川崎病兒科護(hù)理

川崎病兒科護(hù)理目錄/Contents零一零二零三疾病介紹護(hù)理措施出院指導(dǎo)零一疾病介紹疾病介紹川崎病即皮膚粘摸淋巴結(jié)綜合癥,是一種病因未明的全身血管炎綜合癥,幼兒高發(fā),臨床特點(diǎn)為急性發(fā)熱、皮膚粘膜病損和淋巴結(jié)腫大.多數(shù)自然康復(fù),心肌梗塞是主要死因.川崎病已取代風(fēng)濕熱成為我國(guó)小兒后天性心臟病的主要病因之一.嬰兒及兒童均可患病,但八零～八五%患者在五歲以內(nèi),好發(fā)于六-一八個(gè)月嬰兒.男孩較多,男:女約為一.五∶一.感染

一般認(rèn)為可能是多種病原,包括EB病毒、逆轉(zhuǎn)錄病毒,或鏈球菌、丙酸桿菌感染.免疫反應(yīng)機(jī)體對(duì)感染源的過(guò)敏反應(yīng)參與了發(fā)病機(jī)制,唯尚缺乏確切依據(jù).其他

環(huán)境污染、化學(xué)藥品.病因基本病理:

血管周?chē)?、血管?nèi)膜炎或者全層血管炎,涉及動(dòng)脈、靜脈和毛細(xì)血管.以小型動(dòng)脈為重,好發(fā)于冠狀動(dòng)脈.

病理Ⅰ期:約一～二周,其特點(diǎn)為:①小動(dòng)脈、小靜脈和微血管及其周?chē)陌l(fā)炎；②中等和大動(dòng)脈及其周?chē)陌l(fā)炎；③淋巴細(xì)胞和其它白細(xì)胞的浸潤(rùn)及局部水腫.

Ⅱ期:約二～四周,其特點(diǎn)為:①小血管的發(fā)炎減輕；②以中等動(dòng)脈的炎變?yōu)橹?多見(jiàn)冠狀動(dòng)脈瘤及血栓；③大動(dòng)脈少見(jiàn)血管性炎變；④單核細(xì)胞浸潤(rùn)或壞死性變化較著.

Ⅲ期:約四～七周,其特點(diǎn)為:①小血管及微血管炎消退；②中等動(dòng)脈發(fā)生肉芽腫.

Ⅳ期:約七周或更久,血管的急性炎變大多都消失,代之以中等動(dòng)脈的血栓形成、梗阻、內(nèi)膜增厚而出現(xiàn)動(dòng)脈瘤以及瘢痕形成.病理分期一、主要癥狀體征一、發(fā)熱二、皮膚粘膜表現(xiàn)

三、淋巴結(jié)腫大

二、心血管癥狀和體征

三、其他伴隨癥狀臨床表現(xiàn)一、主要癥狀體征一、發(fā)熱:為最早出現(xiàn)的癥狀,體溫達(dá)三八-四零℃以上,可持續(xù)一-二周,呈稽留熱或弛張熱.約占九五%熱型:多為持續(xù)性,可呈弛張熱持續(xù)時(shí)間:多在五天以上,一般為四～三零天或更久,平均持續(xù)二周左右；少數(shù)小于五天,常為輕癥患兒；極少數(shù)在三零天以上,常為耐藥性川崎病,或易合并冠狀動(dòng)脈瘤.抗生素治療無(wú)效.臨床表現(xiàn)二、皮膚粘膜表現(xiàn)

皮疹（約九五%）:于發(fā)熱同時(shí)或發(fā)熱后不久發(fā)生,呈向心性、多形性,最常見(jiàn)為遍布全身的蕁麻疹樣皮疹,其次為深紅麻疹斑丘疹,還可見(jiàn)到猩紅熱樣皮疹,無(wú)水皰或結(jié)痂.

出現(xiàn)時(shí)間:發(fā)熱一～三天后

部位:軀干部多

皮疹特點(diǎn):呈多形性紅斑或?yàn)槭n麻疹樣、麻疹樣、斑丘疹或猩紅熱樣皮疹,不發(fā)生水皰及痂皮.

熱退后皮疹可消退.臨床表現(xiàn)肢端變化:急性發(fā)熱早期,手足皮膚廣泛硬性水腫,指、趾關(guān)節(jié)呈梭形腫脹,并有疼痛和強(qiáng)直,繼之手掌、腳底彌漫性紅斑,體溫漸降時(shí)手足硬性水腫和皮疹亦隨之消退,同時(shí)出現(xiàn)膜樣脫屑.早期:七五%患兒手、足呈廣泛性硬性水腫,九零%患兒掌跖和指趾端皮膚潮紅,或呈現(xiàn)紅斑.

病程第二周:九八%左右患兒出現(xiàn)甲床皮膚移行處膜樣脫皮,為川崎病的典型臨床特點(diǎn).

粘膜表現(xiàn):雙眼球結(jié)膜充血,但無(wú)膿性分泌物或流淚,持續(xù)于整個(gè)發(fā)熱期或更長(zhǎng)些,口腔咽部粘膜呈彌漫性充血,唇紅干燥、皸裂、出血或結(jié)痂,舌乳頭突起呈楊梅舌.

臨床表現(xiàn)三、淋巴結(jié)腫大

一般在發(fā)熱同時(shí)或發(fā)熱后三天內(nèi)出現(xiàn),質(zhì)硬、不化膿、不發(fā)熱.常位于單側(cè)頸部,少數(shù)為雙側(cè),有時(shí)枕后或耳后淋巴結(jié)亦可受累.臨床表現(xiàn)

二、心血管癥狀和體征

少見(jiàn),但很重要,可因冠狀動(dòng)脈炎伴有動(dòng)脈瘤和血栓梗塞而引起猝死.癥狀常于發(fā)病一~六周出現(xiàn),也可以遲至急性期后數(shù)月,甚至數(shù)年才發(fā)生.

在急性發(fā)熱期,如心尖部出現(xiàn)收縮期雜音、心音遙遠(yuǎn)、心律不齊和心臟擴(kuò)大,即提示冠狀動(dòng)脈損害.發(fā)熱末期可出現(xiàn)充血性心力衰竭、心包炎和二尖瓣關(guān)閉不全等,亦可發(fā)生高血壓或心源性休克.

在亞急性期和恢復(fù)期,可因冠狀動(dòng)脈和動(dòng)脈瘤而發(fā)生心肌梗死；其中約半數(shù)病人的動(dòng)脈瘤可在一年內(nèi)消散.

臨床表現(xiàn)三、其他伴隨癥狀

病人可能出現(xiàn)膿尿和尿道炎,或腹瀉、嘔吐、腹痛,少數(shù)患兒可發(fā)生肝腫大、輕度黃疸和血清轉(zhuǎn)氨酶活性升高.少見(jiàn)肺部感染；偶有無(wú)菌性腦膜炎.臨床表現(xiàn)一、血液改變

輕度貧血,白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高,早期血小板數(shù)正常,以后升高.抗O滴度正常.二、尿與腦脊液等檢查尿中白細(xì)胞可能增多或有膿尿,腦脊液也可出現(xiàn)以淋巴細(xì)胞為主的白細(xì)胞增高,但各種體液的排泄物作細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性.三、心血管系統(tǒng)檢查少數(shù)患兒心電圖有改變,R波河T波下降是預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈病變的主要線索.二維超聲為診斷冠狀動(dòng)脈瘤最可靠的無(wú)創(chuàng)傷方法.臨床表現(xiàn)不明原因發(fā)熱五天以上

四肢變化:急性期掌跖紅斑,手足硬性水腫,恢復(fù)期指趾端膜狀脫屑

軀干、四肢多形性紅斑

雙側(cè)眼結(jié)合膜充血,非化膿性

口唇潮紅、皸裂,口腔黏膜充血、楊梅舌

頸淋巴結(jié)非化膿性腫大

注:伴上列六項(xiàng)中五項(xiàng)者,排除其他疾病,即可診斷,如五項(xiàng)中不足四項(xiàng),但超聲有冠狀動(dòng)脈損害,亦可診斷

診斷主要是對(duì)癥與支持療法,包括減輕血管炎癥和對(duì)抗血小板凝集.阿司匹林大劑量丙種球蛋白靜脈滴注皮質(zhì)激素其他治療一、阿司匹林為首選藥物,具有抗炎、抗凝作用.以往主張大劑量應(yīng)用,持續(xù)用藥到癥狀消失,血沉正常,共約一~三月.有冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張（CAD）者需延長(zhǎng)用藥時(shí)間并加用維生素E,或雙嘧達(dá)莫（潘生?。?二、大劑量丙種球蛋白靜脈滴注早期（病程一零天以內(nèi)）應(yīng)用可明顯減少冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生,尤其適用于具有發(fā)生動(dòng)脈瘤高危因素者.治療愈早效果愈好治療三、皮質(zhì)激素（一般情況下不用）指征:一.全心炎

二.無(wú)法得到大劑量丙球

三.對(duì)丙球治療不反應(yīng)且病情難以控制四、其他

根據(jù)病情給予對(duì)癥和支持治療,有心肌損害者給予ATP、輔酶A等；若發(fā)生心肌梗死、心源性休克等應(yīng)及時(shí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)；抗生素僅用于控制繼發(fā)感染；一般禁用腎上腺皮質(zhì)激素.本癥患兒須隨訪半年-一年,有CAD者須長(zhǎng)期隨訪,至少每半年作一次超聲心動(dòng)檢查,直至CAD消失.治療零二護(hù)理措施患兒以發(fā)熱為首發(fā)癥狀.措施:入院后測(cè)體溫四次／d,直到體溫正常后改為二次／d.因該病反復(fù)高熱不退,應(yīng)耐心向患兒家屬解釋.出現(xiàn)高熱時(shí)及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告.體溫三八.五℃以下采用物理降溫.持續(xù)高達(dá)三八.五℃以上時(shí)應(yīng)采用藥物治療如莫丁舒、普菲特.保持空氣清新,室溫二零～二二℃,濕度五零%～六零%,每日通風(fēng)臥床休息,多喂水,補(bǔ)充B族維生素和維生素C.監(jiān)測(cè)體溫,觀察熱型及伴隨癥狀并及時(shí)處理降溫.體溫患兒在一周內(nèi)可能出現(xiàn)手指、足趾硬腫、手掌面皮膚發(fā)紅,部分患兒指趾關(guān)節(jié)呈梭形腫脹、觸痛,肢端、肛周、軀干等處脫皮,指甲脫落.措施:應(yīng)對(duì)患兒加強(qiáng)護(hù)理,注意局部皮膚黏膜清潔,避免搔抓皮膚,注意防止發(fā)生皮膚撕傷.四肢末端變化發(fā)病后一～五d部分患兒可出現(xiàn)皮膚多形性紅斑,以猩紅熱樣皮疹最常見(jiàn),但無(wú)水泡及結(jié)痂,約一周左右可消退.措施:應(yīng)注意與其他傳染病性皮疹及藥物引起的過(guò)敏皮疹現(xiàn)象相鑒別囑家長(zhǎng)給患兒穿柔軟的衣物避免患兒用手抓癢,減少刺激.皮疹口唇潮紅、干燥、皸裂、出血、結(jié)痂.口腔咽部黏膜彌漫性充血,舌乳頭突出呈楊梅舌,扁桃體呈輕度或重度腫大.措施:協(xié)助家長(zhǎng)做好口腔護(hù)理,注意口腔衛(wèi)生.盡量避免食用生、硬類食物,以流食、軟食為主.口腔及口唇多數(shù)患兒都可出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大,以頸部淋巴結(jié)非化膿性腫大為主,黃豆至蠶豆粒大小,單側(cè)多發(fā),可有壓痛,無(wú)波動(dòng)感.措施:在一周后多可自行消退,無(wú)需特殊處理.淋巴結(jié)改變發(fā)病后一～六d患兒有眼結(jié)膜充血或球結(jié)膜充血,不伴有分泌物及腫脹.措施:可用甲氯霉素滴眼液滴眼避免直接強(qiáng)光刺激、疲勞過(guò)度.眼部改變部分患兒心臟彩超檢查出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張,冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張,冠狀動(dòng)脈最大內(nèi)徑<四mm(輕度),四～八mm(中度),>八mm(重度)；冠狀動(dòng)脈狹窄、血栓,較重時(shí)可出現(xiàn)猝死.措施:必須減少心臟負(fù)荷密切觀察生命體征.冠狀動(dòng)脈改變患兒由于發(fā)熱、口腔粘膜充血糜爛而影響食欲,甚至不肯進(jìn)食.措施:了解患兒平時(shí)的飲食習(xí)慣以及特別喜愛(ài)的食品,將其烹調(diào)成美味可口、蛋白質(zhì)含量較高、營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的低鹽流質(zhì)或半流質(zhì).食物宜溫涼,不會(huì)自己進(jìn)食的患兒請(qǐng)家長(zhǎng)給予耐心喂食.尚在哺乳期的患兒,則要求其母親多進(jìn)營(yíng)養(yǎng)豐富的食品,特別要增加每天所進(jìn)的液體量(肉湯、雞湯、魚(yú)湯等),以求增加奶量和提高奶的質(zhì)量.患兒體溫恢復(fù)正常后,食欲多有改善,此時(shí)給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食,有利于機(jī)體迅速康復(fù).飲食護(hù)理

措施:丙種球蛋白:密切觀察有無(wú)過(guò)敏反應(yīng),輸注丙球后九個(gè)月不宜進(jìn)行麻疹,腮腺炎,和風(fēng)疹疫苗的接種；阿司匹林:密切觀察有無(wú)出血傾向,觀察患兒大便的色、量及性質(zhì),應(yīng)飯后服用本藥,不可隨意增減藥物；甲基潑尼松龍:密切觀察患兒惡心嘔吐及消化道出血現(xiàn)象.藥物治療護(hù)理措施:了解患兒的生活習(xí)慣、愛(ài)好、性格特點(diǎn),對(duì)年長(zhǎng)兒進(jìn)行安慰、心理疏導(dǎo),對(duì)幼兒采取講故事等分散注意力,引導(dǎo)患兒安心養(yǎng)?。粚?duì)家長(zhǎng)更要耐心疏導(dǎo),因?yàn)榧议L(zhǎng)的情緒直接影響患兒的心理活動(dòng)；了解每個(gè)患兒家長(zhǎng)受教育的程度,文化風(fēng)俗背景,家庭經(jīng)濟(jì)情況等,對(duì)其提供了個(gè)性化的健康指導(dǎo)；向家介紹本病的相關(guān)知識(shí)提高家長(zhǎng)對(duì)疾病的認(rèn)知,及時(shí)解釋病情給予心理支持；在進(jìn)行治療護(hù)理時(shí)操作熟練,動(dòng)作輕柔,從而減輕家長(zhǎng)的顧慮,使其積極配合治療.心理護(hù)理零三出院指導(dǎo)向家長(zhǎng)說(shuō)明服藥的長(zhǎng)期性,樹(shù)立信心,按正規(guī)療程,劑量服用藥物,注意觀察藥物不良反