《事故分類與調查分析技術規(guī)程》編制說明

《事故分類與調查分析技術規(guī)程》（送審稿）

編制說明

一、項目背景

國家標準是規(guī)范經(jīng)濟和社會發(fā)展的重要技術制度，現(xiàn)階段指

導我國事故調查、分類、分析的《企業(yè)職工傷亡事故分類》（GB/T

6441-1986），從1986年一直沿用至今，應用時間已將近40年。

40年來經(jīng)濟社會有了長足發(fā)展，尤其是深圳，從80年代的小漁

村發(fā)展成超大型城市。目前，深圳市進入了發(fā)揮“雙區(qū)”驅動、

“雙區(qū)”疊加和“雙改”示范效應，全面建成現(xiàn)代化國際化創(chuàng)新

型城市的關鍵時期，城市規(guī)模大、流動人口多、高層建筑密集、

各類產(chǎn)業(yè)集聚，人工智能、物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、新能源等為代表的

新技術、新產(chǎn)業(yè)、新業(yè)態(tài)不斷涌現(xiàn)，城市建設、管理、運行帶來

新問題、新風險耦合疊加。

2021年10月，中共中央、國務院印發(fā)《國家標準發(fā)展綱要》，

指出要加強公共安全標準化工作，完善安全生產(chǎn)、應急管理、防

災減災救災等標準。2021年12月，國標委發(fā)布《“十四五”推

動高質量發(fā)展的國家標準體系建設規(guī)劃》，明確將應對突發(fā)公共

安全事件管理標準納入建設重點領域國家標準體系。2022年2

月，深圳發(fā)布《深圳市應急管理體系和能力建設“十四五”規(guī)劃》，

提出打造應急管理“深圳標準”體系愿景。

近年來，《企業(yè)職工傷亡事故分類》（GB/T6441-1986）在

我市事故調查分析工作中的局限性不斷突顯，一是產(chǎn)業(yè)結構的變

化導致主要事故類型發(fā)生了變化，《企業(yè)職工傷亡事故分類》

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（GB/T6441-1986）制定于上世紀八十年代，當時全國生產(chǎn)安全

事故以礦山類事故為主，該國標也著重體現(xiàn)了礦山類事故，而目

前深圳以第三產(chǎn)業(yè)（服務業(yè)）為主，沒有礦山；二是《企業(yè)職工

傷亡事故分類》（GB/T6441-1986）中缺少特大城市可能發(fā)生群

死群傷的事故類型，如：滑坡、踩踏、地面塌陷；四是原《企業(yè)

職工傷亡事故調查分析規(guī)則》（GB/T6442-1986）廢止后，一直

無新的替代標準，目前，沒有適用于應急管理部門、安全技術服

務機構或事故發(fā)生的企事業(yè)單位的事故調查工作標準可以參考。

因此，為了適應經(jīng)濟社會的快速發(fā)展，落實國家發(fā)展標準體

系建設的要求，實現(xiàn)深圳市“十四五”規(guī)劃標準體系愿景，更好

地指導深圳市事故調查處理工作，編制事故分類與調查分析標準

迫在眉睫。生產(chǎn)安全事故調查是做好政府安全監(jiān)管的重要手段之

一，編制事故分類與調查分析技術規(guī)程，使之與深圳市事故調查

實際工作相契合，與互聯(lián)網(wǎng)時代相適應，為政府安全監(jiān)管提供輔

助決策，為安全生產(chǎn)事業(yè)奠定基石。深圳市在建設中國特色社會

主義先行示范區(qū)的過程中，應先行先試，在事故調查技術標準方

面做出有益的探索。

二、工作簡況

（一）任務來源

為依法依規(guī)做好我市生產(chǎn)安全事故調查分析工作，提高事故

調查分析的及時性、科學性和準確性，解決事故調查分析不深入、

事故調查報告質量不高等問題，通過全面梳理事故調查分析標準

規(guī)范，高質量制定我市事故調查分析地方標準，以深圳標準、深

圳質量推進應急管理體系和能力現(xiàn)代化，用實際行動展現(xiàn)深圳應

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急人的使命和擔當，深圳市應急管理局提出事故分類與調查分析

技術規(guī)程地方標準的申請。

2022年5月，《事故分類與調查分析技術規(guī)程》（以下簡

稱《技術規(guī)程》）經(jīng)深圳市市場監(jiān)督管理局正式批準立項，深圳

市應急管理局為牽頭單位，深圳市城市公共安全技術研究院有限

公司為起草單位。

本文件屬于地方推薦性標準，是我市事故調查工作急需制定

的標準之一。本文件規(guī)定了深圳市生產(chǎn)安全事故術語定義、一般

原則、一般事故分級、事故分類、事故調查分析等，適用于本市

生產(chǎn)安全事故調查技術分析工作。未遂事件的調查技術分析可參

照使用。道路運輸、軌道交通、水上運輸、漁業(yè)船舶、農業(yè)機械、

民用航空及消防、電力、特種設備等特定行業(yè)領域另有規(guī)定的，

適用其規(guī)定。

（二）起草過程

本文件由深圳市應急管理局牽頭組織制定，在制定過程中征

求了政府部門、企事業(yè)等多個部門和個人意見，并邀請專家咨詢

論證，前后反復斟酌和修改多次，形成了目前的地方標準文本。

主要起草過程包括以下幾個階段。

1.成立起草組

2022年5月，標準起草工作組第一次會議召開。為了使該

標準更具有適用性，地方標準起草工作組組建時，特別注重我市

安全生產(chǎn)領域經(jīng)驗豐富、政策理論研究水平高、大數(shù)據(jù)信息化視

野廣、具有多年事故調查實踐等專家的共同參與，使得地方標準

起草工作組成員組成更具代表性。在此基礎上，結合全市生產(chǎn)安

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全事故調查工作實際，形成《技術規(guī)程》的初稿。

2.形成標準討論稿

為了按計劃高質量地完成編制工作，市應急管理局組織標準

起草工作組召開了多次修改討論會。2022年11月16日，市應

急管理局組織召開了《技術規(guī)程》調研座談會，市住房和建設局、

市交通運輸局、市水務局、市公安局交通警察局、市消防救援支

隊、寶安區(qū)應急管理局、龍崗區(qū)應急管理局、寶安區(qū)福永街道應

急辦負責同志參加了座談會并提出了寶貴的意見建議。起草組根

據(jù)座談會收集的建議整理并形成《技術規(guī)程》討論稿。

3.形成標準征求意見稿

經(jīng)過深入調研和多次專家討論，在《技術規(guī)程》討論稿的基

礎上，標準起草工作組就起草組內各成員對《技術規(guī)程》討論稿

的修改意見和相關專家意見再次進行討論和修改，經(jīng)過幾次修

改，形成《技術規(guī)程》征求意見稿。

4.形成標準送審稿

標準起草工作組通過會議、發(fā)函以及在市應急管理局官網(wǎng)等

形式對外征求意見，共收到反饋意見15條，其中采納14條，無

意見1條。標準起草組根據(jù)反饋意見，再次邀請事故調查、標準

編制相關專家進行研討，并經(jīng)過多輪次修改完善，最終形成《技

術規(guī)程》送審稿。

三、編制原則及技術依據(jù)

（一）標準編制原則

為做好本文件編制工作，標準起草工作組遵循以下原則：

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1.科學性原則。《技術規(guī)程》聚焦事故分類與調查分析工作，

結合深圳產(chǎn)業(yè)結構和事故特點，在《企業(yè)職工傷亡事故分類》

（GB/T6441-1986）的基礎上，依據(jù)能量意外釋放理論進行事故

類型劃分。

2.規(guī)范性原則。保證標準格式統(tǒng)一、規(guī)范，符合國家標準《標

準化工作導則第1部分：標準化文件的結構和起草規(guī)則》(GB/T

1.1—2020)的有關規(guī)定。

3.一致性原則。保持標準與國家行業(yè)法律法規(guī)標準的一致

性，與《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調

查處理條例》《生產(chǎn)安全事故統(tǒng)計調查制度》《企業(yè)職工傷亡事

故分類》等法律法規(guī)、標準規(guī)范保持一致。

4.實用性原則?！都夹g規(guī)程》編制過程中，在深圳市住建部

門、交通部門、水務部門等多個行業(yè)主管部門開展調研，與行業(yè)

主管部門、專家保持溝通，廣泛聽取各方意見，充分考慮深圳事

故調查實際情況，保證標準的實用性。

（二）編制依據(jù)

本文件規(guī)定了事故分類與調查分析技術規(guī)程的術語和定義、

一般原則、事故等級劃分、事故分類及其含義、調查分析要求、

事故原因分類及分析、責任分析、技術分析報告的要求等。

本文件主要依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故分類》（GB/T

6441-1986）、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事

故報告和調查處理條例》、《生產(chǎn)安全事故統(tǒng)計調查制度》中的

相關要求，同時根據(jù)深圳市事故調查工作實踐經(jīng)驗編制而成。

四、主要條款說明

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（一）主要條款

1.范圍

《技術規(guī)程》規(guī)定了事故分類與調查分析技術規(guī)程的術語和

定義、一般原則、一般事故等級劃分、事故分類及其含義、調查

分析要求、事故原因分類及分析、責任分析、技術分析報告的要

求等。本文件適用于我市生產(chǎn)安全事故調查工作，其他事故的調

查可參照使用。鼓勵企事業(yè)單位重視未遂事件的調查分析，不斷

提升安全風險管理水平。

2.規(guī)范性引用文件

本章節(jié)列出本文件的規(guī)范性引用內容包括以下標準：《企業(yè)

職工傷亡事故分類》（GB/T6441-1986）、《企業(yè)職工傷亡事故

經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》（GB/T6721-1986）。

3.術語和定義

本章節(jié)明確了本文件涉及的生產(chǎn)安全事故、基本事故、特定

事故、重傷、輕傷、直接經(jīng)濟損失、起因物、致害物、事故鏈的

定義。

4.一般原則

本章節(jié)明確了《技術規(guī)程》編制的總體原則、一般事故分級

原則和事故分類原則。

5.一般事故分級

結合深圳市歷年事故發(fā)生情況，考慮到深圳市近三年發(fā)生的

生產(chǎn)安全事故，較大及以上事故逐步減少，一般事故占絕大多數(shù)。

深圳市事故形勢分析的基礎數(shù)據(jù)主要來源于一般事故，為區(qū)分一

般事故的事故影響程度，同時也為了便于對不同影響程度的事故

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深入分析，標準起草工作組經(jīng)研究和討論，將一般事故細分為一

級一般事故、二級一般事故、三級一般事故、四級一般事故。將

一般事故細分后，可有效避免事故數(shù)據(jù)的大樣本分析過程中發(fā)生

樣本偏差；運用本地標對一般事故進行數(shù)據(jù)細分，可列出危害程

度更大的一般事故，如對其開展精準分析，并制定精細化的管理

措施。

6.事故分類

根據(jù)能量意外釋放理論，導致事故的傷害分為兩類：第一類

傷害是由施加了超過局部或全身損傷的閾值的能量引起的；第二

類傷害是由影響局部或者全身性能量交換引起的。標準起草工作

組按照“互相獨立、完全窮盡”原則，將能量分為動能、勢能、

化學能、熱能、電能和核能等，以各種能量為主要表現(xiàn)形式引起

的事故以及影響人體和環(huán)境系統(tǒng)能量交換導致的事故類別如下

表1。再通過整合形成《技術規(guī)程》中23類基本事故類別、12

類特定事故類別。其中基本事故與《企業(yè)職工傷亡事故分類》

（GB/T6441-1986）大體一致，部分事故類別有所增刪，一方面

增加了深圳城市公共安全可能發(fā)生群死群傷的事故，如踩踏、滑

坡、地面塌陷，以及近來常見的爆燃事故，弱化了礦山相關事故，

將礦山特有的事故冒頂片幫、透水的應用范圍引申至地下空間開

采工程；另一方面整合了放炮、瓦斯爆炸、鍋爐爆炸，根據(jù)合并

相似度高的事故類別原則，將火藥使用過程的引起非正常爆炸放

炮合并至火藥爆炸，瓦斯爆炸合并至氣體爆炸，鍋爐爆炸合并至

容器爆炸，最后形成了與深圳地域相適應的事故類別。

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表1事故分類表

傷害

能量形式產(chǎn)生的傷害對應的事故類別

方式

絞傷、輾傷、碰基本事故：物體打擊、車輛傷害、機械

傷、割傷、戳傷、傷害、起重傷害、踩踏

動能切傷、扎傷、擠

特定事故：碰撞、刮擦、碾壓、翻車、

傷、扭傷、骨折、

脫軌、擱淺、觸礁、觸碰、浪損

器官損傷

基本事故：高處墜落、坍塌、冒頂片幫、

摔傷、砸傷、炸地面塌陷、透水、滑坡、潰壩、容器爆

勢能

第傷炸、泄漏

一特定事故：自沉、墜機

類燒傷、炸傷、器基本事故：火災、火藥爆炸、粉塵爆炸、

化學能

傷官損傷氣體爆炸、爆燃

害燙傷、體溫調節(jié)基本事故：灼燙

熱能

功能失調其他事故：熱射病

干擾神經(jīng)-肌肉

電能功能、燒傷、炸基本事故：觸電、火災、爆炸

傷

放射病、燒傷、

核能其他事故：核火災、核泄漏、核爆炸

炸傷

阻止人體系基本事故：中毒、窒息

第急性中毒、缺氧

統(tǒng)能量交換

二其他事故：淹溺、體溫失衡

類其他事故：城市生命線中斷（水、電、

阻止環(huán)境系影響城市正常運

傷油、氣、通訊綜合管廊等）、環(huán)境污染

統(tǒng)能量交換行、污染環(huán)境

害事故（水、土壤、空氣等）

7.事故調查分析

在實際工作中如何開展生產(chǎn)安全事故技術調查和分析工

作？生產(chǎn)安全事故調查相關辦法和工作規(guī)范均側重于行政事務

工作要求，未將技術調查和分析工作的方法和要求詳細闡述。在

研究《火災事故調查規(guī)定》(公安部令第108號)、《火災事故技

術調查工作規(guī)則》（XF/T1270-2015）、《火災現(xiàn)場勘驗規(guī)則》

（XF839-2009）和《公安機關刑事案件現(xiàn)場勘驗檢查規(guī)則》（公

通字〔2015〕31號）的基礎上，標準起草工作組開展了火災事

故技術調查與生產(chǎn)安全事故技術調查的比較分析工作。本文件汲

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取相關文件所長，對生產(chǎn)安全事故技術調查的流程進行了梳理，

在此基礎上形成了本文件事故調查分析部分。事故調查分析部分

規(guī)范了事故調查人員組成要求、事故調查取證步驟、事故原因分

析路徑、事故性質分析原則、技術分析報告內容。

8.附錄

本文件包括兩個附錄，一個資料性附錄和一個規(guī)范性附錄。

附錄A列出了《企業(yè)職工傷亡事故分類》（GB/T6441-1986）

中各個具體事故類型與本文件事故類型的對應關系。其中，國標

中物體打擊、車輛傷害、機械傷害、起重傷害、高處墜落、坍塌、

冒頂片幫、透水、火災、灼燙、觸電、淹溺這十二種事故類型與

本文件分類一致；國標中的火藥爆炸和放炮這兩種事故類型在本

文件中合并至本文件的火藥爆炸，因為這兩種分別指炸藥、火藥

在生產(chǎn)和使用過程中發(fā)生爆炸事故，事故類型高度相似，這兩類

事故在深圳發(fā)生率較低，單獨列出的必要性不大，因此將這兩類

事故合并至火藥爆炸；同樣，國標中容器爆炸和鍋爐爆炸合并至

本文件的容器爆炸，由于容器爆炸和鍋爐爆炸均為物理爆炸，相

似度高；國標中瓦斯爆炸歸至本文件中的氣體爆炸，事故類型范

圍擴大，本文件的氣體爆炸包括液化石油氣爆炸、液化天然氣爆

炸、瓦斯爆炸等氣體爆炸，國標中將瓦斯爆炸單獨列出，特指礦

山開采過程中，瓦斯聚集導致的爆炸事故，而深圳目前沒有礦山，

但存在液化石油氣爆炸、液化天然氣爆炸事故，因此將液化石油

氣爆炸、液化天然氣爆炸、瓦斯爆炸等氣體物質爆炸事故統(tǒng)一歸

類至氣體爆炸；國標中其他爆炸細分出粉塵爆炸和爆燃，粉塵爆

炸和爆燃之外其他爆炸歸類至其他事故中，因為粉塵涉爆企業(yè)屬

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于高危行業(yè)，粉塵爆炸和爆燃事故時有發(fā)生，因此，本文件將粉

塵爆炸和爆燃事故單獨列出；國標中中毒和窒息事故在本文件中

分開為中毒、窒息；國標中其他傷害細分為踩踏、地面塌陷、滑

坡、泄漏、其他事故，由于踩踏、地面塌陷、滑坡、泄漏在深圳

均發(fā)生過，容易發(fā)生群死群傷，事故風險較高，事故特點鮮明，

因此，將踩踏、地面塌陷、滑坡、泄漏這四類事故單獨列出。

附錄B的事故致因因素分類和代碼表同樣遵循了“互相獨

立、完全窮盡”的原則，先不區(qū)分直接原因和間接原因，將所有

事故原因分為人的不安全因素、物的不安全因素、環(huán)境的不安全

因素、管理缺陷四大類，再將每個大類進行了三至四個層級的細

分同時，我們利用爬蟲技術，收集了3100余份生產(chǎn)安全事故調

查報告，梳理分析事故原因，并加以補充完善事故原因分類。在

事故調查原因分析時，可對照附錄將所有事故原因列出，最后依

據(jù)直接原因和間接原因判定原則來確定事故的直接原因和間接

原因。

（二）亮點特色

本文件的亮點創(chuàng)新有三個，一是細化了一般事故，為我市后

續(xù)出臺相關事故調查要求奠定基礎，引導、鼓勵政府部門、企事

業(yè)單位更加重視非“亡人”事故的調查，深入分析一般事故，更

好的開展事故預防；二是完善了事故分類，將事故分為23類基

本事故、12類特定事故和其他事故，事故分類更符合深圳生產(chǎn)

安全事故特點；三是規(guī)范了事故致因因素，將事故致因因素結構

化，便于事故原因分析和統(tǒng)計。

1.細化了一般事故分級

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《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）

規(guī)定，根據(jù)生產(chǎn)安全事故造成的人員傷亡或者直接經(jīng)濟損失，將

生產(chǎn)安全事故分為特別重大、重大、較大和一般4個級別。近年

來，我市生產(chǎn)安全事故總起數(shù)和死亡人數(shù)連續(xù)多年下降，特別是

較大級別事故得到有效壓降、近三年均僅有1起，其余均為一般

級別事故。對一般事故進行更進一步的細化分級十分必要，有利

于事故統(tǒng)計分析、安全風險預防管控和全市安全生產(chǎn)精細化管

理。

2.完善了事故分類

《企業(yè)職工傷亡事故分類》（GB/T6441-1986）發(fā)布已經(jīng)三

十多年，當年大量的亡人事故出現(xiàn)在礦山領域，因而在事故分類

時出現(xiàn)了冒頂片幫、透水、放炮、瓦斯爆炸這些與礦山密切相關

的事故類型。深圳是一座人口非常密集的城市，滑坡、踩踏的事

故風險在深圳市相對比較突出，《企業(yè)職工傷亡事故分類》（GB/T

6441-1986）將此類事故風險歸為其它傷害，不能突出深圳市事

故風險的特點；深圳市蒸汽鍋爐存量少，目前只有家具制造業(yè)保

留了少量的蒸汽鍋爐，并且鍋爐爆炸事故鮮有發(fā)生，因而標準起

草工作組經(jīng)慎重考慮將原國標中的鍋爐爆炸和容器爆炸兩類事

故合并為容器爆炸。此類情況，不一一列舉，標準起草工作組在

保留原國標分類的基礎上，對事故類型進行了合并和增加。

標準起草工作組對《企業(yè)職工傷亡事故分類》（GB/T

6441-1986）涉及的行業(yè)進行了研究，發(fā)現(xiàn)該國標中的事故類型

主要涉及煤礦、金屬非金屬礦山、建筑施工、化工、煙花爆竹、

冶金、有色、建材、機械、輕工、紡織、煙草、商貿這十三類行

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業(yè)，道路運輸、水上運輸、鐵路運輸、航空運輸、漁業(yè)船舶、農

業(yè)機械等行業(yè)的特有事故類型并沒有涉及。為綜合所有涉及生產(chǎn)

安全事故的行業(yè)事故類型，標準起草工作組將深圳市生產(chǎn)安全事

故分為基本事故、特定事故和其他事故三個大類：基本事故分類

參照《企業(yè)職工傷亡事故分類》（GB/T6441-1986），綜合考慮

起因物、引起事故的誘導性原因、致害物、傷害方式等；特定事

故為除基本事故外，道路運輸、軌道交通、水上運輸、漁業(yè)船舶、

農業(yè)機械、民用航空這六個行業(yè)特有的事故類別；其他事故為除

基本事故和特定事故之外的事故。

3.規(guī)范了事故致因因素

國標《企業(yè)職工傷亡事故分類》（GB/T6441-1986）和《企

業(yè)職工傷亡事故調查分析規(guī)則》（GB/T6442-1986）（已廢止）

對事故原因因素進行了歸類，將人的不安全行為和不安全狀態(tài)歸

為直接原因，將教育培訓、操作規(guī)程、技