兒童少年行為和情緒障礙

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小朋友少年行為和情緒障礙12概述小朋友少年期行為障礙注意缺陷與多動障礙品行障礙抽動障礙刻板性運(yùn)動障礙、拔毛癖小朋友少年期情緒障礙分離性焦急障礙恐驚性焦急障礙選擇性沉默癥講課提綱23小朋友少年（childandadolescent）身體生長和心剪發(fā)展成熟之前(18歲前)小朋友少年期精神障礙分類起病于任何年齡，與成人相似起病于小朋友少年期，以行為和情緒異常為重要臨床體現(xiàn)（本節(jié)講授內(nèi)容）概述34講課提綱概述小朋友少年期行為障礙注意缺陷與多動障礙品行障礙抽動障礙刻板性運(yùn)動障礙、拔毛癖小朋友少年期情緒障礙分離性焦急障礙恐驚性焦急障礙選擇性沉默癥45定義以注意不集中和注意持續(xù)時間短暫活動過多和沖動為重要臨床體現(xiàn)導(dǎo)致患者學(xué)業(yè)困難和人際關(guān)系不良常見行為障礙注意缺陷與多動障礙56注意缺陷與多動障礙患病率國外學(xué)齡小朋友3％～5％國內(nèi)1.5％～10％男：女患者性別比4～9：167

病因和病理機(jī)制中樞神經(jīng)系統(tǒng)NE,DA,5-HT水平局限性大腦克制功能局限性，難以過濾無關(guān)刺激患者對外來刺激不加選擇地作出反應(yīng)注意缺陷、沖動多動NE：去甲腎上腺素DA：多巴胺注意缺陷與多動障礙78臨床體現(xiàn)病例男，10歲，3年級學(xué)生幼兒：活動多，喜歡追逐打鬧，欺負(fù)同學(xué)，不能安靜聽老師講故事小學(xué)：上課不專心聽講、與同學(xué)發(fā)言、玩弄文具、下座位，作業(yè)馬虎，學(xué)習(xí)成績差常常激惹同學(xué)，發(fā)生糾紛，不受大家歡迎,常常遺失書本和其他學(xué)習(xí)用品;不合心意時大吵大鬧家庭作業(yè)邊做邊玩，必須家長督促韋氏智力測驗(yàn):全智商102(言語109，操作89)注意缺陷與多動障礙8

ADHD的共患疾病對立違抗障礙40%心境障礙25%品行障礙14%11%單純ADHD

31%抽動障礙焦慮障礙28%注意缺陷與多動障礙9ADHD診斷要點(diǎn)起病年齡？7歲前嚴(yán)重程度？成績差人際關(guān)系差體現(xiàn)一致？居家、教室公共場所確切癥狀？注意缺陷多動沖動1011鑒別診斷精神發(fā)育遲滯品行障礙心境障礙小朋友孤單癥注意缺陷與多動障礙1112病程和預(yù)后注意缺陷與多動障礙12131314

治療—心理治療行為治療認(rèn)知行為治療心理社會干預(yù)（家庭、學(xué)校）注意缺陷與多動障礙1415治療藥物中樞興奮劑—哌甲酯短效劑、長期有效控釋劑增長去甲腎上腺素、多巴胺中樞興奮劑—托莫西汀增長去甲腎上腺素、5-HT效果：增進(jìn)認(rèn)知活動和注意集中注意缺陷與多動障礙1516講課提綱概述小朋友少年期行為障礙注意缺陷與多動障礙品行障礙抽動障礙刻板性運(yùn)動障礙、拔毛癖小朋友少年期情緒障礙分離性焦急障礙恐驚性焦急障礙選擇性沉默癥1617品行障礙(conductdisorder)

定義小朋友少年持久性違反與其年齡對應(yīng)的社會道德規(guī)范和行為規(guī)則侵犯他人或公眾利益的行為1718流行病學(xué)國內(nèi)調(diào)查患病率1.45％～7.35％男女之比為9：1患病高峰年齡13歲品行障礙(conductdisorder)

1819病因及發(fā)病機(jī)制生物學(xué)原因遺傳：同病率單卵雙生子高于雙卵雙生子雄性激素環(huán)境原因不良家庭原因、社會原因品行障礙(conductdisorder)

1920臨床體現(xiàn):病例男,15歲，初三學(xué)生從小十分調(diào)皮，喜歡惡作劇，常常欺負(fù)小朋友父母認(rèn)為孩子欺負(fù)他人闡明有能力，當(dāng)眾表揚(yáng)夸獎他能干、聰穎、心眼多，勇敢老師對家長說孩子是問題小朋友,但愿家長多加管教，但家長都未重視初一開始常常逃學(xué)去網(wǎng)吧撒謊說同學(xué)過生日，學(xué)校要交錢等騙取父母的錢，不給則大發(fā)脾氣，砸家俱偷父母的錢，搶小朋友的零花錢離家出走，夜不歸宿，多次被找回后遭父親嚴(yán)厲懲罰，均不見效品行障礙(conductdisorder)

2021診斷根據(jù)反社會性行為、襲擊性行為、對立違抗性行為持續(xù)六個月以上明顯影響同伴、師生、親子關(guān)系或?qū)W業(yè)不是心剪發(fā)育障礙、其他精神障礙或神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致品行障礙(conductdisorder)

2122鑒別診斷注意缺陷與多動障礙精神發(fā)育遲滯心境障礙品行障礙(conductdisorder)

2223預(yù)后少數(shù)患者預(yù)后很好，多數(shù)預(yù)后不良盡早發(fā)現(xiàn)行為問題、及時干預(yù)者預(yù)后良好干預(yù)原則：心理社會干預(yù)為主心理治療：家庭治療、行為治療、認(rèn)知治療品行障礙(conductdisorder)

2324概述小朋友少年期行為障礙注意缺陷與多動障礙品行障礙抽動障礙刻板性運(yùn)動障礙、拔毛癖小朋友少年期情緒障礙分離性焦急障礙恐驚性焦急障礙選擇性沉默癥講課提綱2425抽動障礙（ticdisorders）定義重要起病于小朋友期以運(yùn)動肌肉和發(fā)聲肌肉抽動為臨床體現(xiàn)一組行為障礙2526臨床類型短暫性抽動障礙：<1年(transientticdisorder)慢性運(yùn)動或發(fā)聲抽動障礙：>1年

（chronicmotororvocalticdisorder）發(fā)聲與多種運(yùn)動聯(lián)合抽動障礙(Tourette’ssyndrome,TS)抽動障礙（ticdisorders）2627流行病學(xué)國外：學(xué)齡小朋友患病率12％～16％短暫性抽動障礙4％～20％慢性抽動障礙1％～2％TS4/萬～5/萬國內(nèi)：8歲～12歲患病率2.42‰，男女患者比3～4：1抽動障礙（ticdisorders）2728病因和病理機(jī)制病因不清生物學(xué)原因：遺傳是TS、慢性抽動障礙的重要原因心理原因：誘發(fā)或加重癥狀中樞多巴胺、去甲腎上腺素功能亢進(jìn)抽動障礙（ticdisorders）2829臨床體現(xiàn) 運(yùn)動抽動 發(fā)聲抽動 簡樸 眨眼 清嗓聲 聳鼻 吼叫聲 噘嘴 嗤鼻子 聳肩、斜肩 犬吠聲 復(fù)雜 蹦跳 反復(fù)語言 下蹲 模仿語言 拍打動作 穢語 抽動障礙（ticdisorders）2930抽動障礙重要癥狀不隨意，僅能短時控制反復(fù)、刻板心理原因、情緒緊張、軀體疾病時癥狀加重睡眠時減輕或消失抽動障礙（ticdisorders）3031短暫性抽動障礙癥狀18歲前起病單個或多種運(yùn)動抽動或發(fā)聲抽動抽動每天發(fā)生多次，持續(xù)2周以上不超過12個月排除TS、小舞蹈癥、神經(jīng)系統(tǒng)其他疾病或藥物所致抽動障礙（ticdisorders）3132慢性運(yùn)動或發(fā)聲抽動障礙癥狀18歲前起病運(yùn)動抽動或發(fā)聲抽動運(yùn)動抽動和發(fā)聲抽動不一樣步存在病程1年以上，但癥狀緩和期<2個月排除TS、小舞蹈癥、神經(jīng)系統(tǒng)其他疾病或藥物所致抽動障礙（ticdisorders）3233發(fā)聲與多種運(yùn)動聯(lián)合抽動障礙癥狀18歲前起病多種運(yùn)動抽動和一種或多種發(fā)聲抽動運(yùn)動和發(fā)聲抽動同步存在病程1年以上，但癥狀緩和期<2個月社會功能明顯受損，患者感到十分痛苦排除其他疾病所致抽動障礙（ticdisorders）3334鑒別診斷神經(jīng)系統(tǒng)疾?。盒∥璧赴Y、肝豆?fàn)詈诵?、癲癎性肌陣攣強(qiáng)迫障礙小朋友分離（轉(zhuǎn)換）性障礙急性肌張力障礙抽動障礙（ticdisorders）3435病程與預(yù)后多數(shù)起病于學(xué)齡前期或?qū)W齡期可自發(fā)緩和短暫性抽動障礙預(yù)后良好慢性抽動病程遷延，多數(shù)在少年期緩和TS在少年后期癥狀減輕或消失，少數(shù)患者的癥狀可持續(xù)到成年期抽動障礙（ticdisorders）3536治療原則

心理治療藥物治療短暫性、癥狀輕 +-慢性、癥狀重 ++Tourette綜合征 +++（氟哌啶醇、硫必利)抽動障礙（ticdisorders）3637講課提綱概述小朋友少年期行為障礙注意缺陷與多動障礙品行障礙抽動障礙刻板性運(yùn)動障礙、拔毛癖小朋友少年期情緒障礙分離性焦急障礙恐驚性焦急障礙選擇性沉默癥3738刻板性運(yùn)動障礙定義起病于小朋友期以隨意、反復(fù)、刻板、無意義的運(yùn)動或行為為重要臨床體現(xiàn)的一組行為障礙影響小朋友的平常生活、學(xué)習(xí)和人際交往，或者對身體導(dǎo)致傷害3839刻板性運(yùn)動障礙臨床體現(xiàn)癥狀：咬指甲或手指、修剪指甲、瘙抓皮膚，舔手 掌或舔口唇、彈指、撞頭、咬手或咬唇特點(diǎn)：反復(fù)、刻板、無意義動作或行為程度：導(dǎo)致疼痛，皮膚紅腫、破損、疤痕患者懂得行為對自己有害，但不積極克制孤單、不良心理原因、焦急時頻率增長39刻板性運(yùn)動障礙

——舔嘴唇4041刻板性運(yùn)動障礙：咬指甲4142刻板性運(yùn)動障礙診斷要點(diǎn)刻板性動作或行為持續(xù)一種月以上影響患者平常生活、學(xué)習(xí)和人際交往，或者對身體導(dǎo)致傷害并非其他精神障礙的臨床體現(xiàn)若患者合并精神發(fā)育遲滯時，需做出兩種障礙的診斷4243刻板性運(yùn)動障礙鑒別診斷強(qiáng)迫障礙廣泛性發(fā)育障礙精神發(fā)育遲滯4344刻板性運(yùn)動障礙病程和預(yù)后初次發(fā)生在學(xué)齡期前和學(xué)齡期慢性病程，病情反復(fù)遷延多數(shù)隨年齡增長而逐漸減輕或消失少數(shù)癥狀也許持續(xù)到少年或成年4445刻板性運(yùn)動障礙治療原則心理治療：支持性心理治療、行為治療、認(rèn)知行為治療、家庭治療等方式藥物治療：可用SSRIs、抗精神病藥治療，效果不確定。防護(hù)：防止癥狀對身體的損害4546拔毛癖定義小朋友少年較常見的一種行為障礙長期、反復(fù)、不自主地拔除毛發(fā)的行為導(dǎo)致局部毛發(fā)缺失ICD－10歸屬于習(xí)慣與沖動控制障礙(trichotillomania)4647拔毛癖臨床體現(xiàn)拔毛發(fā)行為慢性、反復(fù)發(fā)作、沖動性拔除毛發(fā)行為最常見前額、顳側(cè)；另一方面枕、頂部；眉毛、睫毛、腋毛、陰毛明知行為導(dǎo)致自身損傷，但卻無法克制毛發(fā)缺失：受累區(qū)毛發(fā)稀疏、完全缺失47拔毛癖(trichotillomania)

4849拔頭發(fā)的動作49拔毛癖共病抽動障礙、ADHD女，9歲5051拔毛癖診斷要點(diǎn)反復(fù)拔掉毛發(fā)的沖動和行為導(dǎo)致引人注目的毛發(fā)缺失并非皮膚疾病或由于幻覺妄想等其他精神障礙所引起5152刻板行為障礙鑒別診斷強(qiáng)迫障礙廣泛性發(fā)育障礙精神發(fā)育遲滯軀體疾病5253拔毛癖病程和預(yù)后起病于小朋友或少年期多數(shù)慢性波動病程患者不良情緒和心理原因增長拔毛發(fā)行為頻率和嚴(yán)重程度無共病者預(yù)后很好5354拔毛癖治療原則心理治療：支持性心理治療、行為治療、認(rèn)知行為治療、家庭治療藥物治療：效果不確定，可選用SSRIs對癥治療：局部損傷的軀體治療5455講課提綱概述小朋友少年期行為障礙注意缺陷與多動障礙品行障礙抽動障礙刻板性運(yùn)動障礙、拔毛癖小朋友少年期情緒障礙分離性焦急障礙恐驚性焦急障礙選擇性沉默癥5556分離性焦急障礙定義患者與依戀對象分離后產(chǎn)生過度焦急情緒影響患者正常生活、人際交往和學(xué)習(xí)5657分離性焦急障礙流行病學(xué)國外小區(qū)樣本患病率7～11歲3%～4%女性4.3%，男性2.7%就診年齡平均10.3歲國內(nèi)患病率男性0.5%，女性2.5%5758分離性焦急障礙病因及病理機(jī)制遺傳12%患者有家族史教養(yǎng)環(huán)境和心理原因幼兒期形成不安全型、拒絕型依戀模式父母采用過度控制或過度保護(hù)教養(yǎng)方式上幼稚園、轉(zhuǎn)學(xué)等負(fù)性生活事件5859分離性焦急障礙臨床體現(xiàn)過度焦急情緒：與依戀對象分離前后出現(xiàn)過度緊張、膽怯軀體癥狀：胃痛、頭痛、惡心、嘔吐依戀對象：重要母親，另一方面祖父母、父親，或者其他親密撫養(yǎng)者5960分離性焦急障礙共病率較高抑郁障礙30%恐驚性焦急障礙29%強(qiáng)迫障礙10%6061分離性焦急障礙診斷要點(diǎn)起病于18歲之前經(jīng)典臨床體現(xiàn)持續(xù)4周以上患者的正常家庭生活、幼稚園或?qū)W?；顒邮艿絿?yán)重干擾6162分離性焦急障礙鑒別診斷小朋友正常的分離性焦急小朋友恐驚性焦急障礙6263分離性焦急障礙病程及預(yù)后初次發(fā)病于忽然與父母分離后來病程遷延隨年齡增長癥狀逐漸減輕轉(zhuǎn)學(xué)等生活常規(guī)變化時可復(fù)發(fā)大多數(shù)預(yù)后良好6364分離性焦急障礙治療原則根據(jù)患者心剪發(fā)育水平的個體化治療方案心理治療為主心理治療認(rèn)知行為治療：最有效家庭治療藥物治療：無任何藥物具有適應(yīng)證6465講課提綱概述小朋友少年期行為障礙注意缺陷與多動障礙品行障礙抽動障礙刻板性運(yùn)動障礙、拔毛癖小朋友少年期情緒障礙分離性焦急障礙恐驚性焦急障礙選擇性沉默癥6566恐驚性焦急障礙定義持續(xù)、反復(fù)地對平常生活中某些客觀物體事物和情境產(chǎn)生異常恐驚情緒竭力回避這些事物和情境恐驚超過了患者的心剪發(fā)育年齡相稱的程度使平常生活和社會功能嚴(yán)重受損6667恐驚性焦急障礙流行病學(xué)：國外調(diào)查小朋友患病率2%～9%女性患病率高于男性隨年齡增長患病率減少6768恐驚性焦急障礙病因遺傳及素質(zhì)一級親屬患病率是正常對照組3～6倍單卵雙生子同病率高于雙卵雙生子膽怯、內(nèi)向等先天素質(zhì)社會心理原因遭受動物襲擊、地震災(zāi)害等創(chuàng)傷性事件聽恐怖故事、看恐怖書籍或影視節(jié)目父母反復(fù)強(qiáng)調(diào)某些動物危險(xiǎn)6869恐驚性焦急障礙臨床體現(xiàn)極度恐驚：蜘蛛、狗；雷電、風(fēng)暴；高處、隧道、電梯；血液、受傷、注射回避行為：竭力回避恐驚的事物和情境嚴(yán)重程度：回避行為干擾正常生活、學(xué)習(xí)和社交活動6970恐驚性焦急障礙診斷要點(diǎn)患者對平常生活中的一般事物和情境產(chǎn)生過度的恐驚情緒出現(xiàn)回避、退縮行為癥狀嚴(yán)重影響患者生活、學(xué)習(xí)和人際交往等社會功能，或?yàn)榇硕械酵纯嗖〕坛掷m(xù)四面以上，或反復(fù)出現(xiàn)7071恐驚性焦急障礙鑒別診斷精神分裂癥驚恐障礙7172恐驚性焦急障礙病程和預(yù)后7歲前發(fā)病隨年齡增長逐漸減輕多數(shù)到少年期癥狀消失少數(shù)患者的癥狀延續(xù)到成人預(yù)后良好7273恐驚性焦急障礙治療原則：心理治療，少數(shù)合并藥物治療心理治療行為治療：系統(tǒng)脫敏、示范學(xué)習(xí)、陽性強(qiáng)化認(rèn)知治療：糾正對恐驚事物不恰當(dāng)認(rèn)知藥物治療:沒有具有適應(yīng)證的藥物短暫、