慢性乙型肝炎防治指南2010年課件

7.慢性乙型肝炎防治指南2010年慢性乙型肝炎防治指南2010年

7.慢性乙型肝炎防治指南2010年2005年《慢性乙型肝炎防治指南》2010年

《慢性乙型肝炎防治指南》更新版7.慢性乙型肝炎防治指南2010年一、病原學(xué)乙型肝炎病毒(HBV)

嗜肝DNA病毒部分雙鏈環(huán)狀DNA65℃10h、煮沸10min或高壓蒸氣均可滅活HBV。環(huán)氧乙烷、戊二醛、過氧乙酸和碘伏對HBV也有較好的滅活效果7.慢性乙型肝炎防治指南2010年二、流行病學(xué)HBV感染呈世界性流行，全球約20億人曾感染過HBV，其中3.5億人為慢性HBV感染者，每年約有100萬人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原發(fā)性肝細(xì)胞癌(HCC)。7.慢性乙型肝炎防治指南2010年2006年全國乙型肝炎流行病學(xué)調(diào)查表明，我國1-59歲一般人群HBsAg攜帶率為7.18%，5歲以下兒童的HBsAg僅為0.96%。我國現(xiàn)有的慢性HBV感染者約9300萬人，其中慢性乙型肝炎患者約2000萬例。

7.慢性乙型肝炎防治指南2010年HBV的傳播途徑血液傳播母嬰傳播性接觸傳播7.慢性乙型肝炎防治指南2010年三、自然史感染時的年齡是影響慢性化的最主要因素。圍生(產(chǎn))期和嬰幼兒時期感染HBV者中，分別有90%和25%~30%將發(fā)展成慢性感染，

5歲以后感染者僅有5~10％發(fā)展為慢性感染(Ⅰ)。嬰幼兒期HBV感染的自然史一般可人為地劃分為4個期，即免疫耐受期、免疫清除期、非活動或低（非）復(fù)制期和再活動期。7.慢性乙型肝炎防治指南2010年并不是所有感染HBV者都經(jīng)過以上四個期。新生兒時期感染HBV，僅少數(shù)（約5％）可自發(fā)清除HBV，而多數(shù)有較長的免疫耐受期，然后進(jìn)入免疫清除期。但青少年和成年時期感染HBV，多無免疫耐受期，而直接進(jìn)入免疫清除期，他們中的大部分可自發(fā)清除HBV（約90％~95％），少數(shù)（約5％~10％）發(fā)展為HBeAg陽性慢性乙型肝炎。7.慢性乙型肝炎防治指南2010年四、預(yù)防（一）乙型肝炎疫苗預(yù)防接種乙型肝炎疫苗按照0、1、6個月程序有抗體應(yīng)答者的保護(hù)效果至少可持續(xù)12年7.慢性乙型肝炎防治指南2010年（二）切斷傳播途徑（三）意外暴露后HBV預(yù)防

1．血清學(xué)檢測

2.主動和被動免疫

7.慢性乙型肝炎防治指南2010年（四）對患者和攜帶者的管理在診斷出急性或慢性乙型肝炎時，應(yīng)按規(guī)定向當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制中心報(bào)告，并建議對患者的家庭成員進(jìn)行血清HBsAg、抗-HBc和抗-HBs檢測，并對其中的易感者(該3種標(biāo)志物均陰性者)接種乙型肝炎疫苗。7.慢性乙型肝炎防治指南2010年五、臨床診斷既往有乙型肝炎病史或HBsAg陽性超過6個月，現(xiàn)HBsAg和（或）HBVDNA仍為陽性者，可診斷為慢性HBV感染。7.慢性乙型肝炎防治指南2010年（一）慢性乙型肝炎1．HBeAg陽性慢性乙型肝炎血清HBsAg、HBeAg陽性、抗-HBe陰性，HBVDNA陽性，ALT持續(xù)或反復(fù)升高，或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變。2．HBeAg陰性慢性乙型肝炎血清HBsAg陽性，HBeAg持續(xù)陰性，抗-HBe陽性或陰性，HBVDNA陽性，ALT持續(xù)或反復(fù)異常，或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變。7.慢性乙型肝炎防治指南2010年（二）乙型肝炎肝硬化乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎發(fā)展的結(jié)果，其病理學(xué)定義為彌漫性纖維化伴有假小葉形成。1．代償期肝硬化一般屬Child-PughA級。影像學(xué)、生化學(xué)或血液學(xué)檢查有肝細(xì)胞合成功能障礙或門靜脈高壓癥（如脾功能亢進(jìn)及食管胃底靜脈曲張）證據(jù)，或組織學(xué)符合肝硬化診斷，但無食管胃底靜脈曲張破裂出血、腹水或肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥。2．失代償期肝硬化一般屬Child-PughB、C級。患者已發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、腹水等嚴(yán)重并發(fā)癥。亦可將代償期和失代償期肝硬化再分為活動期或靜止期。7.慢性乙型肝炎防治指南2010年（三）攜帶者1．慢性HBV攜帶者多為處于免疫耐受期，HBsAg、HBeAg和HBVDNA陽性者，1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上均顯示血清ALT和AST在正常范圍，肝組織學(xué)檢查無明顯異常。2．非活動性HBsAg攜帶者血清HBsAg陽性、HBeAg陰性、抗-HBe陽性或陰性，HBVDNA低于最低檢測限，1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，ALT均在正常范圍。肝組織學(xué)檢查顯示：Knodell肝炎活動指數(shù)（HAI）<4或根據(jù)其他的半定量計(jì)分系統(tǒng)判定病變輕微。7.慢性乙型肝炎防治指南2010年（四）隱匿性慢性乙型肝炎血清HBsAg陰性，但血清和（或）肝組織中HBVDNA陽性，并有慢性乙型肝炎的臨床表現(xiàn)。除HBVDNA陽性外，患者可有血清抗-HBs、抗-HBe和（或）抗-HBc陽性，但約20%隱匿性慢性乙型肝炎患者的血清學(xué)標(biāo)志均為陰性。診斷需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝損傷。7.慢性乙型肝炎防治指南2010年六、實(shí)驗(yàn)室檢查

（一）生物化學(xué)檢查1．血清ALT和AST

血清ALT和AST水平一般可反映肝細(xì)胞損傷程度，最為常用。2．血清膽紅素通常血清膽紅素水平與肝細(xì)胞壞死程度有關(guān)，但需與肝內(nèi)和肝外膽汁淤積所引起的膽紅素升高鑒別。肝衰竭患者血清膽紅素可呈進(jìn)行性升高，每天上升≥1倍正常值上限（ULN），可≥10×ULN；也可出現(xiàn)膽紅素與ALT和AST分離現(xiàn)象。3．血清白蛋白反映肝臟合成功能，慢性乙型肝炎、肝硬化和肝衰竭患者可有血清白蛋白下降。7.慢性乙型肝炎防治指南2010年4．凝血酶原時間（PT）及PTAPT是反映肝臟凝血因子合成功能的重要指標(biāo)，PTA是PT測定值的常用表示方法，對判斷疾病進(jìn)展及預(yù)后有較大價值，近期內(nèi)PTA進(jìn)行性降至40%以下為肝衰竭的重要診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，<20%者提示預(yù)后不良。亦有采用國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）來表示此項(xiàng)指標(biāo)者，INR值升高與PTA值下降意義相同。5．膽堿酯酶可反映肝臟合成功能，對了解病情輕重和監(jiān)測肝病發(fā)展有參考價值。6．甲胎蛋白（AFP）

AFP明顯升高主要見于HCC，但也可提示大量肝細(xì)胞壞死后的肝細(xì)胞再生，故應(yīng)注意AFP升高的幅度、動態(tài)變化及其與ALT、AST的消長關(guān)系，并結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)和肝臟超聲顯像等影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析。7.慢性乙型肝炎防治指南2010年（二）HBV血清學(xué)檢測HBV血清學(xué)標(biāo)志包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和抗-HBc-IgM。HBsAg陽性表示HBV感染；抗-HBs為保護(hù)性抗體，其陽性表示對HBV有免疫力，見于乙型肝炎康復(fù)及接種乙型肝炎疫苗者；HBsAg轉(zhuǎn)陰且抗-HBs轉(zhuǎn)陽，稱為HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換；HBeAg轉(zhuǎn)陰且抗-HBe轉(zhuǎn)陽，稱為HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換；抗-HBc-IgM陽性提示HBV復(fù)制，多見于乙型肝炎急性期，但亦可見于慢性乙型肝炎急性發(fā)作；抗-HBc總抗體主要是抗-HBc-IgG,只要感染過HBV，無論病毒是否被清除，此抗體多為陽性。為了解有無HBV與HDV同時或重疊感染，可測定HDAg、抗-HDV、抗-HDVIgM和HDVRNA。7.慢性乙型肝炎防治指南2010年（三）HBVDNA、基因型和

變異檢測1．HBVDNA定量檢測可反映病毒復(fù)制水平，主要用于慢性HBV感染的診斷、治療適應(yīng)證的選擇及抗病毒療效的判斷。HBVDNA的檢測值可以國際單位（IU）/mL或拷貝/mL表示，根據(jù)檢測方法的不同，1IU相當(dāng)于5.6拷貝。2．HBV基因分型和耐藥突變株檢測常用的方法有：（1）基因型特異性引物PCR法；（2）限制性片段長度多態(tài)性分析法（RFLP）；（3）線性探針反向雜交法（INNO-LiPA）；（4）基因序列測定法等。7.慢性乙型肝炎防治指南2010年七、影像學(xué)診斷可對肝臟、膽囊、脾臟進(jìn)行超聲顯像、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）和磁共振成像（MRI）等檢查。影像學(xué)檢查的主要目的是監(jiān)測慢性乙型肝炎的臨床進(jìn)展、了解有無肝硬化、發(fā)現(xiàn)和鑒別占位性病變性質(zhì)，尤其是篩查和診斷HCC。7.慢性乙型肝炎防治指南2010年八、病理學(xué)診斷慢性乙型肝炎的病理學(xué)特點(diǎn)是明顯的匯管區(qū)及其周圍炎癥，浸潤的炎癥細(xì)胞主要為淋巴細(xì)胞，少數(shù)為漿細(xì)胞和巨噬細(xì)胞；炎癥細(xì)胞聚集常引起匯管區(qū)擴(kuò)大，并可破壞界板引起界面肝炎（interfacehepatitis），又稱碎屑樣壞死（piecemealnecrosis）。亦可見小葉內(nèi)肝細(xì)胞變性、壞死，包括融合性壞死和橋形壞死等，隨病變加重而日趨顯著。肝臟炎癥壞死可導(dǎo)致肝內(nèi)膠原過度沉積，形成纖維間隔。如病變進(jìn)一步加重，可引起肝小葉結(jié)構(gòu)紊亂、假小葉形成最終進(jìn)展為肝硬化。7.慢性乙型肝炎防治指南2010年慢性乙型肝炎的組織學(xué)診斷內(nèi)容包括有病原學(xué)、炎癥壞死活動度及肝纖維化的程度。肝組織炎癥壞死的分級（G1~4）、纖維化程度的分期（S1~4）。7.慢性乙型肝炎防治指南2010年九、治療的總體目標(biāo)慢性乙型肝炎治療的總體目標(biāo)是：最大限度地長期抑制HBV，減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化，延緩和減少肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長存活時間。慢性乙型肝炎治療主要包括抗病毒、免疫調(diào)節(jié)、抗炎和抗氧化、抗纖維化和對癥治療，其中抗病毒治療是關(guān)鍵，只要有適應(yīng)證，且條件允許，就應(yīng)進(jìn)行規(guī)范的抗病毒治療。7.慢性乙型肝炎防治指南2010年十、抗病毒治療的一般適應(yīng)證一般適應(yīng)證包括：(1)HBeAg陽性者，HBVDNA≥105

拷貝/ml（相當(dāng)于2000IU/mL）；HBeAg陰性者，HBVDNA≥104

拷貝/ml（相當(dāng)于2000IU/mL）；(2)ALT≥2×ULN；如用干擾素治療，ALT應(yīng)≤10×ULN，血清總膽紅素應(yīng)<2×ULN；(3)ALT<2×ULN，但肝組織學(xué)顯示KnodellHAI≥4，或炎癥壞死≥G2，或纖維化≥S2對持續(xù)HBVDNA陽性、達(dá)不到上述治療標(biāo)準(zhǔn)、但有以下情形之一者，亦應(yīng)考慮給予抗病毒治療7.慢性乙型肝炎防治指南2010年（1）對ALT大于正常上限且年齡>40歲者，也應(yīng)考慮抗病毒治療(III)。（2）對ALT持續(xù)正常但年齡較大者（>40歲），應(yīng)密切隨訪，最好進(jìn)行肝活檢；如果肝組織學(xué)顯示KnodellHAI≥4，或炎癥壞死≥G2，或纖維化≥S2，應(yīng)積極給予抗病毒治療（II）。（3）動態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)有疾病進(jìn)展的證據(jù)（如脾臟增大）者，建議行肝組織學(xué)檢查，必要時給予抗病毒治療（III）。在開始治療前應(yīng)排除由藥物、酒精或其他因素所致的ALT升高，也應(yīng)排除應(yīng)用降酶藥物后ALT暫時性正常。在一些特殊病例如肝硬化或服用聯(lián)苯結(jié)構(gòu)衍生物類藥物者，其AST水平可高于ALT，此時可將AST水平作為主要指標(biāo)。7.慢性乙型肝炎防治指南2010年十一、干擾素

治療我國已批準(zhǔn)普通干擾素

（2a，2b和1b）和聚乙二醇化干擾素

（2a和2b）用于治療慢性乙型肝炎。薈萃分析表明，普通干擾素治療慢性乙型肝炎患者，HBeAg血清轉(zhuǎn)換率、HBsAg清除率、肝硬化發(fā)生率、HCC發(fā)生率均優(yōu)于未經(jīng)干擾素治療者。有關(guān)HBeAg陰性患者的4項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)表明，治療結(jié)束時應(yīng)答率為38%~90%，但持久應(yīng)答率僅為10%~47%(平均24%)(Ⅰ)。有研究認(rèn)為，普通IFN-

療程至少1年才能獲得較好的療效（Ⅱ）。7.慢性乙型肝炎防治指南2010年(一)干擾素抗病毒療效的預(yù)測因素有下列因素者常可取得較好的療效：(1)治療前ALT水平較高；(2)HBVDNA<2

108拷貝／ml；[<4

107IU/mL](3)女性；(4)病程短；(5)非母嬰傳播；(6)肝組織炎癥壞死較重，纖維化程度輕；(7)對治療的依從性好；(8)無HCV、HDV或HIV合并感染；（9）HBV基因A型；（10）治療12或24周時，血清HBVDNA不能檢出（II）。其中治療前ALT、HBVDNA水平和HBV基因型，是預(yù)測療效的重要因素

。有研究表明，在PEGIFN-

2a治療過程中，定量檢測HBsAg水平或HBeAg水平對治療應(yīng)答有較好預(yù)測作用。7.慢性乙型肝炎防治指南2010年(二)干擾素的不良反應(yīng)及其處理1．流感樣癥候群表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、肌肉酸痛和乏力等，可在睡前注射IFN-

，或在注射干擾素同時服用解熱鎮(zhèn)痛藥。2．一過性外周血細(xì)胞減少主要表現(xiàn)為外周血白細(xì)胞(中性粒細(xì)胞)和血小板減少。如中性粒細(xì)胞絕對計(jì)數(shù)≤0.75×109/L和（或）血小板<50×109/L，應(yīng)降低IFN-α劑量；1~2周后復(fù)查，如恢復(fù)，則逐漸增加至原量。如中性粒細(xì)胞絕對計(jì)數(shù)≤0.5×109/L和（或）血小板<30×109/L，則應(yīng)停藥。對中性粒細(xì)胞明顯降低者，可試用粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)或粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子(GM-CSF)治療(Ⅲ)。7.慢性乙型肝炎防治指南2010年3．精神異?？杀憩F(xiàn)為抑郁、妄想、重度焦慮等精神病癥狀。對癥狀嚴(yán)重者，應(yīng)及時停用IFN-

，必要時會同神經(jīng)精神科醫(yī)師進(jìn)一步診治。4．自身免疫性疾病一些患者可出現(xiàn)自身抗體，僅少部分患者出現(xiàn)甲狀腺疾病(甲狀腺功能減退或亢進(jìn))、糖尿病、血小板減少、銀屑病、白斑、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡樣綜合征等，應(yīng)請相關(guān)科室醫(yī)師會診共同診治，嚴(yán)重者應(yīng)停藥。5．其他少見的不良反應(yīng)包括腎臟損害(間質(zhì)性腎炎、腎病綜合征和急性腎衰竭等)、心血管并發(fā)癥(心律失常、缺血性心臟病和心肌病等)、視網(wǎng)膜病變、聽力下降和間質(zhì)性肺炎等，應(yīng)停止干擾素治療。7.慢性乙型肝炎防治指南2010年(三)干擾素治療的禁忌證干擾素治療的絕對禁忌證包括：妊娠、精神病史(如嚴(yán)重抑郁癥)、未能控制的癲癇、未戒斷的酗酒/吸毒者、未經(jīng)控制的自身免疫性疾病、失代償期肝硬化、有癥狀的心臟病。干擾素治療的相對禁忌證包括：甲狀腺疾病、視網(wǎng)膜病、銀屑病、既往抑郁癥史，未控制的糖尿病、高血壓，治療前中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<1.0

109/L和（或）血小板計(jì)數(shù)<50

109/L，(以前為絕對）總膽紅素

51

mol/L（特別是以間接膽紅素為主者。）7.慢性乙型肝炎防治指南2010年十二、核苷（酸）類似物治療（一）目前已應(yīng)用于臨床的抗HBV核苷（酸）類似物藥物有5種，我國已上市4種1.拉米夫定（lamivudine，LAM）不良反應(yīng)發(fā)生率低，隨治療時間延長，病毒耐藥突變的發(fā)生率增高

7.慢性乙型肝炎防治指南2010年2.阿德福韋酯(adefovirdipivoxil,ADV)

阿德福韋酯聯(lián)合拉米夫定，對于拉米夫定耐藥的慢性乙型肝炎能有效抑制HBVDNA、促進(jìn)ALT復(fù)常，且聯(lián)合用藥者對阿德福韋酯的耐藥發(fā)生率更低。7.慢性乙型肝炎防治指南2010年3.恩替卡韋(entecavir,ETV)4.替比夫定（telbivudine，LdT）5.替諾福韋酯7.慢性乙型肝炎防治指南2010年（二）核苷（酸）類似物治療的相關(guān)問題1.治療前相關(guān)指標(biāo)基線檢測:（1）生化學(xué)指標(biāo)，主要有ALT、AST、膽紅素、白蛋白等；（2）病毒學(xué)標(biāo)志，主要有HBVDNA和HBeAg、抗-HBe；（3）根據(jù)病情需要，檢測血常規(guī)、血清肌酐和肌酸激酶等。如條件允許，治療前后最好行肝穿刺檢查。2.治療過程中相關(guān)指標(biāo)定期監(jiān)測:（1）生化學(xué)指標(biāo)，治療開始后每月1次、連續(xù)3次，以后隨病情改善可每3個月1次；（2）病毒學(xué)標(biāo)志，主要包括HBVDNA和HBeAg、抗-HBe，一般治療開始后1-3個月檢測1次，以后每3-6個月檢測1次；（3）根據(jù)病情需要，定期檢測血常規(guī)、血清肌酐和肌酸激酶等指標(biāo)。7.慢性乙型肝炎防治指南2010年3.預(yù)測療效和優(yōu)化治療:有研究表明，除基線因素外，治療早期病毒學(xué)應(yīng)答情況可預(yù)測其長期療效和耐藥發(fā)生率。國外據(jù)此提出了核苷（酸）類似物治療慢性乙型肝炎的路線圖概念，強(qiáng)調(diào)治療早期病毒學(xué)應(yīng)答的重要性，并提倡根據(jù)HBVDNA監(jiān)測結(jié)果給予優(yōu)化治療。但是，各個藥物的最佳監(jiān)測時間點(diǎn)和判斷界值可能有所不同。而且，對于應(yīng)答不充分者，采用何種治療策略和方法更有效，尚需前瞻性臨床研究來驗(yàn)證。4.密切關(guān)注患者治療依從性問題:包括用藥劑量、使用方法、是否有漏用藥物或自行停藥等情況，確?；颊咭呀?jīng)了解隨意停藥可能導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)，提高患者依從性。7.慢性乙型肝炎防治指南2010年5.少見、罕見不良反應(yīng)的預(yù)防和處理：核苷（酸）類似物總體安全性和耐受性良好，但在臨床應(yīng)用中確有少見、罕見嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生，如腎功能不全、肌炎、橫紋肌溶解、乳酸酸中毒等，應(yīng)引起關(guān)注。建議治療前仔細(xì)詢問相關(guān)病史，以減少風(fēng)險(xiǎn)。對治療中出現(xiàn)血肌酐、CK或乳酸脫氫酶明顯升高，并伴相應(yīng)臨床表現(xiàn)者如全身情況變差、明顯肌痛、肌無力等癥的患者，應(yīng)密切觀察，一旦確診為尿毒癥、肌炎、橫紋肌溶解或乳酸酸中毒等，應(yīng)及時停藥或改用其它藥物，并給予積極的相應(yīng)治療干預(yù)。7.慢性乙型肝炎防治指南2010年十三、免疫調(diào)節(jié)治療免疫調(diào)節(jié)治療有望成為治療慢性乙型肝炎的重要手段，但目前尚缺乏療效確切的乙型肝炎特異性免疫療法。胸腺肽α1可增強(qiáng)機(jī)體非特異性免疫功能、不良反應(yīng)小、耐受性良好，對于有抗病毒適應(yīng)證，但不能耐受或不愿接受干擾素或核苷(酸)類似物治療的患者，如有條件可用胸腺肽α11.6mg，每周2次，皮下注射，療程6個月(II-3)。胸腺肽α1聯(lián)合其他抗乙型肝炎病毒藥物的療效尚需大樣本隨機(jī)對照臨床研究驗(yàn)證。7.慢性乙型肝炎防治指南2010年十四、中藥及中藥制劑治療中醫(yī)藥制劑治療慢性乙型肝炎在我國應(yīng)用廣泛，對于改善臨床癥狀和肝功能指標(biāo)有一定效果，但尚需設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)、執(zhí)行嚴(yán)格的大樣本隨機(jī)對照臨床研究來驗(yàn)證其抗病毒效果。7.慢性乙型肝炎防治指南2010年十五、抗病毒治療推薦意見

(一)慢性HBV攜帶者和非活動性HBsAg攜帶者慢性HBV攜帶者暫時不需抗病毒治療。但應(yīng)每3~6個月進(jìn)行生化學(xué)、病毒學(xué)、甲胎蛋白和影像學(xué)檢查，若符合抗病毒治療適應(yīng)證，可用IFN-

或核苷(酸)類似物治療(Ⅱ-2)。對年齡>40歲，特別是男性或有HCC家族史者，即使ALT正?；蜉p度升高，也強(qiáng)烈建議做肝組織學(xué)檢查確定其是否抗病毒治療。非活動性HBsAg攜帶者一般不需抗病毒治療，但應(yīng)每6個月進(jìn)行一次生化、HBVDNA、AFP及肝臟超聲顯像檢查。7.慢性乙型肝炎防治指南2010年

(二)HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者1．普通IFN-

3~5MU，每周3次或隔日1次，皮下注射，一般療程為6個月(I)。如有應(yīng)答，為提高療效亦可延長療程至1年或更長(II)?？筛鶕?jù)患者的應(yīng)答和耐受情況適當(dāng)調(diào)整劑量及療程；如治療6個月仍無應(yīng)答，可改用或聯(lián)合其他抗病毒藥物。2．聚乙二醇IFN-

2a180

g，每周1次，皮下注射，療程1年(I)。具體劑量和療程可根據(jù)患者的應(yīng)答及耐受性等因素進(jìn)行調(diào)整。3．聚乙二醇IFN-

2b1.0~1.5μg/kg，每周1次，皮下注射，療程1年（I）。具體劑量和療程可根據(jù)患者的應(yīng)答及耐受性等因素進(jìn)行調(diào)整。7.慢性乙型肝炎防治指南2010年4．拉米夫定100mg，每日1次口服。在達(dá)到HBVDNA低于檢測下限、ALT復(fù)常、HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換后，再鞏固至少1年（經(jīng)過至少兩次復(fù)查，每次間隔6個月）仍保持不變、且總療程至少已達(dá)2年者，可考慮停藥(II)，但延長療程可減少復(fù)發(fā)。5．阿德福韋酯10mg，每日1次口服。療程可參照拉米夫定(II)。6．恩替卡韋0.5mg，每日1次口服。療程可參照拉米夫定。7.替比夫定600mg，每日1次口服。療程可參照拉米夫定。7.慢性乙型肝炎防治指南2010年(三)HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者此類患者復(fù)發(fā)率高，療程宜長(I)。最好選用干擾素類或耐藥發(fā)生率低的核苷(酸)類似物治療。1．普通IFN-

劑量用法同前，療程至少1年(I)。2．聚乙二醇IFN-

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g，劑量用法同前，療程至少1年(I)。具體劑量和療程可根據(jù)患者耐受性等因素進(jìn)行調(diào)整。7.慢性乙型肝炎防治指南2010年3．拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋和替比夫定劑量用法同前，但療程應(yīng)更長：在達(dá)到HBVDNA低于檢測下限、ALT正常后，至少在鞏固1年半（經(jīng)過至少3次復(fù)查，每次間隔6個月)仍保持不變、且總療程至少已達(dá)到2年半者，可考慮停藥（II）。由于停藥后復(fù)發(fā)率較高，可以延長療程。7.慢性乙型肝炎防治指南2010年(四)代償期乙型肝炎肝硬化患者HBeAg陽性者的治療指征為HBVDNA≥104拷貝/mL，HBeAg陰性者為HBVDNA≥103拷貝/mL，ALT正?；蛏?。治療目標(biāo)是延緩或降少肝功能失代償和HCC的發(fā)生。因需要較長期治療，最好選用耐藥發(fā)生率低的核苷(酸)類似物治療，其停藥標(biāo)準(zhǔn)尚不明確。干擾素因其有導(dǎo)致肝功能失代償?shù)炔l(fā)癥的可能，應(yīng)十分慎重。如認(rèn)為有必要，宜從小劑量開始，根據(jù)患者的耐受情況逐漸增加到預(yù)定的治療劑量(III)。7.慢性乙型肝炎防治指南2010年(五)失代償期乙型肝炎肝硬化患者對于失代償期肝硬化患者，只要能檢出HBVDNA，不論ALT或AST是否升高，建議在知情同意的基礎(chǔ)上，及時應(yīng)用核苷（酸）類似物抗病毒治療，以改善肝功能并延緩或減少肝移植的需求。因需要長期治療，應(yīng)好選用耐藥發(fā)生率低的核苷(酸)類似物治療，不能隨意停藥，一旦發(fā)生耐藥變異，應(yīng)及時加用其他已批準(zhǔn)的能治療耐藥變異的核苷(酸)類似物(II－2)。干擾素治療可導(dǎo)致肝衰竭，因此，對失代償期肝硬化患者屬禁忌證(Ⅱ)。7.慢性乙型肝炎防治指南2010年（六）核苷（酸）類似物耐藥的預(yù)防和治療1.嚴(yán)格掌握治療適應(yīng)證：對于肝臟炎癥病變輕微、難以取得持續(xù)應(yīng)答的患者（如ALT正常、HBeAg陽性的免疫耐受期），特別是當(dāng)這些患者＜30歲時，應(yīng)當(dāng)盡量避免使用核苷（酸）類似物治療。2.謹(jǐn)慎選擇核苷（酸）類藥物：如條件允許，開始治療時宜選用抗病毒作用強(qiáng)和耐藥發(fā)生率低的藥物。3.治療中密切監(jiān)測、及時聯(lián)合治療：定期檢測HBVDNA，以及時發(fā)現(xiàn)原發(fā)性無應(yīng)答或病毒學(xué)突破。對合并HIV感染、肝硬化及高病毒載量等早期應(yīng)答不佳者，宜盡早采用無交叉耐藥位點(diǎn)的核苷（酸）類藥物聯(lián)合治療。7.慢性乙型肝炎防治指南2010年4.一旦發(fā)現(xiàn)耐藥，盡早給予救援治療：對于接受拉米夫定治療的患者，一旦檢出基因型耐藥或HBVDNA開始升高時就加用阿德福韋酯聯(lián)合治療，抑制病毒更快、耐藥發(fā)生較少、臨床結(jié)局較好。關(guān)于其他藥物耐藥患者的治療臨床研究相對較少，有關(guān)的治療推薦意見主要根據(jù)體外研究結(jié)果。對于替比夫定、恩替卡韋發(fā)生耐藥者，亦可加用阿德福韋酯聯(lián)合治療。對于阿德福韋酯耐藥者，可加拉米夫定、替比夫定聯(lián)合治療；對于未應(yīng)用過其它核苷類似物者，亦可換用恩替卡韋。對于核苷（酸）類發(fā)生耐藥者，亦可考慮改用或加用干擾素類聯(lián)合治療，但應(yīng)避免替比夫定和PEG-IFN聯(lián)合應(yīng)用，因?yàn)榭蓪?dǎo)致外周神經(jīng)肌肉疾病。7.慢性乙型肝炎防治指南2010年5.盡量避免單藥序貫治療：有臨床研究顯示，因?qū)δ骋缓塑眨ㄋ幔╊惏l(fā)生耐藥而先后改用其它苷（酸）類藥物治療，可篩選出對多種苷（酸）類耐藥的變異株。因此，應(yīng)避免單藥序貫治療。7.慢性乙型肝炎防治指南2010年十六、特殊情況的處理（一）經(jīng)過規(guī)范的普通干擾素α或聚乙二醇化干擾素α治療無應(yīng)答的慢性乙型肝炎患者，若有治療指征可以選用核苷（酸）類似物再治療（Ⅰ）。（二）對于核苷（酸）類似物規(guī)范治療后原發(fā)性無應(yīng)答的患者，即治療至少6個月時血清HBVDNA下降幅度＜2log10，應(yīng)改變治療方案繼續(xù)治療（Ⅲ）。7.慢性乙型肝炎防治指南2010年(三)應(yīng)用化療和免疫抑制劑治療的患者對于因其他疾病而接受化療、免疫抑制劑治療的患者，應(yīng)常規(guī)篩查HBsAg；若為陽性，即使HBVDNA陰性和ALT正常，也應(yīng)在治療前1周開始服用拉米夫定或其他核苷(酸)類似物。對HBsAg陰性、抗HBc陽性患者，在給予長期或大劑量免疫抑制劑或細(xì)胞毒藥物（特別是針對B或T淋巴細(xì)胞單克隆抗體）治療時，應(yīng)密切監(jiān)測HBVDNA和HBsAg，若出現(xiàn)陽轉(zhuǎn)則應(yīng)及時加用抗病毒治療。7.慢性乙型肝炎防治指南2010年在化療和免疫抑制劑治療停止后，應(yīng)根據(jù)患者病情決定停藥時間(II-1,II-3)：（1）對于基線HBVDNA＜2000IU/mL的患者，在完成化療或免疫抑制劑治療后，應(yīng)當(dāng)繼續(xù)治療6個月（Ⅲ）；（2）基線HBVDNA水平較高（＞2000IU/mL）的患者，應(yīng)當(dāng)持續(xù)治療到和免疫功能正常慢性乙型肝炎患者同樣的停藥標(biāo)準(zhǔn)（Ⅲ）。（3）對于預(yù)期療程≤12個月的患者，可以選用拉米夫定（Ⅰ）或替比夫定（Ⅲ）。（4）對于預(yù)期療程更長的患者，應(yīng)優(yōu)先選用恩替卡韋或阿德福韋酯（Ⅲ）。（5）核苷(酸)類似物停用后可出現(xiàn)復(fù)發(fā)，甚至病情惡化，應(yīng)予以高度重視。（6）干擾素有骨髓抑制作用，應(yīng)當(dāng)避免選用。7.慢性乙型肝炎防治指南2010年（四）HBV/HCV合并感染患者的治療對此類患者應(yīng)先確定是那種病毒占優(yōu)勢，然后決定如何治療。如患者HBVDNA≥104拷貝/mL，而HCVRNA測不到，則應(yīng)先治療HBV感染。對HBVDNA水平高且可檢測到HCVRNA者，應(yīng)先用標(biāo)準(zhǔn)劑量聚乙二醇化干擾素和利巴韋林治療3個月，如HBVDNA無應(yīng)答或升高，則加用拉米夫定或恩替卡韋或阿德福韋酯治療。7.慢性乙型肝炎防治指南2010年（五）HBV和HIV合并感染患者的治療對于符合慢性乙型肝炎抗病毒治療標(biāo)準(zhǔn)的患者應(yīng)當(dāng)實(shí)施治療（Ⅲ）。對一過性或輕微ALT升高（1~2×ULN）的患者，應(yīng)當(dāng)考慮肝活檢（Ⅱ-3）。對于未進(jìn)行HAART治療和近期不需要進(jìn)行HAART治療的患者（CD4＞500／mm3），應(yīng)選用無抗HIV活性的藥物進(jìn)行抗乙型肝炎病毒治療，例如聚乙二醇化干擾素α或阿德福韋酯。7.慢性乙型肝炎防治指南2010年對于正在接受有效HARRT治療的患者，若HARRT方案中無抗乙型肝炎病毒藥物，則可選用聚乙二醇化干擾素α或阿德福韋酯治療（Ⅱ-3）。對于拉米夫定耐藥患者，應(yīng)當(dāng)加用阿德福韋酯治療（Ⅲ）。當(dāng)需要改變HAART方案時，除非患者已經(jīng)獲得HBeAg血清轉(zhuǎn)換、并完成了足夠的鞏固治療時間，不應(yīng)當(dāng)在無有效藥物替代前就中斷抗乙型肝炎病毒的有效藥物（Ⅱ-3）。7.慢性乙型肝炎防治指南2010年（六）乙型肝炎導(dǎo)致的肝衰竭由于大部分急性乙型肝炎呈自限性經(jīng)過，因此不需要常規(guī)抗病毒治療。但對部分重度或遷延、有重癥傾向者，應(yīng)該給予抗病毒治療（III）。HBV感染所致的肝衰竭，包括急性、亞急性、慢加急性和慢性肝衰竭，只要HBVDNA可檢出，均應(yīng)使用核苷（酸）類似物抗病毒治療（III）。7.慢性乙型肝炎防治指南2010年（七）乙型肝炎導(dǎo)致的原發(fā)性肝細(xì)胞癌（HCC）初步研究顯示，HCC肝切除術(shù)時HBVDNA水平是預(yù)測術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[107]，且抗病毒治療可顯著延長肝癌患者的生存期[108]，因此，對HBVDNA陽性的非終末期HCC患者建議應(yīng)用核苷（酸）類似物抗病毒治療。7.慢性乙型肝炎防治指南2010年（八）肝移植患者對于擬接受肝移植手術(shù)的HBV相關(guān)疾病患者，如HBVDNA可檢測到，最好于肝移植術(shù)前1~3個月開始服用拉米夫定，每日100mg口服；術(shù)中無肝期給予HBIG；術(shù)后長期使用拉米夫定和小劑量HBIG(第1周每日800IU，以后每周800IU至每月應(yīng)用800U)(II)，并根據(jù)抗-HBs水平調(diào)整HBIG劑量和用藥間隔(一般抗-HBs谷值濃度應(yīng)大于100~150mIU/mL，術(shù)后半年內(nèi)最好大于500mIU/mL)，但理想的療程有待進(jìn)一步確定(II-1)。對于發(fā)生拉米夫定耐藥者，可選用其他已批準(zhǔn)的能治療耐藥變異的核苷(酸)類似物。另外，對于復(fù)發(fā)低危者（肝移植術(shù)前HBVDNA陰性，移植后2