單純超濾臨床操作和標準操作規(guī)程

單純超濾臨床操作和標準操作規(guī)程一、定義和概述單純超濾是通過對流轉(zhuǎn)運機制采用容量控制或壓力控制過透析器或血濾器的半透膜等滲地從全血中除去水分的一種治療方法。在單純超濾治療過程中，不需要使用透析液和置換液。二、適應證和禁忌證（一）適應證1、藥物治療效果不佳的各種原因所致的嚴重水腫。2、難治性心力衰竭。3、急、慢性肺水腫。（二）禁忌證無絕對禁忌證，但下列情況應慎用。1、嚴重低血壓。2、致命性心律失常。3、存在血栓栓塞疾病高度風險的患者。三、治療前患者病情評估（一）生命體征評估患者的意識狀態(tài)、血壓、心率、呼吸、血氧飽和度等。（二）血容量狀態(tài)評估全面了解患者容量負荷狀態(tài)，如水腫程度、體位（能否平臥、心臟舒張期奔馬律雙肺底部濕性羅音及胸腔積液情況等條件允許測定中心靜脈壓（CVP）和（或）肺毛細血管楔嵌壓（PCW，以客觀評估患者的血容量狀態(tài)。（三）出、凝血功能評估了解并觀察患者臟器出血及各種引流液和傷口的滲血情況測出凝血相關參數(shù)。（四）血液生化指標評估應全面了解患者的腎功能清白蛋白水平清電解質(zhì)濃血清鉀鈉離子等）及酸堿平衡狀態(tài)（COCP或做血氣分析）等，為確定治療處方提供依據(jù)。四、設備選擇可依據(jù)各醫(yī)院實際情況選擇普通血液透析機純超濾機或連續(xù)性床旁血濾機等單純超濾過程中血液透析機處于旁路狀態(tài)續(xù)性床旁血濾機置換液、透析液處于停止狀態(tài)，通過跨膜壓完成超濾過程。五、血管通路臨時（中心靜脈導管）或長期血管通路（內(nèi)瘺參照血管通路建立章節(jié)。六、透析器或血濾器選擇推薦選擇中通量的透析器或血濾器可根據(jù)患者的體表面積腫程度選擇適宜的濾器面積。七、治療方式和處方（一）選擇單純超濾，還是緩慢連續(xù)性超濾（slowontinuousultfilttin，CUF）應從患者病情及設備條件等方面權衡利弊后確定CUF是利用對流原理清除溶質(zhì)和水分的一種特殊治療方式，特點是不補充置換液，也不用透析液，與單純超濾比較CUF的超濾率較低續(xù)時間可視病情需要延長血流動力學影響較小患者更容易耐受用于心血管功能狀態(tài)不穩(wěn)定而又需要超濾脫水的患者。（二）單純超濾原則上每次超濾（脫水量不超過體重的4％～5％為宜。（三）CUF的超濾率一般設定為2～5ml/mi，可根據(jù)臨床實際情況適時調(diào)整，原則上一次CUF的超濾液總量不宜超過4L。八、抗凝（一）治療前患者凝血狀態(tài)評估和抗凝藥物的選擇 參照血液凈化的抗凝治療章節(jié)。（二）抗凝方案1、普通肝素 首劑量0.3～1.0m/kg，追加劑量0.1～0.5m/kg?h，間歇性靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用），治療結束前30～60分鐘停止追加。應依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個體化調(diào)整。PAGEPAGE1192、低分子肝素 一般選擇60～80U/kg（4000～5000U），推薦在治療前20～30分鐘靜脈注射，無需追加劑量。3、阿加曲班 一般首劑量250/kg、追加劑量2μ/kg·min)，或2μ/kg·min)持續(xù)濾器前給藥，應依據(jù)患者血漿部分活化凝血酶原時間的監(jiān)測，調(diào)整劑量。（三）抗凝治療的監(jiān)測和并發(fā)癥處理 參照血液凈化的抗凝治療章節(jié)。九、操作程序及監(jiān)測（一）操作程序1、打開設備開關，按照操作程序進行機器自檢。2、正確無菌操作順序依次安裝管路接透析器或血濾器意應將透析器或血濾器的濾出液出口在上端，以避免濾器膜外室中產(chǎn)生氣體。3、連接預沖液袋，預沖液推薦選擇可用于靜脈輸入的袋裝生理鹽水1000ml，進行密閉式預沖，盡量避免使用瓶裝生理鹽水做預沖液，以減少開口。對于臨床上有高凝傾向的患者薦使用肝素生理鹽水浸泡管路和濾器30分鐘，肝素生理鹽水濃度一般為4％（配制方法為：生理鹽水500ml加入普通肝素20mg，可根據(jù)臨床實際情況做相應調(diào)整；肝素生理鹽水浸泡過的管路和濾器，在上機前應給予不少于500ml的生理鹽水沖洗。4、打開血泵開關進行預沖要求血泵速度小于180ml/mi，依次將脈壺素管器和靜脈壺等部位的氣體排凈保整個管路系統(tǒng)充滿液體調(diào)節(jié)動靜脈壺液面在2/3處沖液體量按照不同透析器或濾器說明書的要求去做，如無特殊要求，不應少于800ml生理鹽水。5、根據(jù)患者的病情特點和治療要求設置超濾量濾時間常超濾率設定為1～2/h可依據(jù)實際臨床情況進行調(diào)整次超濾量原則上不超過3L。6、嚴格無菌操作，建立患者的血管通路，并給予抗凝藥物。7、調(diào)整血流量，血流量由50ml/min開始，根據(jù)患者病情變化，緩慢提升血流量至150ml～200ml/min，并依據(jù)臨床實際情況適時調(diào)整。血流量與超濾率一般為4：1，當血流量過低不能滿足超濾率要求時，機器將會報警。8、完成目標超濾量后將血流量調(diào)整至80～100ml/mi，用生理鹽水血后下機，結束單純超濾治療。（二）監(jiān)測1、單純超濾過程中注意監(jiān)測患者的心率壓等循環(huán)狀態(tài)指標條件的醫(yī)院推薦監(jiān)測患者的有效循環(huán)血量情況依據(jù)患者的各項指標變化整超濾率。2、單純超濾過程中注意監(jiān)測動脈壓脈壓膜壓以及濾器的凝血情況，有條件的醫(yī)院推薦監(jiān)測凝血參數(shù)動態(tài)調(diào)整抗凝藥物用量要時可用生理鹽水100ml沖洗濾器。十、并發(fā)癥及其處理（一）濾器破膜漏血由于濾器質(zhì)量或運輸及存放損壞或垮膜壓過高可導致濾器破膜液進入超濾液內(nèi)，此時必須立即更換濾器。（二）濾器和管路凝血由于患者存在高凝狀態(tài)，或使用的抗凝藥物劑量不足，或因靜脈回血不暢，血流緩慢或血壓降低等原因均可導致濾器和管路發(fā)生凝血時應立即增加抗凝藥肝素或低分子肝素量條件的醫(yī)院應急檢抗凝血酶Ⅲ活性果患者抗凝血酶Ⅲ活性低于50改用阿加曲班作為抗凝藥物靜脈壓膜壓在短時間內(nèi)突然升高路器顏色加深立即回血免凝血在下機時回血阻力突然升高疑濾器管路有凝血時應立即停止回血免血栓進入體內(nèi)。（三）出血使用抗凝藥物劑量過大可引起單純超濾中患者發(fā)生出血情況時對于使用普通肝素或低分子肝素的患者暫時停用并給與適量的魚精蛋白拮抗對于選用阿加曲班作為抗凝藥物的患者，應暫時停用阿加曲班20～30分鐘，然后減量應用。（四）低血壓超濾率過大可導致低血壓發(fā)生通常發(fā)生在單純超濾后程或結束前血清白蛋白或血紅蛋白（Hb）水平明顯降低的患者身上更易發(fā)生。患者早期表現(xiàn)為打哈欠后發(fā)酸肉痙攣出現(xiàn)便意等而可有惡心吐汗面色蒼白吸困難和血壓下降此時應降低超濾率要時補充生理鹽水或血清白蛋白制劑對于經(jīng)過上述處理后血壓仍不能恢復正常的患者停止單純超濾，并給予積極救治。（五）心律失常、猝死對于心血管狀態(tài)不穩(wěn)定的患者單純超濾過程中有出現(xiàn)致命性心律失常甚至猝死的可能出現(xiàn)上述情況立即停止單純超濾給與積極搶救于這樣的患者原則上推薦采用緩慢連續(xù)性超濾（CUF）模式治療。十一、注意事項（一）患者血細胞比（Ht平越高容易在單純超濾過程中因血液濃縮液粘度上升而使血流阻力增加因此對于Ht較高的患者適當增加抗凝藥物的劑量。（二）患者血清白蛋白水平越高，單純超濾過程中血清蛋白成份越容易黏附于濾器膜上影響超濾效果血清白蛋白水平過低漿膠體滲透壓下降，可以導致單純超濾過程中患者組織間隙中的水分回流入血減少，血管再充盈不足容易發(fā)生低血壓而難以完成超濾目標類患者在單純超濾過程中是否補充血清白蛋白制劑，應依據(jù)臨床實際情況做出判斷。（三）溫度過低將增加血液粘度，影響超濾效果。因此，單純超濾過程中應注意給患者保溫。（四）單純超濾過