心肌病定義和分類新進展

心肌病定義和分類新進展

——2007年美國心臟病學會的新建議廣東省心血管病研究所陳富榮心肌病定義：是由各種病因（主要是遺傳）引起的一組非均質的心肌疾?。喊ㄐ呐K的機械活動異常和（或）電活動異常；通常表現為心室不適當肥厚或擴張，可單獨局限于心臟，也可是全身疾病的一部分，最終導致心源性死亡或進行性心力衰竭。心肌病分類：新的心肌病分類按照疾病累計的器官不同分成兩大類，即原發(fā)型和繼發(fā)型心肌病。（一）原發(fā)型心肌病

病變僅局限于心肌疾病、種類較少，又按照遺傳因素占致病原因的程度分成遺傳型、混合型和獲得型心肌病3類。1、遺傳型心肌病

致病原因主要為遺傳因素，包括肥厚型心肌病、致心律失常右室心肌病、左室心肌致密化不全，原發(fā)心肌糖原累積病、心臟傳導系統(tǒng)疾病、線粒體疾病和離子通道病。1）肥厚型心肌病：屬常染色體顯性遺傳，表現為心肌肥厚。但該病是一種異質性疾病，部分個體可終生攜帶基因缺陷而無臨床表現。新的定義為有任何程度的左室壁增厚，只要DNA分析證實存在肥厚型心肌病的基因突變，則可予以診斷。11種基因突變與其有關。由于基因突變表達的不均質性，疾病的表現有顯著性差異。2）原發(fā)心肌糖厚累積?。憾鄶涤趦和鸩。憩F為心肌肥厚和預激綜合征，也歸屬于遺傳型心肌病范圍。3）致心律失常右室心肌病：屬常染色體顯性異常，常呈不完全外顯，臨床表現為右室心肌病變及室性心律失常，主要結構異常為心肌橋粒的蛋白質固定中間絲異常，其心律失常與心肌細胞離子通道功能異常有關?；蛲蛔兾挥诘?號染色體上。4）左室心肌致密化不全：5）心臟傳導系統(tǒng)疾?。杭易逍圆B(tài)竇房結綜合征被認為是常染色體顯性遺傳，部分與SCN5A基因突變有關。6）線粒體疾?。菏蔷幋a線粒體DNA或蛋白質的基因突變所致，表現為ATP能量代謝鏈缺陷，線粒體形態(tài)異常，主要累及心臟者屬原發(fā)性心肌病。7）離子通道?。洪LQ-T綜合征有2種遺傳形式：一種是常染色體隱性遺傳，伴耳聾癥。是編碼慢激活延遲整流鉀通道的2個基因突變結果；另一類是常染色體顯性遺傳，已確定8個不同基因突變與之有關。短Q-T綜合征，與3個基因突變所致功能增強有關。成人Q-T間期縮短標準為＜330ms.Brugada綜合征與鈉通道（SCNSA）的а亞單位基因突變有關，另一個基因突變位于染色體3號的短臂上，尚未確定具體突變基因部位。2、混合型心肌病主要由非遺傳因素引起，少數與遺傳有關，包括擴張型心肌病和限制性心肌病。1）擴張型心肌?。阂孕氖覕U大、心功能減低為特征，其左室壁厚度往往正常，通常通過超聲心動圖診斷。此病可發(fā)展為嚴重心力衰竭，是最常見心力衰竭及心臟移植原因之一。20%-35%擴張型心肌病呈家族性，病因不清，現推測主要包括感染因素，特別是病毒感染如柯薩奇病毒、腺病毒等，某些細菌、真菌、支原體、立克次體或寄生蟲等感染與心肌病的關系也有報道。其它因素包括毒素，慢性乙醇中毒，金屬中毒及自身免疫或系統(tǒng)性疾病等。已報道遺傳性擴張型心肌病與20個以上基因突變位點有關。常染色體顯性遺傳者與具有收縮性肌節(jié)蛋白的基因突變有關，包括α肌動蛋白、α肌凝蛋白、肌鈣蛋白、β和α肌球蛋白重鏈、結合蛋白C白等。2）原發(fā)性限制性心肌病：以心室腔容積正?；驕p小，心房擴大為特征，表現為限制性心室舒張功能異常，收縮功能多數正常，常合併有房性心律異常。散發(fā)及家族性病例均有報道，研究顯示限制性心肌病可能與肌鈣蛋白基因突變有關。3、獲得型心肌病包括炎性反應性心肌病，，應激性心肌病，圍生期心肌病，心動過速性心肌病，乙醇性心肌病等。1）炎性反應性心肌?。ㄐ募⊙仔裕?，屬最常見獲得型心肌病。心肌炎病因廣泛，包括毒素、藥物、病毒等病原感染、巨細胞性心肌炎、抗生素等引起超敏反應等。病理檢查心肌有炎性細胞浸潤，間質水腫，局灶性心肌壞死和纖維化。這些病理過程可造成心電不穩(wěn)定，觸發(fā)室性心律失常。某些情況心肌炎可觸發(fā)肌體自身免疫反應，造成細胞骨架損傷，最終導致心室擴大，心功能減低?；颊呖沙霈F胸痛、活動后氣促、勞累、心悸、暈厥及室性心律失?；騻鲗ё铚?，也可進展為嚴重心力衰竭或心源性休克。2）應激性心肌?。═aKo-Taudo）:由日本人首次報導，該病心尖部呈氣球樣擴張，基底部收縮增強，形態(tài)類似章魚簍而稱。常見于老年女性，由精神情緒應激誘發(fā)，表現為一過性左室收縮功能減低，心電圖出現S-T段抬高，但冠脈造影正常，治療得當，預后良好。3）其他獲得型心肌?。嚎焖傩穆墒СＶ滦募〔≡趦嚎戚^多，可由室上性或室性心動過速引起，隨心律失常糾正或心室率減慢，心室擴張和心功能減低均可完全恢復。成人多見于產后心肌病，酒精早毒性心肌病，后二者如及時治療可恢復較好。（二）繼發(fā)型心肌病繼發(fā)型心肌病指心肌病變是全身多器官疾病一部分，由于疾病種類不同，繼發(fā)型心肌病種類較多，嚴重程度不同。常見的繼發(fā)型心肌病如下：1、浸潤性疾?。褐感募〖毎g有異常物質沉積，包括心肌淀粉樣變性、高雪氏病等。2、蓄積性疾?。褐感募〖毎麅刃罘e異常物質，如色素沉著病、彌散型體血管角質瘤等。3、中毒性疾病：包括藥物、重金屬、化學物質等中毒。4、心內膜疾病：如心內膜纖維化、呂佛心內膜炎。5、內分泌系統(tǒng)疾?。禾悄虿?、甲狀腺功能亢進或減退、甲狀旁腺功能亢進、嗜鉻細胸瘤、肢端肥大癥等。6、神經肌肉疾?。篎ricdrcich遺傳學共濟失調、進行性肌營養(yǎng)不良、強制劑性肌營養(yǎng)不良、神經纖維瘤、結節(jié)性硬化癥。7、營養(yǎng)缺乏性疾?。壕S生素B1缺乏、維生素PP缺乏、壞血病、硒缺乏、肉毒堿缺乏、惡性營養(yǎng)不良。8、自身免疫性疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、類風濕性關節(jié)炎、硬皮病、結節(jié)性動脈炎。9、電解質平衡紊亂；10、腫瘤化療并發(fā)癥等。心肌病的分類原發(fā)型心肌病遺傳型心肌??；肥厚型心肌病原發(fā)心肌糖原累積病致心律失常右室心肌病左室心肌致密化不全心臟傳導系統(tǒng)疾病線粒體疾病離子通道病混合型心肌病擴張型心肌病原發(fā)性限制性心肌病獲得型心肌病炎性反應性心肌病應激性心肌病其他獲得型心肌病繼發(fā)型心肌病浸潤性疾病蓄積性疾病中毒性疾病心內膜疾病內分泌系統(tǒng)疾病神經肌肉疾病營養(yǎng)缺乏性疾病自身免疫性疾病電解質平衡紊亂腫瘤化療并發(fā)癥等心肌病新定義和分類的特點以往心肌病的定義以病理改變?yōu)榛A，主要依靠臨床表現、超聲心動圖等影像檢查、心肌活檢甚至死后的心臟病理檢查進行診斷和分類，而新定義首次按照疾病分子水平上的發(fā)病機制作分類基礎，闡明心肌病在基因和分子水平的發(fā)病機制，體現現代醫(yī)學對心肌病認識水平的提高和未來研究方向，有利于臨床的防治。其次，新定議首次將引起致命性心律失常的原發(fā)性心電異常納入心肌病范疇，離子通道病的發(fā)病機制近年研究進展非常迅速，雖然這類疾病無明顯組織學異常，但產生心律失常的分子水平機制局限在心肌、基因突變改變心肌細胞膜的鈉、鉀、鈣離子通道的生物物理活性和蛋白質結構，引起離子通道界面和構型異常，將其歸入心肌病范疇有科學依據。另外，新定義中明確除外其他心血管疾病所致心肌異常，如心臟瓣膜疾病、高血壓致心室肥大，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等均不在心肌病范