臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一

臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一論十三首脈證二條

一、從金匱要略首篇看張仲景的整體觀念和辨證施治

(一)從篇名分析:

臟腑經(jīng)絡(luò)先后病臟腑經(jīng)絡(luò)分內(nèi)外，疾病先后發(fā)生，互相傳變臟腑（內(nèi)里）

經(jīng)絡(luò)（外表）整體觀念互相聯(lián)系互相影響概說：

本篇以整體觀念為指導(dǎo)思想,臟腑經(jīng)絡(luò)為理論依據(jù)，原則性概括性地論述了疾病的發(fā)生和預(yù)防、病因、病機、診斷、治療、護理等，相當(dāng)于全書的總論。

人體是有機整體，臟腑經(jīng)絡(luò)之間關(guān)系密切，從整體觀念出發(fā)，以臟腑經(jīng)絡(luò)分內(nèi)外，若發(fā)生病變可互相影響，“先后”二字提示臟腑經(jīng)絡(luò)疾病可以先后發(fā)生，亦可相互傳遍，抓住這一臟腑經(jīng)絡(luò)病變規(guī)律，對于推斷和治療臟腑病變、掌握其預(yù)后轉(zhuǎn)歸。意義重大，本篇在全書中具有綱領(lǐng)性的意義。

（二）發(fā)病與預(yù)防

【原文】

夫人稟五常，因風(fēng)氣而生長，風(fēng)氣雖能生萬物，亦能害萬物，如水能浮舟，亦能覆舟。若五臟元真通暢，人即安和，客氣邪風(fēng)，中人多死。千般疢難，不越三條：一者，經(jīng)絡(luò)受邪，入臟腑，為內(nèi)所因也；二者，四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也；三者，房室、金刃、蟲獸所傷，以此詳之，病由都盡。

若人能養(yǎng)慎，不令邪風(fēng)干忤經(jīng)絡(luò)；適中經(jīng)絡(luò)，未流傳臟腑，即醫(yī)治之。四肢才覺重滯，即導(dǎo)引、吐納、針灸、膏摩，勿令九竅閉塞；更能無犯王法、禽獸災(zāi)傷，房室勿令竭乏，服食節(jié)其冷、熱、苦、酸、辛、甘，不遺形體有衰，病則無由入其腠理。（2）

【提要】

本條論述了發(fā)病原因、病因分類和疾病的預(yù)防以及早期治療?！痉治觥?.發(fā)病

(1)外因：自然氣候正常與否 正常—六氣，生長萬物，養(yǎng)育人體—不病 異?！?，傷害萬物，損傷人體—發(fā)病 浮 例：水 舟 覆

(2)內(nèi)因： 強：五臟元真通暢，人即安康無病。弱：客氣邪風(fēng)，中人多病。正氣強弱2.病因（千般疢難，不越三條）（1）經(jīng)絡(luò)受邪傳入臟腑—內(nèi)所因（2）皮膚受邪—經(jīng)絡(luò)病變（四肢九竅壅塞不通）—外所因（3）房室、金刃、蟲獸所傷—不內(nèi)外因3.預(yù)防和早期治療（1）無病先防—養(yǎng)慎，既內(nèi)養(yǎng)正氣，外慎風(fēng)寒。（2）已病早治—四肢才覺重滯，即導(dǎo)引、吐納、針灸膏摩—勿令九竅閉塞。適中經(jīng)絡(luò)，未流傳臟腑—既醫(yī)治之（3）守法免受刑傷及蟲獸外傷（4）房室有節(jié)—勿令竭乏（5）服食不偏—節(jié)其冷熱苦酸辛甘（6）注意皮膚保護。

【原文】問曰：有未至而至，有至而不至，有至而不去，有至而太過，何謂也？師曰：冬至之后，甲子夜半少陽起，少陽之時陽始生，天得溫和。以未得甲子，天因溫和，此為未至而至也；以得甲子而天未溫和，此為至而不至也；以得甲子而天大寒不解，此為至而不去也；以得甲子而天溫和如盛夏五、六月時，此為至而太過也。（8）（三）病因

1.反常氣候

【提要】本條說明與時令不符反常氣候的四種類型，常為外感病因。暴雪下沈陽沙塵暴高溫?zé)崂怂疄?zāi)【分析】冬至之后：甲子夜半,少陽起,陽始生,天得溫和時令到氣候至正常

未得甲子,天因溫和未至而至太過天溫如盛夏五六月至而太過以得甲子反常天未溫和至而未至不及天大寒不解至而不去2.疾病分類與病邪特性

清邪居上，濁邪居下，大邪中表，小邪中里，穀飪之邪，從口入者，宿食也。五邪中人，各有法度，風(fēng)中于前，寒中于暮，濕傷于下，霧傷于上，風(fēng)令脈浮，寒令脈急，霧傷皮腠，濕流關(guān)節(jié)，食傷脾胃，極寒傷經(jīng)，極熱傷絡(luò)。（13）

【提要】本條論述了疾病的分類及五邪中人的一般規(guī)律。

小邪大邪濁邪清邪穀飪【分析】五邪

特性

致病規(guī)律病位（時間）病變屬性

風(fēng)大邪（散漫）中表；中于午前

令脈浮

極寒傷經(jīng)極熱傷絡(luò)

寒小邪（緊束）中里；中于暮

令脈急

霧清邪（輕清）

居上；傷于上

傷皮腠

濕濁邪（重濁）

居下；傷于下

流關(guān)節(jié)宿食

穀飪之邪

從口入；傷于中

傷脾胃（四）病機【原文】問曰：經(jīng)云厥陽獨行何謂也？師曰：此為有陽無陰，故稱厥陽。（10）

【提要】本條論述厥陽的病機。陰陽平衡【分析】

陰陽平衡正常陰陽失調(diào)患病如陰氣衰竭陽失依附而上逆“厥陽獨行”例：肝陰不足，肝陽上亢，可見眩暈、昏倒。

說明陰陽失衡是疾病發(fā)生的總病機。

（五）診斷舉例

1、望診

【原文】

問曰：病人有氣色見于面部，愿聞其說。師曰：鼻頭色青，腹中痛，苦冷者死。鼻頭色微黑者，有水氣；色黃者，胸上有寒；色白者，亡血也，設(shè)微赤非時者，死；其目正圓者，痙，不治。又色青為痛，色黑為勞，色赤為風(fēng)，色黃者便難，色鮮明者有留飲。（3）

【提要】本條通過望面部氣色診斷疾病并判斷其預(yù)后。

【分析】

1.望鼻色（鼻頭）

青色：肝乘脾主腹中痛。 苦冷者陽氣衰敗死微黑：腎水反侮脾土主水氣內(nèi)停。2.望目：其目正圓，直視不能轉(zhuǎn)動——肝風(fēng)內(nèi)動或五臟精氣亡絕的痙病。

3.望面色：

胸上有寒：脾虛寒水上犯胸膈黃 大便難：脾虛濕熱蘊結(jié)、脾失健運白：主亡血：血不滎面。設(shè)微赤非時—血去陰傷，陰不戀陽，虛陽上浮—死

血去陰傷虛陽上浮血不榮面青：主血瘀作痛。黑：勞傷腎精，腎色外露。赤：風(fēng)熱或熱極生風(fēng)。色鮮明：水飲內(nèi)停上泛于面。色鮮明者有留飲色青為痛色黑為勞色赤為風(fēng)

【原文】

師曰：吸而微數(shù)，其病在中焦，實也，當(dāng)下之即愈，虛者不治。在上焦者，其吸促；在下焦者，其吸遠，此皆難治。呼吸動搖振振者，不治。（6）

【提要】本條通過望呼吸以辨別病位之上下、病情之虛實，并判斷其預(yù)后吉兇。虛者不治在上焦者，其吸促在下焦者，其吸遠肺腎氣虛，此皆難治。呼吸動搖振振者，形氣不保，不治

吸而微數(shù)，其病在中焦，實也，當(dāng)下之即愈【分析】本條舉四種呼吸異常的證候來進行論述。吸而微數(shù)—病在中焦

實，指實邪壅塞，肺氣不降（必伴腹?jié)M硬痛）—望下之則愈（實邪去，氣道通呼吸利。）呼吸虛，指正虛邪實，宗氣衰敗或腎不納氣（必伴腹冷而痛，便溏)—不治（攻補兩難預(yù)后不良）

吸促—病在上焦，肺氣大虛難治難治吸遠—病在下焦，腎不納氣 呼吸動搖振振者—正氣虛甚，形氣不保—病危不治。

2、聞診

【原文】

師曰：病人語聲寂然，喜驚呼者，骨節(jié)間?。徽Z聲喑喑然不徹者，心膈間??；語聲啾啾然細而長者，頭中病。（4）

【提要】本條論述通過聽語聲辨病位?！痉治觥?/p>

病位—骨節(jié)間病。寂然喜驚呼病理—病在關(guān)節(jié)，偶動痛劇。病位—心膈間病，語喑喑然不徹聲 病理—心膈間有停痰伏飲，氣道阻滯。 病位—頭中病。 啾啾然細而長病理—高聲則震動頭部,痛愈甚

3、切診【原文】

師曰：病人脈浮者在前，其病在表；浮者在后，其病在里，腰痛背強不能行，必短氣而極也。（9）

【提要】本條論述脈象主病隨部位不同而有所差異?！痉治觥?/p>

在前（寸部）—病在表，必浮而有力，并伴發(fā)熱，惡寒，頭項強痛等表證。脈浮在后（尺部）—病在里，必浮而無力，并伴腰痛背強不能行，氣短難續(xù)等腎虛證。脈居浮位，輕取取得，重按稍減，但不空虛。4、四診合參

【原文】

師曰：息搖肩者，心中堅；息引胸中上氣者，咳；息張口短氣者，肺痿唾沫。（5）

【提要】

本條望形態(tài)并結(jié)合聞呼吸來診察疾病?！痉治觥?.息搖肩：心中堅滿，實邪壅塞胸肺——喘。2.息引胸中上氣：邪阻胸肺氣道——咳。3.息張口短氣：肺臟萎弱不用——肺痿唾沫。喘咳肺痿【原文】

師曰：寸口脈動者，因其王時而動，假令肝王色青，四時各隨其色。肝色青而反色白，非其時色脈，皆當(dāng)病。（7）

【提要】

本條論述脈、色與四時相結(jié)合的診病方法。

【分析】

四時氣候的變化,可以影響人體的生理功能。正常人的脈象和氣色,隨著四時氣候而發(fā)生相應(yīng)變化，并與自然界協(xié)調(diào)。例如：

色青脈弦—因其旺時而動,四時色脈相合—肝旺春正常（生理變化） 色白脈浮—非其時色脈，四時色脈不符—

病變（肺金乘肝木,為病色病脈）（六）從論治分析

內(nèi)容（一）已病防傳、虛實異治（二）表里同病（三）痼疾加卒?。ㄋ模徱蛘撝危ㄎ澹╋嬍撑c調(diào)護（一）已病防傳、虛實異治

【原文】

問曰：上工治未病，何也？師曰：夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾。四季脾王不受邪，即勿補之。中工不曉相傳，見肝之病，不解實脾，惟治肝也。

夫肝之病，補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之。（酸入肝，焦苦入心，甘入脾。脾能傷腎，腎氣微弱，則水不行，水不行則心火氣盛，則傷肺；肺被傷，則金氣不行，金氣不行，則肝氣盛，則肝自愈。此治肝補脾之要妙也。)肝虛則用此法，實則不在用之。經(jīng)曰：“虛虛實實，補不足，損有余，”是其義也。余臟準(zhǔn)此。（1）【詞解】1.上工：指高明的醫(yī)生。最早見于《周禮》，指技能高超的專業(yè)人員?！鹅`樞·邪氣臟腑病形篇》“善調(diào)脈者，不待于色，能參合而行之者，可以為上工，上工十全九。行二者，為中工，中工十全七。行一者，為下工，下工十全六。

2.治未病：這里指治未病的臟腑。治未病具有未病先防和已病防傳兩個含義3.實脾：即調(diào)補脾臟之意。

4.四季脾王，王通旺，《素問·太陰陽明論》“脾者，土也，治中央，常以四時長四臟，各十八日寄治，不得獨主于時也，”即脾旺于每季末十八日。【提要】

本條論述了已病防傳、虛實異治和雜病總的治療原則

【分析】

第一段：已病防傳。首先提出“上工治未病”的防治原則。

舉例：

上工：見肝實脾—治未病脾虛中工：肝病治肝—治已病肝病易傳脾

脾實：四季睥旺不受邪—脾有抗邪能力，不必實脾

結(jié)論:治未病，是指治療未病臟腑，防止疾病的傳變。

。第二段：虛實異治舉肝病為例說明治病當(dāng)分虛實

補用酸肝虛證助用焦苦例：肝病益用甘味之藥調(diào)之肝實證：瀉肝顧脾法

關(guān)于“十七句”，多人認為謬添注腳，以尤怡為代表；亦有以五行相制療法解之，以吳謙為代表。

第三段：總結(jié)雜病的治療原則誤治：“虛虛實實”正治：“補不足，損有余”（二）表里同病

【原文】

問曰：病有急當(dāng)救里救表者，何謂也？師曰：病，醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止，身體疼痛者，急當(dāng)救里；后身體疼痛，清便自調(diào)者，急當(dāng)救表也。（14）

【詞解】1.下利清谷：瀉下清稀，完谷不化。

2.清便自調(diào):“清”同“圊”,原義為“廁也”,這里作動詞“排除”講.清便自調(diào),指大便已恢復(fù)正常。

【提要】

本條論述表里同病的先后緩急治則。

【分析】

下利清谷不止—里證急 表證誤治表里同病身體疼痛—表證緩

治療原則：

急者先治，緩者后治。先溫補脾腎。

后身疼痛，清便自調(diào)，急當(dāng)治表。

（三）痼疾加卒病

【原文】

夫病痼疾，加以卒病，當(dāng)先治其卒病，后乃治其痼疾也。（15）

【詞解】1.痼疾：指難治的慢性久病。

2.卒?。褐竿蝗话l(fā)生的新病

【提要】

本條論述痼疾加卒病的先后治則?！痉治觥筐蠹布幼洳〉闹委熢瓌t：痼疾——久病 先治卒病。 新久同病卒病——新病 后治痼疾。

（四）審因論治

【原文】

夫諸病在臟欲攻之，當(dāng)隨其所得而攻之，如渴者，與豬苓湯。余皆仿此。（17）

【提要】

本條論述治療雜病應(yīng)掌握疾病的癥結(jié)所在而審因論治?！痉治觥?/p>

審因論治：攻逐其有形實邪，使無形之邪失去依附，則病易痊愈。例：熱與水結(jié)—重在利水，水去熱自除—豬苓湯。熱與食結(jié)——重在通腑——大小承氣湯。熱與血結(jié)——重在祛瘀——桃核承氣湯。

（五）飲食與調(diào)護

【原文】

師曰：五臟病各有所得者愈，五臟病各有所惡，各隨其所不喜者為病。病者素不應(yīng)食，而反暴思之，必發(fā)熱也。（16）

【提要】本條論述臨床應(yīng)根據(jù)五臟病喜惡進行治療和護理?！痉治觥?/p>

所得（適合）——愈五臟病—飲食居處 所惡（不喜）——病重 原則：近其所喜，遠其所惡。選擇適當(dāng)?shù)乃幬镏委熂白o理方法。1.發(fā)病外因：氣候異?！L(fēng)氣雖能生萬物，亦能害萬物。內(nèi)因：正氣強弱—五臟元真通暢，人即安和；客氣邪風(fēng)，中人多死（2）2.病因氣候反?！粗炼?，至而不至，至而不去，至而太過（8） 霧—清邪居上—傷皮腠濕—濁邪居下—流關(guān)節(jié)五邪特性風(fēng)—大邪中表—脈浮 寒—小邪中里—脈急 食—穀飪之邪—傷脾胃

小結(jié)

內(nèi)—經(jīng)絡(luò)受邪，入臟腑，為內(nèi)所因三因論外—四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外（途徑）皮膚所中其他—房室、金刃、蟲獸所傷

3.病機—陰陽失調(diào)—厥陽,有陽無陰（10）

4.預(yù)防和早期治療（1）預(yù)防養(yǎng)慎—養(yǎng)生防病 無犯王法及禽獸災(zāi)傷 房室勿令竭乏 服食節(jié)其冷熱苦酸辛甘

（2）早期治療 適中經(jīng)絡(luò)，未流傳臟腑，即醫(yī)治之。四肢才滯，即用導(dǎo)引、吐納、針灸、膏摩，勿令九竅閉塞

不遺形體有衰，病則無由入其腠理（2）

青—腹中痛，苦冷者死微黑—有水氣 黃—胸上有寒；便難白—亡血青—為痛 黑—為勞赤—為風(fēng)，微赤非時者死鮮明—有留飲 目—正圓者,痙—不治 吸而微數(shù)—病在中焦呼吸吸促—病在上焦 吸遠—病在下焦呼吸動搖振振—不治實證—下之愈虛證—難治

鼻色面色難治(6)(3)望診小結(jié)二、診斷舉例

寂然喜驚呼者—骨節(jié)間病 聞喑喑然不徹者—心膈間?。?） 啾啾然細長者—頭中病五臟病各有所得者—愈各有所惡，各隨其所不喜者—為?。?6）病例—病者素不應(yīng)食，而反暴思之—必發(fā)熱 寸脈—病在表 尺脈—病在里，腰痛背強，不能行，必短氣而極沉大—血實滑大—氣實 息搖肩—心中堅望診息引胸中上氣—咳(5)

息張口短氣—肺痿唾沫寸口脈，因其旺時而動—無病 非其時色脈—皆當(dāng)病

病人喜惡

脈浮寸脈實氣相搏—卒厥（11）色脈問切四診合參

(7)(9)小結(jié)