2024多系統(tǒng)萎縮診斷標準解讀

2024多系統(tǒng)萎縮診斷標準解讀

多系統(tǒng)萎縮(MSA)是一種成年起病的嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，臨床表

現(xiàn)為進展性自主神經(jīng)功能衰竭和帕金森癥狀、小腦癥狀的不同組合，病理

生理學(xué)以紋狀體和橄欖腦橋小腦系統(tǒng)中膠質(zhì)細胞包涵體形成和神經(jīng)元丟

失為主要表現(xiàn)。自2008年第二版MSA診斷標準應(yīng)用以來，在臨床研究

中得到廣泛認可，但對早期MSA的診斷缺乏敏感性。兩項臨床病理研究

表明，由于MSA與帕金森病(PD)、進行性核上性麻痹(PSP)、路易體癡呆

(dDLB)早期臨床表現(xiàn)有很多重疊，通過尸檢證明MSA診斷標準的準確性

并不理想(62%?78.8%);而且初次就診時,按第二版MSA診斷標準診斷

為可能的的敏感性為,很可能的的敏感性僅為由

MSA41%MSA18%0

于第二版MSA診斷標準敏感性較差，特異性低于最佳水平，特別是在疾

病早期，將許多早期MSA患者排除在潛在疾病修飾治療藥物的臨床試驗

之外,因此,國際帕金森病及運動障礙協(xié)會(MDS)MSA研究組開發(fā)了第

三版MSA診斷標準，首次提出前驅(qū)期MSA的診斷標準，目的是臨床實

踐中提高診斷的準確性，尤其是在疾病的早期，提高臨床試驗的入組率,

并通過診斷標志物的驗證促進研究，這將更有利于患者護理和咨詢、疾病

修飾治療臨床試驗的招募以及診斷工具的開發(fā)和驗證?，F(xiàn)將第三版

MDS-MSA診斷標準解讀如下。

一、MSA診斷等級

第三版診斷共識中，MDS對MSA的診斷標準定義了4個級別的診斷確定

性，分別為：神經(jīng)病理學(xué)確診的MSA，臨床確診的MSA，臨床很可能的

MSA和可能的前驅(qū)期MSA，見表1。與第二版診斷共識相比，神經(jīng)病理

學(xué)確診的MSA取代了確診的MSA，但診斷標準不變。臨床確診的MSA

對應(yīng)第二版很可能的MSA的診斷水平，既確保最大的特異性和可接受的

敏感性，又滿足了臨床工作者和患者對診斷確定性的需求。臨床很可能的

MSA對應(yīng)第二版可能的MSA的診斷水平，旨在平衡診斷的敏感性和特異

性。第三版MSA診斷標準引入了一個新的研究類別，即可能的前驅(qū)期

MSA,其特異性非常低，旨在捕捉超早期的MSA患者，隨著新研究的開

展，特別是來自前瞻性和生物標志物研究，診斷標準將得到持續(xù)的更新和

MSA的分型，仍與第二版保持一致，分為MSA-帕金森型(MSA-P)和

MSA-小腦型(MSA-C),兩者之間的區(qū)別取決于主要的運動表型，以帕金

森樣癥狀為突出表現(xiàn)的為MSA-P亞型，以小腦性共濟失調(diào)癥狀為突出表

現(xiàn)的為MSA-C亞型。

(一)神經(jīng)病理學(xué)確診的MSA

神經(jīng)病理學(xué)確診的MSA取代第二版診斷標準中確診的MSA，診斷標準仍

保持一致，即腦組織尸檢病理學(xué)證實中樞神經(jīng)系統(tǒng)中存在廣泛而豐富的包

含8突觸核蛋白的神經(jīng)膠質(zhì)細胞包涵體(GQs)并伴有橄欖腦橋小腦萎縮或

黑質(zhì)紋狀體變性。

(二)臨床診斷MSA的基本特征

與第二版診斷標準一樣，所有確定性MSA臨床診斷的先決條件必須具備:

30歲后起病、陰性家族史和進行性病程。

1.臨床確診的MSA:

定義為具有核心臨床特征、至少兩個支持性運動特征或非運動特征、至少

一個提示MSA的腦磁共振成像(MRI)標志物和缺乏排除標準，見表2。核

心臨床特征包括：殘余尿量(PVR)>100ml、急迫性尿失禁、站立3min

內(nèi)或直立傾斜試驗(HUT)出現(xiàn)神經(jīng)源性直立性低血壓(nOH)和左旋多巴反

應(yīng)不良性帕金森綜合征或小腦功能障礙，或兩者皆有。臨床確診的MSA

的診斷需要特定的腦MRI標志物，通常在病程后期出現(xiàn)。如果符合臨床確

診的MSA的臨床診斷標準但缺乏MRI標志物，則應(yīng)診斷為臨床很可能的

MSA。

2.臨床很可能的MSA:

定義為具有至少2個自主神經(jīng)功能衰竭的核心特征(排尿困難伴隨任何容

量的PVR、急性尿失禁和站立10min內(nèi)或HUT延遲出現(xiàn)的nOH)、帕金

森綜合征(不考慮對左旋多巴的反應(yīng)性)和小腦功能障礙的任意組合，包括

帕金森綜合征合并小腦功能障礙但無自主神經(jīng)功能衰竭。臨床很可能的

MSA的診斷不需要腦MRI標志物。當臨床表現(xiàn)診斷為臨床很可能的MSA,

但腦MRI有陽性支持特征時，仍診斷為臨床很可能的MSA。研究顯示與

第二版診斷共識相比，臨床很可能的MDS-MSA提高了診斷性能,在疾

病早期表現(xiàn)出良好的特異性、整體準確性和較好的敏感性，將成為臨床實

踐和研究的重要診斷工具。

3.臨床確診的MSA和臨床很可能的MSA的核心臨床特征：

⑴泌尿生殖功能衰竭：18%的MSA患者最初唯一的表現(xiàn)為下尿路(LUT)

癥狀,提示泌尿生殖功能衰竭，比運動癥狀出現(xiàn)早2.8年。在初步評估疑

似MSA的患者中篩查LUT功能障礙時,建議進行以下評估：①詢問有無

尿潴留和排尿異常的病史。尿潴留癥狀包括：尿急、日間尿頻、夜尿增多、

急性尿失禁，以及統(tǒng)稱為“膀胱過度活動”的癥狀。排尿異常癥狀包括：尿

猶豫、尿斷斷續(xù)續(xù)或尿流不暢、感覺膀胱排空不全和尿延時、尿等待c②

記錄3d膀胱日記：用來評估LUT癥狀；③男性患者疑似MSA，行直腸

指檢和超聲檢查評估前列腺增生情況；④測量PVR:最好是通過超聲檢查,

其次可通過尿動力學(xué)或留置導(dǎo)管。(2)心血管自主神經(jīng)功能衰竭：nOH的

定義是：在站立3min內(nèi)或HUT后，收縮壓(SBP)下降220mmHg(1

mmHg=0.133kPa)，伴有舒張壓(DBP)下降之10mmHg，和AlL、率(HR)/

△SBP<0.5bpm/mmHg。此外,排除藥物(如如受體阻滯劑)對心率反應(yīng)

性的損害。由于95%的nOH患者可以通過單獨的SBP標準來識別,僅滿

足SBP下降標準，就可以診斷nOHo在直立位3min后但10min內(nèi)發(fā)

生的延遲nOH被列為臨床很可能的MSA的特征。⑶帕金森綜合征:MSA

的帕金森綜合征樣表現(xiàn)是指由運動障礙專家評估的運動遲緩伴隨肌強直

和/或震顫（不包括小腦綜合征患者的意向性震顫）。42.5%?56.7%的

MSA-P患者和12.9%~25.0%的MSA-C患者對左旋多巴治療有效。左旋

多巴反應(yīng)不艮是運動障礙專家根據(jù)病史或給予1000mg左旋多巴治療至

少1個月后，MDS統(tǒng)一帕金森病評定量表第三部分（MDS-UPDRS皿）改

善率＜30%。左旋多巴反應(yīng)不良是臨床確診的MSA的必要條件,而對左

旋多巴治療有中等、較好或良好的反應(yīng)則符合臨床很可能的MSA特征。

美多芭負荷試驗結(jié)果陰性并不是早期MSA診斷的可靠指標，而且臨床醫(yī)

生也不能因為左旋多巴反應(yīng)不良而放棄開始左旋多巴治療。（4）小腦功能障

礙：小腦功能障礙癥狀包括步態(tài)共濟失調(diào)、肢體共濟失調(diào)、小腦性構(gòu)音障

礙和小腦性眼動障礙，具有2項以上特征診斷為臨床確診的MSA，具有1

項以上特征診斷為臨床很可能的MSA0

4支持臨床確診的MSA和臨床很可能的MSA的運動特征和非運動特征:

支持診斷的臨床特征包括運動特征和非運動特征兩部分，運動特征包括8

項：（1）發(fā)病3年內(nèi)快速進展的運動特征；（2）運動癥狀出現(xiàn)后的3年內(nèi)出

現(xiàn)中至重度的姿勢襁；（3）無肢體運動障礙時左旋多巴誘發(fā)或加重的顱頸

部肌張力障礙；（4）運動癥狀出現(xiàn)后的3年內(nèi)出現(xiàn)嚴重的語言障礙；（5）運

動癥狀出現(xiàn)后的3年內(nèi)出現(xiàn)嚴重吞咽困難；（6）不明原因的巴賓斯基征;（7）

痙攣性肌陣攣性體位性或運動性震顫；（8）姿勢異常。非運動特征包括5項:

⑴喘鳴；（2）嘆氣樣呼吸；⑶手足發(fā)涼青紫；⑷勃起功能障礙（如年齡低于

60歲,為臨床很可能的MSA）;⑸病理性強哭強笑。多種支持性臨床特

征的存在可能會增加MSA診斷的敏感性。

5.腦核磁成像標志物：

臨床確診的MSA的放射學(xué)特征包括：殼核、腦橋、小腦中腳（MCP）和小

腦的萎縮，“十字征"，殼核和MCP彌散率增加，見表2、圖1,圖2,圖

3,圖4,圖5,圖6,圖7。臨床確診的MSA-C的診斷標準，至少有殼

核萎縮或彌散率增加，腦橋或MCP萎縮，或“十字征”其中一項。孤立小

腦萎縮或MCP彌散率增加并不支持臨床確診的MSA-C的診斷。

6.臨床確診和臨床很可能MSA診斷的排除特征：

排除特征包括8項：（1）對多巴胺能藥物存在客觀、持續(xù)的反應(yīng)；（2）嗅覺

測試中出現(xiàn)不明原因的嗅覺喪失；（3）認知波動，注意力和警覺性明顯變化,

視覺感知能力早期下降；⑷發(fā)病3年內(nèi)出現(xiàn)非藥物引起的反復(fù)視幻覺；（5）

發(fā)病3年內(nèi)根據(jù)精神疾病診斷和統(tǒng)計手冊（DSM-V）診斷的癡呆;（6）向下凝

視核上凝視麻痹或垂直掃視變慢；（7）腦MRI結(jié)果提示不同診斷（如PSP、

多發(fā)性硬化、血管性帕金森綜合征、癥狀性小腦疾病等）；（8）已知可引起

自主神經(jīng)功能衰竭、共濟失調(diào)或帕金森癥的其他疾?。òㄟz傳或癥狀性共

濟失調(diào)和帕金森綜合征）的記錄，并與患者的癥狀有合理的聯(lián)系。

所有患者都應(yīng)進行結(jié)構(gòu)性腦MRI檢查，以排除其他診斷的可能。進行常見

的脊髓小腦性共濟失調(diào)（SCA1、SCA2、SCA3、SCA6、SCA7、SCA12

和SCA17）、Friedreich型共濟失調(diào)（FRDA）、脆性X相關(guān)性震顫/共濟失

調(diào)綜合征（FXTAS）和小腦共濟失調(diào)伴神經(jīng)病變及雙側(cè)前庭反射綜合征

（CANVAS）的基因篩查,尤其對于具有小腦功能障礙的MSA患者。

（三）可能的前驅(qū)期MSA

可能的前驅(qū)期MSA由基本特征、臨床非運動特征、運動特征和缺乏排除

標準組成，見表3。基本特征包括30歲后起病、陰性家族史和進行性病

程。診斷可能的前驅(qū)期MSA必須具備以下非運動特征中的一項：（1）多導(dǎo)

睡眠監(jiān)測（PSG）證實的快動眼睡眠行為障礙（RBD）;（2）孤立的自主功能衰

竭（泌尿系統(tǒng)功能衰竭，伴有PVR>100ml或急性尿失禁）；⑶站立后10

min內(nèi)或HUT后出現(xiàn)nOHo運動特征中存在輕微的帕金森綜合征或小腦

功能障礙是診斷可能的前驅(qū)性MSA的必要條件。排除標準包括6項：（1）

至少有一個無法解釋的嗅覺測試證實的嗅覺障礙或異常心臟交感神經(jīng)成

像（123I-MIBG顯像）；（2）認知波動，伴隨注意力和警覺性明顯變化,視覺

感知能力早期下降；（3）發(fā)病3年內(nèi)出現(xiàn)非藥物引起的反復(fù)視幻覺；（4）向

下凝視核上凝視麻痹或垂直掃視變慢；（5）腦