顱腦損傷Craniocerebral Injury-教學(xué)課件

顱腦損傷CraniocerebralInjury1.分類按組織層次：頭皮損傷顱骨骨折(損傷)顱內(nèi)損傷(腦損傷)按腦組織是否與外界相通：開放性損傷閉合性損傷按致傷因素：原發(fā)性損傷繼發(fā)性損傷頭皮血腫（scalphematoma）：頭皮下血腫：局限,張力高，壓痛；腱膜下血腫：腱膜與骨膜間，軟,有波動,可累及全頭。骨膜下血腫：顱骨與骨膜間，較硬，不超過顱縫。治療：小的可自行吸收，大的血腫穿刺、包扎，感染后則切開引流。3.顱骨骨折（skullfracture）顱蓋骨折：線形、凹陷性骨折。顱底骨折：前、中、后顱凹骨折。

特點：（1）重要性在于與骨折同時并發(fā)的腦、腦膜、顱內(nèi)血管及顱神經(jīng)的損傷。（2）顱底部硬膜與內(nèi)板緊密相連，一旦骨折則易撕破腦膜導(dǎo)致CSF耳漏、鼻漏而造成顱內(nèi)感染。

（3）顱底有形狀不同的骨孔、裂、管和溝，是顱神經(jīng)和血管進出的地方，顱底骨折易造成相應(yīng)血管和神經(jīng)的損傷。線形骨折（linearfracture）：診斷：X線片；治療：無需特殊處理；注意點：是否橫跨腦膜血管溝或靜脈竇，提供顱內(nèi)血腫的判定、定側(cè)、定位等。顱底骨折（fractureofskullbase）：

診斷：臨床表現(xiàn)和CT，X線不易明確。

顱前窩骨折：篩骨、額骨水平部；眶周廣泛淤血斑（熊貓眼征）；鼻出血/CSF鼻漏；I～II神經(jīng)損傷。

顱中窩骨折：蝶骨、顳骨巖部，顳肌腫脹，CSF鼻漏/耳漏，Ⅲ～Ⅷ神經(jīng)損傷；

顱后窩骨折：巖骨及枕骨基底部，乳突和枕下部皮下淤血（Battle征），IX～Ⅻ神經(jīng)損傷。4．閉合性顱腦損傷（closedbraininjury）

損傷方式及機理：直接暴力損傷：

（1）加速性損傷：運動的物體撞擊于靜止的頭部，腦傷多發(fā)生在直接受力部位。①著力點造成的沖擊性損傷：顱骨凹陷→腦受傷；顱骨回位→產(chǎn)生暫時性負壓空隙→腦組織在壓力梯度變化下再次受傷；②暴力對側(cè)產(chǎn)生對沖性損傷：頭部在運動中因受軀體限制而驟然停止→腦組織因慣性作用撞在顱腔內(nèi)壁致傷；③常致顱骨凹陷性或線性骨折；④拳擊或格斗時→頭部處于運動中→有較大的緩沖作用，故局部沖擊傷較輕，而對沖性損傷反而較重。（2）減速性損傷：運動的頭撞于靜止的物體，又叫對沖性損傷，腦傷多發(fā)生在撞擊處的對側(cè)。①頭顱因慣性運動而致傷：特別是顱底腦組織在凹凸不平的顱底發(fā)生擦挫及沖撞致傷；②

暴力通過顱骨變形作用于腦→力軸通過腦組織→產(chǎn)生直線加速運動致傷；③暴力力軸未通過腦組織重心，而是使之旋轉(zhuǎn)運動，產(chǎn)生剪應(yīng)力而致嚴(yán)重損傷。（3）頭部擠壓傷：如產(chǎn)鉗傷。

接觸力導(dǎo)致的損傷；慣性力導(dǎo)致的損傷；

沖擊傷（impactlesion）；對沖傷（contre-couplesion）；硬膜下血腫（subduralhematoma）：特點：占顱內(nèi)血腫的36～40%，減速傷多見，對沖部位多見,原發(fā)性腦損傷重，中間清醒期多不明顯,病情進行性加重，因ICP增高而出現(xiàn)腦疝。出血源來自腦表面挫傷的皮層血管(復(fù)合型,預(yù)后差)或橋靜脈(單純型，預(yù)后好)。腦內(nèi)血腫（intracerebralhematoma）：特點：占顱內(nèi)血腫的10%，減速傷多見,對沖部位多見,原發(fā)性腦損傷重,常與硬膜下血腫并存,出血源來自皮層血管，預(yù)后差。亞急性硬膜下血腫：損傷3天后出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的癥狀、體征。慢性硬膜下血腫：特點：占顱內(nèi)血腫的10%，>3周后癥狀出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為記憶力減退，精神異常，智力下降及NS定位體征等慢性ICP增高的癥狀。好發(fā)于小兒及老年人。遲發(fā)性顱內(nèi)血腫：特點：第一次CT檢查未發(fā)現(xiàn)血腫,隔一段時間后再次行CT檢查發(fā)現(xiàn)的顱內(nèi)血腫。以遲發(fā)性硬膜外血腫及遲發(fā)性腦內(nèi)血腫多見,遲發(fā)性硬膜下血腫較少見。臨床表現(xiàn)：（1）劇烈頭痛，頻繁嘔吐，躁動；

（2）意識進行性改變，可有中間清醒期；（3）生命征變化（Cushing征)；（4）局限性NS體征如偏癱等等；（5）瞳孔改變；（6）腦疝形成；（7）去皮質(zhì)及去大腦強直；（8）生命征紊亂；（9）呼吸、循環(huán)衰竭或MSOF。

7.開放性顱腦損傷鈍器或銳器造成的頭皮、顱骨、腦膜和深達腦組織的損傷，包括間接通過到鼻竇使顱腦與外界相通者。

特征：易并發(fā)顱內(nèi)感染,多為爆炸傷或銳器傷引起，戰(zhàn)時為彈片或槍彈傷。傷道病理：

（1）原發(fā)性傷道區(qū)：位于傷道中心一條寬窄傷道，內(nèi)含毀損的腦組織、血塊、碎骨片、頭發(fā)、布片、彈片、泥沙等。

（2）腦挫裂傷區(qū)：緊靠原發(fā)性傷道區(qū)外周一帶為腦挫裂傷區(qū)，點狀出血，腦水腫等。（3）震蕩區(qū)：在腦挫裂傷區(qū)外周，表現(xiàn)為暫時性功能障礙，光鏡下無明顯病理改變。臨床特點：（1）局部性損傷重，傷殘率遠較閉合傷高。（2）顱內(nèi)血腫發(fā)生率高（40%）。（3）易發(fā)生顱內(nèi)感染。（4）合并傷多（50%）。（5）易發(fā)生休克。（6）意識障礙較輕或無。

診斷：（1）傷口檢查：是否為穿透傷及推測顱內(nèi)損害情況。傷口內(nèi)有CSF，破損腦組織流出或有劇烈出血，均為穿透傷的直接現(xiàn)象。射入口小，但意識障礙重，有局灶性體征為穿透傷。腦組織由傷道內(nèi)急劇膨出，提示顱內(nèi)血腫或水腫。根據(jù)傷口分泌物，判定傷口感染程度。（2）神經(jīng)系統(tǒng)檢查：1）意識：多無障礙，深昏迷則提示腦廣泛性損傷和腦干損傷，進行性意識障礙為急性顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)。2）生命征：一般生命征改變不大，合并顱內(nèi)血腫，腦水腫等繼發(fā)性損害時則有血壓升高、脈緩等。3）局灶體征：偏癱、單癱、失語常見。4）顱內(nèi)感染時：高熱、腦膜刺激征（＋）處理：（1）急救和后送：保持呼吸道通暢,防治休克，傷口加壓包扎，作好生命征，意識變化等記錄。（2）盡早大劑量使用抗生素,TAT等,清潔傷口周圍，剃發(fā)以防止感染侵入。