中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)課程講義

課程講義目錄

第-單元呼吸系統(tǒng)疾病

第二單元循環(huán)系統(tǒng)疾病

第

三單元消化系統(tǒng)疾病

第

四單元泌尿系統(tǒng)疾病

第五單元血液及造血系統(tǒng)疾病

第

六單元內(nèi)分泌與代謝疾病

第

七單元風(fēng)濕性疾病

第

八單元神經(jīng)系統(tǒng)疾病

第

九單元理化因素所致疾病

第一單元呼吸系統(tǒng)疾病

細(xì)目一：慢性支氣管炎

西醫(yī)；

一、西醫(yī)病理

病理：表現(xiàn)為小氣道不同程度的上皮細(xì)胞變性、壞死、增生，鱗狀上皮化生，杯狀細(xì)

胞增生，炎癥細(xì)胞浸潤，黏膜水腫，分泌物增多。

二、臨床表現(xiàn)

1.癥狀：以咳嗽、咯痰為主要癥狀，或伴有喘息，每年發(fā)病累計3個月，并連續(xù)2年

或以上。

2.體征：慢性支氣管炎早期常無明顯體征，有時在肺底部可聞及濕性和干性啰音，

喘息型支氣管炎可聽到哮鳴音，發(fā)作時有廣泛的濕啰音和哮鳴音。長期反復(fù)發(fā)作，可見肺

氣腫的體征。

3.分型可分為單純型和喘息型。

（1）單純型主要表現(xiàn)為咳嗽、咯痰。

（2）喘息型除咳嗽、咯痰外，尚具有喘息癥狀，并伴有哮鳴音。

4.分期可分為急性發(fā)作期、慢性遷延期、臨床緩解期。

三、西醫(yī)治療

1.急性發(fā)作期

（1）控制感染抗生.素使用原則為及時、有效。常用抗生素可選用B-內(nèi)酰胺類、大

環(huán)內(nèi)酯類、口奎諾酮類等。

（2）祛痰鎮(zhèn)咳鹽酸氨澳索（沐舒旦）。

（3）解痙平喘適用于喘息型患者急性發(fā)作，或合并肺氣腫者，常用藥物有氨茶堿。

2.緩解期主要是加強(qiáng)體質(zhì)的鍛煉，提高自身抗病能力，也可使用免疫調(diào)節(jié)劑，如卡

介苗。

中醫(yī)：

一、中醫(yī)病因病機(jī)

中醫(yī)病因病機(jī)主要包括外邪侵襲、肺臟虛弱、脾虛生痰、腎氣虛衰。

其病位在肺，涉及脾、腎。

二、中醫(yī)辨證論治

（一）實證

多見于急性發(fā)作期。

1.風(fēng)寒犯肺證

證候：咳喘氣急，胸部脹悶，痰白量多，伴有惡寒或發(fā)熱，無汗，口不渴，舌苔薄白

而滑，脈浮緊。

治法：宣肺散寒，化痰止咳。

方藥：三拗湯加減。

2.風(fēng)熱犯肺證

證候：咳嗽頻劇，氣粗或咳聲嘶啞，痰黃黏稠難出，胸痛煩悶，兼有鼻流黃涕，身熱

汗出，口渴，便秘、尿黃，舌苔薄白或黃，脈浮或滑數(shù)。

治法：清熱解表，止咳平喘。

方藥：麻杏石甘湯加減。

3.痰濁阻肺證

證候：咳嗽，咳聲重濁，痰多色白而黏，胸滿窒悶，納呆，口黏不渴，甚或嘔惡，舌

苔厚膩色白，脈滑。

治法：燥濕化痰，降氣止咳。

方藥：二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減。

4.痰熱郁肺證

證候：咳嗽，氣息喘促，胸中煩悶脹痛，痰多色黃黏稠，咯吐不爽，或痰中帶血，渴

喜冷飲，而紅咽干，尿赤，便秘，苔黃膩，脈滑數(shù)。

治法：清熱化痰，宣肺止咳。

方藥：桑白皮湯加減。

5.寒飲伏肺證

證候：咳嗽，喘逆不得撲，咳吐清稀白沫痰，量多，冷空氣刺激加重，甚至面浮肢

腫，常兼惡寒肢冷，微熱，小便不利，舌苔白滑或白膩，脈弦緊。

治法：溫肺化飲，散寒止咳。

方藥：小青龍湯加減。

（二）虛證

多見于緩解期及慢性遷延期。

1.肺氣虛證

證候：咳嗽氣短，痰涎清稀，反復(fù)易感，倦怠懶言，聲低氣怯，面色白，白汗畏

風(fēng)，舌淡苔白，脈細(xì)弱。

治法：補(bǔ)肺益氣，化痰止咳。

方藥：補(bǔ)肺湯加減。

2.肺脾氣虛證

證候：咳嗽氣短，倦息乏力，咳痰量多易出，面色白，食后腹脹，便濾或食后即

便.舌苔薄白或薄白膩.舌質(zhì)胖.邊有齒痕，脈細(xì)弱。

治法：補(bǔ)肺健脾，止咳化痰。

方藥：玉屏風(fēng)散合六君子湯加減。

3.肺腎陰虛證

證候：咳喘氣促，動則尤甚，痰黏量少難咯，伴口咽發(fā)干，潮熱盜汗，而赤心煩，手

足心熱，腰酸耳鳴，舌紅苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。

治法：滋陰補(bǔ)腎，潤肺止咳。

方藥：沙參麥冬湯合六味地黃丸加減。

細(xì)目二：支氣管哮喘

西醫(yī)：

一、病因及發(fā)病機(jī)制

（1）病因與多基因遺傳有關(guān)，同時受環(huán)境因素的影響。

環(huán)境因素主要包括某些激發(fā)因素：①吸入物；②感染；③食物；④藥物（阿司匹林）；

⑤其他因素，如劇烈運動、氣候驟然變化、妊娠、月經(jīng)、精神因素，接觸工業(yè)染料、農(nóng)藥

等也可誘發(fā)哮喘。

（2）發(fā)病機(jī)制①免疫學(xué)機(jī)制；②氣道炎癥；③氣道高反應(yīng)性；④神經(jīng)機(jī)制。

二、臨床表現(xiàn)

1.癥狀發(fā)病時表現(xiàn)為發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難，或發(fā)作性胸悶和咳嗽，

嚴(yán)重者被迫采取坐位，或端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出現(xiàn)紫納、汗出。哮

喘嚴(yán)重發(fā)作，持續(xù)24小時以上，經(jīng)治療不緩解者，稱為“哮喘持續(xù)狀態(tài)”。

2.體征哮喘發(fā)作時胸部呈過度充氣狀態(tài)，雙肺廣泛哮鳴音，呼氣音延長。輕度哮喘

或哮喘發(fā)作嚴(yán)重時。肺部可無哮鳴音。哮喘發(fā)作嚴(yán)重時出現(xiàn)心率增快、奇脈、胸腹部反常

運動和發(fā)細(xì)。合并呼吸道感染時，肺部可聽到濕啰音。非發(fā)作期可無陽性體征。

3.癥狀不典型者（如無明顯喘息或體征）應(yīng)至少具備以下一項試驗陽性。①支氣管激

發(fā)試驗或運動試驗陽性：②支氣管擴(kuò)張試驗陽性［一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）增加15%

以上，且FEV1增加絕對值〉200ml］：③最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動率，

20%。

三、西醫(yī)治療

1.支氣管舒張劑

<1）82受體激動劑：B2受體激動劑為治療哮喘急性發(fā)作的首選藥。短效可用沙丁

胺醉、特布他林、非諾特羅等。長效可選丙卡特羅、沙美特羅和福莫特羅等，適用于夜間

哮喘。

（2）茶堿類氨茶堿、控釋型茶堿是治療哮喘的有效藥物。

（3）抗膽堿藥物

2.抗炎:糖皮質(zhì)激素是當(dāng)前防治哮喘最有效的藥物，可分為吸入、口服和靜脈用藥。

中醫(yī)：

一、中醫(yī)病因病機(jī)

哮喘的發(fā)生因宿痰內(nèi)伏于肺。

哮病的病位在肺，而與心、肝、脾、腎密切相關(guān)。哮病的病理因素以痰為主，成為發(fā)

病的潛在“宿根”。

二、中醫(yī)辨證論治

（-）發(fā)作期

1.寒哮證

證候：呼吸急促，喉中哮鳴有聲，胸膈滿悶如塞，咳不甚，咯吐不爽，痰稀薄色白，

面色晦滯帶青，口不渴或渴喜熱飲，天冷或受寒易發(fā)，形寒畏冷，初起多兼惡寒、發(fā)熱、

頭痛等表證，舌苔白滑，脈弦緊或浮緊。

治法：溫肺散寒。化痰平喘。

方藥：射干麻黃湯加減。

2.熱哮證

證候：氣粗息涌，咳嗆陣作，喉中哮鳴，胸高脅脹，煩悶不安，汗出，口渴喜飲，面

赤口苦，咳痰色黃或色白，黏濁稠厚，咯吐不利，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或弦滑。

治法：清熱宣肺，化痰定喘。

方藥：定喘湯加減。

（二）緩解期

1.肺虛證

證候：喘促氣短，語聲低微，面色白，自汗畏風(fēng)，咯痰清稀色白，多因氣候變化而

誘發(fā)，發(fā)前噴嚏頻作，鼻塞流清涕，舌淡苔白，股細(xì)弱或虛大。

治法：補(bǔ)肺固衛(wèi)。

方藥：玉屏風(fēng)散加味。

2.脾虛證

證候：倦怠無力，食少便涯，面色萎黃無華，痰多而黏，珞吐不爽，胸院滿悶，惡心

納呆，或食油膩易腹瀉，每因飲食不當(dāng)而誘發(fā)，舌質(zhì)淡，苔口滑或膩，脈細(xì)弱。

治法：健脾化痰。

方藥：六君子湯加味。

3.腎虛證

證候：平素息促氣短，呼多吸少，動則為甚，形瘦神疲，心悸，腰酸腿軟，腦轉(zhuǎn)耳

鳴，勞累后哮喘易發(fā)，或面色蒼白，畏寒肢冷，自汗，舌淡苔白，質(zhì)胖嫩，脈沉細(xì)，或

顏紅，煩熱，汗出粘手，舌紅少苔，脈知數(shù)。

治法：補(bǔ)腎納氣。

方藥：腎氣丸或七味都?xì)馔杓訙p。

細(xì)目三：肺炎球菌肺炎

一、肺炎的分類

1.病因及發(fā)病機(jī)制分為細(xì)菌性肺炎、病毒性肺炎、支原為肺炎、真菌性肺炎、肺炎

衣原體肺炎、非感染性肺炎等。

（1）細(xì)菌性肺炎：①肺炎球菌肺炎；②葡萄球菌肺炎：③克雷白桿菌肺炎④軍團(tuán)菌

肺炎。

（2）病毒性肺炎：

（3）非感染性肺炎：①放射性肺炎；②吸入性肺炎。

2.病理

肺炎鏈球菌肺炎病理改變分期：充血期：紅色肝變期：灰色肝變期：消散期。

二、臨床表現(xiàn)

肺炎球菌肺炎

起病急，寒戰(zhàn)，高熱，胸痛，咯鐵銹色痰：呼吸困難一休克性肺炎或中毒性肺炎：肺

實變時有叩濁、語顫增強(qiáng)、支氣管呼吸音；并發(fā)癥少見。

三、西醫(yī)治療

肺炎球菌肺炎一一首選青霉素G：

中醫(yī)：

本病與中醫(yī)學(xué)的“肺熱病”相類似，可歸屬于“咳嗽”、“喘證”、“肺炎喘嗽”等

病證范疇。

一、中醫(yī)病因病機(jī)

1.風(fēng)熱犯肺2.痰熱壅肺3.熱閉心神4.陰竭陽脫

總之，肺熱病屈外感病，病位在肺，與心、肝、腎關(guān)系密切。

二、中醫(yī)辨證論治

1.邪犯肺衛(wèi)證

證候：發(fā)病初起，咳嗽，咯痰不爽，痰色白或黏稠色黃，發(fā)熱重，惡寒輕，無汗或少

汗，口微渴，頭痛，鼻塞，舌邊尖紅，苔薄白或微黃，脈浮數(shù)。

治法：疏風(fēng)清熱，宣肺止咳。

方藥：三拗湯或桑菊飲加減。

2.痰熱壅肺證

證候：咳嗽，咳痰黃稠或咳鐵銹色痰，呼吸氣促，高熱不退，胸膈痞滿，按之疼痛，

口渴煩躁，小便黃赤，大便干燥，舌紅苔黃，脈洪數(shù)或滑數(shù)。

治法：清熱化痰。寬胸止咳。

方藥：麻杏石甘湯合葦莖湯加減。

3.熱閉心神證

證候：咳嗽氣促，痰聲轆轆，煩躁，神昏澹語，高熱不退，甚則四肢厥冷，舌紅絳，

苔黃而干，脈細(xì)滑數(shù)。

治法：清熱解毒，化痰開竅。

方藥：清營湯加減。

4.陰竭陽脫證

迎候：高熱驟降，大汗肢冷，顏面蒼白，呼吸急迫，四肢厥冷，唇甲青紫，神志恍

惚，舌淡青紫，脈微欲絕。

治法：益氣養(yǎng)陰，回陽固脫。

方藥：生脈散合四逆湯加減。

5.正虛邪戀證

證候：干咳少痰，咳嗽聲低，氣短神疲，身熱，手足心熱，自汗或盜汗，心胸?zé)灒?/p>

口渴欲飲：或虛煩不眠，舌紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。

治法：益氣養(yǎng)陰，潤肺化痰。

方藥：竹葉石膏湯。

細(xì)目四：肺結(jié)核

一、西醫(yī)病因病理

1.病因及發(fā)病機(jī)制

（1）病原學(xué)：肺結(jié)核是由結(jié)核分支桿菌引起。

（2）感染途徑：肺結(jié)核主要通過呼吸道感染。排菌的肺結(jié)核患者是主要傳染源。

2.病理：結(jié)核病基本病理是炎性滲出、增生和干酪樣壞死。

二、診斷標(biāo)準(zhǔn)

<1）全身結(jié)核中毒癥狀及呼吸道癥狀：

1發(fā)熱（長期午后低熱或不規(guī)則高熱）、盜汗、體重減輕：

2納差、乏力；

3咳嗽、咳少量黏液痰、咯血、胸痛、呼吸困難等。

（2）體征多無陽性體征，如肺上部尤其肩胛間區(qū)出現(xiàn)叩診音濁、濕啰音等應(yīng)疑診肺

結(jié)核。

（3）結(jié)核菌素試驗：3歲以下嬰幼兒呈陽性反應(yīng)，提示有活動性結(jié)核；成人陽性只說

明有結(jié)核感染史，但若高稀釋度（1IU）呈強(qiáng)陽性，常提示;本內(nèi)有活動性結(jié)核病灶。

（4）血沉增快有助于結(jié)核活動性的判斷及治療效果判定，但血沉正常亦不能除外活

動性肺結(jié)核。

（5）X線檢查：對肺結(jié)核診斷有很高價值。肺結(jié)核早期發(fā)現(xiàn)、分型和分期，確定病

變性質(zhì)、范圍、藥位、轉(zhuǎn)歸以及治療方案等都必須依據(jù)X線檢查。

（6）痰結(jié)核菌檢查：是診斷肺結(jié)核的主要依據(jù)，亦是考核療效、隨訪病情的重要指

標(biāo)。

（7）纖維支氣管鏡及活組織病理檢查：有助于不典型或疑難病例的診斷。

三、肺結(jié)核分類

1999年我國制定了結(jié)核病新的分類法，分為原發(fā)型肺結(jié)核、血行播散型肺結(jié)核、繼發(fā)

型肺結(jié)核（包括浸潤性肺結(jié)核、空洞性肺結(jié)核、結(jié)核球、干酪樣肺炎、纖維空洞性肺結(jié)核）、

結(jié)核性胸膜炎、其他肺外結(jié)核、菌陰肺結(jié)核。

四、西醫(yī)治療

抗結(jié)核化學(xué)藥物治療（笥稱化療）化療應(yīng)該堅持早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律和全程使

用敏感藥物的原則。我國應(yīng)用的第一線化療藥物主要有異煙的、利福平、毗嗪酰胺、鏈霉

素。第二線化療藥物有乙胺丁醇、對級基水楊酸。

具有獨特的殺菌作用，能殺滅酸性環(huán)境中的結(jié)核菌：哦嗪酰胺：

最常用的抗結(jié)核藥一一異煙骯：

主要不良反應(yīng)為第VIII對顱N損害的氨基糖昔類：鏈霉素。

五、預(yù)防

接種卡介苗是預(yù)防肺結(jié)核病最有效的辦法。

中醫(yī)：

一、中醫(yī)辨證論治

1.肺陰虧損證

證候：干咳，咳聲短促，咳少量白黏痰，或痰中有血絲或血點，色鮮紅，胸部隱隱悶

痛，低熱，午后手足心熱，皮膚干灼，口咽干燥，少量盜汗，舌邊尖紅，無苔或少苔，

脈細(xì)數(shù)。

治法：滋陰潤肺。

方藥：月華丸加減。

2.陰虛火旺證

證候：咳嗆氣急，痰少黏稠或吐少量黃痰，時時咳血，血色鮮紅，午后潮熱，五心煩

熱，骨蒸顏紅，盜汗量多，心煩失眠，性急善怒，脅肋掣痛，男子夢遺失精，女子月經(jīng)

不調(diào)，形體日漸消瘦，舌紅絳而干，苔黃或剝，脈細(xì)數(shù)。

治法：滋陰降火。

方藥：百合固金湯合秦?zé)o鱉甲散加減。

3.氣陰耗傷證

證候：咳嗽無力，氣短聲低，咳痰清稀，色白量較多，偶或夾血，或咯血，血色淡

紅，午后潮熱，伴有畏風(fēng)怕冷，自汗與盜汗并見，納少神疲，便清，面色白，舌質(zhì)光淡，

邊有齒印，苔薄，脈細(xì)弱而數(shù)。

治法：益氣養(yǎng)陰。

方藥：保真湯加減。

4.陰陽兩虛證

證候：咳逆喘息少氣，喘促氣短，動則尤甚，咯痰色白，或夾血絲，血色暗淡，潮

熱，自汗，盜汗，聲嘶或失音，面浮肢腫，心慌，唇紫肢冷，形寒，或見五更泄瀉，口

舌生糜，大肉盡脫，男子滑將、陽痿，女子經(jīng)少、經(jīng)閉，舌質(zhì)光淡隱紫少津，脈微細(xì)而數(shù),

或虛大無力。

治法：滋陰補(bǔ)陽。

方藥：補(bǔ)天大造丸加減。

細(xì)目五：原發(fā)性支氣管肺癌

一、西醫(yī)病因病理

1.病因：①吸煙；②空氣污染：③職業(yè)危害；④電離輻射；⑤遺傳因素等。

2.病理

（1）解剖學(xué)分類①中央型肺癌：②周圍型肺癌。

（2）組織學(xué)分類

1）小細(xì)胞肺癌：又稱小細(xì)胞未分化癌，惡性程度最高，約占肺癌的10%?15虬

2）非小細(xì)胞肺癌：主要有以下兒種：

鱗癌：又稱鱗狀上皮細(xì)胞癌，包括極形細(xì)胞癌，是肺癌中最常見的類型.

二、實驗室及其他檢查

1.胸部X線檢查是發(fā)現(xiàn)肺癌的最基本方法。

2.病理學(xué)檢查對肺癌的診斷具有決定性意義。

四、診斷

40歲以上男性長期或重度吸煙者應(yīng)提高警惕。

早期，刺激性咳嗽，咳痰，痰中帶血；

中期，胸痛：呼吸困難，聲音嘶啞，上腔靜脈阻塞綜合征；

晚期，惡病質(zhì)；

五、西醫(yī)治療

非小細(xì)胞癌早期患者以手術(shù)治療為主，可切除的晚期（IIIA）患者可采取新輔助化療+

手術(shù)治療+放療，不可切除的局部晚期（1HB）患者可采取化療與放療聯(lián)合治療，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

的晚期患者以姑息治療為主。小細(xì)胞肺癌以化療為主，輔以手術(shù)和（或）放療。

中醫(yī)：

一、中醫(yī)病因病機(jī)

全身為虛、局部為實的疾病，虛以陰虛、氣陰兩虛多見，實則不外乎氣滯、血瘀、痰

凝、毒聚之病理變化。

二、中醫(yī)辨證論治

1.氣滯血瘀證

證候：咳嗽不暢，咯痰不爽，胸脅脹痛或刺痛，面青唇暗，大便秘結(jié)，舌質(zhì)暗紫或有

瘀、斑，脈弦或澀。

治法：活血散瘀，行氣化滯。

方藥：血府逐瘀湯加減。

2.痰濕毒蘊證

證候：咳嗽，痰多，氣憋胸悶，或胸脅疼痛，納差便浦，身熱尿黃，舌質(zhì)暗或有瘀

斑，苔厚膩，脈滑數(shù)。

治法：祛濕化痰，清熱解毒。

方藥：導(dǎo)痰湯加減。

3.陰虛毒熱證

證候：咳嗽，無痰或少痰，或有痰中帶血，甚則咯血不止，心煩，少寐，手足心熱，

或低熱盜汗，或邪熱熾盛，羈留不退，I」渴，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)或數(shù)

大。

治法：養(yǎng)陰清熱，解毒散結(jié)。

方藥：沙參麥冬湯合五味消毒飲。

4.氣陰兩虛證

證候：咳嗽無力，有痰或無痰，痰中帶血，神疲乏力，時有心悸，汗出氣短，口干，

發(fā)熱或午后潮熱，手足心熱，納呆脫脹，便干或稀，舌質(zhì)紅苔薄，或舌質(zhì)胖嫩有齒痕，

脈細(xì)數(shù)無力。

治法：益氣養(yǎng)陰，化痰散結(jié)。

方藥：沙參麥冬湯加減。

細(xì)目六：慢性肺源性心臟病

一、西醫(yī)病因

最常見的病因一一慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫。

二、臨床表現(xiàn)

1.主要癥狀及體征

（1）代償期常有慢性咳嗽、咯痰和喘息，稍動即感心悸、氣短、乏力和勞動耐受力

下降，并有不同程度紫維等缺氧癥狀。

（2）失代償期主要表現(xiàn)為缺氧和二氧化碳潴留所引起的一系列癥狀。

2.主要并發(fā)癥主要并發(fā)癥有肺性腦病、卜.消化道出血、酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂、

休克、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）等。

三、西醫(yī)治療

（-）急性期

1.控制呼吸道感染：是本病治療的關(guān)鍵所在；

①院外感染：一般以革蘭陽性菌為主，可首選大環(huán)內(nèi)酯類、二代以上頭抱菌素類和三

代以上嘎諾胴類，可口服或靜脈滴注。

②院內(nèi)感染：?般為革蘭陰性桿菌為主，首選三代頭飽菌素類。如合并真菌感染，則

給予抗真菌藥。

2.改善呼吸功能，搶救呼吸衰竭持續(xù)低濃度（24%?35姐給氧。

3.控制心力衰竭輕度心力衰竭給予吸氧、改善呼吸功能、控制感染后癥狀即可減輕

或消失。較重者加用利尿劑能更快控制心衰。如果心衰控制不滿意再考慮使用強(qiáng)心藥物。

（1）利尿劑

（2）強(qiáng)心劑

（3）血管擴(kuò)張劑

4.控制心律失常

5.應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素短期大劑量應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，對搶救早期呼吸衰竭和心

力衰竭有一定作用。

6.營養(yǎng)支持療法

7.并發(fā)癥的處理

（-）緩解期

枳極治療肺部原發(fā)病，防治引起急性發(fā)作的誘因，如感冒和呼吸道感染等，提高機(jī)

體免疫力。

中醫(yī)：

一、中醫(yī)病因病機(jī)

本病病位在肺、脾、腎、心,屬本虛標(biāo)實之證。

二、中醫(yī)辨證論治

（-）急性期

].痰濁壅肺證

證候：咳嗽痰多，色白黏膩或呈泡沫樣，短氣喘息，稍勞即著，皖痞納少，倦怠乏

力，舌質(zhì)偏淡，苔薄膩或濁戚，脈滑。

治法：健脾益肺，化痰降氣。

方藥：蘇子降氣湯加減。

2.痰熱郁肺證

證候：喘息氣粗，煩躁，胸滿，咳嗽，痰黃或白，黏稠難咯，或身熱，微惡寒，有汗

不多，演黃便干，口渴，舌紅，舌苔黃或黃膩，邊尖紅，脈數(shù)或滑數(shù)。

治法：清肺化痰，降逆平喘。

方藥：越婢加半夏湯加減。

3.痰蒙神竅證

證候：神志恍惚，澹語，煩躁不安，撮空理線，表情淡漠，嗜睡，昏迷，或肢體

動，抽搐，咳逆，喘促，咯痰不爽，苔白膩或淡黃膩，舌質(zhì)暗紅或淡紫，脈細(xì)滑數(shù)。

治法：滌痰開竅，息風(fēng)」二痙。

方藥：添痰湯加減，另服安宮牛黃丸或至寶丹。

4.陽虛水泛證

證候：而浮，下肢腫，甚則一身悉腫，腹部脹滿有水，心悸，咳喘，咯痰清稀，脫

痞，納差，尿少，怕冷，面唇青紫，舌胖質(zhì)暗，苔白滑，脈沉細(xì)。

治法：溫腎健脾，化飲利水。

方藥：真武湯合五苓散加減。

（二）緩解期

1.肺腎氣虛證

證候：呼吸淺短難續(xù)，聲低氣怯，甚則張口抬肩，倚息不能平臥，咳嗽，痰白清稀如

沫，胸悶，心慌形寒，汗出，舌淡或暗紫，脈沉細(xì)微無力，或有結(jié)代。

治法：補(bǔ)肺納腎，降氣平喘。

方藥：補(bǔ)肺湯加減。

2.氣虛血瘀證

證候：喘咳無力，氣短難續(xù)，痰吐不爽，心悸，胸悶，口干，面色晦暗，唇甲紫細(xì)，

神疲乏力，舌淡暗，脈細(xì)澀無力。

治法：益氣活血，止咳化痰。

方藥：生脈散合血府逐瘀湯加減。

一、西醫(yī)病因

最常見的病因一一慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫。

二、臨床表現(xiàn)

1.主要癥狀及體征

（1）代償期常有慢性咳嗽、咯痰和喘息，稍動即感心悸、氣短、乏力和勞動耐受力

下降，并有不同程度紫維等缺氧癥狀。

（2）失代償期主要表現(xiàn)為缺氧和二氧化碳潴留所引起的一系列癥狀。

2.主要并發(fā)癥主要并發(fā)癥有肺性腦病、上消化道出血、酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)素亂、

休克、彌漫性血管內(nèi)凝血（D1C）等。

三、西醫(yī)治療

（-）急性期

1.控制呼吸道感染：是本病治療的關(guān)健所在；

①院外感染：一般以革蘭陽性菌為主，可首選大環(huán)內(nèi)酯類、二代以上頭泡菌素類和三

代以上喳諾酮類，可口服或靜脈滴注。

②院內(nèi)感染：一般為革蘭陰性桿菌為主，首選三代頭抱菌素類。如合并真菌感染，則

給予抗真菌藥。

2.改善呼吸功能，搶救呼吸衰竭持續(xù)低濃度（24%?35也給氧。

3.控制心力衰竭輕度心力衰竭給予吸氧、改善呼吸功能、控制感染后癥狀即可減輕

或消失。較重者加用利尿劑能更快控制心衰。如果心衰控制不滿意再考慮使用強(qiáng)心藥物。

（1）利尿劑

（2）強(qiáng)心劑

（3）血管擴(kuò)張劑

4.控制心律失常

5.應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素短期大劑量應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，對搶救早期呼吸衰竭和心

力衰竭有一定作用。

6.營養(yǎng)支持療法

7.并發(fā)癥的處理

（二）緩解期

積極治療肺部原發(fā)病，防治引起急性發(fā)作的誘因，如感冒和呼吸道感染等，提高機(jī)體

免疫力。

中醫(yī)：

一、中醫(yī)病因病機(jī)

本病病位在肺、脾、腎、心，屬本虛標(biāo)實之證。

二、中醫(yī)辨證論治

（-）急性期

1.痰濁壅肺證

證候：咳嗽痰多，色白黏膩或呈泡沫樣，短氣喘息，稍勞即著，皖痞納少，倦怠乏力，

舌質(zhì)偏淡，苔薄膩或濁膩，脈滑。

治法：健脾益肺，化痰降氣。

方藥：蘇子降氣湯加減。

2.痰熱郁肺證

證候：喘息氣粗，煩躁，胸滿，咳嗽，痰黃或白，黏稠難咯，或身熱，微惡寒，有汗

不多，泡黃便干，口渴，舌紅，舌苔黃或黃膩，邊尖紅，脈數(shù)或滑數(shù)。

治法：清肺化痰，降逆平喘。

方藥：越婢加半夏湯加減。

3.痰蒙神竅證

證候：神志恍惚，脩語，煩躁不安，撮空理線，表情淡漠，嗜睡，昏迷，或肢體z町，

抽搐，咳逆，喘促，咯痰不爽，苔白膩或淡黃膩，舌質(zhì)暗紅或淡紫，脈細(xì)滑數(shù)。

治法：滌痰開竅，息風(fēng)」二痙。

方藥：滌痰湯加減，另服安宮牛黃丸或至寶丹。

4.陽虛水泛證

證候：面浮，下肢腫，其則一身悉腫，腹部脹滿有水，心悸，咳喘，咯痰清稀，脫痞,

納差，尿少，怕冷，面唇青紫，舌胖質(zhì)喑，苔白滑，脈沉細(xì)。

治法：溫腎健脾，化飲利水。

方藥：真武湯合五苓散加減。

（二）緩解期

1.肺腎氣虛證

證候：呼吸淺短難續(xù)，聲低氣怯，甚則張口抬肩，倚息不能平臥，咳嗽，痰白清稀如

沫，胸悶，心慌形寒，汗出，舌淡或暗紫，脈沉細(xì)微無力，或有結(jié)代。

治法：補(bǔ)肺納腎，降氣平喘。

方藥：補(bǔ)肺湯加減。

2.氣虛血瘀證

證候：喘咳無力，氣短注續(xù)，痰吐不爽，心悸，胸悶，口干，而色晦暗，唇甲紫外t,

神疲乏力，舌淡暗，脈細(xì)澀無力。

治法：益氣活血，止咳化痰。

方藥：生脈散合血府逐瘀湯加減。

一、西醫(yī)病因

最常見的病因慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫C

二、臨床表現(xiàn)

1.主要癥狀及體征

（1）代償期常有慢性咳嗽、咯痰和喘息，稍動即感心悸、氣短、乏力和勞動耐受力

下降，并有不同程度紫組等缺氧癥狀。

（2）失代償期主要表現(xiàn)為缺氧和二氧化碳潴留所引起的一系列癥狀。

2.主要并發(fā)癥主要并發(fā)癥有肺性腦病、上消化道出血、酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂、

休克、彌漫性血管內(nèi)凝血（D1C）等。

三、西醫(yī)治療

（~）急性期

1.控制呼吸道感染：是五病治療的關(guān)鍵所在：

①院外感染：一般以革蘭陽性菌為主，可首選大環(huán)內(nèi)酯類、二代以上頭泡菌素類和三

代以上哇諾酮類，可口服或靜脈滴注。

②院內(nèi)感染：一般為革蘭陰性桿菌為主，首選三代頭抱菌素類。如合并真菌感染，則

給予抗真菌藥。

2.改善呼吸功能，搶救呼吸衰竭持續(xù)低濃度（24%?35蛤給氧。

3.控制心力衰竭輕度心力衰竭給予吸氧、改善呼吸功能、控制感染后癥狀即可減輕

或消失。較重者加用利尿劑能更快控制心衰。如果心衰控制不滿意再考慮使用強(qiáng)心藥物。

（1）利尿劑

（2）強(qiáng)心劑

（3）血管擴(kuò)張劑

4.控制心律失常

5.應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素短期大劑量應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，對搶救早期呼吸衰竭和心

力衰竭有一定作用。

6.營養(yǎng)支持療法

7.并發(fā)癥的處理

（-）緩解期

積極治療肺部原發(fā)病，防治引起急性發(fā)作的誘因，如感冒和呼吸道感染等，提高機(jī)體

免疫力。

中醫(yī)：

一、中醫(yī)病因病機(jī)

本病病位在肺、脾、腎、心，屬本虛標(biāo)實之證。

二、中醫(yī)辨證論治

（一）急性期

1.痰濁壅肺證

證候：咳嗽痰多，色白黏膩或呈泡沫樣，短氣喘息，稍勞即著，脫痞納少，倦怠乏力，

舌質(zhì)偏淡，苔薄膩或濁膩，肽滑。

治法：健脾益肺，化痰降氣。

方藥：蘇子降氣湯加減。

2.痰熱郁肺證

證候：喘息氣粗，煩躁，胸滿，咳嗽，痰黃或白，黏稠難咯，或身熱，微惡寒，有汗

不多，漫黃便干，口渴，舌紅，舌苔黃或黃膩，邊尖紅，脈數(shù)或滑數(shù)。

治法：清肺化痰，降逆平喘。

方藥：越婢加半受湯加減。

3.痰蒙神竅證

證候：神志恍惚，增語，煩躁不安，撮空理線，表情淡漠，嗜睡，昏迷，或肢體目定動,

抽搐，咳逆，喘促，咯痰不爽，苔白膩或淡黃膩，舌質(zhì)暗紅或淡紫，脈細(xì)滑數(shù)。

治法：滌痰開竅，息風(fēng)￡1痙。

方藥：滌痰湯加減，另服安宮牛黃丸或至寶丹。

4.陽虛水泛證

證候：面浮，下肢腫，甚則一身悉腫，腹部脹滿有水，心悸，咳喘，咯痰清稀，脫痞,

納差，尿少，怕冷，面唇青紫，舌胖質(zhì)暗，苔白滑，脈沉細(xì)。

治法：溫腎健脾，化飲利水。

方藥：真武湯合五苓散加減。

（二）緩解期

1.肺腎氣虛證

證候：呼吸淺短難續(xù)，聲低氣怯，甚則張口抬肩，倚息不能平臥，咳嗽，痰白清稀如

沫，胸悶，心慌形寒，汗出，舌淡或喑紫，脈沉細(xì)微無力，或有結(jié)代。

治法：補(bǔ)肺納腎，降氣平喘。

方藥：補(bǔ)肺湯加減。

2.氣虛血瘀證

證候：喘咳無力，氣短難續(xù)，痰吐不爽，心悸，胸悶，匚干，面色晦暗，唇甲紫絹，

神疲乏力，舌淡暗，脈細(xì)澀無力。

治法：益氣活血，止咳化痰。

方藥：生脈散合血府逐瘀湯加減。

第二單元循環(huán)系統(tǒng)疾病

細(xì)目一：心功能不全

西醫(yī)：

一、西醫(yī)病因病理

1.病因

（1）心肌收縮力降低缺血性心肌損害，如冠心病的心絞痛。

（2）前負(fù)荷增加心臟瓣膜關(guān)閉不全，如主動脈瓣關(guān)閉不全。

（3）后負(fù)荷增加如高血壓、主動脈瓣狹窄。

（4）嚴(yán)重心律失常如快速性心律失常。

2.誘發(fā)因素

（1）感染。

（2）心律失常。

（3）血容量增加如攝入過多鈉鹽，靜脈輸液過多、過快等。

（4）過度體力勞累或情緒激動。

（5）應(yīng)用心肌抑制藥物不恰當(dāng)?shù)厥褂眯募∫种扑幬铮?受體阻滯劑。

（6）其他如洋地黃類藥物用量不足或過量，高熱，嚴(yán)重貧血等。

3.發(fā)病機(jī)理循環(huán)功能的即刻、短暫調(diào)行有賴于神經(jīng)激素系統(tǒng)的血流動力效應(yīng)，而長

期調(diào)節(jié)則是依靠心肌機(jī)械負(fù)荷誘發(fā)與神經(jīng)激素系統(tǒng)介導(dǎo)的心室重塑。

二、臨床表現(xiàn)

心功能不全分級采用NYHA心功能分級。

I級：日?；顒訜o心力衰竭癥狀。

H級：日?；顒映霈F(xiàn)心力衰竭癥狀（呼吸困難、乏力）。

HI級：低于日?；顒映霈F(xiàn)心力衰竭癥狀。

IV級：在休息時出現(xiàn)心力衰竭癥狀。

（一）左心衰竭

以肺淤血及心排血量降低和器官低灌注臨床表現(xiàn)為主。

1.癥狀

（1）呼吸困難①勞力性呼吸困難是左心衰竭最早出現(xiàn)的癥狀。

②端坐呼吸。

③夜間陣發(fā)性呼吸困難，熟睡后突然憋醒，可伴呼吸急促，陣咳，

咯泡沫樣痰或呈哮喘狀態(tài)，又稱為“心源性哮喘”。

（2）咳嗽、咳痰、咯血。

（3）其他如乏力、疲倦、頭昏、心慌、少尿等癥狀。

2.體征

（1）肺部濕性啰音多見于兩肺底部。

<2）心臟體征除原有心臟病體征外，慢性左心衰?般均有心臟擴(kuò)大、心率加快、肺

動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律和（或）收縮期雜音，可出現(xiàn)交替脈

等。

（二）右心衰竭

以體循環(huán)靜脈淤血的表現(xiàn)為主。

1.癥狀食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、呼吸困難、肝區(qū)脹痛、少尿等。

2.體征除原有心臟病體征外，右心衰時若有心室顯著擴(kuò)大形成功能性三尖瓣關(guān)閉不

全，可有收縮期雜音；體循環(huán)靜脈淤血體征：如頸靜脈怒張和（或）肝-頸靜脈反流征陽

性，下垂部位凹陷性水腫：胸水和（或）腹水：肝腫大，有壓痛，晚期可有黃疸、腹水等。

（三）全心衰竭

左、右心衰均存在，有肺淤血、心排血量降低及器官低灌注和體循環(huán)淤血的相關(guān)癥狀

和體征。右心衰繼發(fā)于左心衰時，因右心排血量減少，呼吸困難等肺淤血表現(xiàn)可有不同程

度的減輕。

三、診斷與鑒別診斷

（一）診斷

有明確器質(zhì)性心臟病的診斷，結(jié)合癥狀、體征、實驗室及其他檢查可作出診斷。

左心衰：呼吸困難：

右心衰：頸靜脈怒張、肝腫大、下垂性水腫

（二）鑒別診斷

心源性哮喘與支氣管哮喘：

心源性哮喘有心臟病史，多見于老年人，發(fā)作時強(qiáng)迫端坐位，兩肺濕性啰音為主，

可伴有干性啰音，甚至咳粉紅色泡沫痰；

支氣管哮喘多見于青少年，有過敏史，咳白色黏痰，肺部聽診以哮鳴音為主，支氣

管擴(kuò)張劑有效。

四、西醫(yī)治療

（-）一般治療

L去除或緩解基本病因。

2.去除誘發(fā)因素飛

3.改善生活方式，干預(yù)心血管損害的危險因素。

4.密切觀察病情演變及定期隨訪；

（二）藥物治療

1.利尿劑

（1）適應(yīng)證所有心力衰竭患者，有液體潴留的證據(jù)或原先有過液體潴留者。

（2）應(yīng)用方法通常從小劑量開始，并逐漸增加劑量至尿量增加，以體重每日減輕

0.5?1kg為宜。

2.血管緊張素轉(zhuǎn)換隨抑制劑（ACEI）

（1）適應(yīng)證所有左心室收縮功能不全（LVEFV40%）患者均可應(yīng)用ACEI,除非有禁

忌證或不能耐受。

（2）應(yīng)用方法ACEI應(yīng)用的基本原則是從較小劑量開始，逐漸遞增，直至達(dá)到目標(biāo)劑

量，一般每隔3?7天劑量倍增1次。

（3）慎用或禁忌證雙惻腎動脈狹窄、血肌酎升高［＞225.2nmol/L（3mg/dl）］、

高血鉀癥（＞5.5mmol/L）,低血壓（收縮壓＜90mmHg）應(yīng)慎用ACEI。

3.洋地黃制劑

（1）適應(yīng)證：尤其適宜于心力衰竭伴有快速心室率的心房顫動患者。

（2）應(yīng)用方法：地高辛0.125?0.25mg/d；對于70歲以上或腎功能受損者，地高

辛宜用小劑量（0.125mg）,每日1次或隔三1次。

（3）禁忌證竇房阻滯、二度或高度房室傳導(dǎo)阻滯無永久起搏器保護(hù)的患者均不能應(yīng)

用地高辛。與能抑制竇房結(jié)或房室結(jié)功能的藥物（如胺碘酮、B受體阻滯劑）合用時，盡

管患者?？赡褪艿馗咝林委?但須謹(jǐn)慎。肺心病導(dǎo)致心力衰竭常有低氧血癥，應(yīng)慎用。

（4）不良反應(yīng)主要包括心律失常、胃腸道癥狀及神經(jīng)精神癥狀。

（5）洋地黃中毒的處理發(fā)生洋地黃中毒后應(yīng)立即停藥。輕者停藥可以消失?？焖傩?/p>

心律失常者如血鉀低則可靜肽補(bǔ)鉀，鉀不低者可用苯妥英鈉，禁止電復(fù)律；緩慢性心律失

?？捎冒⑼衅?.5?Img,皮下注射＜

4.P受體阻滯劑

（1）適應(yīng)證心功能I【級、II【級患者病情穩(wěn)定，LVEF<40%者，除非有禁忌證或不能耐

受。

（2）應(yīng)用方法需從極低劑量開始，可每隔2?4周將劑量加倍，如前一較低劑量出

現(xiàn)不良反應(yīng)，可延遲加量直至不良反應(yīng)消失。B受體阻滯劑的個體差異很大，治療應(yīng)個體

化。

（3）制劑的選擇選擇性B1受體阻滯劑美托洛爾、比索洛爾和非選擇性B1兼。1受

體阻滯劑卡維地洛。

（4）禁忌證支氣管痙攣性疾病、心動過緩（心率（60次/分）、II度及以上房室傳

導(dǎo)阻滯（除非已安裝起搏器）均不能應(yīng)用。

中醫(yī)：

一、中醫(yī)病因病機(jī)

主要病因有外邪侵襲、過度勞倦或久病傷肺、情志失調(diào)、飲食不節(jié)等。

以心陽虛衰為本，每因感受外邪、勞倦過度、情志所傷等誘發(fā)，病變臟腑以心為主，

涉及肝、脾、肺、腎四臟：同時與氣（陽）、血、水關(guān)系密切，為本虛標(biāo)實之證。

二、中醫(yī)辨證論治

1.心肺氣虛證

證候：心悸，氣短，肢倦乏力，動則加劇，神疲咳喘，面色蒼白，舌淡或邊有齒痕，

脈沉細(xì)或虛數(shù)。

治法：補(bǔ)益心肺。

方藥：養(yǎng)心湯合補(bǔ)肺湯加減。

2.氣陰虧虛證

證候：心悸，氣短，疲乏，動則汗出，自汗或盜汗，頭暈心煩，口干，而顏暗紅，舌

質(zhì)紅少苔，脈細(xì)數(shù)無力或結(jié)代。

治法：益氣養(yǎng)陰。

方藥：生脈散加減。

3.心腎陽虛證

證候：心悸，氣短乏力，動則氣喘，身寒肢冷，尿少浮腫，腹脹便滴，面顆喑紅，舌

質(zhì)紅少苔，脈細(xì)數(shù)無力或結(jié)代。

治法：溫補(bǔ)心腎。

方藥：桂枝甘草龍骨牡蠣湯合腎氣丸加減。

4.氣虛血瘀證

證候：心悸氣短，胸脅作痛，頸部青筋暴露，脅下痞塊，下肢浮腫，面色灰青；唇青

甲紫，舌質(zhì)紫暗或有瘀點、瘀斑，脈澀或結(jié)代。

治法：益氣活血。

方藥：人參養(yǎng)榮湯合桃紅四物湯加減。

5.陽虛水泛證

證候：心悸氣短，或不得平臥，咯吐泡沫痰，面肢浮腫，艮寒肢冷，煩躁出汗，額面

灰白，口唇青紫，尿少腹脹：或伴胸水、腹水，舌暗淡或暗紅，舌苔白滑，脈細(xì)促或結(jié)

代。

治法：溫陽利水。

方藥：真武湯加減。

6.痰飲阻肺證

證候：心悸氣急，咳嗽喘促，不能平臥，咯白痰或痰黃黏稠，胸脫瘧悶，頭暈?zāi)垦＃?/p>

尿少浮腫，或伴痰嗚，或發(fā)熱口渴，舌苔白腦:或黃眼:，脈弦滑或滑數(shù)。

治法：瀉肺化痰。

方藥：草防大棗瀉肺湯加減。

細(xì)目二：心律失常

西醫(yī)：

一診斷

各種快速性心律失常的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)結(jié)合心電區(qū)診斷。

1.室上性心動過速：

①心率快而規(guī)則：

②P波出現(xiàn)在QRS波群之后則為房室交界性心動過速；當(dāng)心率過快時，P波往往與前

面的T波重疊，無法辨認(rèn)，故統(tǒng)稱為室上性心動過速：

③QRS波群形態(tài)通常為室上型；

@S-T段與T波可無變化，但在發(fā)作中S-T段與T波可以倒置…

2.室性過早搏動：

?QRS波群提早出現(xiàn)，畸形、寬大或有切跡，波群時間達(dá)0.12秒：

②T波亦異常寬大，其方向與QRS主波方向相反：

③代償間歇完全。

3.心房顏動：

①P波消失，代之一系列大小不等、形態(tài)不同、間隔不等的房顫波（簡稱為f波）。

頻率為350?600次/分。以H、III、aVF,尤其是VI.V2導(dǎo)聯(lián)中較顯著；

②QRS波、T波形態(tài)與室上性相同，但伴有室內(nèi)差異傳導(dǎo)時，QRS波可增寬畸形：

③大多數(shù)病例，房顫心室率快而不規(guī)則，多在每分鐘160?180次之間，經(jīng)洋地黃、

B受體阻滯劑治療后的心室率可減慢；

④當(dāng)心室率極快時，QRS與其前面的T波可以非常接近，以至無法清楚地見到顫動波,

此時診斷主要根據(jù)心室率完全不規(guī)則及QRS與T波形狀的變異。

（二）西醫(yī)治療

1.室上性心動過速：西地蘭0.4mg靜脈推注，對伴心功能不全者可作為首選。

2.室性期前收縮無滯質(zhì)性心臟病，但室性期前收縮頻發(fā)引起明顯心悸癥狀影響工

作及生活，可酌情選用美西律、普羅帕的。心率偏快，血壓偏高者可用8受體阻滯劑