小兒腹瀉教學(xué)講義

小兒腹瀉孫玉鳳非感染性按病程按病因按病情腹瀉分類(lèi)感染性慢性遷延性急性重型輕型腹瀉分類(lèi)腹瀉飲食因素氣候因素腸內(nèi)感染腸外感染感染因素腹瀉病因非感染因素發(fā)育因素易感因素

機(jī)體防御功能較差

病因

易感因素

消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟

生長(zhǎng)發(fā)育快

①嬰幼兒時(shí)期免疫功能相對(duì)不夠成熟

②胃腸屏障功能較弱

③正常腸道菌群對(duì)病微生物有拮抗作用人工喂養(yǎng)

感染因素

腸道內(nèi)感染

細(xì)菌

病毒

①大腸桿菌

②空腸彎曲菌

③耶爾森氏菌

④其他

真菌和原蟲(chóng)

腸道外感染非感染因素主要為飲食因素、氣候因素和過(guò)敏因素。

臨床表現(xiàn)

輕型腹瀉

多由飲食因素或腸道外感染因素引起。主要表現(xiàn)為以腹瀉為主的胃腸道癥狀。

重型腹瀉

胃腸道癥狀:

全身中毒癥狀:多有不同程度的發(fā)熱，甚至高達(dá)39℃以上。面色蒼白或青灰，煩躁不安，精神萎靡，嗜睡甚至昏迷、驚厥。常伴嘔吐，有時(shí)甚至進(jìn)水即吐，嚴(yán)重者可吐咖啡樣液體。頻繁腹瀉，

水、電和酸堿紊亂癥狀

脫水

程度輕度脫水中度脫水重度脫水

性質(zhì)低滲性脫水等滲性脫水高滲性脫水代謝性酸中毒輕度酸中毒中度酸中毒重度酸中毒電解質(zhì)和紊亂

低鉀、低血鈣血癥

臨床表現(xiàn)

輕型腹瀉

多由飲食因素或腸道外感染因素引起。主要表現(xiàn)為以腹瀉為主的胃腸道癥狀。

重型腹瀉

胃腸道癥狀:

全身中毒癥狀:多有不同程度的發(fā)熱，甚至高達(dá)39℃以上。面色蒼白或青灰，煩躁不安，精神萎靡，嗜睡甚至昏迷、驚厥。常伴嘔吐，有時(shí)甚至進(jìn)水即吐，嚴(yán)重者可吐咖啡樣液體。頻繁腹瀉，

水、電和酸堿紊亂癥狀

脫水

程度輕度脫水中度脫水重度脫水

性質(zhì)等滲性脫水高滲性脫水代謝性酸中毒輕度酸中毒電解質(zhì)和紊亂

低鉀、低血鈣血癥

等滲性脫水1.輕型2.重型胃腸道癥狀

全身中毒癥狀

水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂胃腸道癥狀重

全身中毒癥狀臀紅蛋花湯樣大便臨床表現(xiàn)脫水程度：輕度、中度、重度代謝性酸中毒：呼吸、唇色改變等

低鉀血癥低鈣血癥低鎂血癥電解質(zhì)紊亂性質(zhì)：等滲、低滲、高滲

水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂低致嚴(yán)重腹脹臨床表現(xiàn)輕度脫水

中度脫水

重度脫水

體重降低

<5％5％～10％

>10％

累積損失量（ml/kg）

30～50

50～100

100～120

精神狀態(tài)

稍差

萎靡、煩躁

淡漠、昏迷

前囟及眼窩

稍凹陷

凹陷

極凹陷

口腔黏膜

稍干燥

稍干燥

極干燥

皮膚彈性

尚可

差

極差

周?chē)h(huán)

尚可

四肢涼、脈搏稍快

四肢涼、脈搏稍快

尿量

稍減少明顯減少少尿或無(wú)尿眼淚

哭有淚

哭淚少

哭無(wú)淚

不同程度脫水的臨床表現(xiàn)與分度不同性質(zhì)脫水的鑒別低滲性脫水

等滲性脫水

高滲性脫水

病因失鈉多于失水，補(bǔ)充非電解質(zhì)溶液過(guò)多

水與電解質(zhì)成比例丟失失水多于失鈉，補(bǔ)充高滲液過(guò)多，高熱及大量出汗

血鈉濃度

＜130mmol/L

130～150mmol/L

＞150mmol/L

口渴

不明顯

明顯

明顯

皮膚彈性

極差

稍差

尚可

血壓

很低

低

正?；蛏缘?/p>

神志嗜睡或昏迷

精神萎靡精神萎靡

不同病原所致腹瀉的大便特點(diǎn)大便特點(diǎn)輪狀病毒腸炎黃色水樣或蛋花湯樣，無(wú)腥臭味致病性和產(chǎn)毒性大腸埃希菌腸炎蛋花湯樣或水樣、含有粘液侵襲性大腸埃希菌腸炎大便呈粘液膿血便，有腥臭味出血性大腸埃希菌腸炎由黃色水樣后轉(zhuǎn)為血水便，有特殊臭味金黃色葡萄球菌腸炎暗綠色似海水樣，含粘液和偽膜，空腸彎曲菌腸炎膿血便真菌性腸炎稀黃，泡沫較多，可見(jiàn)豆腐渣樣細(xì)塊不同程度代謝性酸中毒的表現(xiàn)輕度中度重度CO2CP(mmol/L)18～1313～9＜9精神狀態(tài)正常精神萎靡煩躁不安昏睡、昏迷呼吸改變呼吸稍快呼吸深大呼吸深快、節(jié)律不整、有爛蘋(píng)果味口唇顏色正常櫻紅發(fā)紺大便檢查

判斷病因、明確病原。血液生化檢查了解脫水性質(zhì)，有無(wú)電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失衡的程度和性質(zhì)實(shí)驗(yàn)室檢查1.根據(jù)發(fā)病季節(jié)、年齡、大便性狀、排便次數(shù)作出初步診斷;2.對(duì)于脫水程度和性質(zhì)，有無(wú)酸中毒以及鉀、鈉等電解質(zhì)缺乏，需同時(shí)進(jìn)行判斷;3.必要時(shí)進(jìn)行細(xì)菌、病毒以及寄生蟲(chóng)等病原學(xué)檢查，作為病因診斷。診斷與鑒別診斷調(diào)整飲食控制感染預(yù)防和糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡治療

1.調(diào)整飲食2.加強(qiáng)護(hù)理3.控制感染4.微生態(tài)療法5.腸粘膜保護(hù)劑6.液體療法

治療等滲與等張名稱(chēng)

組成生理鹽水葡萄糖液等滲堿

張力作用用途2:1等張含鈉液2011補(bǔ)充鈉、氯,糾酸擴(kuò)充血容2:3:1液

2311/2補(bǔ)充鈉、氯,糾酸,供給熱能等滲性脫水

4:3:2液

4322/3補(bǔ)充鈉、氯,糾酸,供給熱能低滲性脫水

維持液

1400.15％氯化鉀1/4補(bǔ)充鈉、氯

、鉀,供給熱能維持輸液

混合溶液的組成、張力、用途混合溶液張力計(jì)算可用下列公式：電解質(zhì)溶液（毫升數(shù)或份數(shù)）張力=總?cè)芤海ê辽龜?shù)或份數(shù)）鹽+堿

=鹽+糖+堿4+2如4：3：2溶液的張力==2/34+3+2

1.液體療法的目的

在于糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)，維持機(jī)體的正常生理功能。要求補(bǔ)其所失，糾其所偏，供其所需。2.基本方法應(yīng)該是：根據(jù)脫水的程度，計(jì)算輸液的總量、根據(jù)脫水的性質(zhì)選擇相應(yīng)液體，然后確定輸液的速度。即所謂三定：①定量、②定性、③定速。同時(shí)也要考慮其他問(wèn)題如：酸堿平衡失調(diào)、低血鉀、低血鈣、低血鎂以及補(bǔ)充熱量等問(wèn)題。（一）定量1.累積損失量按脫水的程度計(jì)算：（1）輕度脫水：體液丟失量約占體重＜5%，補(bǔ)液量為30~50ml/kg。（2）中度脫水：體液丟失量約占體重5%~10%，補(bǔ)液量為50～100ml/kg。（3）重度脫水：體液丟失量約占體重＞10%，補(bǔ)液量為100～120ml/kg。

2.補(bǔ)充繼續(xù)損失量一般在禁食情況下，每日約損失30ml/kg。3.生理需要量可按維持基礎(chǔ)代謝所需要的水分來(lái)估計(jì)，70~90ml/（kg﹒d）。應(yīng)注意體溫每升高1℃，不顯性失水增加12％。在不進(jìn)飲食的情況下，24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充的液體總量，應(yīng)為累計(jì)損失量、繼續(xù)損失量與生理需要量的總和：

輕度脫水90～120ml/kg總和中度脫水120～150ml/kg重度脫水150～180ml/kg（二）定性1.擴(kuò)充血容量對(duì)伴有外周循環(huán)障礙甚至休克的重度脫水患兒用2:1等張含鈉液擴(kuò)充血容量。2.低張性脫水應(yīng)補(bǔ)給2/3張液，如4:3:2液。3.等張性脫水應(yīng)補(bǔ)給1/2張液，如2:3:1液。4.高張性脫水應(yīng)補(bǔ)給1/3～1/5張液，如1:3鹽糖溶液或維持液。5．對(duì)暫不能確定脫水性質(zhì)的患兒

可先按等滲性脫水補(bǔ)充，待檢驗(yàn)得出結(jié)果，再進(jìn)行調(diào)整。6．繼續(xù)損失

可給1/2～1/3張液，如2:3:1液或1:2鹽糖溶液。7．生理需要

可給1/4～1/5張液，如1:3鹽糖溶液或維持液。（三）定速

1.累積損失量

累積損失應(yīng)在8~12小時(shí)內(nèi)補(bǔ)完，每小時(shí)8~10ml/kg。對(duì)伴有外周循環(huán)障礙甚至休克的重度脫水患兒，應(yīng)先用2:1等張含鈉液20ml/kg，總量不超過(guò)300ml于30-60min內(nèi)靜脈滴入，以擴(kuò)充血容量。2.補(bǔ)充繼續(xù)損失量和生理需要量

累計(jì)損失量滴注完成后，輸入繼續(xù)損失和生理需要量，在12~16小時(shí)內(nèi)均勻滴入，滴速每小時(shí)5ml/kg。（四）其他有關(guān)問(wèn)題1.糾正酸中毒

常用5％碳酸氫鈉1ml/kg，或11.2％乳酸鈉0.6ml/kg，可提高血漿二氧化碳結(jié)合力1mmol/L（2.24vol%）。如果已經(jīng)測(cè)出患兒血二氧化碳結(jié)合力，亦可用下列公式計(jì)算所需堿液：（18－患兒CO2CP）mmol/L×體重（kg）×1.0＝