醫(yī)院培訓(xùn)課件：《無(wú)創(chuàng)與有創(chuàng)機(jī)械通氣的轉(zhuǎn)換》

無(wú)創(chuàng)與有創(chuàng)機(jī)械通氣的轉(zhuǎn)換

IPPVNPPVTextinhere機(jī)械通氣呼吸機(jī)的正壓通氣作用有創(chuàng)人工氣道的治療作用在病情的動(dòng)態(tài)變化中，無(wú)創(chuàng)-有創(chuàng)通氣間的轉(zhuǎn)換成為臨床實(shí)踐中的重要問(wèn)題和研究熱點(diǎn)無(wú)創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣后患者病情無(wú)改善或惡化，需及時(shí)轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣:無(wú)創(chuàng)通氣2-4小時(shí)后呼吸困難未緩解，指標(biāo)無(wú)改善[PaCO2無(wú)改善或加重、出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸性酸中毒（PH＜7.20）或嚴(yán)重低氧血癥（FiO2≥0.5時(shí)，PaO2≤50mmHg）]神志惡化或煩躁不安氣道分泌物增多且不能有效清除低血壓、嚴(yán)重心律失常等血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定有創(chuàng)通氣無(wú)創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣無(wú)創(chuàng)通氣轉(zhuǎn)換的時(shí)機(jī)有創(chuàng)通氣插管上機(jī)拔管撤機(jī)①②③①早期拔管，轉(zhuǎn)為無(wú)創(chuàng)（序貫通氣）②常規(guī)撤機(jī)，轉(zhuǎn)為無(wú)創(chuàng)③有創(chuàng)通氣撤機(jī)后呼吸惡化，轉(zhuǎn)為無(wú)創(chuàng)輔助撤機(jī)（早期撤機(jī)+困難撤機(jī)）

1預(yù)防拔管后呼吸衰竭2治療拔管后呼吸衰竭3——康復(fù)治療——補(bǔ)救治療——序貫治療有創(chuàng)通氣無(wú)創(chuàng)通氣轉(zhuǎn)換方式輔助撤機(jī)（早期撤機(jī)+困難撤機(jī)）1——序貫治療延長(zhǎng)的IPPV縮短IPPV時(shí)間有創(chuàng)無(wú)創(chuàng)序貫撤機(jī)困難呼吸機(jī)依賴(lài)VAP氣道損傷基本概念有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣是指接受有創(chuàng)正壓通氣(IPPV)的急性呼吸衰竭患者，在未達(dá)到拔管撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)之前即撤離IPPV，繼之以無(wú)創(chuàng)正壓通氣(NPPV)，然后逐漸撤機(jī)的機(jī)械通氣方式，從而減少I(mǎi)PPV時(shí)間和與IPPV相關(guān)的并發(fā)癥。對(duì)于COPD患者的早期撤機(jī)國(guó)外研究1998年Nava等報(bào)道了第一個(gè)關(guān)于NPPV輔助AECOPD患者成功撤機(jī)的多中心隨機(jī)對(duì)照臨床研究試驗(yàn)將有創(chuàng)機(jī)械通氣大于48h后SBT失敗的50例AECOPD患者隨機(jī)分為無(wú)創(chuàng)撤機(jī)組(拔管后轉(zhuǎn)為無(wú)創(chuàng)正壓通氣撤機(jī))和有創(chuàng)撤機(jī)組(繼續(xù)有創(chuàng)通氣，采用傳統(tǒng)的PSV通氣逐漸降低支持力度，SBT成功后拔管撤機(jī))結(jié)果顯示：無(wú)創(chuàng)組：MV時(shí)間↓、住ICU時(shí)間↓、VAP發(fā)生率↓、60天撤機(jī)成功率↑、60天生存率↑結(jié)論：NPPV輔助AECOPD患者撤機(jī)可提高撤機(jī)成功率，減少機(jī)械通氣時(shí)間和住ICU時(shí)間，減低VAP發(fā)生，改善60天生存率國(guó)外研究2004年Rabie納入37名AECOPD患者進(jìn)行相似的研究，證實(shí)了NPPV輔助AECOPD患者早期撤機(jī)能縮短機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間，降低VAP發(fā)生國(guó)內(nèi)研究小結(jié)有創(chuàng)無(wú)創(chuàng)序貫通氣適用于AECOPD患者早期脫機(jī)，可縮短機(jī)械通氣和住ICU時(shí)間，降低VAP的發(fā)生，降低病死率。對(duì)于各類(lèi)呼吸衰竭患者的撤機(jī)用無(wú)創(chuàng)通氣輔助慢性呼吸衰竭急性發(fā)作患者的停機(jī)拔管

前瞻隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)納入阻塞性、限制性和混合性呼吸衰竭有創(chuàng)通氣的患者，應(yīng)用NIPPV輔助早期撤機(jī)，評(píng)估其有效性結(jié)果顯示:無(wú)創(chuàng)撤機(jī)組與有創(chuàng)撤機(jī)組比較，有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間顯著縮短，但撤機(jī)成功率、相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率、住ICU時(shí)間、住院時(shí)間、90天生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義原因：①樣本量小，33例;②無(wú)創(chuàng)通氣使用方法不同，是間斷使用，因此無(wú)創(chuàng)通氣效能受到限制患者情況小結(jié)NPPV對(duì)于非通氣障礙的呼吸衰竭患者，其輔助撤機(jī)的有效性和改善預(yù)后研究較少，缺乏足夠的數(shù)據(jù)資料。輔助困難撤機(jī)Weaningfailure:達(dá)SBT標(biāo)準(zhǔn)但連續(xù)3天SBT失敗PapworthHospital回顧性報(bào)道1992-2003年因需要脫機(jī)而入院的COPD患者67例氣管切開(kāi)困難撤機(jī)的COPD患者64例成功撤機(jī)，其中40例患者使用NPPV輔助撤機(jī)，25例患者長(zhǎng)期使用，其中位生存時(shí)間是2.5年,1年、2年和5年生存率分別為68%,54%,and25%,長(zhǎng)期生存率與年齡、ICU住院時(shí)間和醫(yī)院有關(guān)，脫機(jī)后持續(xù)NPPV與良好的長(zhǎng)期存活有關(guān)無(wú)創(chuàng)通氣適用于長(zhǎng)期有創(chuàng)通氣COPD患者的脫機(jī)小結(jié)NPPV輔助撤機(jī)策略可能幫助撤機(jī)困難患者成功撤機(jī)，對(duì)撤機(jī)困難的COPD患者可能更加適合。但尚缺乏大樣本的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究支持。Meta分析2009年Burns等對(duì)無(wú)創(chuàng)通氣輔助撤機(jī)的12個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)共530例重癥患者數(shù)據(jù)進(jìn)行薈萃分析NPPV輔助撤機(jī)較傳統(tǒng)有創(chuàng)撤機(jī)方法能顯著降低死亡率、VAP發(fā)生率、住ICU時(shí)間、住院時(shí)間、有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間及機(jī)械通氣總時(shí)間。亞組分析提示COPD和/或高碳酸血癥患者使用無(wú)創(chuàng)序貫脫機(jī)更有益，而對(duì)于沒(méi)有慢性肺疾病患者需要更多的研究。無(wú)創(chuàng)輔助撤機(jī)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)序貫通氣的基本應(yīng)用有創(chuàng)無(wú)創(chuàng)序貫通氣適用于慢性呼吸衰竭患者的輔助撤機(jī)，尤其是慢性呼吸道疾病導(dǎo)致的呼吸衰竭，絕大多數(shù)為輔助AECOPD患者早期撤機(jī)，對(duì)于沒(méi)有慢性肺部疾病患者的應(yīng)用尚需大樣本研究其他臨床情況對(duì)于危重支氣管哮喘患者,多能短時(shí)間內(nèi)控制病情,脫離呼吸機(jī),一般不需序貫機(jī)械通氣治療,但部分應(yīng)用大劑量激素、鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的患者可發(fā)生肌無(wú)力,此時(shí)可改用NPPV過(guò)渡重癥肺炎、ARDS和心源性肺水腫:主要表現(xiàn)為換氣功能障礙和低氧血癥,通氣功能多正常,IPPV后一旦病情明顯改善,就不存在呼吸肌力低下等因素，可直接拔管和脫機(jī),不需NPPV過(guò)渡;但在慢性患者,可能會(huì)發(fā)生呼吸機(jī)依賴(lài),但因絕大多數(shù)已氣管切開(kāi),也可逐漸脫機(jī),不需要NPPV過(guò)渡。其他臨床情況肺外疾病，主要見(jiàn)于顱內(nèi)疾病和神經(jīng)-肌肉疾病,多存在呼吸道分泌物較多、咳痰能力不足和呼吸肌無(wú)力、呼吸機(jī)依賴(lài)的問(wèn)題。若兩者可能長(zhǎng)期同時(shí)存在,則需氣管切開(kāi)機(jī)械通氣;若僅存在后者,則及早改用NPPV;若兩者皆較快恢復(fù),則應(yīng)及早拔管和撤機(jī),或改用NPPV后脫機(jī)序貫通氣的關(guān)鍵成功實(shí)施的關(guān)鍵是：病情評(píng)估正確把握切換點(diǎn)NPPV規(guī)范操作病情評(píng)估NPPV基本條件合作能力氣道保護(hù)能力血流動(dòng)力學(xué)病情評(píng)估COPD呼吸衰竭進(jìn)行IPPV時(shí),常規(guī)拔管和撤機(jī)的原則是:(1)感染控制;(2)一般情況好,生命體征穩(wěn)定;(3)適當(dāng)?shù)暮粑袠泄δ?(4)足夠的呼吸肌力量和耐力;NPPV可基本取代(5)適當(dāng)?shù)臍埓娣喂δ?

(6)足夠的咳痰能力。病情評(píng)估以上研究對(duì)患者的入選標(biāo)準(zhǔn)控制的比較嚴(yán)格,但臨床上COPD患者的情況是復(fù)雜和多變的：部分患者可能存在全身情況較差,咳痰反射較弱,盡管感染控制,也必須待一般情況改善后,才可能拔管,甚至需氣管切開(kāi),長(zhǎng)期置管,而不能改用NPPV部分患者存在并發(fā)癥,生命體征不穩(wěn)定,也不應(yīng)過(guò)早拔管部分患者不容易接受面罩通氣病情評(píng)估部分COPD患者可因呼吸肌做功增加、合并中樞性低通氣、OSAS而發(fā)生嚴(yán)重高碳酸血癥,而不存在明顯的感染因素,一旦診斷,可及早改用NPPV部分COPD合并冠心病、高血壓，可能因心功能負(fù)荷加重或心功能不全誘發(fā)呼吸衰竭,也不存在明顯的感染因素,可根據(jù)具體情況,及早改用NPPV切換點(diǎn)的把握Page

50肺部感染控制窗(PICwindow)

國(guó)內(nèi)研究以在有創(chuàng)通氣早期達(dá)到作SBT標(biāo)準(zhǔn)為切換點(diǎn)國(guó)外研究SBT標(biāo)準(zhǔn)誘發(fā)因素控制意識(shí)清楚自主呼吸能力有所恢復(fù)通氣及氧合功能良好PaO2/FiO2>150mmHg，PEEP≤5~8cmH2O，F(xiàn)IO2≤0.4,PH>7.30，PaCO2達(dá)緩解期水平血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定PICwindowCOPD急性加重患者建立有創(chuàng)人工氣道有效引流痰液并合理應(yīng)用抗生素后,在有創(chuàng)通氣5-7天時(shí)支氣管-肺部感染多可得到控制,臨床上表現(xiàn)為痰液量減少、黏度變稀、痰色轉(zhuǎn)白、體溫下降、白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低、胸片上支氣管-肺部感染影消退,這一肺部感染得到控制的階段稱(chēng)為“肺部感染控制窗(PICwindow)”。切換點(diǎn)的把握非感染因素誘發(fā)加重感染因素誘發(fā)加重PICwindow有創(chuàng)通氣早期達(dá)到作SBT標(biāo)準(zhǔn)或SBT失敗切換點(diǎn)的把握《慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的機(jī)械通氣指南（2007）》推薦意見(jiàn)：NPPV是AECOPD患者早期拔管的有效治療手段（B級(jí)）推薦意見(jiàn)：對(duì)于以支氣管-肺部感染為誘發(fā)加重因素的AECOPD患者，可以PIC窗作為IPPV轉(zhuǎn)為NPPV的切換點(diǎn)（B級(jí)）NPPV規(guī)范操作前期準(zhǔn)備參數(shù)設(shè)置及調(diào)整監(jiān)測(cè)療效判斷序貫機(jī)械通氣需注意的問(wèn)題拔管后呼吸道的管理NPPV技術(shù)NPPV的條件不應(yīng)過(guò)分追求序貫通氣預(yù)防拔管后呼吸衰竭2對(duì)具有撤機(jī)失敗高危因素的患者拔管后早期應(yīng)用NPPV預(yù)防再次插管的意義？無(wú)創(chuàng)通氣預(yù)防高?；颊甙喂芎蠛粑ソ?/p>

多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)納入對(duì)象MV＞48h;SBT成功;高危險(xiǎn)患者干預(yù)措施97例：NPPV（48例）：拔管后48h內(nèi)每天大于8h常規(guī)氧療（49例）主要終點(diǎn)指標(biāo)：再插管率次要終點(diǎn)指標(biāo)：ICU死亡率結(jié)果P=0.027結(jié)果再插管增加死亡率（P＜0.01）死亡率兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(12%vs.18%forNIVandstandardtreatment,respectively)NPPV能有效預(yù)防高危患者撤機(jī)拔管后呼吸衰竭再插管的發(fā)生早期無(wú)創(chuàng)通氣防止高?；颊甙喂芎蠛粑ソ?/p>

前瞻隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)患者基本情況方法無(wú)創(chuàng)組：持續(xù)24h后逐漸撤離對(duì)照組：文丘里面罩常規(guī)氧療主要終點(diǎn)指標(biāo)：拔管后呼吸衰竭發(fā)生率次要終點(diǎn)指標(biāo)：ICU死亡率，90天生存率拔管后呼吸衰竭發(fā)生后可予NPPV挽救治療結(jié)果90天生存率慢性肺疾病合并高碳酸血癥患者拔管后無(wú)創(chuàng)通氣的應(yīng)用

隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)患者106例MV＞48hSBT成功

慢性呼吸系統(tǒng)疾病SBT時(shí)有高碳酸血癥方法無(wú)創(chuàng)組：BiPAP盡可能持續(xù)24h后逐漸撤離對(duì)照組：常規(guī)氧療觀(guān)察：拔管后72小時(shí)內(nèi)呼吸衰竭發(fā)生率，90天死亡率，再插管率拔管后發(fā)生呼吸衰竭可予NPPV挽救治療結(jié)果對(duì)于肥胖患者用無(wú)創(chuàng)通氣預(yù)防拔管后呼吸衰竭

NPPV能有效預(yù)防嚴(yán)重肥胖患者（BMI≥35kg/m2）停機(jī)拔管后呼吸衰竭的發(fā)生，從而減少住ICU時(shí)間和住院時(shí)間，對(duì)于有慢性高碳酸血癥患者NIPPV早期應(yīng)用可改善生存率。

基線(xiàn)情況結(jié)果小結(jié)拔管后早期NPPV干預(yù)能有效預(yù)防高危患者特別是高碳酸血癥患者撤機(jī)拔管后呼吸衰竭發(fā)生，對(duì)于這類(lèi)患者可常規(guī)應(yīng)用。對(duì)于沒(méi)有呼吸衰竭高風(fēng)險(xiǎn)的患者不推薦常規(guī)NPPV預(yù)防使用。治療拔管后呼吸衰竭3相關(guān)試驗(yàn)Esteban研究中，無(wú)創(chuàng)通氣組有更差的生存率影響因素：臨床經(jīng)驗(yàn)；時(shí)機(jī)把握；患者類(lèi)型Esteban研究：COPD患者僅占10%