2024急性細(xì)菌性前列腺炎診斷及治療

2024急性細(xì)菌性前列腺炎診斷及治療

急性細(xì)菌性前列腺炎(ABP)是前列腺的急性感染。美國國立衛(wèi)生研究院

(NIH)將前列腺炎分為以下4種類型：

I型，急性細(xì)菌性前列腺炎(ABP);

n型，慢性細(xì)菌性前列腺炎(CBP);

川型，慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛綜合征(CP/CPPS);

IV型,無癥狀炎癥性前列腺炎(AIP)。

ABP即NIH-I型前列腺炎，可引起男性下尿路癥狀和盆腔疼痛，如排尿困

難、尿頻和尿潴留等，并可能導(dǎo)致全身癥狀，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐

等不適。ABP發(fā)病率在20-40歲和70歲以上的人群中達(dá)到高峰,在中青

年男性和老年男性中呈雙峰分布，約占所有前列腺炎病例的10%。大多數(shù)

ABP感染是社區(qū)獲得性的，但有些發(fā)生在經(jīng)尿道操作(如導(dǎo)尿、膀胱鏡檢

查、經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢等)后，一般社區(qū)獲得性感染是院內(nèi)感染的3

倍。ABP會增加前列腺增生癥(BPH)的發(fā)生率，甚至可能增加患前列腺癌

的風(fēng)險(xiǎn)。

一、臨床表現(xiàn)

主要癥狀：患者可出現(xiàn)全身不適、寒戰(zhàn)、高熱、四肢及肌肉酸痛、惡心等

全身中毒癥狀和急性發(fā)作性尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀和(或)排尿

躊躇、排尿不盡、排尿困難、緩慢、尿潴留等梗阻癥狀，可伴恥骨上、直

腸或會陰疼痛及射精痛、血精癥等。

腹部檢查：有時可觸及擴(kuò)張的膀胱和肋椎角叩擊痛。生殖器檢查和直腸指

檢顯示前列腺往往會增大或腫脹，觸痛明顯，局部溫度增高，腺體部分或

全部變硬。前列腺按摩前后的尿液檢測在細(xì)菌性前列腺炎和前列腺痛的鑒

別診斷方面是有用的，然而，這種檢查不應(yīng)在疑似急性細(xì)菌性前列腺炎患

者中進(jìn)行，因?yàn)閯×业那傲邢侔茨o患者帶來巨大痛苦的同時，還增加了

菌血癥、膿毒血癥的風(fēng)險(xiǎn)。

實(shí)驗(yàn)室檢查：急性細(xì)菌性前列腺炎患者血清實(shí)驗(yàn)室檢查通常顯示炎癥標(biāo)志

物升高，如白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、活性蛋白和紅細(xì)胞沉降率。尿液分析和

尿液培養(yǎng)是必不可少的，尿常規(guī)可見白細(xì)胞增高，白細(xì)胞酯酶增高，菌落

計(jì)數(shù)增高。尿細(xì)菌培養(yǎng)可以發(fā)現(xiàn)有大量的病原菌生長。

前列腺液檢查：前列腺液中有多少白細(xì)胞才算異常，目前仍然存在爭議。

絕大多數(shù)的臨床醫(yī)師認(rèn)為正常情況下每高倍視野白細(xì)胞應(yīng)少于10個，在

前列腺液中無論是出現(xiàn)大量的白細(xì)胞還是大量的巨噬細(xì)胞都是前列腺感

染的確切證據(jù)。

二、診斷

急性細(xì)菌性前列腺類是由細(xì)菌引起的急性感染性疾病，常見的誘因包括疲

勞、頻繁的不規(guī)律的性生活、高危性行為、過度飲酒、會陰部損傷及內(nèi)痔

注射治療后等。在青壯年人中，常有不潔性交史。老年人則主要是由前列

腺操作，如經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢和經(jīng)尿道手術(shù)（導(dǎo)尿和膀胱經(jīng)檢查）后引

發(fā)的。ABP多突然發(fā)病，出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)及全身的癥狀。ABP有較典型的病

史特點(diǎn)，結(jié)合體格檢查，輔以實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查，通常比較容易臨床診斷。

三、治療

抗生素的使用是治療ABP的主要手段成功的治療取決于癥狀的嚴(yán)重程度、

細(xì)菌菌群、局部抗生素耐藥模式以及前列腺液中的藥物濃度。前列腺的結(jié)

構(gòu)特殊，存在血-前列腺屏障。抗生素的選擇要求藥物本身具有較高的脂溶

性、較低的血清蛋白結(jié)合率等特點(diǎn)，以便能夠有效地滲透到前列腺腺管上

皮。符合以上特點(diǎn)的抗生素并不多，主要是喳諾酮類、磺胺類、大環(huán)內(nèi)酯

類和四環(huán)素類。但在急性感染期，大多數(shù)抗生素能穿透前列腺（除吠喃妥因

外），氨基糖苗類、頭泡菌素類也能滲入炎性前列腺組織，達(dá)到有效藥物濃

度。

如果沒有全身炎癥反應(yīng)或尿潴留的證據(jù)，口服抗生素2~4周通常就足夠了。

嗡若酮類藥物的前列腺內(nèi)濃度比如內(nèi)酰胺抗生素高3?4倍，氟?曖諾酮、

甲氧茉咤-磺胺甲嗯噗、廣譜青霉素衍生物或第三代頭泡菌素通常作為門診

經(jīng)驗(yàn)性治療的首選。在治療期間重復(fù)尿液培養(yǎng)，以評估細(xì)菌是否根除是必

要的。

對臨床表現(xiàn)為膿毒癥或全身炎癥反應(yīng)綜合征者（約6%的門診ABP患者）需

要住院治療。其起始的經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療應(yīng)基于臨床資料判斷，選擇合理

的廣譜抗生素靜脈注射。典型的治療包括經(jīng)驗(yàn)性的廣泛覆蓋氟嗡若酮和氨

基糖苗類，可與青霉素或頭泡菌素（第二代/第三代）聯(lián)合使用。當(dāng)患者的臨

床狀況穩(wěn)定，無發(fā)熱和尿潴留，可根據(jù)血、尿培養(yǎng)和藥敏結(jié)果調(diào)整為口服

抗生素治療，繼續(xù)用藥2~4周。所有病例有必要在治療期間和治療后1

周重復(fù)尿培養(yǎng)，以確保細(xì)菌根除。

對35歲以下性行為活躍的男性和35歲以上從事高危性行為的男性應(yīng)選擇

覆蓋淋球菌和沙眼衣原體廣譜抗生素。

①單劑量頭抱曲松肌內(nèi)注射250mg,或單劑量頭泡克胎口服400mg。

②多西環(huán)素100mg口服2/d,10d。環(huán)丙沙星500mg口服2/d,10~14d。

或甲氧莘咤/磺胺甲嗯理160/800mg口服，2/d,10~14d。

③左氧氟沙星每日口服500~750mg,10~14d。環(huán)丙沙星每12小時

400mg靜脈滴注?；蛘咦笱醴承敲?4小時500~750mg靜脈滴注。

或者頭抱曲松每24小時1?2g靜脈滴注，加上左氧氟沙星500~750mg

靜脈滴注，每24小時1次。

綜上所述，對于輕度感染，抗生素治療的持續(xù)時間通常為10?14d,如果

患者仍有癥狀，則延長2周。對嚴(yán)重感染者延長至4周。發(fā)熱患者一般應(yīng)

在開始抗生素治療后36h體溫轉(zhuǎn)平,否則，需要經(jīng)直腸超聲、CT或者

MRI排除前列腺膿腫。在嚴(yán)重感染改善和患者體溫轉(zhuǎn)平后抗生素應(yīng)過渡到

口服形式，并繼續(xù)2?4周。抗生素停止1周后重復(fù)尿液培養(yǎng)，以確保細(xì)

菌是否清除。

支持治療措施包括解熱鎮(zhèn)痛藥、補(bǔ)液和疼痛控制。前列腺炎伴隨的疼痛和

不適被認(rèn)為是由局部炎癥引起的。使用非苗體類抗炎藥物可以明顯減輕前

列腺炎相關(guān)疼痛。此外，使用謾體阻滯藥能選擇性阻斷前列腺等部位興

奮性，松弛平滑肌，減輕尿道梗阻，從而緩解疼痛和前列腺炎相關(guān)的下尿

路癥狀，達(dá)到治療目的。但治療往往需要幾個月。5斑原酶抑制藥可咀斷

雄激素，減輕前列腺的腫大，減少尿液反流，可適用于老年性前列腺炎伴

前列腺增生患者。急