酸性,

攝入富含水果、蔬菜的食物尿呈弱堿性。

3.顏色：正常：新鮮尿液呈透明、淡黃色,其深淺程度與尿量呈反比關(guān)系(尿多色淡,尿少則色深),也常受藥物影響,如服用痢特靈后尿色呈深黃色。病理:血尿(呈洗肉水色)、膽紅素尿(呈黃色)、乳糜尿(呈乳白色)。二、排尿反射

當(dāng)膀胱內(nèi)尿量＜300ml時(shí)，膀胱內(nèi)壓基本保持穩(wěn)定；當(dāng)膀胱內(nèi)尿量＞400～500ml時(shí)，膀胱內(nèi)壓急劇上升。正常成人，當(dāng)膀胱貯留尿液100～150ml→充盈感，150～250ml→尿意，350～450ml→不適感，700ml→脹痛感。(一)膀胱內(nèi)尿量與膀胱內(nèi)壓的關(guān)系

盆N盆N陰部N膀