感染性休克的診治（一）

感染性休克（一）YOURLOGO時間：20XX-XX-XX匯報人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)定義01感染性休克定義定義：感染性休克（septicshock）也稱敗血癥性休克或膿毒性休克，是指侵入血液循環(huán)的病原微生物及其毒素等激活宿主的細(xì)胞和體液免疫系統(tǒng)，產(chǎn)生各種細(xì)胞因子和內(nèi)源性炎癥介質(zhì)，引起全身炎癥反應(yīng)綜合征，進(jìn)而作用于機(jī)體各個器官、系統(tǒng)，造成組織缺氧、細(xì)胞損害及代謝和功能障礙，甚至多器官功能衰竭，導(dǎo)致以休克為突出表現(xiàn)的危重綜合征。核心機(jī)制：感染性休克的核心是病原微生物及其毒素進(jìn)入血液循環(huán)后，激活宿主的細(xì)胞和體液免疫系統(tǒng)，引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），最終可能導(dǎo)致多器官功能衰竭。休克是這一復(fù)雜病理生理過程中最突出的表現(xiàn)，它反映了機(jī)體循環(huán)功能的嚴(yán)重紊亂。感染性休克影響因素和臨床意義因素影響：感染性休克是微生物因子和機(jī)體防御機(jī)制相互作用的結(jié)果。微生物的毒力和數(shù)量起著關(guān)鍵作用，同時，機(jī)體的內(nèi)環(huán)境（如酸堿平衡、電解質(zhì)平衡等）和免疫應(yīng)答能力也非常重要。如果機(jī)體的內(nèi)環(huán)境紊亂或者免疫應(yīng)答過強或過弱，都會影響感染性休克的發(fā)生和發(fā)展。臨床意義：理解感染性休克的定義有助于醫(yī)護(hù)人員在臨床工作中及時識別和處理這種危急情況。當(dāng)患者出現(xiàn)休克表現(xiàn)，并且有感染的跡象（如發(fā)熱、白細(xì)胞異常等）時，要考慮感染性休克的可能。同時，在治療過程中，不僅要針對病原菌進(jìn)行抗感染治療，還要注意調(diào)節(jié)機(jī)體的內(nèi)環(huán)境、控制炎癥反應(yīng)，以防止多器官功能衰竭的發(fā)生。病原學(xué)02感染性休克病原學(xué)（一）致病微生物1.革蘭氏陰性菌腸桿菌科細(xì)菌：腸桿菌科細(xì)菌是感染性休克常見的革蘭氏陰性菌，包括大腸埃希菌、克雷伯菌、腸桿菌等。這些細(xì)菌是人體腸道內(nèi)的正常菌群，但在某些情況下，如腸道黏膜屏障受損、機(jī)體免疫力下降時，它們可以突破腸道屏障進(jìn)入血液循環(huán)。非發(fā)酵菌：假單胞菌屬、不動桿菌屬等非發(fā)酵菌也是重要的病原菌。假單胞菌屬中的銅綠假單胞菌具有很強的致病性。腦膜炎球菌和類桿菌：腦膜炎球菌主要引起流行性腦脊髓膜炎，在嚴(yán)重感染時可引發(fā)休克。類桿菌是厭氧菌，在腹腔、盆腔等部位的感染中較為常見，當(dāng)它引起敗血癥并導(dǎo)致嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)時，也可能引發(fā)感染性休克。感染性休克病原學(xué)（一）致病微生物2.革蘭氏陽性菌葡萄球菌、鏈球菌和肺炎鏈球菌：葡萄球菌可以產(chǎn)生多種酶和外毒素，如血漿凝固酶、腸毒素等。其中，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）的致病性和耐藥性都很強。鏈球菌和肺炎鏈球菌主要通過其細(xì)胞壁成分和分泌的毒素致病。艱難梭菌：艱難梭菌主要與腸道感染有關(guān)，尤其是在使用抗生素后，腸道菌群失調(diào)，艱難梭菌過度生長，產(chǎn)生毒素A和毒素B，引起假膜性腸炎。感染性休克病原學(xué)（一）致病微生物3.真菌近年來，真菌導(dǎo)致的敗血癥和感染性休克有增加的趨勢。真菌的細(xì)胞壁成分和分泌的毒素可以激活機(jī)體的免疫系統(tǒng)，引起炎癥反應(yīng)和組織損傷，導(dǎo)致休克。感染性休克病原學(xué)（一）致病微生物4.病毒某些病毒性疾病，如腎綜合征出血熱，在病程中也易發(fā)生休克。腎綜合征出血熱病毒主要通過損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，引起血管通透性增加、出血傾向，同時激活機(jī)體的免疫反應(yīng)，導(dǎo)致休克。這種病毒引起的休克與細(xì)菌和真菌引起的感染性休克機(jī)制有所不同，主要是基于病毒對細(xì)胞的直接損傷和免疫介導(dǎo)的損傷。感染性休克病原學(xué)（一）致病微生物5.常見疾病與感染性休克臨床上常見的引起感染性休克的疾病有革蘭氏陰性菌敗血癥、暴發(fā)性流腦、中毒性肺炎、化膿性膽管炎、腹腔感染、中毒性菌痢等。感染性休克病原學(xué)（二）宿主因素1.慢性基礎(chǔ)疾病原有慢性基礎(chǔ)疾病的患者是感染性休克的高危人群。如，肝硬化、糖尿病、惡性腫瘤和白血病患者，燒傷及器官移植患者。2.醫(yī)源性因素長期接受糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑、抗代謝藥物、細(xì)胞毒藥物和放射治療的患者，其免疫功能受到不同程度的抑制，容易發(fā)生感染性休克。留置導(dǎo)尿管或靜脈導(dǎo)管等醫(yī)療操作會破壞人體的天然防御屏障，為細(xì)菌提供了侵入途徑，增加了感染性休克的發(fā)生幾率。因此，感染性休克常見于醫(yī)院感染患者。老年人、嬰幼兒和分娩婦女的免疫力相對較弱，大手術(shù)后免疫功能受損者也容易發(fā)生感染性休克。發(fā)病機(jī)制與病理03感染性休克發(fā)病機(jī)制與病理（一）微循環(huán)障礙1.初期（缺血缺氧期）體液因子增加的機(jī)制與因素：在休克初期，多種因素會導(dǎo)致體內(nèi)縮血管的體液因子增加。其中有兒茶酚胺、腎素?-血管緊張素?-醛固酮系統(tǒng)的激活、血栓素A2（TXA2）和血小板活化因子（PAF）、花生四烯酸代謝產(chǎn)物白三烯（LT）以及內(nèi)皮素等。這些體液因子的共同作用使得由α受體支配的微血管發(fā)生強烈收縮。這些微血管分布在皮膚、骨骼肌、腎、肺、肝、胃腸道等多個部位。微循環(huán)變化及后果：微血管收縮會引起外周阻力增高，導(dǎo)致毛細(xì)血管網(wǎng)灌注不足。使得組織器官得不到足夠的血液供應(yīng)，出現(xiàn)缺血、缺氧。此時毛細(xì)血管靜脈壓降低，由β受體支配的動靜脈短路開放。進(jìn)一步減少了組織的有效灌注，加重了缺血缺氧狀態(tài)。感染性休克發(fā)病機(jī)制與病理（一）微循環(huán)障礙2.中期（淤血缺氧期）血管變化的因素與機(jī)制：隨著休克的發(fā)展，微循環(huán)血液灌注持續(xù)減少，組織長時間處于缺血缺氧狀態(tài)，無氧代謝增強，產(chǎn)生大量酸性產(chǎn)物（主要是乳酸）。同時，肥大細(xì)胞釋放組胺，緩激肽形成增多。這些因素綜合作用使得微動脈對兒茶酚胺的敏感性降低，從而舒張，毛細(xì)血管開放。然而，微靜脈端卻仍持續(xù)收縮，這種不協(xié)調(diào)的血管反應(yīng)導(dǎo)致血液在微循環(huán)內(nèi)的流動出現(xiàn)問題。微循環(huán)淤滯及其后果：在微靜脈端持續(xù)收縮的同時，白細(xì)胞會附壁黏著、嵌塞在血管壁上，這使得流出道阻力增大，血液在微循環(huán)內(nèi)淤滯。毛細(xì)血管流體靜壓增加，血管通透性增加，血漿外滲到組織間隙，造成組織水腫，促使血液濃縮，有效循環(huán)血量減少，回心血量進(jìn)一步降低，血壓明顯下降。另外，此期缺氧和酸中毒更加嚴(yán)重，氧自由基生成增多，引起廣泛的細(xì)胞損傷，進(jìn)一步破壞組織器官的功能感染性休克發(fā)病機(jī)制與病理（一）微循環(huán)障礙3.晚期（微循環(huán)衰竭期）血液流變學(xué)改變與凝血系統(tǒng)激活：在休克晚期，血液進(jìn)一步濃縮，血細(xì)胞聚集，血液黏滯度增高。同時，血管內(nèi)皮損傷等原因會激活凝血系統(tǒng)，在微循環(huán)中形成微小的血栓，引發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。多器官功能衰竭的發(fā)生：DIC一旦發(fā)生，會導(dǎo)致組織細(xì)胞嚴(yán)重缺氧、大量壞死。這種細(xì)胞壞死是全身性的，會累及多個器官，從而出現(xiàn)多器官功能衰竭。這是感染性休克最嚴(yán)重的后果之一，也是導(dǎo)致患者死亡的主要原因。感染性休克發(fā)病機(jī)制與病理（二）細(xì)胞和分子水平的發(fā)病機(jī)制1.細(xì)胞損傷先于血流動力學(xué)改變以往多聚焦于微循環(huán)障礙在休克發(fā)病機(jī)制中的重要性，但如今研究發(fā)現(xiàn)，細(xì)胞損傷有可能在血流動力學(xué)改變之前就已經(jīng)發(fā)生了。這意味著在我們觀察到像血壓下降、外周循環(huán)灌注不足等血流動力學(xué)異常之前，細(xì)胞層面可能就已經(jīng)受到了損害。感染性休克發(fā)病機(jī)制與病理（二）細(xì)胞和分子水平的發(fā)病機(jī)制2.細(xì)胞代謝障礙的原發(fā)性原因細(xì)胞代謝障礙可以是原發(fā)性的，也就是由病原微生物及其產(chǎn)物直接引發(fā)。不同類型的病原體都有各自的致病成分，像革蘭氏陰性菌的內(nèi)毒素、蛋白酶，革蘭氏陽性菌的外毒素、腸毒素，以及病毒及其產(chǎn)物等，它們能夠直接與細(xì)胞相互作用。內(nèi)毒素可以與細(xì)胞表面的受體結(jié)合，啟動細(xì)胞內(nèi)一系列信號傳導(dǎo)通路，改變細(xì)胞的代謝模式，使細(xì)胞原本正常的有氧代謝向無氧代謝轉(zhuǎn)變，產(chǎn)生大量乳酸等酸性代謝產(chǎn)物，擾亂細(xì)胞內(nèi)的酸堿平衡，影響細(xì)胞的能量生成和物質(zhì)合成等代謝活動，進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)胞功能異常。感染性休克發(fā)病機(jī)制與病理（二）細(xì)胞和分子水平的發(fā)病機(jī)制3.炎癥失控學(xué)說與SIRSSIRS本質(zhì)及與感染性休克的關(guān)聯(lián)：炎癥失控學(xué)說指出，感染性休克實際上是膿毒癥發(fā)生、發(fā)展過程中的并發(fā)癥，屬于嚴(yán)重感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）的一部分。SIRS的本質(zhì)是在病原體及其產(chǎn)物刺激下，機(jī)體發(fā)生了失控的、自我持續(xù)放大和自我破壞的炎癥反應(yīng)，呈現(xiàn)出播散性炎性細(xì)胞活化的狀態(tài)。炎癥介質(zhì)的級聯(lián)反應(yīng)與“細(xì)胞因子風(fēng)暴”：在這個過程中，TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8、IL-12等眾多炎癥介質(zhì)會大量產(chǎn)生和釋放，并且它們之間相互作用，形成級聯(lián)反應(yīng)。感染性休克發(fā)病機(jī)制與病理（二）細(xì)胞和分子水平的發(fā)病機(jī)制4.炎癥介質(zhì)對機(jī)體的雙重影響抗感染作用：大量炎癥介質(zhì)的釋放，在一定程度上對控制病原體感染是有積極意義的。它們可以激活免疫細(xì)胞，增強免疫細(xì)胞的吞噬、殺傷等功能，促進(jìn)機(jī)體對病原體的清除。組織損傷作用：然而，這些炎癥介質(zhì)在發(fā)揮抗感染作用的同時，也會引起宿主過度的炎癥反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致組織細(xì)胞功能受損。比如，炎癥介質(zhì)可以使血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，導(dǎo)致微循環(huán)障礙，出現(xiàn)血管通透性增加、血液淤滯、血栓形成等情況，最終使得組織缺血缺氧，影響組織細(xì)胞的正常代謝和功能，引發(fā)各種組織和器官功能衰竭。感染性休克發(fā)病機(jī)制與病理（二）細(xì)胞和分子水平的發(fā)病機(jī)制5.休克發(fā)生時細(xì)胞膜和細(xì)胞內(nèi)功能障礙：細(xì)胞膜功能障礙出現(xiàn)最早：胞膜損傷使細(xì)胞膜上的Na+-K+-ATP酶運轉(zhuǎn)失靈，致細(xì)胞內(nèi)Na+增多、K+降低，細(xì)胞出現(xiàn)水腫。線粒體細(xì)胞內(nèi)是最先發(fā)生變化的，包括：①呼吸鏈功能發(fā)生障礙，造成代謝紊亂；②氧化磷酸化功能降低，致三羧酸循環(huán)不能正常運行，ATP生成減少，乳酸積聚；③胞膜上的離子泵發(fā)生障礙，K+和Ca2+從線粒體丟失，胞質(zhì)內(nèi)Ca2+增多此外，胞膜上的磷脂酶A2

被激活，使胞膜磷脂分解，造成胞膜損傷，通透性增高，Na+和水進(jìn)入線粒體，使之腫脹、結(jié)構(gòu)破壞。溶酶體含多種酶，休克時溶酶體膜通透性增高，溶酶釋出，造成細(xì)胞自溶死亡。感染性休克發(fā)病機(jī)制與病理（二）細(xì)胞和分子水平的發(fā)病機(jī)制6.分子水平發(fā)病機(jī)制的研究：（1）模式識別受體與病原相關(guān)分子模式的識別機(jī)制在人體抵御病原微生物入侵的過程中，存在一系列先天性模式識別受體，這些受體能夠識別病原微生物的保守結(jié)構(gòu)，也就是病原相關(guān)分子模式。其中包括Toll樣受體（TLRs）、核苷酸結(jié)合寡聚化結(jié)構(gòu)域（NOD）、維A酸誘導(dǎo)基因1（RIG-1）等。這些受體廣泛參與細(xì)胞內(nèi)病原微生物的識別和信號轉(zhuǎn)導(dǎo)。在這些受體中，Toll樣受體是目前研究最為深入的。它們就像是一個個“偵察兵”，分布在細(xì)胞表面或者細(xì)胞內(nèi)，時刻警惕著病原體的入侵。感染性休克發(fā)病機(jī)制與病理（二）細(xì)胞和分子水平的發(fā)病機(jī)制6.分子水平發(fā)病機(jī)制的研究：（2）革蘭氏陰性菌脂多糖（LPS）的信號識別與轉(zhuǎn)導(dǎo)過程復(fù)合物的形成與結(jié)合：革蘭氏陰性菌，其細(xì)胞壁成分脂多糖（LPS）是重要的致病因素。LPS首先會和血清中的脂多糖結(jié)合蛋白（LBP）形成LPS-LBP復(fù)合物。這個復(fù)合物就像是一個“鑰匙”，它會與效應(yīng)細(xì)胞（單核/巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、中性粒細(xì)胞）細(xì)胞膜上的LPS-LBP受體CD14結(jié)合。這一結(jié)合過程是信號識別的第一步，就好像是“鑰匙”插入了“鎖孔”，為后續(xù)的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)做好了準(zhǔn)備。感染性休克發(fā)病機(jī)制與病理（二）細(xì)胞和分子水平的發(fā)病機(jī)制6.分子水平發(fā)病機(jī)制的研究：（2）革蘭氏陰性菌脂多糖（LPS）的信號識別與轉(zhuǎn)導(dǎo)過程Toll樣受體的識別與信號通路激活：在接頭分子MyD88的參與下，這個復(fù)合物會被Toll樣受體（TLRs）所識別。其中，TLR4主要負(fù)責(zé)識別革蘭氏陰性菌，將信號從細(xì)胞膜轉(zhuǎn)導(dǎo)入細(xì)胞內(nèi)。在這個過程中，它會激活酪氨酸激酶（TK）、蛋白激酶C以及絲裂原活化蛋白激酶（MAPK）等一系列信號通路。感染性休克發(fā)病機(jī)制與病理（二）細(xì)胞和分子水平的發(fā)病機(jī)制6.分子水平發(fā)病機(jī)制的研究：（2）革蘭氏陰性菌脂多糖（LPS）的信號識別與轉(zhuǎn)導(dǎo)過程NF-κB轉(zhuǎn)錄因子的激活與炎癥反應(yīng)蛋白合成：這些信號通路進(jìn)一步使NF-κB轉(zhuǎn)錄因子激活并發(fā)生核易位。啟動各種炎癥反應(yīng)蛋白mRNA的合成與分泌，如TNF-α、IL-2、IL-6、IL-8等。這些炎癥反應(yīng)蛋白在轉(zhuǎn)錄和翻譯水平上受到調(diào)控，它們的大量合成和分泌會引發(fā)炎癥反應(yīng)。這一系列過程就像是一個“鏈?zhǔn)椒磻?yīng)”，從病原體成分的識別開始，通過復(fù)雜的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，最終引發(fā)炎癥反應(yīng)，是感染性休克分子發(fā)病機(jī)制中的重要環(huán)節(jié)。感染性休克發(fā)病機(jī)制與病理（三）

休克時的代謝改變1.能量物質(zhì)代謝的變化休克初期的代謝亢進(jìn)：在休克應(yīng)激狀態(tài)下，機(jī)體為了應(yīng)對危機(jī)，會啟動一系列的代償機(jī)制，其中糖原和脂肪代謝亢進(jìn)是一個重要的表現(xiàn)。身體會加速分解糖原和脂肪來提供能量，這就使得初期血糖、脂肪酸、甘油三酯的含量增加。休克進(jìn)展后的代謝改變：隨著休克的進(jìn)一步發(fā)展，機(jī)體的能量儲備逐漸耗竭。糖原被大量消耗，血糖開始降低。同時，胰島素分泌減少、胰高糖素分泌增多。感染性休克發(fā)病機(jī)制與病理（三）

休克時的代謝改變2.酸堿平衡的變化休克早期的呼吸性堿中毒：休克早期，由于細(xì)菌毒素對呼吸中樞的直接刺激，或者是有效循環(huán)血量降低引起的反射性刺激，會導(dǎo)致呼吸增快、換氣過度，導(dǎo)致血液中的碳酸濃度降低，從而引起呼吸性堿中毒。代謝性酸中毒的出現(xiàn)：隨著休克的進(jìn)展，器官得不到足夠的氧合血液，生物氧化過程發(fā)生障礙。線粒體中的三羧酸循環(huán)受到抑制，ATP生成減少。同時，由于無氧代謝增強，乳酸形成增多，導(dǎo)致代謝性酸中毒。出現(xiàn)呼吸深大而快。休克后期的混合性酸中毒：在休克后期，肺、腦等器官功能受到損害。使得機(jī)體出現(xiàn)混合性酸中毒，呼吸幅度和節(jié)律也會發(fā)生改變。感染性休克發(fā)病機(jī)制與病理（三）

休克時的代謝改變2.酸堿平衡的變化休克早期的呼吸性堿中毒：休克早期，由于細(xì)菌毒素對呼吸中樞的直接刺激，或者是有效循環(huán)血量降低引起的反射性刺激，會導(dǎo)致呼吸增快、換氣過度，導(dǎo)致血液中的碳酸濃度降低，從而引起呼吸性堿中毒。代謝性酸中毒的出現(xiàn)：隨著休克的進(jìn)展，器官得不到足夠的氧合血液，生物氧化過程發(fā)生障礙。線粒體中的三羧酸循環(huán)受到抑制，ATP生成減少。同時，由于無氧代謝增強，乳酸形成增多，導(dǎo)致代謝性酸中毒。出現(xiàn)呼吸深大而快。休克后期的混合性酸中毒：在休克后期，肺、腦等器官功能受到損害。使得機(jī)體出現(xiàn)混合性酸中毒，呼吸幅度和節(jié)律也會發(fā)生改變。感染性休克發(fā)病機(jī)制與病理（三）

休克時的代謝改變3.離子分布與炎癥介質(zhì)生成的變化細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運異常與細(xì)胞水腫：由于ATP生成不足，細(xì)胞膜上的鈉泵運轉(zhuǎn)失靈。細(xì)胞內(nèi)、外離子分布失常，鈉離子內(nèi)流（同時帶入水），造成細(xì)胞水腫。線粒體也會明顯腫脹，基質(zhì)改變，這進(jìn)一步影響了細(xì)胞的能量代謝和正常功能。鈣超載與炎癥介質(zhì)生成：同時，鈣離子也會內(nèi)流，導(dǎo)致胞質(zhì)內(nèi)鈣超載，激活磷脂酶，水解胞膜磷脂產(chǎn)生花生四烯酸。花生四烯酸進(jìn)而經(jīng)環(huán)氧化酶和脂氧化酶途徑生成前列腺素、前列環(huán)素（PGI?）、TXA?以及白三烯等炎癥介質(zhì)。這些炎癥介質(zhì)會引發(fā)一系列病理生理變化，如血管擴(kuò)張、血管通透性增加、炎癥細(xì)胞聚集等，使休克向縱深發(fā)展，進(jìn)一步加重組織器官的損傷和功能障礙。感染性休克發(fā)病機(jī)制與病理（四）主要器官的病理變化1.肺肺微循環(huán)灌注不足與肺泡表面活性物質(zhì)減少：肺泡無法維持正常的形態(tài)和功能，進(jìn)而發(fā)生肺萎陷，嚴(yán)重影響肺部的氣體交換功能。肺部DIC與后續(xù)病理改變：當(dāng)休克進(jìn)一步發(fā)展，肺部出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）時，微血栓在肺組織內(nèi)形成，導(dǎo)致肺組織淤血、出血，同時引起間質(zhì)水腫。而且肺泡內(nèi)還會有透明膜形成，透明膜會進(jìn)一步阻礙氣體交換，使得肺泡無法正常進(jìn)行氧氣和二氧化碳的交換，最終發(fā)展為肺實變。感染性休克發(fā)病機(jī)制與病理（四）主要器官的病理變化2.心心肌結(jié)構(gòu)改變與功能受損：休克狀態(tài)下，心肌纖維會出現(xiàn)變性、壞死或斷裂的情況，同時間質(zhì)水腫。直接導(dǎo)致心肌收縮力減弱，冠狀動脈灌注不足，心肌處于缺血缺氧狀態(tài)。亞細(xì)胞結(jié)構(gòu)變化對心肌功能的影響：在亞細(xì)胞層面，肌質(zhì)網(wǎng)攝Ca2?能力減弱，影響心肌收縮的正常節(jié)律和力量。同時，Na?-K?-ATP酶失活，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)離子環(huán)境紊亂，進(jìn)而影響心肌細(xì)胞的電生理活動和收縮舒張功能。再加上代謝紊亂、酸中毒等情況，多種因素綜合起來，使得心肌功能受到嚴(yán)重的損害。感染性休克發(fā)病機(jī)制與病理（四）主要器官的病理變化3.腎腎灌注減少與早期少尿現(xiàn)象：休克時，機(jī)體為了優(yōu)先保證心、腦等重要器官的血供，會進(jìn)行血液的重新分配，使得腎小動脈收縮。在休克早期就會出現(xiàn)少尿甚至間歇性無尿的情況。持續(xù)性休克與腎衰竭的發(fā)生：如果休克情況嚴(yán)重且持續(xù)時間較長，長時間的缺血缺氧會對腎臟造成不可逆的損害，腎小管會發(fā)生壞死，間質(zhì)出現(xiàn)水腫，進(jìn)而導(dǎo)致急性腎衰竭。更為嚴(yán)重的是，當(dāng)并發(fā)DIC時，腎小球血管叢內(nèi)會有廣泛的血栓形成，最終導(dǎo)致腎皮質(zhì)壞死，腎臟的功能幾乎完全喪失，無法完成排泄代謝廢物、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)和酸堿平衡等重要生理功能，使機(jī)體的內(nèi)環(huán)境進(jìn)一步惡化。感染性休克發(fā)病機(jī)制與病理（四）主要器官的病理變化4.腦腦灌注不足與微循環(huán)障礙：腦組織對氧氣的需求量很高，但它自身儲存的糖原含量卻很低，所以主要依靠持續(xù)不斷的血流來供給氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)。休克時，腦灌注不足，血液供應(yīng)減少，這首先會引發(fā)一系列連鎖反應(yīng)。星形細(xì)胞會發(fā)生腫脹，它腫脹后會壓迫周圍的血管，同時血管內(nèi)皮細(xì)胞也會腫脹，這就使得腦部的微循環(huán)出現(xiàn)障礙，加重了腦缺氧的情況。腦水腫的形成：腦缺氧進(jìn)一步發(fā)展，會引起腦水腫，顱內(nèi)壓力升高，影響腦部的正常功能，嚴(yán)重時可導(dǎo)致昏迷、腦疝等嚴(yán)重后果。感染性休克發(fā)病機(jī)制與病理（四）主要器官的病理變化5.肝和胃腸肝臟功能受損與病理改變：休克容易導(dǎo)致機(jī)體缺氧，持久的缺氧會損害肝臟代謝氨基酸和分解蛋白質(zhì)產(chǎn)物的功能，同時肝臟內(nèi)的糖原會逐漸耗竭。在肝臟的微觀結(jié)構(gòu)上，肝小葉中央?yún)^(qū)會出現(xiàn)肝細(xì)胞變性、壞死的情況。。胃腸黏膜的微循環(huán)變化與潰瘍形成：胃腸黏膜在休克的各個階段同樣存在微循環(huán)的變化，和其他器官一樣，缺血會導(dǎo)致黏膜損傷。長時間的缺血使胃腸得黏膜的完整性遭到破壞，進(jìn)而可以形成潰瘍。潰瘍一旦形成，不僅會引起疼痛、出血等癥狀，還可能導(dǎo)致胃腸黏膜的屏障功能減弱，使得細(xì)菌等病原體更容易侵入機(jī)體，引發(fā)感染等并發(fā)癥，加重休克的病情和機(jī)體的整體負(fù)擔(dān)。感染性休克發(fā)病機(jī)制與病理（四）主要器官的病理變化5.肝和胃腸肝臟功能受損與病理改變：休克容易導(dǎo)致機(jī)體缺氧，持久的缺氧會損害肝臟代謝氨基酸和分解蛋白質(zhì)產(chǎn)物的功能，同時肝臟內(nèi)的糖原會逐漸耗竭。在肝臟的微觀結(jié)構(gòu)上，肝小葉中央?yún)^(qū)會出現(xiàn)肝細(xì)胞變性、壞死的情況。。胃腸黏膜的微循環(huán)變化與潰瘍形成：胃腸黏膜在休克的各個階段同樣存在微循環(huán)的變化，和其他器官一樣，缺血會導(dǎo)致黏膜損傷。長時間的缺血使胃腸得黏膜的完整性遭到破壞，進(jìn)而可以形成潰瘍。潰瘍一旦形成，不僅會引起疼痛、出血等癥狀，還可能導(dǎo)致胃腸黏膜的屏障功能減弱，使得細(xì)菌等病原體更容易侵入機(jī)體，引發(fā)感染等并發(fā)癥，加重休克的病情和機(jī)體的整體負(fù)擔(dān)。臨床表現(xiàn)04感染性休克臨床表現(xiàn)一、全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）1.與感染性休克的關(guān)聯(lián)：嚴(yán)重感染可引發(fā)SIRS，而對SIRS的準(zhǔn)確辨別有助于實現(xiàn)感染性休克的早期預(yù)警。2.臨床診斷依據(jù)：體溫方面：體溫＞38℃或＜36℃。心率方面：心率＞90次/min。呼吸方面：呼吸急促，呼吸頻率＞20次/min，或通氣過度，PaCO?＜4.27kPa（32mmHg）。白細(xì)胞計數(shù)及分類方面：外周血白細(xì)胞計數(shù)＞12×10?/L或＜4×10?/L，或白細(xì)胞總數(shù)正常但未成熟中性粒細(xì)胞＞10%。3.診斷注意事項：需排除運動、貧血、失血等生理和病理生理因素影響，由損傷因子導(dǎo)致上述≥2項指標(biāo)異常，即可臨床診斷SIRS。該診斷標(biāo)準(zhǔn)有助于早診斷、減少漏診，但特異性欠佳。感染性休克臨床表現(xiàn)二、器官衰竭評分對感染性休克預(yù)后的判斷SOFA評分：2016年膿毒癥及膿毒性休克國際共識將其作為定義器官衰竭的指標(biāo)，當(dāng)SOFA評分較基線上升≥2分可診斷為膿毒癥。qSOFA標(biāo)準(zhǔn)：鑒于SOFA評分操作較復(fù)雜，臨床上可用床旁快速SOFA（qSOFA）標(biāo)準(zhǔn)識別重癥患者。若符合qSOFA標(biāo)準(zhǔn)中的至少2項時，需進(jìn)一步評估患者是否存在器官功能障礙SOFA評分表評分/分氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）[mmHg（kPa）]血小板/（×10?/L）膽紅素/（mg/dl）（μmol/L）心血管系統(tǒng)評分GCS評分肌酐/（mg/dl）（μmol/L）尿量/（ml/d）0≥400（53.3）≥150＜1.2（20）MAP≥70mmHg15＜1.2（110）1＜400（53.3）＜1501.2～1.9（20～32）MAP＜70mmHg13、141.2～1.9（110～170）2＜300（40.0）＜1002.0～5.9（33～101）多巴胺＜5mmol/L或多巴酚丁胺（任何劑量）10～122.0～3.4（171～299）3＜200（26.7）+機(jī)械通氣＜506.0～11.9（102～204）多巴胺5.1～15.0mmol/L或腎上腺素0.1μg/kg或去甲腎上腺素0.1μg/kg6～93.5～4.9（300～440）

＜5004＜100（13.3）+機(jī)械通氣＜20≥12.0（＞204）多巴胺＞15mmol/L或腎上腺素＞0.1μg/kg或去甲腎上腺素＞0.1μg/kg＜6＞4.9（440）＜200快速序貫性器官功能衰竭評分（qSOAF）項目標(biāo)準(zhǔn)評分/分呼吸頻率≥22次/min1意識改變1收縮壓≤100mmHg1感染性休克臨床表現(xiàn)三、感染性休克的臨床分期1.休克早期神經(jīng)及精神狀態(tài)：神志尚清，但有煩躁、焦慮表現(xiàn)。皮膚表現(xiàn)：面色和皮膚蒼白，口唇和甲床輕度發(fā)紺，肢端濕冷。胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐情況。心血管表現(xiàn)：心率增快，血壓尚正?；蚱?，脈壓小。呼吸情況：呼吸深而快。泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)：尿量減少。微循環(huán)檢查：眼底和甲皺微循環(huán)可見動脈痙攣。感染性休克臨床表現(xiàn)三、感染性休克的臨床分期2.休克中期血壓情況：出現(xiàn)低血壓，收縮壓下降至80mmHg以下，脈壓小。心血管其他表現(xiàn)：心率增快，心音低鈍，脈搏細(xì)速，按壓稍重即消失，表淺靜脈萎陷。呼吸表現(xiàn)：呼吸表淺且快，發(fā)紺。皮膚狀況：皮膚濕冷，可見花斑。精神狀態(tài)：煩躁不安，或嗜睡，或意識不清。泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)：尿量進(jìn)一步減少，甚或無尿感染性休克臨床表現(xiàn)三、感染性休克的臨床分期3.休克晚期凝血及出血情況：發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），有頑固性低血壓和廣泛出血（皮膚黏膜、內(nèi)臟、腔道出血等）。多器官功能衰竭表現(xiàn)：見下表休克多器官功能衰竭表現(xiàn)器官功能障礙類型臨床表現(xiàn)急性腎功能不全尿量明顯減少或無尿，血尿素氮、肌酐和血鉀增高急性心功能不全呼吸突然增快、發(fā)紺、心率增快、心音低鈍，可有奔馬律等心律失常，也有心率不快或呈相對緩脈情況，面色灰暗，中心靜脈壓和/或肺動脈楔壓升高，心電圖有心肌損害、心內(nèi)膜下心肌缺血、心律失常等改變急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）進(jìn)行性呼吸困難和發(fā)紺，吸氧不能緩解，無呼吸節(jié)律不整，肺底可聞及細(xì)濕啰音或呼吸音減低，X線胸片示散在小片狀浸潤陰影逐漸擴(kuò)展、融合，血氣分析示PaO?＜60mmHg，重者＜50mmHg，或PaO?/FiO?≤200（PaO?單位為mmHg）腦功能障礙昏迷、一過性抽搐、肢體癱瘓及瞳孔、呼吸改變等表現(xiàn)其他情況肝衰竭：昏迷、黃疸等；胃腸道功能紊亂：腸脹氣、消化道出血等感染性休克臨床表現(xiàn)四、感染性休克的特殊類型中毒性休克綜合征（TSS）：包括金黃色葡萄球菌TSS和鏈球菌TSS，是由金黃色葡萄球菌或鏈球菌等特殊菌株產(chǎn)生的外毒素引起的少見急性綜合征。1.?金黃色葡萄球菌中毒性休克綜合征2.?鏈球菌中毒性休克綜合征感染性休克臨床表現(xiàn)四、感染性休克的特殊類型1.金黃色葡萄球菌中毒性休克綜合征致病原因：由非侵襲性金黃色葡萄球菌產(chǎn)生的外毒素引起，曾在1980年前后多見于經(jīng)期使用高吸濕性衛(wèi)生栓的婦女，因衛(wèi)生栓使用使得該菌在陰道局部大量繁殖并分泌中毒性休克綜合征毒素，如今隨著陰道栓改進(jìn)，經(jīng)期發(fā)病減少，非經(jīng)期TSS增多，感染灶以皮膚和皮下組織、傷口感染居多，其次為上呼吸道感染等，國內(nèi)所見病例幾乎均屬非經(jīng)期TSS。感染性休克臨床表現(xiàn)四、感染性休克的特殊類型1.金黃色葡萄球菌中毒性休克綜合征臨床表現(xiàn)：全身癥狀：急起高熱，伴有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、肌痛、咽痛和頭痛等，常有煩躁不安和意識不清，但無局灶性神經(jīng)體征或腦膜刺激征，可有嚴(yán)重低血壓或直立性頭暈。皮膚表現(xiàn)：病程前2天可發(fā)生猩紅熱樣皮疹，1-2周后皮膚脫屑（足底尤為顯著）。婦科相關(guān)表現(xiàn)（經(jīng)期患者）：陰道常有膿性分泌物排出，宮頸充血、糜爛，附件可有壓痛。感染性休克臨床表現(xiàn)四、感染性休克的特殊類型2.鏈球菌中毒性休克綜合征（亦稱鏈球菌TSS樣綜合征）致病菌及致病物質(zhì)：由A組鏈球菌所致，主要致病物質(zhì)為致熱性外毒素A。臨床表現(xiàn)：前驅(qū)癥狀：