心肌病定義和分類新進(jìn)展

心肌病定義和分類新進(jìn)展

——2007年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)的新建議廣東省心血管病研究所陳富榮心肌病定義：是由各種病因（主要是遺傳）引起的一組非均質(zhì)的心肌疾?。喊ㄐ呐K的機(jī)械活動(dòng)異常和（或）電活動(dòng)異常；通常表現(xiàn)為心室不適當(dāng)肥厚或擴(kuò)張，可單獨(dú)局限于心臟，也可是全身疾病的一部分，最終導(dǎo)致心源性死亡或進(jìn)行性心力衰竭。心肌病分類：新的心肌病分類按照疾病累計(jì)的器官不同分成兩大類，即原發(fā)型和繼發(fā)型心肌病。（一）原發(fā)型心肌病

病變僅局限于心肌疾病、種類較少，又按照遺傳因素占致病原因的程度分成遺傳型、混合型和獲得型心肌病3類。1、遺傳型心肌病

致病原因主要為遺傳因素，包括肥厚型心肌病、致心律失常右室心肌病、左室心肌致密化不全，原發(fā)心肌糖原累積病、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病、線粒體疾病和離子通道病。1）肥厚型心肌病：屬常染色體顯性遺傳，表現(xiàn)為心肌肥厚。但該病是一種異質(zhì)性疾病，部分個(gè)體可終生攜帶基因缺陷而無臨床表現(xiàn)。新的定義為有任何程度的左室壁增厚，只要DNA分析證實(shí)存在肥厚型心肌病的基因突變，則可予以診斷。11種基因突變與其有關(guān)。由于基因突變表達(dá)的不均質(zhì)性，疾病的表現(xiàn)有顯著性差異。2）原發(fā)心肌糖厚累積?。憾鄶?shù)于兒童起病，表現(xiàn)為心肌肥厚和預(yù)激綜合征，也歸屬于遺傳型心肌病范圍。3）致心律失常右室心肌?。簩俪Ｈ旧w顯性異常，常呈不完全外顯，臨床表現(xiàn)為右室心肌病變及室性心律失常，主要結(jié)構(gòu)異常為心肌橋粒的蛋白質(zhì)固定中間絲異常，其心律失常與心肌細(xì)胞離子通道功能異常有關(guān)?；蛲蛔兾挥诘?號(hào)染色體上。4）左室心肌致密化不全：5）心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)疾?。杭易逍圆B(tài)竇房結(jié)綜合征被認(rèn)為是常染色體顯性遺傳，部分與SCN5A基因突變有關(guān)。6）線粒體疾?。菏蔷幋a線粒體DNA或蛋白質(zhì)的基因突變所致，表現(xiàn)為ATP能量代謝鏈缺陷，線粒體形態(tài)異常，主要累及心臟者屬原發(fā)性心肌病。7）離子通道?。洪L(zhǎng)Q-T綜合征有2種遺傳形式：一種是常染色體隱性遺傳，伴耳聾癥。是編碼慢激活延遲整流鉀通道的2個(gè)基因突變結(jié)果；另一類是常染色體顯性遺傳，已確定8個(gè)不同基因突變與之有關(guān)。短Q-T綜合征，與3個(gè)基因突變所致功能增強(qiáng)有關(guān)。成人Q-T間期縮短標(biāo)準(zhǔn)為＜330ms.Brugada綜合征與鈉通道（SCNSA）的а亞單位基因突變有關(guān)，另一個(gè)基因突變位于染色體3號(hào)的短臂上，尚未確定具體突變基因部位。2、混合型心肌病主要由非遺傳因素引起，少數(shù)與遺傳有關(guān)，包括擴(kuò)張型心肌病和限制性心肌病。1）擴(kuò)張型心肌?。阂孕氖覕U(kuò)大、心功能減低為特征，其左室壁厚度往往正常，通常通過超聲心動(dòng)圖診斷。此病可發(fā)展為嚴(yán)重心力衰竭，是最常見心力衰竭及心臟移植原因之一。20%-35%擴(kuò)張型心肌病呈家族性，病因不清，現(xiàn)推測(cè)主要包括感染因素，特別是病毒感染如柯薩奇病毒、腺病毒等，某些細(xì)菌、真菌、支原體、立克次體或寄生蟲等感染與心肌病的關(guān)系也有報(bào)道。其它因素包括毒素，慢性乙醇中毒，金屬中毒及自身免疫或系統(tǒng)性疾病等。已報(bào)道遺傳性擴(kuò)張型心肌病與20個(gè)以上基因突變位點(diǎn)有關(guān)。常染色體顯性遺傳者與具有收縮性肌節(jié)蛋白的基因突變有關(guān)，包括α肌動(dòng)蛋白、α肌凝蛋白、肌鈣蛋白、β和α肌球蛋白重鏈、結(jié)合蛋白C白等。2）原發(fā)性限制性心肌?。阂孕氖仪蝗莘e正?；驕p小，心房擴(kuò)大為特征，表現(xiàn)為限制性心室舒張功能異常，收縮功能多數(shù)正常，常合併有房性心律異常。散發(fā)及家族性病例均有報(bào)道，研究顯示限制性心肌病可能與肌鈣蛋白基因突變有關(guān)。3、獲得型心肌病包括炎性反應(yīng)性心肌病，，應(yīng)激性心肌病，圍生期心肌病，心動(dòng)過速性心肌病，乙醇性心肌病等。1）炎性反應(yīng)性心肌?。ㄐ募⊙仔裕?，屬最常見獲得型心肌病。心肌炎病因廣泛，包括毒素、藥物、病毒等病原感染、巨細(xì)胞性心肌炎、抗生素等引起超敏反應(yīng)等。病理檢查心肌有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，間質(zhì)水腫，局灶性心肌壞死和纖維化。這些病理過程可造成心電不穩(wěn)定，觸發(fā)室性心律失常。某些情況心肌炎可觸發(fā)肌體自身免疫反應(yīng)，造成細(xì)胞骨架損傷，最終導(dǎo)致心室擴(kuò)大，心功能減低。患者可出現(xiàn)胸痛、活動(dòng)后氣促、勞累、心悸、暈厥及室性心律失?；騻鲗?dǎo)阻滯，也可進(jìn)展為嚴(yán)重心力衰竭或心源性休克。2）應(yīng)激性心肌?。═aKo-Taudo）:由日本人首次報(bào)導(dǎo)，該病心尖部呈氣球樣擴(kuò)張，基底部收縮增強(qiáng)，形態(tài)類似章魚簍而稱。常見于老年女性，由精神情緒應(yīng)激誘發(fā)，表現(xiàn)為一過性左室收縮功能減低，心電圖出現(xiàn)S-T段抬高，但冠脈造影正常，治療得當(dāng)，預(yù)后良好。3）其他獲得型心肌?。嚎焖傩穆墒СＶ滦募〔≡趦嚎戚^多，可由室上性或室性心動(dòng)過速引起，隨心律失常糾正或心室率減慢，心室擴(kuò)張和心功能減低均可完全恢復(fù)。成人多見于產(chǎn)后心肌病，酒精早毒性心肌病，后二者如及時(shí)治療可恢復(fù)較好。（二）繼發(fā)型心肌病繼發(fā)型心肌病指心肌病變是全身多器官疾病一部分，由于疾病種類不同，繼發(fā)型心肌病種類較多，嚴(yán)重程度不同。常見的繼發(fā)型心肌病如下：1、浸潤(rùn)性疾病：指心肌細(xì)胞間有異常物質(zhì)沉積，包括心肌淀粉樣變性、高雪氏病等。2、蓄積性疾病：指心肌細(xì)胞內(nèi)蓄積異常物質(zhì)，如色素沉著病、彌散型體血管角質(zhì)瘤等。3、中毒性疾?。喊ㄋ幬?、重金屬、化學(xué)物質(zhì)等中毒。4、心內(nèi)膜疾?。喝缧膬?nèi)膜纖維化、呂佛心內(nèi)膜炎。5、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。禾悄虿?、甲狀腺功能亢進(jìn)或減退、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、嗜鉻細(xì)胸瘤、肢端肥大癥等。6、神經(jīng)肌肉疾病：Fricdrcich遺傳學(xué)共濟(jì)失調(diào)、進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良、強(qiáng)制劑性肌營(yíng)養(yǎng)不良、神經(jīng)纖維瘤、結(jié)節(jié)性硬化癥。7、營(yíng)養(yǎng)缺乏性疾病：維生素B1缺乏、維生素PP缺乏、壞血病、硒缺乏、肉毒堿缺乏、惡性營(yíng)養(yǎng)不良。8、自身免疫性疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、硬皮病、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎。9、電解質(zhì)平衡紊亂；10、腫瘤化療并發(fā)癥等。心肌病的分類原發(fā)型心肌病遺傳型心肌??；肥厚型心肌病原發(fā)心肌糖原累積病致心律失常右室心肌病左室心肌致密化不全心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病線粒體疾病離子通道病混合型心肌病擴(kuò)張型心肌病原發(fā)性限制性心肌病獲得型心肌病炎性反應(yīng)性心肌病應(yīng)激性心肌病其他獲得型心肌病繼發(fā)型心肌病浸潤(rùn)性疾病蓄積性疾病中毒性疾病心內(nèi)膜疾病內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病神經(jīng)肌肉疾病營(yíng)養(yǎng)缺乏性疾病自身免疫性疾病電解質(zhì)平衡紊亂腫瘤化療并發(fā)癥等心肌病新定義和分類的特點(diǎn)以往心肌病的定義以病理改變?yōu)榛A(chǔ)，主要依靠臨床表現(xiàn)、超聲心動(dòng)圖等影像檢查、心肌活檢甚至死后的心臟病理檢查進(jìn)行診斷和分類，而新定義首次按照疾病分子水平上的發(fā)病機(jī)制作分類基礎(chǔ)，闡明心肌病在基因和分子水平的發(fā)病機(jī)制，體現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)心肌病認(rèn)識(shí)水平的提高和未來研究方向，有利于臨床的防治。其次，新定議首次將引起致命性心律失常的原發(fā)性心電異常納入心肌病范疇，離子通道病的發(fā)病機(jī)制近年研究進(jìn)展非常迅速，雖然這類疾病無明顯組織學(xué)異常，但產(chǎn)生心律失常的分子水平機(jī)制局限在心肌、基因突變改變心肌細(xì)胞膜的鈉、鉀、鈣離子通道的生物物理活性和蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)，引起離子通道界面和構(gòu)型異常，將其歸入心肌病范疇有科學(xué)依據(jù)。另外，新定義中明確除外其他心血管疾病所致心肌異常，如心臟瓣膜疾病、高血壓致心室肥大，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病等均不在心肌病范