低血糖完整版本

低血糖癥學(xué)習(xí)目的1、低血糖的概述2、低血糖的病因3、低血糖的臨床表現(xiàn)4、低血糖的診斷5、低血糖的鑒別診斷6、低血糖的危害7、低血糖的治療8、低血糖的預(yù)防一、概述低血糖癥是一組多種病因引起的以靜脈血漿葡萄糖（簡(jiǎn)稱血糖）濃度過低，臨床上以交感神經(jīng)興奮和腦細(xì)胞缺氧為主要特點(diǎn)的綜合征。低血糖的癥狀通常表現(xiàn)為出汗、饑餓、心慌、顫抖、面色蒼白等，嚴(yán)重者還可出現(xiàn)精神不集中、躁動(dòng)、易怒甚至昏迷等。

低血糖類型低血糖反應(yīng)血糖不低于2.8mmol/L,但有臨床表現(xiàn)低血糖血糖低于2.8mmol/L，無臨床表現(xiàn)低血糖癥血糖低于2.8mmol/L,伴有臨床表現(xiàn)低血糖低血糖癥低血糖反應(yīng)二、病因分類1.空腹低血糖癥（1）胰島素分泌過多：常見的有胰島素瘤、自身免疫性低血糖等。（2）藥物性：如注射胰島素、磺脲類降糖藥物、水楊酸、飲酒等。（3）重癥疾?。喝绺嗡ソ摺⑿牧λソ?、腎衰竭、營(yíng)養(yǎng)不良等。（4）胰島素拮抗激素缺乏：如胰高血糖素、生長(zhǎng)激素、皮質(zhì)醇等缺乏。（5）胰外腫瘤。二、病因分類2.餐后（反應(yīng)性）低血糖癥（1）糖類代謝酶的先天性缺乏：如遺傳性果糖不耐受癥等。（2）特發(fā)性反應(yīng)性低血糖癥（最常見）。（3）營(yíng)養(yǎng)性反應(yīng)性低血糖癥（包括傾倒綜合征），常見于胃切除術(shù)，胃腸功能紊亂等。（4）2型糖尿病早期（胰島素分泌延遲）。三、臨床表現(xiàn)1.自主（交感）神經(jīng)過度興奮的表現(xiàn)低血糖發(fā)作時(shí)由于交感神經(jīng)和腎上腺髓質(zhì)釋放腎上腺素、去甲腎上腺素等，臨床表現(xiàn)為出汗、饑餓、心慌、顫抖、面色蒼白等。2.腦功能障礙的表現(xiàn)是大腦缺乏足量葡萄糖供應(yīng)時(shí)功能失調(diào)的一系列表現(xiàn)。初期表現(xiàn)為精神不集中、思維和語言遲鈍、頭暈、嗜睡、躁動(dòng)、易怒、行為怪異等精神癥狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)驚厥、昏迷甚至死亡。四、檢查1.血糖：成年人空腹血糖濃度低于2.8mmol/L，糖尿病患者血糖值低于3.9

mmol/L。2.血漿胰島素測(cè)定：低血糖發(fā)作時(shí)，如血漿胰島素和C肽水平升高，則提示低血糖為胰島素分泌過多所致。3.48～72小時(shí)饑餓試驗(yàn)：少數(shù)未察覺的低血糖或處于非發(fā)作期以及高度懷疑胰島素瘤的患者應(yīng)在嚴(yán)密觀察下進(jìn)行。開始前取血標(biāo)本測(cè)血糖、胰島素、C肽，之后每6小時(shí)測(cè)一次。四、檢查4、OGTT延長(zhǎng)試驗(yàn)、甲狀腺激素、生長(zhǎng)激素、皮質(zhì)醇、胰島素自身抗體等檢查5、胰腺M(fèi)RI或超聲內(nèi)鏡。五、診斷根據(jù)低血糖典型表現(xiàn)（Whipple三聯(lián)征）可確定：①低血糖癥狀；②發(fā)作時(shí)血糖低于2.8mmol/L；③供糖后低血糖癥狀迅速緩解。少數(shù)空腹血糖降低不明顯或處于非發(fā)作期的患者，應(yīng)多次檢測(cè)有無空腹或吸收后低血糖，必要時(shí)采用48～72小時(shí)饑餓試驗(yàn)。鑒別診斷1.低血糖病因的鑒別：

磺脲類藥物、胰島素用量過多、胰島素瘤等。2.交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)的鑒別：甲狀腺功能亢進(jìn)癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、自主神經(jīng)功能紊亂、糖尿病自主神經(jīng)病變、更年期綜合征等。3.精神-神經(jīng)-行為異常的鑒別：

精神病、腦血管意外、糖尿病酮癥酸中毒昏迷、高血糖高滲狀態(tài)等?？崭沟脱前Y的病因鑒別糖尿病病史、降糖藥物史糖尿病伴低血糖癥停用藥物、調(diào)整治療方案后不再發(fā)作無糖尿病病史空腹胰島素、血糖、C肽測(cè)定胰島素升高，-C肽降低胰島素和C-肽升高內(nèi)源性高胰島素血癥性低血糖癥胰島素和C-肽降低非胰島素β細(xì)胞腫瘤肝腎衰竭致低血糖癥垂體功能減退/腎上腺皮質(zhì)功能減退外源性高胰島素血癥性低血糖癥追蹤功能性低血糖癥72小時(shí)禁食試驗(yàn)重現(xiàn)Whipple三聯(lián)征無低血糖發(fā)作胰島素瘤、PHHI/NIPHS藥物性低血糖癥自身免疫性低血糖癥胰島素抵抗體檢測(cè)私自使用胰島素或口服降糖藥Whipple三聯(lián)征高胰島素血癥1.高胰島素血癥是一種以血液中過高胰島素水平為特征的綜合征。包括先天性高胰島素血癥和胰島素抵抗。當(dāng)胰島素作用全面下降，血糖無法降低，就會(huì)出現(xiàn)持續(xù)高血糖，進(jìn)入糖尿病早期。

2.非肥胖患者空腹胰島素水平高于24uU/ml（144pmmol/L）可認(rèn)為是高胰島素血癥。

當(dāng)空腹血糖低于2.8mmol/L，血漿胰島素應(yīng)降至10uU/ml(60Pmol/L)以下。

3.測(cè)定血清C肽水平可鑒別內(nèi)源性高胰島素血癥與外源性高胰島素血癥，如血糖低于2.5mmol/L，血C肽高于0.2nmol/L，提示為內(nèi)源性高胰島素血癥。七、低血糖危害1、如低血糖昏迷6小時(shí)以上，腦細(xì)胞會(huì)受到嚴(yán)重不可逆的損害，導(dǎo)致癡呆甚至死亡。2、低血糖會(huì)影響心功能，可能出現(xiàn)心律紊亂、心絞痛或發(fā)生急性心肌梗死。

八、治療原則一是解除低血糖癥狀；二是糾正導(dǎo)致低血糖癥的各種潛在原因。

對(duì)于輕中度低血糖，口服糖水、含糖飲料，或進(jìn)食糖果、餅干、面包、饅頭等即可緩解。如是a糖苷酶抑制劑引起的則必須服用葡萄糖而不是蔗糖（家庭中用的普通食糖）來調(diào)節(jié)。

對(duì)于藥物性低血糖，應(yīng)及時(shí)停用相關(guān)藥物。重者和疑似低血糖昏迷的患者，應(yīng)及時(shí)測(cè)定毛細(xì)血管血糖，甚至無需血糖結(jié)果，及時(shí)給予50%葡萄糖40～60ml靜脈注射，繼以5%～10%葡萄糖液靜脈滴注。神志不清者，切忌喂食以免呼吸道窒息。頑固性低血糖和腎上腺皮質(zhì)功能低下引起的低血糖者給予氫化可的松200-300mg/d。十、預(yù)防原則1.制定適宜的個(gè)體化血糖控制目標(biāo)。2.進(jìn)行糖尿病教育：包括對(duì)患者家屬的教育，識(shí)別低血糖，了解患者所用藥物的藥代動(dòng)力學(xué)，自救方法等。3.充分認(rèn)識(shí)引起低血糖的危險(xiǎn)因素：①定時(shí)定量進(jìn)餐，如果進(jìn)餐量減少應(yīng)相應(yīng)減少藥物劑量；②運(yùn)動(dòng)前應(yīng)增加額外的碳水化合物攝入；③酒精能直接導(dǎo)致低血糖，避免酗酒和空腹飲酒。4.調(diào)整降糖方案：合理使用胰島素或胰島素促分泌劑。5.定期監(jiān)測(cè)血糖，尤其在血糖波動(dòng)大、環(huán)境、運(yùn)動(dòng)等因素改變時(shí)要密切監(jiān)