醫(yī)學 護理查房學習課件

201605護理查房201605護理查房201605護理查房病例匯報——劉萌萌護理問題——于敏氣道管理——于敏胃管、尿管護理——許麗萍VAP的預防——孫圣靜跌倒墜床評分——馬雯主要內(nèi)容病例匯報——劉萌萌護理問題——于敏氣道管理——于敏胃管、尿管護理——許麗萍VAP的預防——孫圣靜跌倒墜床評分——馬雯主要內(nèi)容病例匯報劉萌萌床號：9床姓名：楊永智年齡：80歲住院號：358534生命體征：T：36.5℃P：86次/分R：8次/分BP：135/78mmHg現(xiàn)病史：患者因咳嗽咳痰伴憋喘4個月，于2016年3月21日以呼吸衰竭、肺部感染收入院，查體：老年男性，精神差，神志恍惚，呼吸機輔助呼吸，被動體位，四病例匯報肢肌力查體不合作，疼痛刺激右側肢體可屈曲，左側肢體無反應。既往史：高血壓病史30年；腦出血、腦梗死病史20年，遺留肢體活動障礙；氣管切開術后及呼吸機輔助呼吸3月余；輔助檢查：2016.4.5胸片示慢性支氣管炎；2016.3.20痰培養(yǎng)示陰溝腸桿菌對氧氟沙星、左氧氟沙星、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、美羅培南敏感；2016.3.24痰培養(yǎng)示肺炎克雷伯菌對復方新諾明敏感；2016.4.27痰培養(yǎng)示肺炎克雷伯菌對哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、頭孢吡肟敏感；2016.5.13痰培養(yǎng)示嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌對復方新諾明敏感；患者入院后執(zhí)行內(nèi)科I級護理，呼吸機輔助呼吸，留置胃管、尿管，給予抗炎、祛痰等藥物對癥支持治療。患者長期留置尿管3月余，于5.6號患者尿管尿液未引出，請泌尿肛腸科會診，給予更換F18三腔導尿管，并給予間斷膀胱沖洗。護理問題、氣道管理于敏護理問題1.有嗆咳、窒息的危險與呼吸道分泌道阻塞有關2.清理呼吸道低效與不能自行排痰和長期臥床致痰液淤積有關3.營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量與病人消化功能差有關4.皮膚完整性受損與血液循環(huán)不良及長期臥床有關5.有感染的危險與氣管切開屏障破壞及機體抵抗力差有關6.自理缺陷與意識障礙有關7.脫管的危險8.呼吸機依賴有嗆咳、窒息的危險與呼吸道分泌道阻塞有關護理措施：1、嚴密監(jiān)測生命體征及意識瞳孔的變化，作好記錄，出現(xiàn)異常，及時處理。2、備好吸引器，及時吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢3、取側臥位或平臥頭側位，抬高床頭15-30度4、使用鼻飼流質(zhì)飲食，進食前要先證實胃管在胃內(nèi)后方可注入食物。鼻飼時抬高床頭30-45度，防止返流；鼻飼后30分鐘暫緩吸痰、翻身和拍背。清理呼吸道低效與不能自行排痰和長期臥床致痰液淤積有關1、保持室內(nèi)空氣新鮮，每日開窗通風3次，消毒病室1次，每次60分鐘。2、定時協(xié)助病人翻身拍背排痰，及時給予吸痰，吸痰時嚴格執(zhí)行無菌操作和手衛(wèi)生，口腔護理每日2次。3、觀察患者有無缺氧癥狀，如口唇發(fā)紫、氧飽和度下降營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量與病人消化功能差有關護理措施：1、給予鼻飼流質(zhì)飲食，輸注營養(yǎng)液嚴格控制速度，用胃管注食。2、病人出現(xiàn)腹脹、腹瀉、胃腸道出血癥狀，及時報告醫(yī)生處理，若無異常，即逐漸增加飲食次數(shù)及量。3、根據(jù)患者的年齡、體重、疾病特點計算出24h所需熱量，保證胃腸營養(yǎng)的熱卡供給。4、保持輸液及靜脈營養(yǎng)的通暢。皮膚完整性受損與血液循環(huán)不良及長期臥床有關護理措施：1、評估病人營養(yǎng)狀況、皮膚情況。2、定時改變病人體位，骨隆突部墊棉枕，保持床鋪干燥、平整、無渣屑,氣墊床。3、及時更換汗?jié)?、尿濕、滲濕的衣被，并及時抹洗局部。4、為病人擦澡時，水溫在50°C左右，禁止為病人使用電力加熱設施，避免用力擦、搓，勤剪指甲，防止自傷.5、加強飲食護理，改善營養(yǎng)狀況，增強機體抵抗力。有感染的危險與氣管切開屏障破壞及機體抵抗力差有關護理措施：1、向家屬講解發(fā)生感染的危險因素。2、保持氣管切開處傷口敷料清潔干燥，如有污染，應立即更換，嚴格無菌操作，并仔細觀察傷口情況。3、按時翻身拍背，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。保持吸引無菌操作，及時更換吸引管，吸引用的生理鹽水定期更換，一般24小時更換一次。5、遵醫(yī)囑應用抗生素，預防感染及觀察病人有無感染征象，嚴密觀察體溫、痰量、色6、各項操作嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，進病房必須戴口罩，接觸病人必須戴手套，嚴格限制探視，防交叉感染。自理缺陷與意識障礙有關護理措施：1、評估病人自理缺陷的程度。2、護士及時為病人提供生活照顧，囑家屬24h陪護，加強巡視。3、加強肢體的功能訓練，保持功能位。脫管的危險護理措施：病人意識不清不合作，可能導致氣管導管胃管被自行拔出或者脫出，造成氣道損傷甚至窒息危及生命。應重點看護，給予特別護理，協(xié)助患者舒適體位，一般取半臥位，檢查氣囊是否漏氣，氣管導管是否固定牢靠，病人若出現(xiàn)煩躁不安時，需床旁設床欄，雙手制動，約束于床旁，必要時約束雙肩。氣道管理有效的濕化病人上呼吸機后氣道與外界相通，機械通氣時通氣量的增加，將導致氣管、支氣管粘膜水分的過度丟失，加蒸餾水至呼吸機濕化罐水位線，確認氣體濕化后進入氣道，以防呼吸道干燥。如果病人痰液稀薄，沒有結痂，能順利吸痰，表示濕化滿意；痰液過分稀薄，咳嗽頻繁，肺部和氣管內(nèi)有痰鳴音，需要經(jīng)常吸痰，表示濕化過度，要減少濕化量；如果痰液黏稠不易吸出，肺部有干鳴音，患者可能出現(xiàn)突發(fā)性的呼吸困難、發(fā)紺、煩躁，表示濕化不夠，需要加強濕化。氣道管理及時吸痰無菌操作

氣道管理

每次吸痰不超過15s,兩次抽吸間隔3min～5min，邊旋轉邊向上提拉。吸痰壓力不超過0.02MPa～0.04MPa,氣道管理氣道管理氣道管理5.操作前后檢查氣管切開套管位置，氣囊壓力及固定帶松緊度，防止操作過程中因牽拉使導管脫出。

6.擦拭傷口順序正確;無菌紗布敷料完全覆蓋氣管切開傷口。

7.每天換藥至少一次，保持傷口敷料及固定帶清潔、干燥。

8.操作中防止牽拉。呼吸機及管道護理1）保持管道連接緊密，各種導線、傳感線無松脫。（2）保持濕化罐內(nèi)無菌蒸餾水或注射用水于正?？潭确秶鷥?nèi)。（3）保持呼吸機管路中的集水杯方向向下，且處于最低點，以免集水阻塞管路或流入病人氣道內(nèi)或返流入濕化罐。呼吸機及管道護理4）勤倒集水杯內(nèi)冷凝水。冷凝水為感染性廢物，不能隨意傾倒在地上，倒入利器盒1:2000的84消毒液中，處理后再傾倒。（5）保持吸入氣體溫度在32℃～35℃。（6）呼吸機管道一人一換，長期帶機病人應每周更換。（7）保持呼吸機主機的清潔、干燥，每日進行擦拭消毒，且不在上面放任何物品。（8）調(diào)整呼吸機機械臂時應先取下管道，調(diào)整后再重新放置，以免刺激病人及扯脫人工氣道管。胃管、尿管的護理許麗萍留置胃管的護理要點妥善固定，防止打折，避免脫出保證胃管的通暢，定時沖洗、抽吸胃液密切觀察胃液的顏色、性質(zhì)、量，并做好記錄胃管的護理鼻飼的護理加強口腔護理其他妥善固定，防止打折，避免脫出固定胃管應用肉色膠布貼于鼻尖、鼻翼部，膠布應每天更換，更換位置。保持胃管的通順，防止打折。搬動或翻動病人時應防止胃管脫出或打折。保證胃管的通暢，定時沖洗、抽吸胃液定時沖洗，每4小時一次。沖洗時注意用力不可過猛。若有阻力不可硬沖，以免損傷胃壁或吻合口，造成出血或吻合口瘺。沖洗時若有阻力應先回抽胃液,如有胃液抽出表示胃管通暢，可再沖洗。若抽不出胃液、沖洗阻力大，應及時通知醫(yī)生，及時處理。根據(jù)胃液分泌的情況定時抽吸胃液，一般每4小時一次。抽吸胃液時吸力不可過大，以免損傷胃壁，造成粘膜損傷出血。密切觀察胃液的顏色、性質(zhì)、量，并做好記錄觀察胃液的顏色、性質(zhì)：胃液顏色一般為墨綠色(混有膽汁)。若顏色為鮮紅色，提示胃內(nèi)有出血。若顏色為咖啡色，提示胃內(nèi)有陳舊性血液。胃液出現(xiàn)顏色或性質(zhì)的改變，應及時通知醫(yī)生，給予相應處理。準確記錄胃液的量：若胃液量過多，應及時通知醫(yī)生，及時處理。避免引起水電解質(zhì)紊亂。胃管的護理每日用棉棒沾水清潔鼻腔。更換膠帶時，須將臉部皮膚拭凈再貼，並注意勿貼于同一皮膚部位。鼻胃管外露部位須妥當安置，以免牽扯滑脫。每日注意鼻胃管刻度口腔護理。雙手做適當?shù)募s束保護。鼻飼的護理鼻飼前應先確定胃管在胃內(nèi)，且沒有腹?jié)q、胃潴留之癥狀后，再行鼻飼。

鼻飼量每次不超過200ml。持續(xù)鼻飼應均勻灌入。鼻飼溫度要適宜，以35℃左右為宜。持續(xù)灌入時鼻飼液溫度應與室溫相同。鼻飼開始時量易少，待病人適應后逐漸加量并準確記錄鼻飼量。通過鼻飼管給藥時，應將藥片研碎，溶解后再灌入。加強口腔護理預防口腔感染和呼吸道感染，必要時給予霧化吸入，以保持口腔和呼吸道的濕潤及通暢。留置胃管的注意事項觀察：經(jīng)常巡視病房，詢問病人，觀察病人的胃管有無堵塞、脫出；口腔、鼻咽粘膜有無損傷、便秘等?？谇蛔o理：每天保持口腔清潔濕潤并清潔鼻孔。該患者的胃管護理該患者鼻飼時搖高床頭30度，每日口腔護理2次鼻飼前后溫開水沖管，鼻飼前回抽，無殘留每日鼻飼能全力500ml每日更換鼻貼及位置約束帶固定，防止胃管脫出留置尿管護理常規(guī)

1、氣囊注水10～15ml可起到固定作用，根據(jù)型號大小注水多少不同。

2、固導尿管及集尿袋低于恥骨聯(lián)合，翻身及外出過程中防止牽拉和滑脫

3、煩躁、欠合作病員，遵醫(yī)囑予以約束帶約束雙上肢，松緊適宜4.硅膠導尿管每個月更換，子母接尿器每周更換，尿袋每周更換2次會陰護理每日兩次5.鼻飼病人每日注入水2000ml以上。6.定時夾閉導尿管，觀察尿量，尿液性質(zhì)，及時通知醫(yī)師該患者存在尿液外溢現(xiàn)象尿液外溢的原因尿管引流不暢：膀胱內(nèi)有尿,但尿管內(nèi)無尿液流出。①尿管扭曲或受壓:引流袋放置不當或患者體位不當均可造成尿管受壓、反折或扭曲。②膀胱黏膜堵塞尿管:導管內(nèi)孔貼近膀胱黏膜時引流袋及尿管構成了一個封閉系統(tǒng),低于膀胱水平的尿袋對尿液有一個持續(xù)性的負壓吸引力,膀胱黏膜隨著壓力堵塞尿袋的側孔時,尿液就會從尿管旁邊溢出,尿袋與膀胱的落差越大,堵塞的可能性越大。血塊堵塞尿管:插管動作粗暴或插管速度過快、潤滑不夠、氣囊導管球囊尚未完全進入膀胱即向氣囊內(nèi)注水,以及過度牽拉尿管均可造成尿道撕裂傷;長期留置尿管行膀胱沖洗時,注入速度過快,壓力過高以及氣囊對膀胱黏膜的局部刺激也會導致大量血尿;膀胱本身疾病出血亦可造成血塊堵塞尿管。2尿道括約肌松弛：老年患者特別是長期臥床者和昏迷的患者,會陰部肌肉彈性差,尿道括約肌松弛,伴前列腺肥大或部分女性患者因生產(chǎn)原因致尿道口狹小,只能選擇型號較小的導尿管,此時發(fā)生尿液外溢不可避免。3膀胱廢用性萎縮：膀胱具有貯尿和排尿的雙重功能,長期留置尿管者,常采用開放引流和定時間歇放尿方法排尿,處于非正常排尿模式,特別是開放引流放尿,使本應間斷的排尿活動變成了連續(xù)過程,膀胱貯存功能廢用,排尿過程中斷,膀胱成空虛及惰性狀態(tài),一旦夾閉尿管即致尿液外溢。4長期導尿氣囊刺激膀胱引起膀胱痙攣。經(jīng)泌尿外科會診，更換尿管后患者尿液外溢現(xiàn)象消失VAP的預防

孫圣靜什么是VAP?指使用機械通氣48h后或氣管插管拔管48h以內(nèi)發(fā)生的肺炎，主要是細菌性肺炎其發(fā)生率是普通病人的6-21倍，每插管1天，發(fā)生機率增加1%-3%。死亡率比普通病人高2-10倍

VAP的相關因素

關于預防我們能做什么？VAP的預防控制措施與器械相關的預防措施-呼吸機與器械相關的預防措施-呼吸機呼吸機回路，無需定期更換（2013指南）濕化罐每年更換1個，使用有加熱導絲的濕化裝置吸呼端過濾器高壓蒸汽滅菌132℃，20分鐘，一病一消，同一病人7天更換回路積水杯高壓蒸汽滅菌壓縮機過濾網(wǎng)7天左右清洗1次，根據(jù)工作環(huán)境，清水或中性肥皂水與器械相關的預防措施選擇大小合適的氣管插管密閉式吸痰管無需每日更換，除非污染或者破損胃管盡量選擇小號纖維支氣管鏡是VAP發(fā)生的獨立危險因素，做好內(nèi)鏡的消毒、滅菌與維護與操作相關的預防措施推薦使用經(jīng)口氣管插，經(jīng)鼻氣管插管增加鼻竇炎的發(fā)病率，一起發(fā)熱聲門下分泌物引流早期氣管切開不影響VAP的發(fā)生率動力床治療腸內(nèi)營養(yǎng)，應用鼻腸管進行營養(yǎng)支持抬高床頭30-45°與操作相關的預防措施監(jiān)測氣囊壓力與操作相關的預防措施與操作相關的預防措施口腔護理，推薦使用洗必泰，減少口腔定植菌積水杯置于低位，及時傾倒冷凝水按時或按需翻身帶手套與操作相關的預防措施藥物預防不常規(guī)霧化、靜脈應用抗生素預防VAP，對于有創(chuàng)傷或頭部外傷患者需要用藥時，應考慮細菌耐藥問題選擇性消化道/口咽部去污染有消化道出血高危因素的患者，預防消化道潰瘍的發(fā)生集束化方案美國健康促進研究所（IHI提出)抬高床頭每日喚醒和評估能否脫機拔管預防應激性潰瘍預防深靜脈血栓抬高床頭備速消能全力營養(yǎng)支持口腔護理氣道管理該患者的護理措施跌倒/墜床評分馬雯跌倒/墜床護理風險與評估年齡≤3歲70-80歲

包括70、80歲＞80歲跌倒/墜床護理風險與評估有跌倒史最近一年內(nèi)一次最近一年內(nèi)＞一次

倒跌史指因本身疾病因素所致跌倒，不包括偶然意外事件跌倒及嬰幼兒學步期跌倒。步態(tài)不穩(wěn)自覺下肢無力

問病人的感覺使用輔助工具或他人協(xié)助

如使用拐杖、他人攙扶、嬰幼兒學步時大人協(xié)助，不包括坐輪椅（未步行、非步態(tài)）肢體活動障礙可以緩慢移動包括床上緩慢移動軀體，如偏癱患者無法自行活動

即無法自行改變軀體位置，如雖有肢體活動但不能做到改變軀體位置或無肢體活