流腦課件培訓(xùn)講學(xué)

流行性腦脊髓膜炎epidemiccerebrospinalmeningitis

青島傳染病醫(yī)院沈丹目的要求

1、了解腦膜炎球菌的特點(diǎn)、流行病學(xué)特征和發(fā)病機(jī)理。2、掌握普通型流腦的臨床特點(diǎn)。3、熟悉流腦的診斷和鑒別診斷。4、掌握爆發(fā)型流腦的臨床特點(diǎn)及處理原則。前言人類對(duì)流腦的首次記載是1805年瑞士日內(nèi)瓦暴發(fā)的一次流行.1887年確定了病原體。目前仍居化腦首位.流腦是一個(gè)比SARS更嚴(yán)重的、更持久的全球性的醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生問(wèn)題。2002年非洲發(fā)生大規(guī)模流行，25萬(wàn)發(fā)病、2.5萬(wàn)死亡。

概述病原學(xué)流行病學(xué)發(fā)病機(jī)理病理生理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷鑒別診斷治療預(yù)防內(nèi)容病原學(xué)Etiology腦膜炎雙球菌屬奈瑟氏菌屬，革蘭氏染色陰性，腎形,能產(chǎn)生毒力較強(qiáng)的內(nèi)毒素.該菌營(yíng)養(yǎng)要求較高，用血液瓊脂或巧克力培養(yǎng)基，在37℃、含5-10%CO2、pH7.4環(huán)境中易生長(zhǎng).專性需氧菌.該菌僅存在于人體，可從鼻咽部、血、腦脊液、皮膚淤斑檢出病原體.根據(jù)本菌的夾膜多糖抗原的不同，通過(guò)血凝試驗(yàn)將本菌分為13個(gè)血清群.根據(jù)細(xì)菌外膜脂質(zhì)成分脂寡糖抗原（LOS）、外膜蛋白（Opa-e）、菌毛抗原分析，進(jìn)一步分成不同血清亞群.以A、B、C群為多見(jiàn)。我國(guó)以A為主.B及C群為散發(fā)菌株，但近年來(lái)發(fā)現(xiàn)某些地區(qū)C群流行有上升之勢(shì).

腦膜炎雙球菌對(duì)磺胺的耐藥現(xiàn)象日益普遍，尤其以C群和B群最為嚴(yán)重。青霉素對(duì)其最低抑菌濃度有所升高。尚無(wú)對(duì)氯霉素耐藥的報(bào)道。

本菌含自溶酶，對(duì)寒冷、干燥較敏感，一般的消毒劑處理極易使其死亡.多存在于中性粒細(xì)胞內(nèi)

流行病學(xué)(Epidemiology)

傳染源是帶菌者和病人。隱性感染率高，帶菌者作為傳染源意義更重要。傳播途徑病原菌借咳嗽、噴嚏、說(shuō)話等由飛沫直接從呼吸道傳播。密切接觸如同睡、懷抱、喂乳、接吻等對(duì)2歲以下嬰兒傳播本病有重要意義。人群易感性任何年齡均可發(fā)病，6個(gè)月至2歲發(fā)病率最高.流行特征

從年前11月份開(kāi)始，次年3、4月份達(dá)高峰，5月份開(kāi)始下降。其他季節(jié)有少數(shù)散發(fā)。由于人群免疫力下降，易感者的積累，以往通常每3-5年出現(xiàn)一次小流行，8-10年出現(xiàn)一次大流行。0.5-2歲發(fā)病率最高，男女發(fā)病率大致相等。15歲以下發(fā)病者占總發(fā)病率的一半以上。感染類型帶菌者60-70%，敗血癥型25%，上呼吸道炎7%，典型流腦1%。發(fā)病原理

Pathogenosis

呼吸毒力消滅病原菌鼻咽部帶菌者

免疫力上呼吸道炎侵入血行化腦中樞敗血癥微循環(huán)障礙

內(nèi)毒素

遷徙性病灶

爆發(fā)型（心內(nèi)膜炎、肺炎、關(guān)節(jié)炎)（休克型、腦型、混合型）暴發(fā)型流腦

休克型

細(xì)菌繁殖內(nèi)毒素

小血管痙攣微循環(huán)障礙DIC多器官功能衰竭休克腦膜腦炎型

細(xì)菌繁殖

內(nèi)毒素腦血管痙攣水腫充血、出血腦疝形成病理

Pathology

上呼吸道感染期:局部炎癥.敗血癥期:血管內(nèi)皮損傷、炎癥、壞死、血栓形成、血管周圍出血-出血點(diǎn)、瘀班.肺、心、胃腸道及腎上腺皮質(zhì)也可廣泛出血。

腦膜炎期:

病變部位主要在軟腦膜和蛛網(wǎng)膜，表現(xiàn)為血管充血、出血、炎癥和水腫。漿液性滲出及局灶性小出血點(diǎn)。大量纖維蛋白、中性粒細(xì)胞及血漿外滲-化膿。粘連損害顱N。腦水腫嚴(yán)重者可有腦疝形成。暴發(fā)型腦膜腦炎：

主要病變?cè)谀X實(shí)質(zhì)，引起腦組織壞死、充血、出血及水腫。

臨床表現(xiàn)

潛伏期1-7日，一般2-3日。

臨床類型普通型:約占90%左右前驅(qū)期（上呼吸道感染期敗血癥期腦膜腦炎期恢復(fù)期爆發(fā)型：休克型、腦膜腦炎型、混合型。輕型：慢性型：上呼吸道感染期:

主要表現(xiàn)為上呼吸道感染癥狀，如低熱、咳嗽、咽喉疼痛、持續(xù)1-2天.發(fā)病急、進(jìn)展快，容易被忽視.鼻咽拭子培養(yǎng)陽(yáng)性.敗血癥期:

感染中毒癥狀：寒戰(zhàn)、高熱、體溫達(dá)40度以上，頭痛及全身痛，神志淡漠.幼兒表現(xiàn)哭鬧、拒食、驚厥。皮疹(70%）:皮膚粘膜瘀點(diǎn)或瘀斑、初呈鮮紅色，迅速增多，擴(kuò)大，部位多見(jiàn)于四肢、軟腭、眼結(jié)膜及臀。持續(xù)1-2天。腦膜炎期

多與敗血癥期癥狀相同，高熱、中毒癥狀.持續(xù)2－5天。中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀:

顱內(nèi)高壓癥狀：劇烈頭痛、頻繁嘔吐.腦膜刺激癥：頸項(xiàng)強(qiáng)直、Brudzinski征和Kernig征陽(yáng)性.腦炎癥狀：譫妄、抽搐、意識(shí)障礙.恢復(fù)期

體溫下降至正常.瘀點(diǎn)瘀斑消失或潰爛結(jié)痂愈合.顱內(nèi)高壓癥狀、腦膜刺激征、腦實(shí)質(zhì)損害征象好轉(zhuǎn).1-3周內(nèi)痊愈。暴發(fā)型:

多見(jiàn)于兒童.起病急驟、病情兇猛，如不及時(shí)搶救可于24小時(shí)內(nèi)死亡.壞死性紫癜:

炎性血管內(nèi)血栓形成皮膚深部潰瘍休克型:

嚴(yán)重毒血癥:寒戰(zhàn)、高熱、嚴(yán)重者體溫不升,伴頭痛、嘔吐，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑，迅速增多融合成片。面色蒼白、皮膚發(fā)花、四肢厥冷、脈搏細(xì)速、呼吸急促。頑固性休克.血壓顯著下降，尿量減少，昏迷。腦膜刺激征多缺如,腦脊液多正常.血培養(yǎng)陽(yáng)性.腦膜腦炎型:

腦膜及腦實(shí)質(zhì)損害嚴(yán)重：1-2天內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，高熱、頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙加深，迅速出現(xiàn)昏迷。顱內(nèi)壓增高，腦膜刺激征陽(yáng)性，可有驚厥，椎體束征陽(yáng)性，嚴(yán)重可發(fā)生腦疝。CSF改變:典型呈化膿性.混合型:

嚴(yán)重全身毒血癥癥狀.頑固性休克、大片瘀斑.腦實(shí)質(zhì)損害：抽搐、昏迷、呼衰、腦疝.預(yù)后極其嚴(yán)重.

輕型:輕型流腦:多見(jiàn)于流腦流行后期，病變輕微，臨床表現(xiàn)低熱，輕微頭痛及咽痛等上呼吸道癥狀，可見(jiàn)少數(shù)出血點(diǎn)。腦脊液多無(wú)明顯變化。咽拭子培養(yǎng)陽(yáng)性。慢性型:少見(jiàn)，多為成人.病程遷延數(shù)周至數(shù)月.以間歇性發(fā)冷、發(fā)熱、皮疹或瘀點(diǎn)、多發(fā)性關(guān)節(jié)疼痛為特征.血培養(yǎng)可陽(yáng)性.散在分布的斑疹、丘疹、瘀點(diǎn)

實(shí)驗(yàn)室檢查L(zhǎng)aboratoryexamination

血象：白細(xì)胞總數(shù)一般在10-20×109/L以上。中性粒細(xì)胞在80-90%以上。有DIC者，血小板減少、血纖維蛋白原明顯降低、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，上述檢查進(jìn)行性改變更有意義。腦脊液檢查

：化膿性改變。細(xì)菌學(xué)檢查：涂片、細(xì)菌培養(yǎng)。（鼻咽部分泌物、血、腦脊液、皮膚淤斑檢出病原體）瘀點(diǎn)涂片簡(jiǎn)便易行，是早期診斷的重要方法。腦脊液壓力60-180mmH2O增高明顯外觀渾濁細(xì)胞計(jì)數(shù)與分類0-8>1，000，多核為主蛋白定性（-）蛋白定量明顯增加糖、氯化物明顯減少病原涂片或培養(yǎng)陽(yáng)性血清免疫學(xué)檢查：特異性抗原的檢測(cè)：是流腦快速診斷方法。用特異性抗體測(cè)定抗原，常用方法有以下幾種：⑴對(duì)流免疫電泳法（CIE），⑵乳膠凝集試驗(yàn)（LA），⑶免疫熒光法，⑷葡萄球菌A蛋白（SPA）協(xié)同凝集試驗(yàn)（COA），⑸酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）。特異性抗體的檢測(cè)：用間接血凝法、ELISA等檢測(cè)特異性抗體，抗體一周后升高，不能早期診斷。陽(yáng)性率70%-90%。診斷

Diagnosis流行病學(xué)資料：本病在冬春季節(jié)流行，多見(jiàn)于兒童，大流行時(shí)成人亦不少見(jiàn)。臨床表現(xiàn)：突起高熱、頭痛、嘔吐、皮膚粘膜瘀點(diǎn)、瘀斑（在病程中增多并迅速擴(kuò)大），腦膜刺激征。實(shí)驗(yàn)室檢查:腦脊液符合化膿性改變

鑒別診斷Differentialdiagnosis其他化膿性腦膜炎敗血癥結(jié)核性腦膜炎流行性乙型腦炎

其他化腦：肺炎球菌、金葡菌、鏈球菌、大腸桿菌、流感嗜血桿菌等引起化腦與流腦比較。a.起病較流腦緩。無(wú)明顯季節(jié)性，散發(fā)為主。b.一般為繼發(fā)，有原發(fā)病灶，如中耳炎、癤瘡。c.后遺癥多（腦積水、耳聾、盲視、失語(yǔ)、癡呆、癱瘓）。d.無(wú)皮膚淤點(diǎn)、淤斑。e.腦脊液外觀常規(guī)不易區(qū)別，主要通過(guò)病原學(xué)鑒定。結(jié)腦：a.起病多緩，有結(jié)核病史或密切接觸史。b.全身血行結(jié)核的一部分，可發(fā)現(xiàn)其他部位的結(jié)核病灶。c.結(jié)核中毒癥狀，潮熱、盜汗、消瘦。d神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)晚，無(wú)瘀點(diǎn)、瘀斑。e.腦脊液以單核細(xì)胞為主，蛋白質(zhì)增加，糖和氯化物減少。f.腦脊液，涂片可查見(jiàn)抗酸染色陽(yáng)性桿菌。乙腦：a.農(nóng)村小孩多見(jiàn)，7、8、9三月為發(fā)病高峰期。b.腦實(shí)質(zhì)廣泛損害：高熱、驚厥、呼衰。c.腦脊液病腦樣改變。e.重癥后遺癥多。f..乙腦特異性抗體IgM抗體陽(yáng)性。

并發(fā)癥與后遺癥

因早期抗菌藥物治療，已極少見(jiàn)。繼發(fā)感染:肺炎、褥瘡、角膜潰瘍、尿道感染等?；撔赃w徙性病變:中耳炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、膿胸、心內(nèi)膜炎、心肌炎、全眼炎、睪丸炎及附件炎等。腦及其周圍組織因炎癥或粘連引起顱N損害、肢體運(yùn)動(dòng)障礙、失語(yǔ)、大腦功能不全、癲癇、腦膿腫等。后遺癥可由并發(fā)癥引起，常見(jiàn)為耳聾、失明、癱瘓、智力或精神異常等。

預(yù)后

普通型如及時(shí)診斷，合理治療則預(yù)后良好，多能治愈，并發(fā)癥及后遺癥少見(jiàn)。爆發(fā)型病死率較高，其中腦膜腦炎型及混合型預(yù)后更差。小于1歲的嬰幼兒及老年人預(yù)后差。

以下因素與預(yù)后有關(guān)：暴發(fā)型患者病情兇險(xiǎn)，預(yù)后較差。年齡以1歲以下及高齡者預(yù)后較差。反復(fù)驚厥，持續(xù)昏迷者預(yù)后差。治療較晚或治療不徹底者預(yù)后不良。易發(fā)生后遺癥。

治療

普通型流腦的治療一般治療：強(qiáng)調(diào)早期診斷，就地住院隔離治療，密切監(jiān)護(hù)。臥床休息，保持空氣流通。做好護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。防褥瘡發(fā)生，防嘔吐物吸入，給氧。保證足夠液體量熱量及電解質(zhì)。對(duì)癥治療：高熱用物理降溫和藥物降溫，頭痛劇烈者用脫水劑，驚厥時(shí)用冬眠靈、安定等鎮(zhèn)靜劑。保持水電解質(zhì)平衡。

病原治療：盡早、足量應(yīng)用細(xì)菌敏感且能透過(guò)血腦屏障的抗菌藥物

磺胺

在腦脊液中的濃度可達(dá)血液濃度的50-80%，曾為首選藥物。現(xiàn)出現(xiàn)耐藥菌組株應(yīng)引起注意。青霉素G

青霉素在腦脊液中的濃度為血液濃度的10-30%，大劑量注射使腦脊液達(dá)有效殺菌濃度。青霉素G劑量?jī)和癁?0-40萬(wàn)U/kg/日，分3次靜滴，成人800萬(wàn)U，每8小時(shí)1次，療程5-7日。

氯霉素

：腦膜炎雙球菌對(duì)氯霉素很敏感，且其在腦脊液中的濃度為血液濃度的30-50%，劑量成人2-3g/日，兒童50mg/kg/日，分次加入葡萄糖液內(nèi)靜滴。療程5-7日。注意副作用，尤其對(duì)骨髓的抑制，故用于不能使用青霉素患者。新生兒、老人慎用。頭孢菌素：抗菌活性強(qiáng)，易透過(guò)血腦屏障，且毒性低。頭孢曲松成人2g，小兒50-100mg/kg，靜注q12h。療程7天。

休克型的治療抗菌治療同前

可聯(lián)合用藥抗休克治療（1）擴(kuò)充血容量（2）糾正酸中毒（3）血管活性藥物的應(yīng)用（4）DIC的治療（5）腎上腺皮質(zhì)激素

（6）保護(hù)重要臟器功能

液體療法原則最初1小時(shí)內(nèi)成人1000ml，兒童10-20ml/kg,快速靜脈滴注。成人24小時(shí)輸入液量在2000-3000ml，兒童為50-80ml/kg。原則為先鹽后糖，先膠后晶、先濃后淡，先快后慢，及時(shí)補(bǔ)堿，痙補(bǔ)鈣鎂，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，隨時(shí)調(diào)整。用5%碳酸氫鈉糾正酸中毒血管活性藥物應(yīng)用。654-2擴(kuò)容有效的表現(xiàn)組織灌注良好，神清、口唇紅潤(rùn)、肢體溫暖、發(fā)紺消失；收縮壓＞12kPa（90mmHg），脈壓差＞４kPa（30mmHg）；脈搏＜100次/分；尿量＞30ml/h；血紅蛋白恢復(fù)至基礎(chǔ)水平，血液濃縮現(xiàn)象消失。抗凝治療：

鑒於本病的休克及出血與血栓形成有關(guān)，凡