保外就醫(yī)委托書模板

保外就醫(yī)委托書模板編號：________________甲方：________________地址：________________聯(lián)系人：________________聯(lián)系電話：________________乙方：________________地址：________________聯(lián)系人：________________聯(lián)系電話：________________簽訂日期：________________簽訂地址：________________第一條協(xié)議概述a.本委托書旨在明確甲方委托乙方代為辦理保外就醫(yī)相關(guān)事宜。b.本委托書自雙方簽字之日起生效，有效期為____年。c.本委托書一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。第二條委托事項(xiàng)a.乙方應(yīng)協(xié)助甲方辦理保外就醫(yī)的申請手續(xù)，包括但不限于收集相關(guān)材料、提交申請、跟進(jìn)審批進(jìn)度等。b.乙方應(yīng)確保在甲方提供的信息真實(shí)、準(zhǔn)確的基礎(chǔ)上，按照相關(guān)法律法規(guī)和政策要求辦理保外就醫(yī)事宜。c.乙方應(yīng)定期向甲方匯報(bào)辦理進(jìn)度，并及時反饋辦理結(jié)果。第三條雙方責(zé)任與義務(wù)a.甲方應(yīng)向乙方提供辦理保外就醫(yī)所需的所有材料和信息，并保證其真實(shí)、準(zhǔn)確。b.甲方應(yīng)配合乙方的工作，及時回復(fù)乙方的詢問，確保辦理工作的順利進(jìn)行。c.乙方應(yīng)嚴(yán)格按照法律法規(guī)和政策要求辦理保外就醫(yī)事宜，不得泄露甲方提供的任何信息。d.乙方應(yīng)確保辦理過程中不出現(xiàn)違規(guī)行為，如因乙方原因?qū)е罗k理失敗，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。第四條保密條款a.雙方對本協(xié)議內(nèi)容以及辦理過程中知悉的甲方個人信息、病情信息等敏感信息負(fù)有保密義務(wù)。b.未經(jīng)甲方書面同意，任何一方不得向任何第三方泄露上述信息。c.違反保密義務(wù)的一方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。第五條違約責(zé)任a.如甲方未按照約定提供材料和信息，導(dǎo)致辦理工作延誤或失敗，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。b.如乙方未按照約定辦理保外就醫(yī)事宜，導(dǎo)致甲方權(quán)益受損，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。c.如因不可抗力導(dǎo)致本協(xié)議無法履行，雙方互不承擔(dān)責(zé)任。第六條爭議解決a.雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)友好協(xié)商解決。b.如協(xié)商不成，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第七條其他a.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商補(bǔ)充。b.本協(xié)議的修改、補(bǔ)充或終止，均應(yīng)以書面形式進(jìn)行。甲方代表簽字：__________乙方代表簽字：_