連續(xù)性血液凈化與心力衰竭的治療

連續(xù)性血液凈化與心力衰竭的治療首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院腎內(nèi)科

王質(zhì)剛

1一、心力衰竭的傳統(tǒng)病因心肌收縮力降低（心泵衰竭）：各種原發(fā)或繼發(fā)性心臟器質(zhì)性病變心臟負(fù)荷加重：后負(fù)荷增加（阻力負(fù)荷）和前負(fù)荷增加（容量負(fù)荷）心室充盈受限：肥厚性心肌病、限制性心肌病、心包疾病尿毒癥因素：除了通常的容量負(fù)荷因素外，尿毒癥毒素的蓄積引發(fā)特殊心肌病2神經(jīng)體液因素3細(xì)胞因子和氧自由基TNF-α誘導(dǎo)心肌細(xì)胞凋亡、刺激心肌肥大和纖維化、降低心肌收縮性、促進(jìn)心肌重構(gòu)；IL-1具有心肌負(fù)性作用；IL-6使心肌收縮力下降；氧自由基使心肌鈣離子超負(fù)荷，舒張功能障礙，誘導(dǎo)心肌細(xì)胞凋亡；離子（K＋、Ca＋＋）轉(zhuǎn)運(yùn)異常與水轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白增加，導(dǎo)致水鈉潴留。4二、心力衰竭的尿毒癥、透析相關(guān)因素高血壓：高血壓不但是腎臟疾病發(fā)展至終末期的高危因素，也是導(dǎo)致心血管并發(fā)癥的重要原因。動(dòng)脈血壓增高可以導(dǎo)致左室質(zhì)量增加繼而左室肥厚（LVH）、左室舒張功能障礙和冠狀動(dòng)脈血流異常。高血壓使心臟進(jìn)行性纖維化及心肌重塑，降低對(duì)刺激收縮興奮的能力，導(dǎo)致收縮功能下降和慢性心衰。脂質(zhì)代謝紊亂：腎功能不全存在不同程度和類型的高脂血癥，高脂血癥加速動(dòng)脈粥樣硬化，增加心血管并發(fā)癥。高脂血癥可增加血液粘滯性，形成高凝狀態(tài)，往往是導(dǎo)致腦中風(fēng)、急性心肌梗死和心力衰竭的直接因素。5尿毒癥心肌病(Uremicmyocardiopathy)：50年以前Raab提出“尿毒癥心肌病”的概念。作者認(rèn)為，引起心肌病的毒性物質(zhì)是一種低分子量、可透析的水溶性“毒素”，當(dāng)透析不充分或機(jī)體處于高分解狀態(tài)時(shí)，更容易產(chǎn)生毒性物質(zhì)蓄積，引發(fā)心肌病變。貧血：貧血是導(dǎo)致LVH的重要因素，貧血引起血流動(dòng)力學(xué)改變，表現(xiàn)為心搏出量增加和心率增快。長(zhǎng)期的高血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)可致心肌細(xì)胞死亡和心臟纖維化，引起心肌收縮力下降和舒張功能紊亂、心室擴(kuò)大和向心性LVH，最終發(fā)生高排性心衰。6胰島素抵抗：尿毒癥患者廣泛存在高胰島素血癥，使腎臟血流動(dòng)力學(xué)惡化，還可刺激腎臟、心血管一些細(xì)胞增生、肥大，促進(jìn)心血管并發(fā)癥的發(fā)生。甲狀旁腺素（PTH）增高：慢性腎功能衰竭常伴繼發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)，PTH也是引起心血管并發(fā)癥的重要因素。PTH對(duì)心血管系統(tǒng)的主要病理?yè)p害是造成心肌肥厚、心肌纖維化、心臟和血管的鈣化和骨化、非粥樣硬化性心肌缺血等，導(dǎo)致心肌舒張與收縮功能異常、高血壓、心力衰竭、冠狀動(dòng)脈缺血、心絞痛，甚至心肌梗塞。7鈣、磷代謝異常：心肌纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)分化、骨化。維生素D和肉毒堿缺乏：慢性腎功能衰竭時(shí)，維生素D合成代謝障礙和缺乏，致心血管并發(fā)癥發(fā)生率增高。同時(shí)維生素D還與血管舒張功能、胰島素代謝紊亂等可能有關(guān)。慢性腎功能衰竭時(shí)常有肉毒堿缺乏，表現(xiàn)為心肌病、心律失常、血脂異常和營(yíng)養(yǎng)不良，都與心臟病變有關(guān)。血漿同型半胱氨酸（HCY）增高：慢性腎功能衰竭時(shí)HCY水平增高，HCY與動(dòng)脈粥樣硬化及心血管并發(fā)癥有明顯相關(guān)性，臨床試驗(yàn)證實(shí)，HCY血癥也是一般人群中心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。8晚期氧化終產(chǎn)物增加：尿毒癥晚期氧化非酶生化反應(yīng)產(chǎn)物，包括①AGEs、MDA、AOPP。AGEs蓄積對(duì)多種組織和器官(心臟、腎臟、血管等)造成損害。慢性腎衰時(shí)，體內(nèi)AGEs明顯蓄積，是糖尿病、尿毒癥患者發(fā)生心血管并發(fā)癥的重要原因之一。MDA在透析患者血漿中堆積，與糖尿病和尿毒癥的動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生有關(guān)。AOPP是一組“奇特”的毒素和/或前炎癥介質(zhì)，在尿毒癥時(shí)AOPP可引起免疫紊亂和炎癥損傷，也是尿毒癥時(shí)出現(xiàn)微炎癥狀態(tài)的原因之一。9氧化應(yīng)激：透析患者氧化應(yīng)激作用增強(qiáng)，脂質(zhì)氧化修飾可以促進(jìn)動(dòng)脈硬化的發(fā)生與發(fā)展；在人與動(dòng)物的動(dòng)脈硬化斑塊內(nèi)均發(fā)現(xiàn)有OX-LDL存在，已經(jīng)成為動(dòng)脈硬化發(fā)生與發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素之一。微炎癥：

血液透析患者存在微炎癥狀態(tài)，微炎癥導(dǎo)致血漿白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白的下降，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良；增加血漿纖維蛋白原、Lp(a)濃度，有助于動(dòng)脈粥樣硬化；炎癥改變血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)和功能，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化；10炎癥反應(yīng)-營(yíng)養(yǎng)不良-動(dòng)脈粥樣硬化綜合征（MIA）：近年發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良與心血管疾病密切相關(guān)，兩者互為因果，而炎癥反應(yīng)能促進(jìn)兩者的惡性發(fā)展，故Stenvinkel提出“MIA”綜合征。炎癥反應(yīng)是機(jī)體對(duì)損傷、感染或疾病本身發(fā)展過程的一種應(yīng)答反應(yīng)，引起機(jī)體一系列生理、病理、生化、營(yíng)養(yǎng)狀況的改變以及許多血漿蛋白濃度的變化。炎癥反應(yīng)對(duì)心血管疾病，尤其是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的發(fā)生發(fā)展起著重要作用。11三、心力衰竭的誘發(fā)因素（一）常規(guī)因素感染：興奮交感神經(jīng)-腎上腺系統(tǒng)、代謝率增高、心率加快、心肌耗氧量增加、心臟負(fù)荷加重。過度活動(dòng)和情緒激動(dòng)妊娠和分娩出血和貧血藥物嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡心律失常12（二）透析相關(guān)因素13透析膜生物相容性對(duì)心功能的影響:透析過程中血液與透析膜接觸，由于生物相容性不同而激活補(bǔ)體，補(bǔ)體活化釋放前裂腺素和血栓素，肺內(nèi)白細(xì)胞聚集,通氣-灌流失調(diào)，導(dǎo)致低氧血癥。Hakim等用生物相容性好的膜透析，10%～15%患者心肺功能改善。如在透析前PaO2<80mmHg，用生物相容性不好的膜和醋酸鹽透析后，PaO2下降25%，對(duì)有心肺功能障礙的患者無疑將會(huì)加重病情。14（三）快速血液透析可以誘導(dǎo)急性肺水腫圖示：透析前后犬肺部X線影像變化左側(cè)為透析前右側(cè)為透析后15犬ARF模式在快速透析后血流動(dòng)力學(xué)的變化項(xiàng)目ARF透析前ARF透析結(jié)束ARF透析后1小時(shí)PAP(mmHg)10.8

3.0814.4

2.27*17.9

4.89*PCWP(mmHg)-1.3

1.953.0

2.21*17.9

4.46*RAP(mmHg)-1

2.85－0.53

2.38*RVP(mmHg)7.1

2.85－18.32

3.95*CVP(cmH2O)0.5

1.651.1

1.9*1.3

2.00*CI(L/min.m2)5.21

0.923.19

0.99*3.89

0.93*SI(L/min.m2)0.041

0.0090.023

0.006*0.025

0.007*TPRI(μ.m2)2.25

0.373.44

1.15*2.83

0.63*16四、心力衰竭的治療原則利尿劑：降低循環(huán)阻力，減輕血容量，減少前負(fù)荷。ACEI、β受體組滯劑：減輕心肌耗氧。強(qiáng)心劑：加強(qiáng)心肌收縮力。血管擴(kuò)張劑：擴(kuò)張靜脈，減少回心血量，降低后負(fù)荷。血液透析：減輕容量負(fù)荷，降低容量依賴性高血壓，清除尿毒癥毒性物質(zhì)和心肌抑制因子。17血液透析對(duì)心衰不利因素：血管通路如果有分流，會(huì)增加回心血量；增加血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；透析本身增加心臟負(fù)荷；但是緩慢和對(duì)流傳質(zhì)（血液濾過）的治療模式可以避免上述問題，連續(xù)性腎臟替代（CRRT）治療能夠滿足這個(gè)要求。18血液透析到CRRT所帶來的變化腎臟替代19四、心力衰竭時(shí)血液透析方式的選擇20（一）慢性全心衰竭慢性心力衰竭多為原發(fā)于某種心臟病晚期，或者在慢性心力衰竭的基礎(chǔ)上合并慢性腎功能不全，這類心衰主要是心肌損傷，心排血量減少，醛固酮增多，產(chǎn)生全身浮腫，水鈉潴留反過來又加重心衰?；颊邔?duì)強(qiáng)心和利尿劑均不敏感，所以單純藥物治療難以奏效。這類心衰不必等待腎衰透析指標(biāo)，只要有容量負(fù)荷過多即可開始透析治療。CRRT單純緩慢超濾或CVVH（對(duì)流傳質(zhì)）是有效的方法，也給等待心臟移植的患者帶來機(jī)會(huì)。21（二）水鈉潴留性心力衰竭此類患者除水潴留外，也不排除有各種原因?qū)е碌妮p微心肌病變，但以水超負(fù)荷為主。水鈉潴留性心衰適合于各種類型的凈化療法，但因血液透析簡(jiǎn)單、方便和經(jīng)濟(jì)，故多采用血液透析，治療效果明顯。22（三）高血壓致心力衰竭無論是否有腎臟病變，高血壓均可引起心衰。因心臟損害程度不同，個(gè)體耐受性有差異，所以血壓究竟多高才可引起心衰無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。這類心衰的治療主要是降壓措施，最好靜脈用藥（壓寧定或硝普鈉），快速有效的控制血壓，心衰很快緩解。對(duì)這類患者不要輕易采取血液透析，因?yàn)橥肝鰰?huì)使血壓進(jìn)一步升高，加重心衰。23（四）“心泵”衰竭嚴(yán)重缺血性心臟病、心肌炎或尿毒癥心肌病，表現(xiàn)以左心衰竭、肺淤血為主的心力衰竭，對(duì)強(qiáng)心、利尿藥物無反應(yīng)。治療應(yīng)用血管擴(kuò)張藥也收效甚微，此時(shí)適于CRRT緩慢超濾或血液濾過，緩慢除水減輕心臟負(fù)荷。CVVH治療本身又不增加心臟負(fù)擔(dān)，可以清除心肌抑制因子，增加對(duì)血管活性藥物的敏感性，可暫時(shí)緩解心衰。24（五）難治性心衰據(jù)報(bào)道，21例頑固性心衰，包括冠心病10例、擴(kuò)張性心肌病2例、風(fēng)濕性心臟病3例、高血壓心臟病6例。診斷根據(jù)病史、體檢、胸部X線和超聲心動(dòng)圖以及常規(guī)治療不緩解或加重。均采用CVVH模式治療，連續(xù)治療10-24小時(shí)，共作3-5次。結(jié)果：治療2-3小時(shí)癥狀改善，8-10小時(shí)癥狀明顯緩解。隨之尿量增加，心率、體重、血壓（高血壓者）下降，血液內(nèi)環(huán)境改善。25（六）心肌梗死合并心衰2627早期治療(小時(shí))尿量(<30ml)％損傷器官數(shù)目MODS評(píng)分APACHE評(píng)分氧合指數(shù)改善細(xì)胞因子清除死亡32.3±9.337.7±39.7多12.5±7.885