竇性心律失常

竇性心律失常匯報者：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)202X年1月1日竇性心律失常（一）正常竇性心律特點起源與頻率：正常竇性心律的沖動起始于竇房結(jié)，其頻率范圍在60-100次/分。心電圖特征：P波形態(tài)：在

Ⅰ、Ⅱ、aVF導(dǎo)聯(lián)P波是直立的，而在aVR導(dǎo)聯(lián)P波為倒置。這是因為竇房結(jié)位于心臟右上方，其發(fā)出的沖動在心房傳導(dǎo)時，在不同導(dǎo)聯(lián)上產(chǎn)生的電位方向不同。PR間期：PR間期是指從P波起點到QRS波起點的時間間隔，正常范圍為0.12-0.20秒。這個間期反映了心房開始除極到心室開始除極的時間，包括了房室結(jié)的傳導(dǎo)時間等。概述竇性心律失常（二）竇性心律失常定義及分類定義：竇性心律失常是因竇房結(jié)沖動發(fā)放頻率異?；蛘吒]性沖動向心房傳導(dǎo)受阻而引發(fā)的心律失常。分類：主要包括竇性心動過速、竇性心動過緩、竇性停搏、竇房傳導(dǎo)阻滯以及病態(tài)竇房結(jié)綜合征。概述竇性心動過速竇性心律失常（一）定義：成人竇性心律頻率超過100次/分即為竇性心動過速。（二）分類及原因：1.生理性竇性心動過速情況說明：通常出現(xiàn)在健康人群，像吸煙、飲茶或咖啡、飲酒、體力活動以及情緒激動的時候。同時，在一些病理狀態(tài)下也會出現(xiàn)，例如發(fā)熱、甲亢、貧血、休克、心肌缺血、心力衰竭，或者使用了腎上腺素、阿托品等藥物時。2.不適當(dāng)竇性心動過速情況說明：是指在靜息狀態(tài)下，心率持續(xù)增快，或者心率增快與生理、情緒、病理狀態(tài)以及藥物作用沒有關(guān)聯(lián)或者不相符合。其產(chǎn)生機(jī)制目前還不清楚，可能是因為竇房結(jié)自身的自律性增強(qiáng)，或者自主神經(jīng)對竇房結(jié)的調(diào)節(jié)出現(xiàn)異常。一、竇性心動過速竇性心律失常（三）特點：竇性心動過速一般是逐漸開始和終止的，頻率大多處于100-150次/分。（四）治療方法：主要是針對病因進(jìn)行治療，并且去除誘發(fā)因素，比如治療心力衰竭、糾正貧血、控制甲亢等。在必要的時候，可以單獨使用或者聯(lián)合應(yīng)用β受體拮抗劑、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（如地爾硫?）。要是這些藥物沒有效果或者患者無法耐受，還可以選用竇房結(jié)內(nèi)向電流If抑制劑伊伐布雷定。一、竇性心動過速竇性心動過速Ⅱ?qū)?lián)的P波正向，PR間期0.13秒，心率115次/分。竇性心動過緩竇性心律失常（一）定義：成人竇性心律頻率低于60次/分被定義為竇性心動過緩，并且常常伴有竇性心律不齊，即不同P-P間期的差異大于0.12秒。竇性心動過緩Ⅱ?qū)?lián)的P波正向，PR間期0.18秒，心率48次/分。二、竇性心動過緩竇性心律失常（二）常見原因1.生理因素：在健康的青年人、運動員群體中較為常見，這是因為他們的心臟功能較好，迷走神經(jīng)張力相對較高，使得心率減慢。睡眠狀態(tài)下人體的代謝率降低，身體各器官的活動減緩，也會出現(xiàn)竇性心動過緩的情況。2.病理因素顱內(nèi)疾?。豪顼B內(nèi)壓增高，可能會影響自主神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)功能，導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮性降低，迷走神經(jīng)張力相對增高，從而引起竇性心動過緩。嚴(yán)重缺氧、低溫：這些情況會使身體的代謝過程受到抑制，身體為了適應(yīng)這種狀態(tài)，會通過降低心率來減少能量的消耗。二、竇性心動過緩竇性心律失常（二）常見原因2.病理因素甲狀腺功能減退：甲狀腺激素分泌減少，會使身體的代謝速度變慢，心臟的興奮性也隨之降低，進(jìn)而導(dǎo)致心率減慢。血管迷走性暈厥：暈厥發(fā)作時，由于神經(jīng)反射機(jī)制，迷走神經(jīng)興奮，引起心率下降。藥物因素：使用擬膽堿藥物會刺激膽堿能受體，產(chǎn)生類似迷走神經(jīng)興奮的作用，使心率減慢；胺碘酮主要是通過抑制心臟的多種離子通道，減慢心率；β受體拮抗劑能阻斷β腎上腺素能受體，降低交感神經(jīng)對心臟的刺激，減慢心率；非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑可以抑制鈣離子進(jìn)入心肌細(xì)胞，使心率下降；洋地黃類藥物也有減慢心率的作用。心臟疾病因素：竇房結(jié)病變會直接影響竇房結(jié)的正常功能，使其發(fā)放沖動的頻率降低。急性下壁心肌梗死可能會累及竇房結(jié)的供血動脈，導(dǎo)致竇房結(jié)功能受損，出現(xiàn)竇性心動過緩。二、竇性心動過緩竇性心律失常（三）治療方法觀察等待：如果患者沒有癥狀，通常不需要進(jìn)行治療，因為竇性心動過緩在很多情況下是生理性的或者對身體沒有明顯危害。藥物治療：當(dāng)因為心率過慢，出現(xiàn)心排血量不足的癥狀，如頭暈、黑矇、乏力等時，可以使用阿托品或異丙腎上腺素等藥物來提高心率。阿托品主要是通過解除迷走神經(jīng)對心臟的抑制作用來增加心率；異丙腎上腺素能興奮心臟的β受體，使心率加快。起搏治療：藥物治療長期效果通常不太確定，并且容易出現(xiàn)嚴(yán)重的副作用。所以，如果癥狀嚴(yán)重或者藥物治療效果不佳，應(yīng)考慮心臟起搏治療，通過植入起搏器來維持正常的心率。二、竇性心動過緩竇性停搏竇性心律失常（一）定義：竇性停搏又稱竇性靜止，指的是竇房結(jié)不能產(chǎn)生沖動這一狀況。（二）心電圖表現(xiàn)：在心電圖上呈現(xiàn)為較正常P-P間期明顯變長的間期內(nèi)沒有P波出現(xiàn)，或者P波與QRS波均不呈現(xiàn)，并且長的P-P間期和基本竇性P-P間期不存在倍數(shù)關(guān)系。（三）后續(xù)心室節(jié)律情況：當(dāng)出現(xiàn)長時間的竇性停搏后，位于下位的潛在起搏點，像房室交界處或心室，會發(fā)出單個逸搏或者逸搏性心律來控制心室。三、竇性停搏Ⅱ?qū)?lián)中第2個與第3個P波間歇長達(dá)2.8s竇性心律失常（四）常見病因器質(zhì)性病變方面：常見于竇房結(jié)變性與纖維化，這種病理改變會損害竇房結(jié)的正常功能，使其無法正常產(chǎn)生沖動；急性下壁心肌梗死可能影響竇房結(jié)的血液供應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致其功能異常；腦血管意外也可能通過影響神經(jīng)系統(tǒng)對心臟的調(diào)節(jié)等機(jī)制，引發(fā)竇性停搏。神經(jīng)調(diào)節(jié)及藥物因素方面：迷走神經(jīng)張力增高時，其對心臟的抑制作用增強(qiáng)，可致使竇房結(jié)暫停產(chǎn)生沖動；頸動脈竇過敏同樣會因神經(jīng)反射作用干擾竇房結(jié)功能；此外，應(yīng)用洋地黃類藥物、乙酰膽堿等也有可能引起竇性停搏，它們會影響心臟的電生理活動，抑制竇房結(jié)沖動發(fā)放。三、竇性停搏竇性心律失常（五）臨床表現(xiàn)及危害：如果竇性停搏時間過長（大于3秒），并且沒有逸搏發(fā)生，患者可能出現(xiàn)黑矇、短暫意識障礙或者暈厥情況，嚴(yán)重時會引發(fā)阿-斯（Adams-Stokes）綜合征，甚至危及生命。（六）治療原則：可參照病態(tài)竇房結(jié)綜合征的治療方法來對竇性停搏進(jìn)行相應(yīng)治療。三、竇性停搏竇房傳導(dǎo)阻滯竇性心律失常（一）定義：竇房傳導(dǎo)阻滯（SAB）是指竇房結(jié)產(chǎn)生的沖動在傳導(dǎo)至心房的過程中發(fā)生延緩或者阻滯的情況。（二）分度及心電圖診斷困難理論分度：從理論上來說，竇房傳導(dǎo)阻滯可以分為三度。診斷困難：不過，由于通過體表心電圖沒辦法顯示竇房結(jié)的電活動，所以一度和三度竇房傳導(dǎo)阻滯很難通過體表心電圖來確定診斷。四、竇房傳導(dǎo)阻滯竇性心律失常（三）二度竇房傳導(dǎo)阻滯的分型及心電圖表現(xiàn)莫氏

Ⅰ

型（文氏阻滯）心電圖表現(xiàn)：表現(xiàn)為P-P間期逐漸縮短，一直到出現(xiàn)一次長的P-P間期，而且這個長的P-P間期比基本P-P間期的兩倍要短（參考圖3-3-7）。這種變化類似于文氏現(xiàn)象，是由于竇房傳導(dǎo)時間逐漸延長，直到有一次沖動不能下傳心房，出現(xiàn)了一個較長的間歇。莫氏

Ⅱ

型阻滯心電圖表現(xiàn)：長的P-P間期是基本P-P間期的整數(shù)倍。這是因為這種類型的阻滯是竇房結(jié)沖動間歇性地不能傳導(dǎo)至心房，出現(xiàn)了固定比例的傳導(dǎo)中斷。四、竇房傳導(dǎo)阻滯竇性心律失常（三）二度竇房傳導(dǎo)阻滯的分型及心電圖表現(xiàn)四、竇房傳導(dǎo)阻滯Ⅱ?qū)?lián)可見竇性PP間期逐漸縮短，直至出現(xiàn)一次長PP間期，長的PP間期（1.47s）短于基本PP間期（0.95s）的兩倍竇性心律失常（四）后續(xù)心律情況：在竇房傳導(dǎo)阻滯發(fā)生之后，可能會出現(xiàn)逸搏心律。這是因為當(dāng)竇房結(jié)的沖動不能正常傳導(dǎo)時，心臟的潛在起搏點（如房室交界區(qū)或心室）會自動發(fā)放沖動，以維持心臟的基本節(jié)律。（五）病因及治療參考：竇房傳導(dǎo)阻滯的病因以及治療方法可以參照病態(tài)竇房結(jié)綜合征。病態(tài)竇房結(jié)綜合征涉及竇房結(jié)功能障礙的多種情況，其病因可能包括竇房結(jié)及其周圍組織的病變、冠心病、心肌病等多種因素。在治療方面，可能需要根據(jù)具體情況采取藥物治療或者安裝心臟起搏器等措施。四、竇房傳導(dǎo)阻滯病態(tài)竇房結(jié)綜合征竇性心律失常（一）定義：簡稱病竇綜合征，是因竇房結(jié)發(fā)生病變，致使其功能減退，進(jìn)而產(chǎn)生多種心律失常的一種綜合表現(xiàn)?；颊咴诓煌瑫r間會出現(xiàn)一種以上的心律失常，常合并心房自律性異常，部分患者還伴有房室傳導(dǎo)功能障礙。五、病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）竇性心律失常（二）病因器質(zhì)性病變方面：像竇房結(jié)纖維化與脂肪浸潤、硬化與退行性變、淀粉樣變性等自身組織的病理改變，以及甲狀腺功能減退這類全身性疾病，還有布魯氏菌病、傷寒等某些感染情況，均會對竇房結(jié)造成損害，影響其起搏與竇房傳導(dǎo)功能。血液供應(yīng)及周邊組織病變方面：竇房結(jié)動脈供血減少，還有竇房結(jié)周圍神經(jīng)以及心房肌出現(xiàn)病變，同樣是引發(fā)病態(tài)竇房結(jié)綜合征的病因。神經(jīng)調(diào)節(jié)及藥物因素方面：頸動脈竇過敏、腦血管意外、迷走神經(jīng)張力增高時，通過神經(jīng)反射等機(jī)制抑制竇房結(jié)功能；另外，像洋地黃類藥物、乙酰膽堿等抗心律失常藥物也會對竇房結(jié)功能起到抑制作用，這些情況導(dǎo)致的竇房結(jié)功能障礙需要注意鑒別。五、病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）竇性心律失常（三）臨床表現(xiàn)心動過緩相關(guān)癥狀：患者會出現(xiàn)因心、腦等臟器供血不足引發(fā)的一系列癥狀，比如發(fā)作性頭暈、黑矇、心悸、乏力以及運動耐力下降等；病情嚴(yán)重時，還可能出現(xiàn)心絞痛、心力衰竭、短暫意識障礙或者暈厥，甚至有猝死風(fēng)險。心動過速相關(guān)癥狀：若有心動過速發(fā)作，患者則會有心悸、心絞痛等表現(xiàn)。五、病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）竇性心律失常（四）心電圖特征主要表現(xiàn)：竇性心動過緩：非因藥物導(dǎo)致的持續(xù)且顯著的竇性心動過緩，心率在50次/分以下。傳導(dǎo)阻滯相關(guān)：存在竇性停搏或竇性靜止、竇房傳導(dǎo)阻滯，或者竇房傳導(dǎo)阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯并存的情況。慢-快綜合征：即心動過緩與房性快速型心律失常（心房撲動、心房顫動或房性心動過速）交替發(fā)作。五、病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）竇性心律失常（四）心電圖特征其他表現(xiàn)：房顫相關(guān)：在未應(yīng)用抗心律失常藥物時，心房顫動的心室率緩慢，或者在其發(fā)作前后存在竇性心動過緩和/或一度房室傳導(dǎo)阻滯。變時功能不全：運動后心率提高不顯著。交界性逸搏心律：出現(xiàn)房室交界性逸搏心律等情況。五、病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）竇性心律失常（五）診斷方法依據(jù)心電圖的典型表現(xiàn)，或者臨床癥狀與心電圖改變之間存在明確的相關(guān)性，就能確定診斷。為了明確癥狀與心電圖改變的關(guān)聯(lián)，可以進(jìn)行單次或多次動態(tài)心電圖或事件記錄器檢查，若在暈厥等癥狀發(fā)作的同時記錄到顯著的心動過緩或心臟停搏，便能為診斷提供有力證據(jù)。五、病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）竇性心律失常（六）治療無癥狀患者：如果患者沒有出現(xiàn)與心動過緩相關(guān)的癥狀，不需要進(jìn)行特殊治療，只要定期隨訪觀察就可以。有癥狀患者：起搏器置入：對于有癥狀的病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者，一般需要接受永久起搏器置入治療。這是因為起搏器能夠幫助維持正常的心率，改善心、腦等重要臟器的供血情況，從而緩解患者的癥狀。五、病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）竇性心律失常（六）治療有癥狀患者：慢-快綜合征患者的特殊情況：抗心動過速藥物使用：在發(fā)生心動過速時，如果單獨使用抗心動過速藥物進(jìn)行治療，可能會