2023中樞性性早熟的診斷與治療

2023中樞性性早熟的診斷與治療（全文）

中樞性性早熟（CPP）是由于下丘腦-垂體-性腺軸（HPGA）功能提前啟

動、促性腺激素釋放激素（GnRH”曾加，導致性腺發(fā)育并分泌性激素，

使內(nèi)、外生殖器發(fā)育和第二性征呈現(xiàn)，可導致患兒生長潛能受損及心理健

康受影響。

隨著對疾病的進一步認識和深入了解，亟需對CPP診治過程中發(fā)現(xiàn)的問題

和誤區(qū)進行新一輪的梳理和闡明，近日，《中樞性性早熟診斷與治療專家

共識（2022）》于《中華J用雜志》發(fā)布，希望能對CPP的規(guī)范化診療提

供指導。

CPP的診斷

診斷標準

＞性征提前出現(xiàn)，即女童7.5歲前出現(xiàn)乳房發(fā)育或10.0歲前出現(xiàn)月經(jīng)初

潮，男童9.0歲前出現(xiàn)睪丸增大；

＞性腺增大，即盆腔B超示女童子宮、卵巢容積增大且卵巢內(nèi)可見多個

直徑24mm的卵泡，男童睪丸容積24ml;

＞血清促性腺激素及性激素達青春期水平；

A多有骨齡提前，骨齡超過實際年齡之1歲；

＞有線性生長加速,年生長速率高于同齡健康兒童。

病因診斷及鑒別診斷

CPP應注意與不完全性性早熟（如單純?nèi)榉吭绨l(fā)育）及外周性性早熟（如

先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥）相鑒別。同時，應進行CPP的病因診斷，區(qū)分

特發(fā)性CPP和繼發(fā)性CPP（繼發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常、繼發(fā)于外周性性

早熟I

CPP的治療

CPP簡易診治流程見圖1o器質(zhì)性和繼發(fā)性CPP確診后首先應進行病因治

療。GnRHa為CPP患兒標準藥物。其作用機制是與垂體前葉促性腺細胞

的GnRH受體結合，使LH、FSH和性腺激素分泌減少，有效控制CPP患

兒性發(fā)育進程，延遲骨骼成熟、改善最終成年身高（FAH）,避免心理行為

問題。GnRH拮抗劑目前也在臨床試驗中，有望在今后進入臨床應用。

GnRHa治療指征

GnRHa治療指征為:

A快進展型CPP:患兒骨骼成熟和性征發(fā)育加速顯著,超過線性生長加

快程度，根據(jù)骨齡預測成年身高<人群平均身高P3或遺傳靶身高P3;

a出現(xiàn)與CPP直接相關的心理行為問題；

>快進展型青春期：在界定年齡后開始出現(xiàn)性發(fā)育，但性發(fā)育進程及骨

骼成熟迅速，影響FAH。

CPP患兒的GnRHa治療需強調(diào)個體化原則，小年齡且性發(fā)育快速進展,

尤其是初診時已呈快速線性生長加速的患兒，應及時采用GnRHa治療；

如初診時不能確認為快速進展的，建議觀察3?6個月，明確是否為快速進

展；如性發(fā)育進展緩慢，骨齡雖然提前，但生長速率高于正常，預測FAH

無明顯受損的CPP患兒,無需立即治療，但應定期監(jiān)測，反復評估治療的

必要性，并注意與患兒及家長進行充分溝通。

骨齡越大，剩余的生長潛能越少，可增加的成年身高也越少，因此GnRHa

對大骨齡兒童的FAH改善作用有限，女童骨齡超過12.5歲，男童骨聆超

過14.0歲，不宜單獨使用GnRHa,避免過度醫(yī)療。此外，GnRHa對除

CPP外其他疾病如生長激素缺乏癥、特發(fā)性矮身材等患兒的身高改善作用

研究數(shù)據(jù)有限，不推薦常規(guī)應用。

GnRHa治療方案

速度視作為〃生長減速〃，并視作是GnRHa的藥物不良反應，但如出現(xiàn)嚴

重生長遲滯，則需考慮是否伴有其他疾病。陰毛出現(xiàn)或進展通常代表腎上

腺功能初現(xiàn),并不一定意味治療失敗。

GnRHa治療對HPGA的抑制作用已獲得公認，但關于GnRHa改善不同

年齡CPP患兒終身高及身高獲益的報道不一。普遍認為6歲以前開始

GnRHa治療的CPP女童身高獲益明顯,6~8歲女童亦有所獲益，但8歲

以后的女童的FAH改善作用有限。

GnRHa不良反應

GnRHa治療過程中偶爾出現(xiàn)皮疹、潮紅、頭痛，但通常短暫輕微,不影

響治療，10%~15%的患兒可出現(xiàn)局部反應，過敏反應罕見。此外，零星

報道的不良反應還包括抽搐、Q-T間期延長、股骨頭滑脫及垂體卒中等,

但GnRHa的長期治療安全性良好。

CPP診治中需注意的問題

性發(fā)育的順序和進程

CPP性發(fā)育的順序與正常兒童基本一致。女童青春期發(fā)育順序為乳房發(fā)育,

陰毛生長、外生殖器的改變，腋毛生長，月經(jīng)來潮。男童性發(fā)育首先表現(xiàn)

為睪丸容積增大，繼而陰莖增長增粗，陰毛、腋毛生長及聲音低沉、胡須

生長，出現(xiàn)遺精。性發(fā)育順序異常需警惕外周性性早熟。性發(fā)育一般持續(xù)

3?4年，每個Tanner分期的進展歷時約1年，但存在明顯個體差異。

性發(fā)育進程速度對臨床診治的判定尤為重要，包括（1）慢進展型：性發(fā)

育過程及骨齡進展緩慢，線性生長亦保持在相應百分位數(shù)，對此部分患兒

應堅持隨訪，必要時每半年復查骨齡，發(fā)現(xiàn)異常及時給予干預；（2）快進

展型性發(fā)育進程迅速從一個發(fā)育分期進展到下一分職特別是從Tanner

n期到m期、m期到IV期）的時間較短（＜6個月I生長速率增加、骨骼

成熟迅速，短期內(nèi)出現(xiàn)骨齡進展明顯超過實際年齡增長，骨髓過早閉合導

致FAH受損，此部分患兒應考慮GnRHa治療。

體重與青春發(fā)育的關系

多項多中心流行病學調(diào)查數(shù)據(jù)證實了肥胖與性早熟患病率呈正相關，女童

的青春發(fā)育啟動年齡、初潮年齡均與BMI相關，BMI的增加可能是促進

青春期啟動和進展的重要因素之一。但部分肥胖兒童青春期的身體變化可

能是暫時的，若進展緩慢，最終仍可達到正常FAHO此外，BMI與GnRH

激發(fā)試驗的LH峰值呈負相關，在診斷CPP時需要考慮到BMI對LH峰值

的影響。

尿LH水平在HPGA功能評估中的作用

我國一項橫斷面研究證實CPP患兒尿LH水平及LH/FSH與性發(fā)育程度正

相關，與激發(fā)試驗中血LH峰值呈正相關。尿LH水平可能在將來用于CPP

診斷和療效監(jiān)測，但尚缺乏多中心大樣本的高質(zhì)量研究。

GnRHa聯(lián)用重組人生長激素（rhGH）對身高的改善

我國