心室顫動(dòng)的除顫和藥物治療的再認(rèn)識(shí)

心室顫動(dòng)的除顫和藥物治療的再認(rèn)識(shí)黃永麟

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院心臟性猝死（suddencardiacdeath,SCD）奪去大量患者的生命，是全世界共同關(guān)注的問題。SCD患者中80%以上為心室顫動(dòng)（ventricularfibrillation,VF）。心室顫動(dòng)是指心室肌呈蠕動(dòng)狀態(tài)，完全喪失心臟收縮功能，表現(xiàn)阿-斯綜合征發(fā)作。心室顫動(dòng)的除顫和藥物治療的再認(rèn)識(shí)心室顫動(dòng)的除顫治療1.早期電除顫至關(guān)重要2.電除顫的機(jī)制3.聯(lián)合應(yīng)用CPR和除顫心臟電除顫的歷史早期電除顫至關(guān)重要電除顫，就是用一次極短暫的瞬間強(qiáng)大電流通過心臟，使全部心肌瞬間同時(shí)除極，使具有高度自律性的竇房結(jié)重新發(fā)放沖動(dòng)來控制心臟，使心臟恢復(fù)節(jié)律性收縮。早期電除顫至關(guān)重要1992年AHA提出“四早生存鏈”，指出搶救SCA四個(gè)緊密相連的環(huán)節(jié)：①早期識(shí)別；②早期CPR；③早期除顫；④早期高級(jí)生命支持。

但CPR沒有直接除顫恢復(fù)正常心律的作用，可見早期電除顫尤其重要。早期電除顫至關(guān)重要早期電除顫是指在目擊發(fā)生SCA之后5min內(nèi)進(jìn)行的電除顫。強(qiáng)調(diào)早期進(jìn)行電除顫是近20余年的共識(shí)。因?yàn)椋篠CA最常見和最初發(fā)生的心律失常是室顫；電除顫是終止室顫的最有效的方法；隨著時(shí)間的推移，成功除顫的機(jī)會(huì)迅速下降。早在20世紀(jì)90年代,Larsen等人就在報(bào)告中指出,電除顫每延遲1min,被搶救者的存活率就降低7%-10%。電除顫的機(jī)制

電擊除顫是除顫儀瞬間釋放的高壓電流，在短時(shí)間內(nèi)通過心臟的大部分或全部心肌，可使顫動(dòng)的心肌同步除極，完全或部分地減少形成折返的子波數(shù)，使之低于持續(xù)VF的閾值。電擊后心室的有效不應(yīng)期延長、波長增長，使折返不能持續(xù)。電除顫的機(jī)制研究證明電擊釋放的波型雙相波較單相波能明顯減少電能量，即使雙相波的第二波波幅不大，仍有其優(yōu)越性。雙相波減少除顫能量的機(jī)制：①第一波作為除顫過程前的條件準(zhǔn)備，用以降低心室肌的興奮閾值，或縮短心室肌的不應(yīng)期從而增加對(duì)第二波的反應(yīng)；②第一波增加致顫的閾值，以及可能改變心肌鈉通道的依賴性，從而使第二波易于成功。雙相波不同比例時(shí)有不同的除顫閾值。

以往的胸外除顫器多數(shù)為單相波輸出，但現(xiàn)在大多數(shù)除顫儀已改用雙相波。單相波呈正弦陡斜型波，而雙相波為截矩形。Cooper(1993)應(yīng)用相同時(shí)間的雙相波，3ms/3ms認(rèn)為很理想。近年來研究認(rèn)為，雙相波如由截矩形改為平頂波形，可減少患者的電擊痛苦。電除顫的能量選擇對(duì)VF進(jìn)行除顫時(shí)，有效除顫能量可選擇150~360J，但沒有明確論證最佳能量水平。用雙相波除顫器首次除顫推薦150~200J，如需連續(xù)除顫，可不必增加電能量。用單相波除顫器每次除顫都推薦360J。而不是以前的首次200J，再次200-300J，以后360J。臨床電除顫的注意事項(xiàng)電極粘貼的面積要求為80cm2，兩個(gè)電極總面積不少于150cm2,足夠大的電極可減少電阻，增加電流量。電極板放置的部位有下列數(shù)種:心尖區(qū)—胸前、心尖區(qū)—后背肩胛下、前胸—后背肩胛間。有研究認(rèn)為，取心尖區(qū)—后背肩胛下部位，使電能量直接貫穿心臟，效果最佳。兩個(gè)電極間要有足夠距離，其間的皮膚不可沾上鹽水、導(dǎo)電膏之類。電極板不應(yīng)裸露，應(yīng)包以鹽水紗布，電擊時(shí)要給予電極板足夠的壓力。聯(lián)合應(yīng)用CPR和除顫《心肺復(fù)蘇與心血管急救指南2000》建議，發(fā)生VF后立即電擊除顫，如果室顫持續(xù)則再次除顫，直到進(jìn)行3次程序性電擊治療。在3次電擊過程中，不需重新開始CPR。如果3次除顫后沒有自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC）再進(jìn)行CPR。然而研究發(fā)現(xiàn)，連續(xù)3次電擊的方式使從第一次電擊到第一次胸部按壓延遲了37s，心肌的氧和代謝底物消耗，再次電擊增加的益處降低，電擊效率降低。此時(shí)如果重新CPR或許比再次電擊更有價(jià)值，因?yàn)槎唐谛夭堪磯嚎梢蕴峁┭鹾湍芰康孜?，使除顫?VF終止)恢復(fù)灌注心律的可能性增加。聯(lián)合應(yīng)用CPR和除顫《2005AHA心肺復(fù)蘇與心血管急救指南》，強(qiáng)調(diào)早期CPR和早期電除顫聯(lián)合應(yīng)用。所謂聯(lián)合應(yīng)用,就是施救者首先進(jìn)行CPR,然后進(jìn)行電除顫,之后繼以5組CPR（目前認(rèn)為持續(xù)心臟按壓是關(guān)鍵）…一旦發(fā)生SCA,施救者必須迅速啟動(dòng)三個(gè)步驟:(1)激活急診醫(yī)療反應(yīng)系統(tǒng)EMS；(2)立即施予CPR；(3)熟練使用AED。激活EMS和施予CPR應(yīng)該是同時(shí)進(jìn)行的。電除顫與CPR聯(lián)合應(yīng)用,二者相得益彰，可以最大限度地實(shí)現(xiàn)心肺復(fù)蘇。孤立性地進(jìn)行電除顫是不可取的。聯(lián)合應(yīng)用CPR和除顫新指南提出當(dāng)出現(xiàn)VF時(shí)，急救者應(yīng)該首先進(jìn)行胸部按壓，然后給予1次電擊并立即恢復(fù)CPR，并盡可能不間斷胸外心臟按壓。5個(gè)周期(約2min)的CPR后再檢查患者心律，可利用AED分析心律，必要時(shí)進(jìn)行另一次電擊。胸部按壓后，如果未能轉(zhuǎn)律，AED則會(huì)提示急救者即刻再次進(jìn)行CPR。當(dāng)電擊后灌注心律存在時(shí)，胸部按壓一般不會(huì)誘發(fā)VF。CPR程序傳統(tǒng)的CPR中是公認(rèn)的，也是CPR惟一的主框架。但新觀點(diǎn)認(rèn)為，先發(fā)生心跳停止者占50％以上，20-30s后呼吸才停止。心跳驟停早期，心輸出量及肺血流量雖然均低于正常的1/3，但通氣/血流比基本維持在正常水平，保持較好的氧交換，而且常溫下血液貯氧可維持４～６min。因此，心肺復(fù)蘇早期，單純的心臟按壓足以維持機(jī)體基本通氣要求，即程序上可改為。ABC程序CAB程序心室顫動(dòng)的臨床處理程序

老的處理意見新的處理意見出現(xiàn)室顫時(shí)，立即進(jìn)行節(jié)律分析除顫后重新檢查心律，1次放電+5組CPR出現(xiàn)室顫時(shí)，立即胸部按壓，5組CPR(2min)早期電擊除顫1次后，立即恢復(fù)CPR5組CPR后，檢查心律，如仍為室顫可再次電擊連續(xù)電擊除顫3次,中間不需CPR(200J,200-300J,360J)多次中斷心臟按壓持續(xù)心臟按壓如仍為室顫可進(jìn)行1minCPR/再次電擊正確的胸外按壓正確的胸外按壓持續(xù)且有足夠深度的胸外按壓，加以早期電擊除顫，是復(fù)蘇成功的兩大有效措施。最近研究顯示，按壓胸部的最佳深度為6cm，使胸廓前后徑減少25%，還觀察到，無論先按壓或先除顫，均有高的復(fù)蘇成功率，即先除顫或先按壓，不影響復(fù)蘇率。常用的參數(shù)按壓約為最佳深度的70%，約為4.2cm，復(fù)蘇成功率低。要達(dá)到最佳按壓深度，應(yīng)采用機(jī)械按壓裝置。RistagnoG,etal.Chest,2007;132:70-75咳嗽CPR

80年代，曾興起咳嗽CPR，病人大聲咳嗽，可使腦部獲得供血，即自行達(dá)到胸部按壓的效果，約有90s時(shí)間的機(jī)會(huì)使搶救者及時(shí)到場(chǎng)急救。對(duì)有心臟驟停史者，可事先行大聲咳嗽訓(xùn)練?！?005美國心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇與心血管急救指南》心室顫動(dòng)的藥物治療腎上腺素

腎上腺素(adrenaline，epinephrine，AD)同時(shí)具有α和β-腎上腺素能樣作用，能興奮高位和低位起搏點(diǎn)，室顫時(shí)能使細(xì)顫轉(zhuǎn)為粗顫，有利于復(fù)律，是CPR的首選藥物?？蓱?yīng)用于對(duì)最初電擊無效的心室顫動(dòng)，但該藥的β-腎上腺素能樣作用是否有利于復(fù)蘇仍有爭(zhēng)議，因其可能增加心肌氧耗和減少心內(nèi)膜下心肌灌注。腎上腺素目前腎上腺素用于心臟驟停的復(fù)蘇多采用美國心臟病學(xué)會(huì)推薦的成人標(biāo)準(zhǔn)劑量，為5min內(nèi)靜注lmg，稱為標(biāo)準(zhǔn)劑量腎上腺素(SDE)。自80年代以來，以Brown為代表的一批學(xué)者，進(jìn)行大劑量腎上腺素(HDE)(0.2mg/kg)治療心臟驟停的研究。研究表明，在心肺復(fù)蘇治療中，與標(biāo)準(zhǔn)劑量相比，HDE可以明顯增加腦灌注、冠狀動(dòng)脈壓以及心肌血供，增加自主循環(huán)恢復(fù)(ROSC)率，明顯提高心室電除顫的成功率。但也有研究持不同意見。腎上腺素CRP時(shí)腎上腺素常規(guī)給藥方法為首次靜脈推注lmg，每3～5min重復(fù)1次，可逐漸增加劑量(1、3、5mg)，也可直接使用5mg。從周圍靜脈給藥時(shí)應(yīng)在推藥后再快速推注5～l0ml液體，以保證藥物能夠到達(dá)心臟。氣管內(nèi)給藥吸收作用良好，最佳給藥劑量尚不清楚，但至少應(yīng)是靜脈內(nèi)給藥的2～2.5倍。心內(nèi)注射危險(xiǎn)性較大，且不宜停止按壓而做心腔內(nèi)注射，所以不推薦常規(guī)使用。腎上腺素注意心臟復(fù)律后腎上腺素的副作用。腎上腺素可提高中心動(dòng)脈壓，以增加心臟灌注，但同時(shí)興奮心肌、增快心率，此對(duì)復(fù)蘇極為不利，如心率過快可誘發(fā)再次室顫，應(yīng)及時(shí)注射β-受體阻滯劑拮抗。血管加壓素

血管加壓素(vasopressin,V)，能選擇性地收縮非重要臟器組織的阻力血管，而不影響包括心、腦等重要臟器組織的血流。有報(bào)道，心肺復(fù)蘇成功的患者血液中血管加壓素的濃度明顯高于心肺復(fù)蘇失敗者。復(fù)蘇成功患者體內(nèi)較高濃度的血管加壓素可提高器官的灌注率和復(fù)蘇的成功率。血管加壓素

血管加壓素

血管加壓素

有研究指出，聯(lián)合應(yīng)用腎上腺素和血管加壓素能夠獲得比單純使用腎上腺素多3倍的冠狀動(dòng)脈灌注壓，提示血管加壓素能夠在長時(shí)間缺氧的情況下增強(qiáng)腎上腺素的作用。腎上腺素與血管加壓素的聯(lián)合應(yīng)用，可更快改善冠狀動(dòng)脈灌注壓,提高心肺復(fù)蘇的成功率。血管加壓素還可擴(kuò)張外周血管，改善因多次使用腎上腺素后所致的周圍臟器灌注不足。血管加壓素2005年AHA心肺復(fù)蘇和心血管急救指南指出由于血管加壓素與腎上腺素作用相同，也可作為CPR的一線選擇藥物。血管加壓素腎上腺素β受體阻滯劑循證醫(yī)學(xué)資料表明，到目前為止，β受體阻滯劑是唯一能被證明可以降低SCD發(fā)生率的藥物，能使室顫閾值升高60-80%，但在CPR中的地位并未得到應(yīng)有的重視。2006年美國AHA、ACC和及歐洲心臟病協(xié)會(huì)(ESC)共同發(fā)出的室性心律失常治療及猝死預(yù)防的指南中,對(duì)β受體阻滯劑在室性心律失常治療中的作用給予高度重視及評(píng)價(jià)。β受體阻滯劑β受體阻滯劑在心肺復(fù)蘇中，室顫和電擊對(duì)于機(jī)體來說是雙重不良應(yīng)激，會(huì)加強(qiáng)激活交感神經(jīng)，連續(xù)除顫2-3次以上，可激發(fā)交感神經(jīng)劇烈激活，產(chǎn)生電除顫抵抗，除顫和常規(guī)的抗心律失常藥物難以奏效。研究發(fā)現(xiàn)電擊抵抗性室顫患者電除顫多次失敗后，靜