心力衰竭水鈉過負(fù)荷與利尿劑應(yīng)用-黃振文-課件幻燈

心力衰竭水鈉過負(fù)荷

與利尿劑應(yīng)用鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院黃振文一、心衰水鈉潴留的機(jī)制水鈉潴留的根本原因是腎血流灌注不足(僅為正常30%~60%),腎血流減少通過腎內(nèi)在內(nèi)分泌調(diào)節(jié),

引起水鈉潴留1.繼發(fā)性醛固酮增多醛固酮↑作用于遠(yuǎn)曲腎小管抑制鈉排泄/導(dǎo)致水鈉潴留腎血流減少RAAS激活醛固酮分泌↑肝淤血肝功能減退醛固酮肝內(nèi)滅活↓2.抗利尿激素分泌增多心排出量↓刺激肺靜脈、左房及頸動脈竇壓力感受器,抗利尿激素分泌↑醛固酮留鈉,血漿晶體滲透壓↑促使抗利尿激素分泌↑抗利尿激素↑作用于遠(yuǎn)曲小管和腎集合管,增加水再吸收,導(dǎo)致水潴留3.第三因子(利鈉因子)缺乏原發(fā)醛固酮增多癥通常不伴水腫,說明醛固酮增多尚需其他因素參與才有水鈉潴留這一因素為利鈉因子,通過它調(diào)節(jié)近曲小管鈉的再吸收。心衰時血中利鈉因子減少4.腎內(nèi)血流重新分布心衰時,腎皮質(zhì)灌注量減少,而髓質(zhì)外層灌注量增多髓質(zhì)再吸收鈉的能力強(qiáng)于皮質(zhì),故血流重新分布增加了鈉的潴留

二、對利尿劑治療心衰的評價利尿劑減少鈉水潴留,可迅速有效地減輕肺淤血和體循環(huán)淤血的癥狀和體證。合理應(yīng)用利尿劑,是治療心衰的基石,有液體潴留,利尿是必不可缺的重要措施沒有淤血利尿劑無價值,且可能促使神經(jīng)內(nèi)分泌激活,而惡化病情過度利尿有害:電解質(zhì)紊亂/低排綜合征、激活SNS和RAAS,加重CHF惡性循環(huán)應(yīng)避免過度利尿,并與ACEI及-B合用如利尿不足,會降低ACEI療效,并增加使用

阻滯劑的危險三、常用利尿劑1.袢利尿劑

呋塞米、托拉塞米作用于髓袢升支,強(qiáng)效,中-重度水腫排鈉、鉀、氯、鈣和鎂,增加H+排泄增加尿鈉排泄可達(dá)鈉濾過負(fù)荷的20%~25%,較強(qiáng)的游離水清除2.噻嗪類利尿劑

雙氫克尿塞、美托拉宗作用遠(yuǎn)曲腎小管,中效排鈉、鉀、氯、亦排鎂,對H+無作用增加尿鈉排泄僅為鈉濾過負(fù)荷的5%

~10%,游離水排泄相對少3.低效保鉀利尿劑

螺內(nèi)酯、氨苯喋啶、阿米洛利作用于遠(yuǎn)曲腎小管,輕微增加鈉排泄,減少K+和H+排泄,對氯影響不大與強(qiáng)利尿劑合用,防止低血鉀螺內(nèi)酯為醛固酮受體拮抗劑,具有抗醛固酮作用。與醛固酮分泌無關(guān)。Diuretics(ESCGuidelinesupdate2005,EHJ2005)DiureticsNa+

-排泄率時間(h)四、利尿劑的合理應(yīng)用輕度心衰/合并高血壓:選噻嗪類中~重度心衰:首選袢利尿劑嚴(yán)重肝淤血:靜脈給藥,速尿20~80mg/次,

2~3次/d,下午給藥體重減0.5~1.0kg/d,直至達(dá)干體重保持干體重,監(jiān)測體重是最可靠指標(biāo)最小有效量長期維持,無限期使用利尿治療同時,適當(dāng)限制鈉鹽攝入

雙氫克尿塞100mg/d(劑量-效應(yīng)平臺期)再增無效;而速尿療效-劑量線性關(guān)系,劑量不限

消炎痛↓速尿作用/誘發(fā)氮質(zhì)血癥,慎用腎功能損害:首選袢利尿劑噻嗪類:Ccr<30ml/min無效襻利尿劑:Ccr<5ml/min時才失效利尿出現(xiàn)低血壓//氮質(zhì)血癥如果無液體潴留證據(jù)，表明利尿劑過量，須及時減藥如同時存在液體潴留，表明心衰程度重，應(yīng)增加利尿劑用量雖然增加用量，但液體潴留不能控制、尿量不增加，說明利尿劑抵抗五、利尿劑抵抗腸管水腫或小腸低灌注,利尿劑吸收差;或腎血流減少/腎功能減低,常需增大利尿劑用量。最終,再大劑量也無反應(yīng),稱利尿劑抵抗一旦利尿劑抵抗,先排除干擾因素,如限鹽/限水不夠,停用非甾體類抗炎藥,改善腎功能和腎臟灌注等利尿劑抵抗的處理連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)適應(yīng)證

①強(qiáng)心/利尿/擴(kuò)血管/其他正性肌力藥,

而PCWP仍>18mmHg(或左室充盈壓仍>25mmHg)②全身/下肢頑固水腫、或腹水/胸水者③稀釋性低鈉/腎功能不全/利尿劑無效注意事項

適當(dāng)掌握超濾速度和程度

男,

40歲,

DCM終末期。原服ACEI、卡維地洛(劑量受低血壓限制)、靜脈給強(qiáng)心/利尿/血管擴(kuò)張劑,速尿200

~1000mg/d無效。全身水腫/胸水/腹水,中心靜脈壓28mmHg,提示容量超負(fù)荷。經(jīng)床邊超濾(CRRT),3天后癥狀明顯改善。六、心衰合并低鈉血癥

1.缺鈉性低鈉血癥

2.稀釋性低鈉血癥(難治性水腫)1.缺鈉性低鈉血癥長期忌鹽/大量利尿之后屬容量減少型低鈉血癥：有效循環(huán)血量和組織間液均減少皮膚彈性差、口渴、紅細(xì)胞壓積和血尿素氮↑，尿少/比重高。嚴(yán)重時體位性低血壓

輕癥膳食補(bǔ)充，重癥靜脈補(bǔ)充應(yīng)小量分次，寧可不足，不可過量靜滴用等滲，嚴(yán)重低鈉可用高滲伴酸中毒用碳酸氫鈉/乳酸鈉嚴(yán)重低鈉，可致橋腦中央髓鞘溶解癥。靜脈補(bǔ)鈉(3~5%鹽水)+脫水劑

男,

64歲,DCM心衰Ⅲ,住院給強(qiáng)心、利尿/血管擴(kuò)張劑,2天后水腫消退、心衰癥狀減輕。但第3天發(fā)現(xiàn)血鈉102

mmol/L,出現(xiàn)四肢無力,面/舌/咽肌輕度麻痹,緘默少語。請神經(jīng)內(nèi)科會診,

腦MRI證實(shí)橋腦中央髓鞘溶解癥。經(jīng)靜脈補(bǔ)鈉和脫水劑治療,好轉(zhuǎn)出院。2.稀釋性低鈉血癥(難治性水腫)見于心衰進(jìn)行性惡化鈉、水均有潴留,水潴留>鈉潴留有效循環(huán)血量減少/組織間液增加常有嚴(yán)重水腫、胸水和腹水屬高容量型低鈉血癥:口渴不明顯/血壓低,尿少而比重偏低心衰晚期抗利尿激素增高、糖皮質(zhì)激素缺乏,遠(yuǎn)曲小管水重吸收增加RAAS激活/刺激口渴/而飲水增多低蛋白血癥,加重稀釋性低鈉血癥起始緩慢,血鈉<125mmol/L無癥狀;<110mmol/L可有頭痛/嗜睡/精神錯亂,甚至抽搐/昏迷等“水中毒腦病”稀釋性低鈉血癥處理①限水300-1000ml/d,

適當(dāng)限鈉②利尿劑并非絕對禁忌③強(qiáng)的松:可拮抗抗利尿激素的作用④補(bǔ)充蛋白質(zhì)/熱量⑤改善心功能血鈉至120-125mmol/L即可,不宜過分積極七、急性左心衰治療藥物治療的選擇

一般措施：吸氧，體位，嗎啡等

利尿劑:首選速尿——作用:利尿，擴(kuò)張靜脈，減輕前負(fù)荷——用法:速尿40～200mg/次

血管擴(kuò)張劑：——硝酸甘油：冠心病心衰，小劑量減輕前負(fù)荷，大劑量降低后負(fù)荷——硝普鈉：用于其他心衰，冠心病心衰單用硝酸甘油效果不好/合并高血壓急性左心衰的特殊療法

呼氣末正壓通氣(無創(chuàng)通氣/氣管插管)——機(jī)制：防肺泡塌陷，增加氣體交換，減少間質(zhì)水腫——適應(yīng)證：藥物無效，伴明顯CO2