醫(yī)技管理制度

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第三章醫(yī)技管理制度

目錄

YJ—001:臨床實驗室工作制度.............................3

YJ—002:生化實驗室工作制度................................4

YJ—003:微生物實驗室工作制度..............................5

YJ—004:免疫實驗室工作制度................................6

YJ—005:HIV檢測點工作制度................................7

YJ—006:標本簽收、處理工作制度...........................8

YJ—007:臨床檢驗危急值報告制度...........................8

YJ—008:標本采集及送檢制度...............................11

YJ—009:檢驗科報告單審核、簽發(fā)、登記制度................13

YJ—010:檢驗科復檢制度...................................14

YJ—011:檢驗科試劑、校準品、耗材管理與使用制度.........15

YJ—012:輸血前告知制度...................................19

YJ—013:臨床用血申請分級管理、審核、報批制度...........20

YJ—014:輸血前檢測管理制度............................21

YJ—015:臨床輸血核對制度................................22

YJ—016:臨床輸血全過程的血液管理制度...................24

YJ—017:臨床用血不良反應與不良事件監(jiān)測處理及報告制度

...........................................................................................................25

YJ—018:緊急搶救配合性輸血管理制度.....................26

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YJ—019:圍手術(shù)期血液保護管理制度......................27

YJ—020:輸血前評估及用血后療效評價管理制度............29

YJ—021:影像科值班、交接班制度.........................30

YJ—022:影像科診斷追蹤隨訪制度.........................30

YJ—023:影像科診斷報告審簽制度.........................31

YJ—024:影像科增強（造影）掃描檢查制度...............32

YJ—025:影像科醫(yī)學資料管理制度.........................33

YJ—026:影像科醫(yī)患溝通制度............................33

YJ—027:影像科行政管理制度............................34

YJ—028:影像科消毒隔離、清潔衛(wèi)生制度..................35

YJ—029:影像科設備及系統(tǒng)操作規(guī)章制度..................35

YJ—030:影像科臨床醫(yī)技聯(lián)席會議制度.....................36

YJ—031:影像科膠片保管管理制度.........................37

YJ—032:影像科檢查查對制度............................38

YJ—033:影像科集體閱片制度............................39

YJ—034:影像科急診檢查登記制度.........................40

YJ—035:影像科防護保健制度............................41

YJ—036:影像科安全保衛(wèi)制度............................43

YJ—037:心電圖室質(zhì)量管理制度...........................44

YJ—038:心電圖檢查管理制度............................45

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YJ—0]:臨檢實驗室工作制度

生效日期：年月日修訂日期：年月日

一、嚴格遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度和崗位職責。

二、服從科主任工作安排，準時上、下班。工作時間不大聲談笑，不在工作

場所吸煙、吃東西。

三、嚴格執(zhí)行標本查對制度、報告簽審制度、可疑結(jié)果復查制度，防范差錯

事故。

四、嚴格遵守標準操作規(guī)程，積極參加室間質(zhì)評工作，認真做好各項目室內(nèi)

質(zhì)控，及時、準確地發(fā)出報告。

五、做好急診標本的簽收和報告發(fā)放以及臨床危急值溝通反饋工作，在規(guī)定

時間內(nèi)準確發(fā)出報告。

六、嚴格遵守儀器使用SOP文件，做好維修保養(yǎng)工作，每日工作后必須記錄

工作狀況，如發(fā)生故障應及時登記，并通知維修人員。

七、嚴格執(zhí)行《實驗室的醫(yī)院感染管理》條例，積極預防傳染性疾病及其它

疾病的醫(yī)院內(nèi)感染。

八、保持實驗室工作環(huán)境整潔，生活垃圾與污染垃圾分開放置，對污染品按

要求消毒處理。

九、對病友及醫(yī)務人員的詢問服務熱情、解釋耐心，不斷提高服務質(zhì)量。

十、節(jié)約用水用電，每天下班前檢查實驗室水、火、電安全情況，關(guān)好實驗

室門窗并做好交接班工作。

YJ—02:生化實驗室工作制度

生效日期：年月日修訂日期:年月日

一、嚴格遵守操作規(guī)程，每天檢測之前，先校驗所有儀器，及時準確無誤地

發(fā)出當日工作報告。

二、認真查對標本信息和標本狀態(tài)是否符合要求，及時向臨床溝通反饋需要

重新采集或結(jié)果與診斷不相符合的檢驗結(jié)果。

三、做好急診的簽收及報告發(fā)放工作，在規(guī)定時間內(nèi)準確發(fā)出報告，及時向

臨床溝通反饋危急值。

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及時發(fā)放。

九、實瞼室內(nèi)的物品要擺放整齊，試劑要定期檢查.

十、禁止在實驗室內(nèi)吸煙、飲食和會客。

十一、離開實驗室之前，要細心檢查水、電、火和門窗，防止事故發(fā)生。

十二、嚴格妥善地做好陽性病原體其接觸物的傳遞，消毒防護，不得在室內(nèi)

排放有毒氣體，不得往下水道排入病原體、有毒有害物質(zhì)，確保環(huán)境清潔。

YJ-04:免疫實驗室工作制度

生效日期：年月日修訂日期:年月日

一、具有高度的工作責任心和敬業(yè)精神，嚴格遵守醫(yī)院、科室及

本實驗室各項規(guī)章制度，管理規(guī)定和操作規(guī)程，切實履行工作人員職

責。

二、嚴格執(zhí)行標本接收、拒收制度、報告簽審制度、可疑結(jié)果復

核制度，防范差錯事故發(fā)生。

三、嚴格按項目SOP文件進行操作，認真做好室間質(zhì)評工作，及

時、準確地發(fā)出報告。

四、保持實驗室內(nèi)務整潔，每天打掃一次室內(nèi)衛(wèi)生，按要求對工

作臺面和地面進行消毒清理，物品擺放整齊，生活垃圾與污染垃圾分

別放置，嚴格執(zhí)行實驗室消毒清潔制度。

五、認真做好各項檢測結(jié)果、原始資料、每月工作量報表的統(tǒng)計

和保存工作。

六、及時準確記錄每日標本處理情況、儀器運行情況、水浴箱、

冰箱溫度、實驗室內(nèi)溫/濕度、差錯事故以及實驗室安全交接。

七、嚴格遵守儀器使用SOP文件，做好計量器具的定期校準、檢

定工作，做好儀器日常維護保養(yǎng)工作。

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八、節(jié)約用水用電，下班前關(guān)好水電、門窗、空調(diào)，做好安全工

作。

九、做好實習人員帶教工作，以身作則。

十、積極參加各種業(yè)務學業(yè)，定期進行有關(guān)培訓，不斷提高自身

素質(zhì)。

YJ—05:HIV檢測點實驗室工作制度

生效日期：年月日修訂日期：年月日

一、具有高度的工作責任心和敬業(yè)精神，嚴格遵守醫(yī)院、科室及

本實驗室各項規(guī)章制度及崗位職責。

二、嚴格執(zhí)行標本接收、拒收制度、報告簽審制度、可疑結(jié)果復

核制度，可疑陽性樣品送檢制度，防范差錯事故發(fā)生。

三、嚴格按項目SOP文件進行操作，認真做好室間質(zhì)評工作，及

時、準確地發(fā)出報告。

四、保持實驗室內(nèi)務整潔，每天打掃一次室內(nèi)衛(wèi)生，按要求對工

作臺面和地面進行消毒清理，物品擺放整齊，生活垃圾與污染垃圾分

別放置，嚴格執(zhí)行HIV實驗室消毒清潔制度。

五、嚴格執(zhí)行《全國艾滋病檢測工作規(guī)范》，做好個人防護和工

作環(huán)境保護，工作過程中如遇職業(yè)暴露，陽性標本污染等情況，迅速

啟動應急預案。

六、嚴格執(zhí)行《艾滋病檢測保密制度》，檢測報告單獨發(fā)放，做

好保密工作。

七、認真做好各類數(shù)據(jù)、資料、血清樣品存放、月報表、疫情上

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報工作。

八、及時準確記錄每日標本處理情況、冰箱冰柜溫度、實驗室內(nèi)

溫/濕度、差錯事故、職業(yè)暴露情況。

九、嚴格遵守儀器使用SOP文件，做好計量器具的定期校準、檢

定工作，做好儀器日常維護保養(yǎng)工作。

十、節(jié)約用水用電，下班前關(guān)好水電、門窗、空調(diào)，做好安全工

作。

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YJ—06:標本簽收、處理工作制度

生效日期：2001年6月14日修訂日期:2013年5月25日

一、制定和完善臨床標本采集、處理、送檢規(guī)范，及時進行更新及修訂。

二、按標本接收規(guī)程操作，對臨床送檢的標本進行核對簽收，雙方簽字確認,

并同時檢查標本是否符合檢測要求。

三、加強工作責任心，如人為造成標本損壞、遺失或因標本處理原因延誤患

者治療引起糾紛或投訴，追究當事者責任。

四、對不符合檢測要求的標本（如抗凝血有凝固、溶血、標本量不當、放置

時間過長等）可以拒收，打上拒簽標識后及時通知臨床科室再次送檢，書面登記

拒簽標本信息和時間。

五、簽收合格后的標本及時進行檢測前離心或留樣處理。

六、需要外送檢測的標本按外送要求處理，認真填寫標本交接清單后，交給

收樣工作人員，雙方簽字確認。

七、急診檢驗標本簽收后并做好標本交接記錄。

YJ—07:臨床檢驗危急值報告制度

生效日期：年月日修訂日期:年月日

（一）“危急值”的報告

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1、凡危急值項目達到規(guī)定的危急值時，經(jīng)復查和審核后，檢驗

人員立即采用通知相關(guān)臨床科室，并做好詳細記錄。

2、記錄內(nèi)容包括：時間、科室、病人姓名、住院號、檢驗項目、

檢驗結(jié)果、接收人姓名。

3、檢驗報告人報告時，如果無人應答，可打電話至行政總值班,

行政總值班通過有關(guān)渠道及時通知相關(guān)臨床科室回檢驗報告人。

（二）“危急值”的接受

1、臨床科室要建立“危急值”記錄本，統(tǒng)一放置，方便記錄，

接收“危急值”必須是本院職工。

2、接收“危急值”，核對無誤后按下列內(nèi)容做好完整記錄：通

知時間、科室、病人姓名、住院號、檢驗結(jié)果、報告人姓名。

3、護士接收“危急值”后應立即向醫(yī)生報告，經(jīng)管醫(yī)生需立即

（10分鐘內(nèi)）報告上級醫(yī)生或科主任并對病人采取相應的診治措施。

4、經(jīng)管醫(yī)生需6小時內(nèi)在病程錄中記錄接收到的“危急值”檢

驗報告結(jié)果和診治措施。

5、臨床醫(yī)生和護士在接到“危急值”后，如果認為該結(jié)果與患

者的臨床病情不相符或標本的采集有問題，應重新留取標本送檢進行

復查。

（三）“危急值”報告項目的質(zhì)量控制規(guī)定

分析前質(zhì)量控制是決定檢測結(jié)果“真實準確”的前提。任一環(huán)節(jié)

的疏漏和不規(guī)范均可導致檢驗結(jié)果的誤差。為保證檢驗結(jié)果真實可靠

和有效，針對分析前階段可能影響檢測的各個環(huán)節(jié)采取如下措施：

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1、臨床醫(yī)師應根據(jù)病人病情，從循證醫(yī)學角度掌握檢驗項目指

征。申請單填寫必須字跡清楚，信息詳細。

2、標本的采集：護理人員根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑正確采集標本，貼好標

簽，標簽要求字跡清楚、工整且不易脫落，做好記錄后由護理人員或

護工立即送檢。

3、標本的接收與處理，檢驗科收到標本后，做好記錄，立即處理。

附件：

試驗名稱項目危機值范圍備注

全血細胞分析：

白細胞計數(shù)<1.OX109/L;>30.OXIO9/L

（血液病患者中性粒細胞數(shù)<0.5X10'/L、全血

白細胞數(shù)"0X107D

血紅蛋白<50g/L：（血液病患者<45g/L）全血

血小板計數(shù)：<30X107L;（血液病患者〈1OX1O7L;）全血

凝血試驗

PT>30秒血漿

APTT>80秒血漿

生化檢驗

鉀<2.5mmol/L;>6.5nunol/L血清

鈉<120mmol/L;〉160mmol/L血清

鈣<1.5mmol/L;>4.Ommol/L血清

葡萄糖<2.5nunol/L;>20mmol/L血清

淀粉酶〉500U/L

谷丙轉(zhuǎn)氨酶X000U/L

肌酊：>530umol/L（尿毒癥患者>90Dumol/L）

血氣分析

PH>7.55;<7.20動脈血

PC02〉70mmhg：<20mmhg動脈而

P02<45mmhg動脈血

HC03>35mmol/L;<10mniol/L動脈血

氧飽和度<75%動脈血

YJ-08:標本采集及送檢制度

生效日期：年月日修訂日期：年月日

一、目的：確保實驗室標本的安全、有效，保證檢驗質(zhì)量

二、適用范圍：適用于檢驗科室全體工作人員。

三、內(nèi)容：

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（一）標本的采集

L血液標本的采集：靜脈采血時，除臥床患者，采血時一般取坐

位，成人多用肘前靜脈，肥胖者可用腕背靜脈，嬰幼兒常用頸靜脈，

偶用前因靜脈。靜脈采血用止血帶應一人一用一消毒。使用止血帶的

時間不應超過一分鐘，穿刺成功后應立即松開止血帶。正在靜脈輸液

者應停止輸液三分鐘，從未輸液的另一側(cè)或輸液部位以下的部位采

血。血清（漿）標本的收集各室應根據(jù)所檢驗項目的要求采用相應的標

本收集管，并確定采血量。動脈采血一般由臨床科室護士采集。

2.尿液標本的采集：一般由患者或護理人員按醫(yī)囑留取。取樣時

應注意明確標記，避免污染，使用合格的一次性潔凈專用尿杯收集尿

樣。中段尿、導管尿等特殊尿樣的采集一般由醫(yī)護人員行相關(guān)操作留

取標本。

3.糞便標本的采集：由患者留取后收集于合格的一次性潔凈專用

糞杯送檢。應取新鮮標本，選取異常成分的糞便，如含有黏液、膿、

血等病變成分的標本，外觀無異常的從表面、深處及糞端多處取材，

取3?5g及時送檢。

4.陰道分泌物標本的采集：一般由婦科醫(yī)師采集。采集陰道分泌

物標本前24小時應避免性生活、盆浴。應于各種治療、檢查前采集

標本，避免陰道沖洗或上藥，被檢者在采樣前2小時不能排尿。患者

取膀胱截石位。用陰道擴張器暴露宮頸，采樣前，用棉拭子將宮頸口

過多的分泌物輕輕搽拭干凈。更換棉拭子，用生理鹽水浸潤的棉拭子

伸到宮頸管內(nèi)0.5?2cm；稍用力轉(zhuǎn)動兩周，以取得分泌物及脫落細

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胞。

5.痰標本的采集：囑咐患者先行清水反復漱口，并指導或輔助患

者深咳嗽，從呼吸道深部咳出新鮮痰液于無菌容器送檢。一般應采集

清晨第一次咳出的痰液，采樣時應收集帶血絲部分或有干酪樣顆粒的

部分。痰液極少者可用45,C10%NaCl溶液霧化吸入導痰。痰液收集

于一次性潔凈專用痰杯內(nèi)及時送檢。

6.其他標本的采集：腦脊液、胸腹水、支氣管灌洗液以及組織等

其他標本由臨床醫(yī)師按相應操作采集。

（二）標本的送檢

樣本應置于被承認的本質(zhì)安全防漏的容器中運輸（組織標本應置

于固定液中）。病房標本由后勤服務中心負責運送，門診標本由患者

運送，標本采集后均應及時送檢。運送過程中標本管口垂直朝上放置,

避免振動、外濺。進行微生物檢驗的標本要防止運送過程中的污染。

（三）標本的簽收

所有標本均可能具有傳染性，涉及標本處理的全過程均應按生物

安全手冊進行。檢驗科各室標本的接收在指定的區(qū)域內(nèi)進行，接收標

本時須檢查標本狀態(tài)、核對標本管標識與檢驗申請單內(nèi)容的一致性，

如姓名、住院號、檢驗項目等，有不清新情況時應及時與送檢科室聯(lián)

系核實。工作人員有權(quán)拒收與檢驗申請單不一致的、標識不清的標本。

各室應根據(jù)檢驗目的對標本的要求判斷標本是否應該拒收，如血液凝

固、嚴重溶血、標本量不足等，拒收標本時應及時通知采樣科室。

（四）標本的檢驗

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嚴格按標準操作規(guī)程開展檢驗，保證檢驗質(zhì)量，及時發(fā)放檢驗報

告。

（五）標本廢棄物的處理按科室制定的相關(guān)規(guī)程處置。

YJ—09:檢驗科報告單審核、簽發(fā)、登記制度

生效日期：年月日修訂日期：年月日

一、根據(jù)室內(nèi)質(zhì)量控制測定結(jié)果判定是否發(fā)出所檢測的報告。

二、由具有豐富工作經(jīng)驗的工作人員（如主管檢驗技師）審核檢

驗報告。

三、報告審核者認真核對檢驗結(jié)果，需要描述部分按規(guī)范工整填

寫檢驗報告單，作好詳細登記，由操作人員以及審核人員共同審核后

雙簽全名發(fā)出報告。

四、發(fā)現(xiàn)檢驗結(jié)果出入較大或與臨床信息不符，應及時進行復查

或及時主動與臨床科室取得聯(lián)系，重新采樣檢測。列入國家傳染病的

傳染性陽性結(jié)果，特殊檢查的陽性結(jié)果以及申請單以外的陽性結(jié)果應

及時向科主任或有關(guān)部門報告，并做好保密工作，任何人不得隨意擴

散。

五、特殊、罕見的陽性結(jié)果應有兩位高年資主管以上工作人員確

認（急診除外），取得一致意見后在報告單上雙簽全名，并及時向科

主任報告。

六、檢驗報告單要求格式統(tǒng)一、內(nèi)容完整、字跡清楚、文字描述

準確無誤，并附上參考范圍及中英文對照。

七、檢驗報告單必須清潔后發(fā)出。

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YJ-10:檢驗科復檢制度

生效日期：年月日修訂日期：年月日

一、為了確保醫(yī)療安全，提高檢驗質(zhì)量，保證檢驗結(jié)果準確無

誤，制定檢驗科檢驗結(jié)果復檢制度。

二、工作人員按工作規(guī)范檢測及審定檢驗結(jié)果，如遇下列情況

需對檢驗結(jié)果進行復檢：

1.結(jié)果出現(xiàn)明顯錯誤。

2.檢驗結(jié)果和臨床矛盾，臨床醫(yī)師對檢驗結(jié)果提出異議或質(zhì)疑。

3.檢驗結(jié)果出現(xiàn)危象值。

4.檢驗結(jié)果超出線性范圍。

5.檢驗結(jié)果和臨近上次結(jié)果相差懸殊。

6.RH血型陰性，HIV抗體、TPPA抗體、HCV抗體、甲肝抗體等

結(jié)果陽性者。

7.手工檢驗項目和臨近上次檢驗結(jié)果不符者。

三、復檢前仔細查對當日質(zhì)控及儀器狀態(tài)是否正常，試劑效期

及標本采集、運行情況是否良好，確認無誤后再進行標本復檢。

四、若標本復檢后與之前結(jié)果重復性良好，則與臨床進一步溝

通是否確認結(jié)果，或重新采樣復查。如結(jié)果與之前結(jié)果有差異則進

一步查找原因，如找出原因則與臨床溝通是否確認結(jié)果，如不能找

出原因，則上報科主任，同時與臨床溝通重新取樣復檢。

五、記錄復檢結(jié)果及復檢不符合原因。

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YJ—11:檢驗科試劑、校準品、耗材管理與使用制度

生效日期：年月日修訂日期：年月日

一、目的

保證與檢驗結(jié)果相關(guān)的試劑、校準品、耗材的采購、領用和使用

過程處于受控狀態(tài)，以滿足規(guī)定的要求。

二、范圍

適用于與檢驗結(jié)果相關(guān)的試劑、校準品、消耗材料的使用和管理。

三、職責

1.檢驗科試劑、校準品、耗材由科主任監(jiān)管。，

2.負責該儀器及相對應試劑的人，負責試劑、校準品、耗材的

驗收登記入庫、領發(fā)、保管的工作。

4.檢驗科主任對采購提出申請。

5.醫(yī)院器械科和檢驗科組織對供應商進行評價，并由器械科采

購和驗收。

四、工作程序

（一）申請采購

購買試劑、校準品、耗材，由科主任填寫采購計劃，包括種類、

品牌、規(guī)格、性能、價格等信息，交分管院長審核批準。

（二）供應商的評價

1.對提供試劑、校準品、耗材的供應商（包括生廠家和經(jīng)銷商），

由院器械科和檢驗科組織對其進行調(diào)查。

2.供應商的評價應包括以下內(nèi)容：

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(1)供應商的資信能力；

(2)供應商的質(zhì)量保證能力；

(3)技術(shù)支持能力；

(4)價格；

(5)交貨情況；

(6)服務情況，如服務的及時性；(7)經(jīng)銷商要有廠家的授權(quán)資質(zhì)。

(三)采購管理

L器械科或者檢驗科應按照《檢驗試劑、校準品、耗材申請表》

中要求的交貨日期控制采購進度，如有延期，需及時通知檢驗科試劑

管理員。

(四)試劑、校準品、質(zhì)控呂、耗材的驗收

L檢驗科試劑管理員對從設備和領用的試劑、校準品、耗材核對

其包裝、數(shù)量、外觀，生產(chǎn)日期，有效期及有無出廠檢驗合格證等內(nèi)

容。

2.驗收后，將試劑分類入庫，并做入庫登記。

(五)供貨清單的建立

檢驗科試劑管理員需建立相關(guān)試劑、校準品、耗材的清單，內(nèi)容

包括批號、實驗室接受日期、材料投入使用的日期。內(nèi)容來自

(六)試劑、耗材的領用

根據(jù)工作需要，按規(guī)定領用試劑、校準品、耗材，做好試劑與校

準品、耗材出入庫登記表，以備清點檢查庫存情況，同時在包裝盒上

寫明啟用日期。

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（七）試劑、耗材的使用

L使用試劑與校準品、耗材過程中，認真閱讀試劑與校準品使

用說明書的相關(guān)要求，嚴格按實驗操作規(guī)程操作，實驗結(jié)束后，應

對試劑與校準品、耗材的名稱、使用量與剩余量等進行核對，確認

無誤后放入指定冰箱或指定位置儲存。

五、試劑的選用原則：

L專用儀器配套試劑。

2.有國家正式檢定合格批文的試劑，其生產(chǎn)廠家必須有生產(chǎn)許

可證。

3.質(zhì)量符合要求并且適用本室儀器的試劑。

4.經(jīng)過長期實踐使用市場反映良好的試劑。

5.不輕易變更試劑的品牌，選擇最適合產(chǎn)品的試劑。

六、其它要求

1.建立試劑供應商和檢驗材料供應商的評審記錄和年審查表，

建立不合格試劑、校準品、耗材的處置辦法。

2.更換品牌或品種應先由使用部門提出書面申請和要求更換的

依據(jù)，再由試劑管理小組研究后決定。

3.取得試劑生產(chǎn)廠家的生產(chǎn)經(jīng)營許可證、試劑的生產(chǎn)批文，供

貨單位的營業(yè)執(zhí)照、經(jīng)營許可證等的證件。

4.對劇毒試劑管理嚴格按有關(guān)規(guī)定。由科室統(tǒng)一保管，存放于

保險箱內(nèi)或?qū)Ｓ帽?，取用時應用兩人在場并做好使用記錄。易燃

易爆試劑遠離水源、火源，強酸強堿試劑也須妥善保存。

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5.做好試劑、校準品、質(zhì)控品耗材的質(zhì)量管理。

YJ-12.輸血前告知制度

生效日期：年月日修訂日期：年月日

一、對平診患者和手術(shù)患者，經(jīng)治醫(yī)師應當積極動員患者家屬及

親友互助獻血。

二、臨床醫(yī)師嚴格把握輸血指征，慎重考慮后給予患者實施輸注

血液及血液制品治療。為促進醫(yī)患溝通，減少糾紛，決定輸血治療前,

經(jīng)治醫(yī)師應向患者或其家屬說明輸血的必要性及可能會發(fā)生一些輸

同種異體血的不良反應，甚至輸注無效或經(jīng)血傳播疾病的可能性，征

得患者或家屬的同意；

L患者或其家屬同意實施輸血治療后，雙方簽定《南康眾和醫(yī)

院輸血治療知情同意書》。

2.《輸血治療知情同意書》內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、

科室、住院號、診斷、輸血指征、擬輸血成分、輸血方式的選擇、輸

血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者或其親屬

簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。

3.在緊急情況下，實施的非同型輸血，在向患者或家屬說明可

能出現(xiàn)的不良反應后，雙方簽定《南康眾和醫(yī)院特殊輸血治療知情同

意書》。

4.因搶救生命垂危的患者需要緊急輸血，且不能取得患者或者

其近親屬意見的，經(jīng)院長或者醫(yī)務科科長批準備案后，記入病歷，方

可實施輸血治療。

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三、如為本次住院期間第一次輸血，還需對準備輸血的患者進行

傳染病篩查（ALT、乙肝五項、HCV、HIV.梅毒抗體）的相關(guān)檢測，

征得患者或親屬同意后進行抽血檢測，如患者或親屬拒絕檢測，請患

者或親屬在《輸血治療知情同意書》上注明拒檢并簽名。

四、《南康眾和醫(yī)院輸血治療知情同意書》或《南康眾和醫(yī)院特

殊輸血治療知情同意書》隨病歷一起保存。

YJ-13臨床用血申請分級管理、審核、報批制度

生效日期：年月日修訂日期：年月日

一、臨床醫(yī)師必須嚴格掌握用血適應證和禁忌證，合理應用血液

資源，避免浪費，杜絕不必要的輸血，保證臨床科學、合理、安全、

有效輸血。

二、申請醫(yī)師必須認真規(guī)范填寫《臨床輸血申請單》，要求信息

準確、完整。

三、臨床用血申請實行分級管理

1.同一患者一天申請備血量少于800毫升的，由具有中級以上

專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準簽發(fā)后，于預

定輸血日期前連同受血者血樣標本送交輸血科備血。

2.同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，由具有

中級以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師提出申請，經(jīng)上級醫(yī)師審核，

科室主任核準簽發(fā)后，于預定輸血日期前連同受血者血樣標本送交輸

血科備血。

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3.同一患者一天申請備血量達到或超過1600毫升的，由具有中

級以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任核準簽發(fā)

后，報醫(yī)務科門批準，于預定輸血日期前連同受血者血樣標本送交輸

血科備血。

4.原則上以紅細胞用量計算，一個單位紅細胞相當于200ml；

如需單獨輸血漿，則按血漿實際毫升數(shù)算。

5.緊急用血審批手續(xù)必須于3個工作日內(nèi)補辦。

四、《臨床輸血申請單》由輸血科存檔保管至少十年。

YJ-14輸血前檢測管理制度

生效日期：年月日修訂日期:年月日

一、受血者在輸血申請前應完成以下檢測

1.ALT、乙肝五項、梅毒、艾滋病、丙肝抗體檢測，陽性結(jié)果必

須記錄并告知患者或其近親屬；

2.AB0血型正反定型及Rh(D)血型檢測；

3.將以上檢測結(jié)果在“臨床輸血申請單”逐項填寫，急救用血

時需在抽取輸血相容性檢測標本之前或同時抽取上述檢測項目的標

本并送檢，并于臨床輸血申請單上備注“已抽血送檢，結(jié)果未回”。

二、輸血相容性檢測

1.受血者輸血相容性檢測標本必須是輸血前3天之內(nèi)的；

2.復檢受血者的AB0血型及Rh(D)血型是否與申請單血型一

致；

3.復檢供血者ABO血型及Rh(D)血型是否與血袋標簽一致；

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4.對有輸血史、妊娠史、備血、短期內(nèi)需要接受多次輸紅細胞

的受血者，應在交叉配血前進行不規(guī)則抗體篩檢，陽性結(jié)果應進行抗

體鑒定試驗；交叉配血不合時也應做不規(guī)則抗體篩檢；

5.凡是輸注全血、濃縮紅細胞、紅細胞懸液、洗滌紅細胞、冰

凍紅細胞、濃縮白細胞、手工分離濃縮血小板等患者，應進行交叉配

血試驗；

6.輸血科必須嚴格按《標準操作規(guī)程》，認真仔細做好交叉配

血試驗，交叉配血必須采用能檢查不完全抗體的試驗方法，即鹽水相

與非鹽水相兩種方法配血，如鹽水配血法+凝聚胺配血法或鹽水配血

法+微柱凝膠法。

三、配血后管理

1.血液發(fā)出后，受血者和供血者標本于2℃?6℃保存至少7天,

以備對輸血不良反應追查原因；

2.做好各項登記工作，各類輸血相關(guān)文書須保存十年。

YJ-15臨床輸血核對制度

生效日期：年月日修訂日期：年月日

一、護理人員接到臨床輸血申請單后，持輸血申請單和貼好標簽

的試管，核對受血者的姓名、性別、科室、床號、住院號、血型和診

斷，核對無誤后方能采血。

二、由已獲得護士執(zhí)照的在職護理人員負責采集患者的血樣做輸

血相容性檢測，只要可能，應直接向患者本人再次核實患者的名字，

絕對禁止只通過床頭卡來核實患者身份。

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三、由醫(yī)護人員將《臨床用血申請單》及血標本送交輸血科，雙

方進行逐項核對，《臨床用血申請單》與血標本標簽內(nèi)容不符合、血

標本不合格時，退回申請單，重新采集血標本，原標本留輸血科保存,

備查。

四、兩人值班時，交叉配血試驗由輸血科兩名工作人員共同核對,

血袋血型復查是否相符，血樣標本血型復查是否與報告單相符，供血

者姓名、血袋號、受血者姓名、標本號是否符合，交叉過程是否準確

無誤，無誤后雙人簽名。一人值班時，操作完畢后自己復核及簽名。

五、醫(yī)院所有的血液均來自于贛州市中心血站，輸血科工作人員

接收血站的血液時，應當對血袋標簽進行核對。血袋標簽核對的主要

內(nèi)容是：血站的名稱、獻血編號或者條形碼、血型、血液品種、采血

日期時間或者制備日期時間、有效期、儲存條件。嚴禁將血袋標簽不

合格、有明顯異常的血液使用。

六、配血合格后，由臨床科室醫(yī)護人員到輸血科取血，取血與發(fā)

血的雙方必須共同核對患者的姓名、性別、年齡、科室、床號、住院

號、血型、血袋號、發(fā)血量、血液有效期、血液外觀及交叉配血試驗

結(jié)果等，準確無誤后，雙方共同簽名后方可發(fā)出，血液一旦發(fā)出，原

則上不予退回。

七、血液輸注前，由一名在職的注冊護士同另一名在職的注冊護

±（單人值班時與一名值班醫(yī)生）共同對血液上的信息與發(fā)血單的信

息進行三查十對（三查：查血液的有效期、血液的質(zhì)量及血液的包裝

是否完好無損。十對：對姓名、床號、住院號、性別、年齡、血袋條

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碼、血型、輸血相容性檢測結(jié)果、血液的種類、血量）。在病床前再

次復核患者的相關(guān)信息（包括床頭卡、手腕帶），如果可能應直接向

患者本人核實患者的姓名、性別、年齡、床號、血型；各核對人均在

臨床用血發(fā)血單上簽名。

YJ-16.臨床輸血全過程的血液管理制度

生效日期：年月日修訂日期:年月日

一、臨床科室取回的血液應于30分鐘內(nèi)進行輸注，原則上不得自行貯血，

如因特殊情況未能及時輸注，可及時返回輸血科進行暫時存放。

二、輸血時，由在職的注冊護士在患者床邊核對患者的科室、床號、姓名、

性別、年齡、住院號、血型等，確認與臨床用血發(fā)血單相符，再次核對血液，用

合乎國家標準的一次性輸血器進行輸血。

三、輸注前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他

藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。

四、輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血

液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，工接下一袋血繼續(xù)輸

注。

五、輸血過程中應慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴密觀察

15分鐘。

六、整個輸血過程應由經(jīng)過培訓的醫(yī)護人員密切觀察受血者有無輸血不良反

應，如出現(xiàn)異常情況應及時處理。

七、輸血完畢后，醫(yī)護人員將輸血記錄單貼在病歷中，并及時將血袋送回輸

血科至少保存一天。

YJ-17.臨床用血不良反應與不良事件監(jiān)測處理及報告制度

生效日期：年月日修訂日期：年月日

一、臨床用血不良反應監(jiān)測與上報

1.監(jiān)測整個輸血過程的醫(yī)務人員必須經(jīng)過《識別輸血不良反應的標準和應

急措施》（見附件5）的培訓與教育，能識別潛在的輸血不良反應癥狀。

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2.如為可疑的輸血不良反應時，應立即減慢或停止輸血，并立即報告主管

醫(yī)師及榆血科，記錄并按規(guī)程對可疑的不良反應迅速調(diào)查和治療處理。詳細記錄

發(fā)生輸血反應患者的姓名、血型、住院號、科室、所輸血液制品的名稱、血液編

碼、輸入量、反應癥狀、處理方法、結(jié)果等。

3.接到臨床科室反映有輸血反應時，輸血科工作人員應及時深入臨床科室,

妥善處理并報告科主任。

4.將檢測結(jié)果及時反饋給臨床科室以便臨床醫(yī)師對癥治療。

5.如果懷疑輸血不良反應及因輸血傳播疾病與采血機構(gòu)有關(guān)，必須書面報

告采供血機構(gòu)。

6.當輸血反應調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當?shù)韧}時，輸血科主任

應積極參與解決。輸血科主任負責解釋試驗結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷

中。

7.將輸血不良反應發(fā)生、處理過程及結(jié)果詳細記錄在輸血不良反應記錄單

上并送輸血科，輸血科每月統(tǒng)計輸血不良反應后上報醫(yī)務科。

8、輸血科工作人員應經(jīng)常深入臨床科室，了解輸血治療情況，及時發(fā)現(xiàn)輸

血反應，并積極宣傳教育輸血反應防治知識，各種輸血傳播疾病的預防，提高臨

床診斷輸血反應能力，督促輸血前各種傳染病的檢測。

二、臨床用血不良事件監(jiān)測報告

臨床用血不良事件應遵循醫(yī)院《醫(yī)療不良事件報告制度》O

YJ-18.緊急搶救配合性輸血管理制度

生效日期：年月日修訂日期：年月日

一、非同型輸血是指在緊急情況下，實施的ABO血型相容性

輸血原則，或ABO血型相同，Rh陰性受血者接受Rh陽性血液的輸

血原則。

二、緊急非同型輸血必須同時符合以下情況：該血型血液庫

存不足，市中心血站不能及時提供同型的血液成分，其他醫(yī)療措

施不能替代輸血挽救生命。

23

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三、決定輸血治療前，醫(yī)師應當向患者或授權(quán)委托人說明配

合型輸血或非同型輸血的不良反應和輸血相關(guān)傳播疾病的可能

性，且因為目前不能得到足量的同型血液，其他醫(yī)療措施不能替

代輸血挽救生命，需進行非同型輸血，取得患者或授權(quán)委托人的

同意，并在《特殊輸血治療知情同意書》上簽字后，方可輸血。

四、醫(yī)師逐項填寫輸血申請單、特殊輸血審批單連同受血者

血樣一同交到輸血科備案。緊急時可先電話請示，并于輸血后3

個工作日內(nèi)完成特殊輸血審批單審批。

五、啟動緊急用血應急預案。

六、非緊急搶救患者原則上不采用配合性輸血或非同型輸血。

輸血科不得私自以臨床緊急用血的名義將非同型血液發(fā)給臨床科

室，如有違反的，依照相關(guān)法律、法規(guī)給予行政處罰；對直接責

任人，由醫(yī)院及其上級行政主管部門酌情給予處分，情節(jié)嚴重構(gòu)

成犯罪的，依法追究刑事責任。

七、新生兒溶血病進行的換血治療所用的0型合成全血或0

型洗滌紅細胞、Rh陽性患者輸Rh陰性紅細胞、疑難配血者輸0型

洗滌紅細胞，不列入緊急搶救非同型輸血范疇。

YJ-19,圍手術(shù)期血液保護管理制度

生效日期：年月日修訂日期：年月日

為了節(jié)約用血，減少輸血不良性事件的發(fā)生，降低手術(shù)患者輸血

風險，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，制定本制度。

一、血液保護原則

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圍手術(shù)期輸血必須遵循減少同種輸血，減少血液丟失，減少血液

機械性破壞的原則。

二、嚴格掌握輸血指征

1.必須進行輸血前適應證評估：對患者的術(shù)前貧血(失血)情

況，血容量情況，Hb/Hct；手術(shù)失血危險因素，患者重要臟器功能情

況進行必要的評估。

2.把握手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指征

(1)Hb>100g/L,不必輸血；

(2)Hb<70g/L,可考慮輸入懸浮紅細胞；

(3)急性大出血，出血量>2096血容量，可以考慮輸血，并根據(jù)

患者的出凝血狀況及實驗室檢查結(jié)果，輸注新鮮冰凍血漿、血小板和

冷沉淀；

(4)Hb70g/L?100g/L,根據(jù)患者代償能力、一般情況和臟器器

質(zhì)性病變情況而決定是否輸血。血壓穩(wěn)定、神智清醍、無繼續(xù)失血、

代償能力好者不能輸血。

三、圍手術(shù)期血液保護措施

(一)手術(shù)方式選擇、手術(shù)性措施

1.根據(jù)患者疾病情況采取微創(chuàng)手術(shù)，選擇小切口，避開大血管

入路等手術(shù)措施，減少術(shù)中出血；

2.手術(shù)操作細致，止血徹底；

3.正確使用止血帶、合理應用止血藥物；

4.直視下動脈阻斷；

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5.動脈內(nèi)球囊阻斷術(shù)（如舐骨和骨盆腫瘤手術(shù)）。

（二）使用血漿代用品：適當應用低分子右旋糖酎鐵、羥乙基淀

粉、明膠等代血漿補充血容量，以維持正常組織灌注。

1.當失血量＜20%血容量時，可單獨用代血漿補充；

2.失血量20%?40%血容量時，代血漿與紅細胞各輸一半；

3.失血量＞40%血容量時，則輸代漿1/3,紅細胞及血漿2/3；

（三）控制性降壓:采用藥物、麻醉措施使平均動脈壓降至60mmHg

或?qū)⒀獕嚎刂圃诨A水平下的15%?20%范圍內(nèi)，降低血管內(nèi)壓力，

以減少手術(shù)創(chuàng)傷出血。

O

YJ-20.輸血前評估及用血后療效評價管理制度

生效日期：年月日修訂日期:年月日

一、臨床醫(yī)師在決定對患者輸血治療前必須根據(jù)患者的病情和/

或?qū)嶒炇覚z測指標進行輸血前評估，輸血治療后要做出輸血療效評

價，評估、評價結(jié)果要記入輸血記錄。

二、輸血前評估的內(nèi)容主要是：

L患者是否符合輸血治療的適應證；

2.根據(jù)患者病情及實驗室檢測指標制定個性化輸血治療方案。

三、輸血療效評價：輸血治療患者的經(jīng)管醫(yī)師在輸血治療后應根

據(jù)輸血治療目的對患者進行相應的實驗室檢測、觀察患者病情有無好

轉(zhuǎn)、臨床癥狀是否改善等，做出輸血治療療效評價，并記錄在輸血記

錄中。

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YJ-21.影像科值班、交接班制度

生效日期：年月日修訂日期：年月日

1.除行政工作時間外，包括非辦公時間和節(jié)假日，均應安排值班

人員，實行24小時值班制。

2.值班人員必須堅守崗位，履行職責，不得擅離職守。嚴禁在科

內(nèi)吸煙。

3.值班人員應檢查科室范圍內(nèi)的設備狀態(tài)及使用情況，值班人員

應檢查科室范圍內(nèi)的門、窗、水、電，保證科內(nèi)安全。

4.值班期間遇緊急特殊情況，應及時向醫(yī)院總值班匯報并通知科

室主任。第二天交班。

5.嚴格執(zhí)行交接班制度，每日晨會交接上一日工作量，危急癥患

者情況、欠費情況、設備運行情況等重要指標，重大事件及時匯報。

6.對未按要求交接班造成的后果由交接班人員負全責。

YJ-22.影像科診斷追蹤隨訪制度

生效日期：年月日修訂日期：年月日

L病例追蹤隨訪對象為經(jīng)集體討論的疑難少見病例、典型病例、重點

特殊病例。

2.病例追蹤隨訪責任人為科室醫(yī)務人員。第一責任人為報告書寫

醫(yī)師；其他醫(yī)師為第二負責人。上級醫(yī)師及科主任負責監(jiān)督檢查隨訪

情況。

3.病例追蹤隨訪結(jié)果為手術(shù)診斷、病理診斷、臨床最終診斷等。

并由責任醫(yī)師負責登記。

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4.隨訪方式包括科室隨訪、電話隨訪、書信聯(lián)系等。

5.科主任對隨訪情況每月至少檢查一次。對沒有按要求進行隨訪

的醫(yī)務人員應進行處罰。

YJ-23.影像科診斷報告審簽制度

生效日期：年月日修訂日期:年月日

1.影像報告單包括放射、CT、MRI、超聲等科室發(fā)出的診斷報告單。

2.日常報告單需要具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師進行復核簽名

后才可發(fā)出。審核人員必須簽全名。

3.審核人員發(fā)現(xiàn)報告單填寫不規(guī)范或診斷有誤時，有權(quán)責令書寫

報告人員重寫報告單。

4.疑難病例影像診斷，須經(jīng)集體討論閱片后，由審核人員根據(jù)集

體討論意見簽發(fā)。

5.夜間急癥病例報告可由值班人員單獨發(fā)出，但需留下患者聯(lián)系

方式，第二天有上級醫(yī)師審核，如有遺漏則聯(lián)系患者收回原報告后，

再發(fā)出更正報告。

6.嚴禁未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的人員單獨發(fā)影像診斷報告。

YJ?24.影像科增強（造影）掃描檢查制度

生效日期：年月日修訂日期：年月日

1.影像科醫(yī)技人員必須正確掌握增強（造影）檢查的適應證與禁

忌證。

2.影像科增強（造影）檢查前，必須查患者有無碘/札及其他藥

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物過敏史；碘劑增強（造影）前必須進行碘過敏試驗，并嚴格觀察過

敏試驗結(jié)果。

3.增強（造影）前，必須做好準備工作，嚴格執(zhí)行告知義務，并

按照各項造影操作常規(guī)進行檢查。

4.在診療過程中，應查對造影劑及藥物的名稱、劑量、濃度，用

法；查造影劑及藥物有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；查使用藥物有

無配伍禁忌。

5.增強（造影）時，應備有急救藥品和搶救需用器械，并熟悉急

救方法。一旦發(fā)生嚴重過敏反應，應迅速對患者進行搶救處理，并請

有關(guān)科室協(xié)助搶救。并注意用后反應。

6.造影后，應妥善交待注意事項，責任到人。

YJ-25.影像科醫(yī)學資料管理制度

生效日期：年月日修訂日期：年月日

1.科室各種原始影像數(shù)據(jù)、膠片、磁光盤、光盤、教學片、制作

幻燈片設備、參考書、電腦等均屬公共財產(chǎn)，不屬某一私人所有。

2.科外及外院因診斷需借用原始數(shù)據(jù)或拷盤時，必須嚴格履行相

應手續(xù)，報科室主任同意后實行；違規(guī)者按規(guī)定處罰。

3.本院其他科室借相關(guān)影像資料，為科研寫文章原則不借；特殊

需要的由主任批準。否則罰款。

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YJ-26.影像科醫(yī)患溝通制度

生效日期：年月日修訂日期：年月日

1.嚴格掌握使用檢查的適應證和禁忌證。檢查前須與患者及陪同

家屬進行溝通交流，告知檢查的環(huán)境情況等，特殊檢查、特殊人群需

簽寫患者及陪同家屬知請同意書。

2.檢查時密切觀察患者狀態(tài)；并去除有礙檢查的相關(guān)佩物等。

3.檢查完畢后，應主動告知取結(jié)果時間，對病人的配合表示感謝。

YJ-27.影像科行政管理制度

生效日期：年月日修訂日期:年月日

1.目的：規(guī)范日常工作，提高投照質(zhì)量及診斷符合率。適用范圍:

影像科全體工作人員。

2.影像科醫(yī)技人員須經(jīng)過專業(yè)崗前培訓，考核合格后，方可承

擔各專業(yè)診療或技術(shù)操作工作。

3.科室內(nèi)保持清潔、整齊和安靜。各級人員在工作時間應穿戴

整潔的工作衣帽和胸牌。

4影像科各種檢查均須由經(jīng)管醫(yī)師詳細填寫影像診療申請單，經(jīng)

登記編號后，方可檢查。急診患者隨到隨檢。特殊造影檢查均應事先

預約并履行相關(guān)告知制度。

5.推行全面質(zhì)量管理，執(zhí)行影像診療規(guī)程。

6.診療報告應由執(zhí)業(yè)醫(yī)師以上人員復核后發(fā)出。

7.定期對手術(shù)或臨床證實的病例進行隨訪，評定診斷符合率。

同時，應對漏診、誤診病例進行集體討論，不斷總結(jié)提高。

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8.不斷完善系統(tǒng)安全使用規(guī)定，健全登記統(tǒng)計制度，對各項資

料詳細登記，嚴格資料管理。

9.專人負責設備、儀器、物資和藥品的領取、保管及賬冊注銷

工作。

10.醫(yī)技人員定期進行健康檢查，合理安排休假。嚴禁在科內(nèi)吸

煙。

YJ-28.影像科消毒隔離、清潔衛(wèi)生制度

生效日期：年月日修訂日期：年月日

1.各診療室定期消毒。在法定傳染病患者診療后，所用器械物

品、診療臺均應嚴格消毒，房間通風或用紫外線照射。

2.需無菌操作時，要嚴格遵守無菌操作規(guī)程。

3.為防止交叉感染，提倡使用一次性診療用品（一次性注射器、

一次性口杯、一次性造影導管等）。非一次性診療用品，應做到一人

一份，使用后要徹底清洗消毒。

4.機房內(nèi)必須干燥通風，盡量采用干式清掃，或使用吸塵器。

機器受潮必須經(jīng)干燥處理后方可使用。

5.保持機器設備內(nèi)外衛(wèi)生，清潔時應使用吸塵器、細毛刷、軟

質(zhì)干布等類物品?？刂婆_、影像增強器、電視、熒光屏等應備專用布

罩防塵。

YJ-29.影像科設備及系統(tǒng)操作規(guī)章制度

生效日期：年月日修訂日期：年月日

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L科室大型設備采用專人負責制，定機、定崗監(jiān)護操作，并與技

術(shù)人員一道認真做好醫(yī)療設備的日常維護、定期檢修等工作。

2.科室儀器設備主要用于醫(yī)療工作，兼做部分科研工作。

3.科室工作人員一定要認真學習操作手冊，嚴格遵守操作規(guī)程。

當班人員要科學、合理使用機器，及時記錄機器故障情況。

4.科室設備及系統(tǒng)的使用人員須取得使用相應權(quán)限，遵循儀器設

備的操作流程規(guī)定，未經(jīng)同意不得隨意使用設備。

5.各室機房凡要求達凈化室標準者，應保證達到恒溫、恒濕、無

塵要求。非本室醫(yī)技人員未經(jīng)允許不得進入設備控制室。

6.技術(shù)人員定時檢查、維護設備及系統(tǒng)（包括CT、MRI、DR、超

聲、相機、工作站、登記站、報告站、打印機等科內(nèi)的設備）；并作

相關(guān)記錄。

7.機器每日開機后應連續(xù)使用，為減少機器耗損，工作完畢關(guān)機

后，一般不再開。急診除外。

8.設備運行故障及時記錄，并予以排除，解決不了的問題及時匯

報設備科，配合專業(yè)人員進行維修。

9.由登記臺統(tǒng)一安排受檢患者?；颊呒覍?、臨床科醫(yī)生不得進入

操作室。在操作室內(nèi)不得聊天、大聲喧嘩，注意患者的安全。

YJ-30.影像科臨床醫(yī)技聯(lián)席會議制度

生效日期：年月日修訂日期:年月日

1.為了加強臨床與醫(yī)技科室的溝通，醫(yī)技科室為了更好地服務于

臨床，特建立臨床醫(yī)技聯(lián)席會議制度。

歡迎共閱

2.臨床醫(yī)技聯(lián)席會議每半年必須召開一次，具體召開時間和地點

由醫(yī)技科室主任和相關(guān)臨床科室主任商量決定。

3.影像科室主任與臨床科室主任共同協(xié)商確定會議主題。

4.由臨床科室主任和醫(yī)技科室主任分別負責通知本科室人員參

加。

5.參加人員包括影像科室全體人員和相關(guān)臨床科室全體人員。

6.臨床醫(yī)技聯(lián)席會議由臨床科室主任和醫(yī)技科室主任共同主持。

7.由影像科和相關(guān)臨床科分別安排一至二名醫(yī)師以上職稱人員

作專題發(fā)言。要求發(fā)言者作好充分的準備，查閱有關(guān)資料。

8.影像科和臨床科其他醫(yī)師分別發(fā)言，交流意見，提出今后工作

的要求或設想，

9.最后由臨床科室主任和醫(yī)技科室主任分別作總結(jié)發(fā)言，提出今

后工作的打算，并提出下次會議的議題。

10.會議由影像科和臨床科指定專人分別做好記錄。

YJ-31.影像科膠片保管管理制度

生效日期：年月日修訂日期：年月日

1、不斷加強膠片保管工作，規(guī)范醫(yī)療行為，提高對妥善保存臨

床資料重要性的認識。

2、按《一次性醫(yī)療用品使用管理規(guī)定》有計劃向院總務科申購

X光膠片。及時反饋存在的質(zhì)量問題，確保膠片的質(zhì)量，滿足臨床和

患者影像檢查的需要。

3、按膠片保管要求，由專人負責保管未曝光的膠片，做好領用

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登記。合理使用膠片，杜絕浪費，降低成本。

4、膠片是醫(yī)院診療工作中的原始記錄之一，對醫(yī)療、教學、科

研等具有重要作用，應由專人管理，負責登記、歸檔。

YJ-32.影像科檢查查對制度

生效日期：年月日修訂日期:年月日

L接收影像診療申請單時，要查對填寫是否符合規(guī)范；查對患者

的基本資料、檢查部位與方法是否完整、相符；登入系統(tǒng)后須再次核

查；正確書寫檢查號碼；查對交費手續(xù)是否完備。

2.技術(shù)人員掃描和醫(yī)師進行診療及簽發(fā)報告等各環(huán)節(jié)均需查對

片號、姓名、性別、年齡、申請科別、住院號（門診號）、檢查部位、

方法和目的等信息，防止差錯。

3.查對造影劑及需使用藥物的名稱、劑量、濃度、用法；查造影

劑及藥物有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；查患者有無碘及其他藥物

過敏史；查使用藥物有無配伍禁忌。使用大劑量造影劑或危重病例前,

應查安全急救措施是否完備，并注意用后反應。

YJ-33.影像科集體閱片制度

生效日期：年月日修訂日期：年月日

1、影像科必須堅持每天集中集體閱片。由科主任負責主持，全

科醫(yī)技人員參加。

2、時間為每天上午正式工作前。閱片對象為各室前一天疑難、

少罕見病例、典型教學病例、有關(guān)責任重大病例及其他特殊病例（如

誤診病例等）。

3、參加人員為各科室醫(yī)、技人員（當班除外），特殊病例可邀

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請臨床及其他醫(yī)技科室醫(yī)師參加。

4、集體閱片內(nèi)容包括：診斷、鑒別診斷、進一步檢查意見等。

5、各室需集體閱片的病例，前一天由責任醫(yī)師收集齊全病人的

病史、體格檢查及相關(guān)輔助檢查資料。責任醫(yī)師為負責書寫此病例報

告的醫(yī)師。

6、步驟：責任醫(yī)師介紹病例基本情況，描述影像學改變，提出

自己的初步診斷意見一各級醫(yī)師發(fā)表意見一主持人總結(jié)。

7、各室建立集體閱片記錄本，由各室專人記錄、保管；記錄內(nèi)

容應包括：病人姓名、性別、年齡、病人聯(lián)系方式、參加人員、發(fā)言

人意見、集體閱片后最后的診斷及隨訪結(jié)果。

8、凡經(jīng)過集體閱片后的病例，必須隨訪，隨訪內(nèi)容應包括：手

術(shù)結(jié)果、病理診斷、臨床最終診斷。隨訪也由責任醫(yī)師負責。

9、全科各室醫(yī)、技人員必須參加集體閱片并踴躍發(fā)言。無故不

參加者按曠工處理。

YJ-34.影像科急診檢查登記制度

生效日期：年月日修訂日期：年月日

1、開辟綠色通道，實行24小時急診服務，對急危重患者可先檢

查后補辦手續(xù)。

2、急診病人須由臨床醫(yī)師詳細填寫申請單，影像科做到隨到隨

診。并注明患者聯(lián)系方式，