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護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容第一篇:護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容一、患者因素1、危重患者、病情變化快、合并癥多、損傷重、或病變復(fù)雜,手術(shù)難度大、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高的患者存在著高護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。2、患者個(gè)體差異:如高度過(guò)敏體質(zhì)患者,有應(yīng)用其他藥物時(shí)發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的危險(xiǎn)。3、患者在出現(xiàn)健康問(wèn)題后很容易出現(xiàn)認(rèn)知與情感的心理危機(jī),出現(xiàn)心理危機(jī)后如沒(méi)有及時(shí)得到護(hù)理人員的有效心理支持,即可產(chǎn)生護(hù)患矛盾,甚至演變成糾紛。二、護(hù)士因素1、專業(yè)知識(shí)。部分護(hù)理人員專業(yè)知識(shí)不足而不去主動(dòng)學(xué)習(xí),對(duì)疾病的治療、護(hù)理知識(shí)缺乏,護(hù)理患者時(shí)不懂應(yīng)該觀察什么、應(yīng)該做什么,盲目地執(zhí)行醫(yī)囑,如此工作存在著很大的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。2、工作方法。部分護(hù)理人員沒(méi)有按照護(hù)理程序去工作,工作缺乏計(jì)劃性,對(duì)患者病情不了解,缺乏對(duì)患者的觀察、判斷。3、工作態(tài)度。(1)個(gè)別護(hù)理人員責(zé)任心不強(qiáng),缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng),發(fā)現(xiàn)問(wèn)題事不關(guān)己,高高掛起,明知存在問(wèn)題而不匯報(bào),不處理。(2)存在偷懶、僥幸、畏難心理,工作能少干就少干,巡視病房,觀察病情不細(xì)致,甚至對(duì)患者的傾訴漠不關(guān)心,以致忽略重要病史,延誤患者治療或搶救。4、工作經(jīng)驗(yàn)低年資護(hù)士缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)及正確判斷能力,面對(duì)病情復(fù)雜的患者,易產(chǎn)生工作失誤。5、心理因素。護(hù)理人員因承受家庭與工作的多重壓力,造成護(hù)士身體疲勞、精神緊張或思想渙散,此時(shí),較易出現(xiàn)身心損害和護(hù)理工作質(zhì)量滑坡。6、護(hù)士缺乏自我保護(hù)意識(shí),法律意識(shí)淡薄。由于患者病種及病情復(fù)雜程度增加,患者及家屬的法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)日益增強(qiáng),對(duì)醫(yī)院服務(wù)態(tài)度和醫(yī)療質(zhì)量的要求越來(lái)越高,加之新聞媒體的導(dǎo)向和司法部門的直接介入等因素致使醫(yī)療糾紛逐年增加,臨床護(hù)士直接接觸患者的機(jī)會(huì)較多,發(fā)生矛盾和糾紛的機(jī)會(huì)也多,但護(hù)士沒(méi)有及時(shí)轉(zhuǎn)變觀念,法律知識(shí)缺乏,重治療,輕記錄,護(hù)理記錄書寫水平不足,存在著安全隱患。三、管理因素主要包括人的因素、物質(zhì)因素、環(huán)境因素、時(shí)間因素。1、人的因素:(1)規(guī)章制度不健全,工作人員職責(zé)界限不清。(2)規(guī)章制度落實(shí)不到位,制度執(zhí)行力不足。①護(hù)士對(duì)制度不熟悉,無(wú)法遵循。如新畢業(yè)護(hù)士未經(jīng)崗前培訓(xùn),護(hù)士調(diào)入新科室對(duì)??谱o(hù)理制度不了解。②護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng),不嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)制度。如不嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)”制度、醫(yī)囑執(zhí)行制度等。③護(hù)士長(zhǎng)管理不力、要求不嚴(yán)、督促檢查不夠,對(duì)護(hù)理工作的各個(gè)不安全的環(huán)節(jié)缺乏預(yù)見性,未及時(shí)采取措施或措施不力。(3)實(shí)習(xí)護(hù)生安排與管理不善,使護(hù)生在無(wú)指導(dǎo)狀態(tài)下工作。(4)護(hù)士長(zhǎng)對(duì)新護(hù)士業(yè)務(wù)培訓(xùn)及新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展等方面的訓(xùn)練未能及時(shí)跟上。2、物質(zhì)因素:物質(zhì)因素主要包括物品、藥品、環(huán)境三個(gè)方面。(1)物品不齊或物品不符合安全標(biāo)準(zhǔn),存在使用技術(shù)安全與醫(yī)院感染問(wèn)題等,急救物品、設(shè)備不到位或使用中發(fā)生故障,都會(huì)影響護(hù)理技術(shù)的正常發(fā)揮,影響搶救、治療工作。(2)藥物管理不規(guī)范,如無(wú)包裝的散支藥品任意擺放,過(guò)期藥品不清理,肌肉注射和靜脈注射藥品不分開放置,也無(wú)明顯標(biāo)識(shí)等。3、環(huán)境因素:①基礎(chǔ)設(shè)施配備及布局不當(dāng)存在著不安全因素。如地面過(guò)滑導(dǎo)致跌傷、床旁無(wú)護(hù)欄造成墜床、熱水瓶放置不當(dāng)導(dǎo)致燙傷等。②噪音:分貝太高影響患者康復(fù)。③空氣:有毒有害氣體導(dǎo)致患者的損害,如病房裝修、消毒液濃度過(guò)大等。4、時(shí)間因素:忙時(shí)、閑時(shí)均是高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)段。(1)護(hù)理人員超負(fù)荷工作,在有限的工作時(shí)間內(nèi)竭盡全力也無(wú)法完成全部工作,不能滿足患者要求,勢(shì)必導(dǎo)致工作質(zhì)量下降,護(hù)士處于疲勞的工作狀態(tài),致使在工作中注意力松散、判斷失誤而出現(xiàn)護(hù)理缺陷甚至出現(xiàn)護(hù)理事故。(2)護(hù)理人員在工作過(guò)于輕松時(shí)容易放松警惕,同樣是高護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)時(shí)間。四、醫(yī)生因素:以下幾種情況時(shí)護(hù)士要提高警惕,竭盡全力做好護(hù)理工作。(1)患者病情復(fù)雜,超出醫(yī)生能力范圍。(2)醫(yī)生責(zé)任心不強(qiáng),忽視對(duì)患者的管理。(3)新技術(shù)、新項(xiàng)目引進(jìn)、開展醫(yī)療科研項(xiàng)目時(shí)。(4)醫(yī)生知識(shí)、技能不足時(shí)。(5)醫(yī)生對(duì)待患者缺乏耐心造成患者及家屬不滿容易將矛盾轉(zhuǎn)嫁于護(hù)理人員,增加護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。五、其他:(1)醫(yī)用危險(xiǎn)品管理及使用不當(dāng)也是潛在的不安全因素如氧氣。(2)病區(qū)防火、防盜、措施不力等。護(hù)理人員只有做好風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,才能在工作中有效地規(guī)避風(fēng)險(xiǎn),針對(duì)評(píng)估結(jié)果做好環(huán)節(jié)控制,有效提高護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí),在事情可能發(fā)生之前采取積極的前瞻性護(hù)理干預(yù)措施,提高風(fēng)險(xiǎn)防范能力第二篇:門診輸液室風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及護(hù)理對(duì)策門診輸液室風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及護(hù)理對(duì)策【摘要】分析門診輸液室護(hù)理過(guò)程中現(xiàn)存在的和潛在的風(fēng)險(xiǎn),以及產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)的原因,如何采取相關(guān)應(yīng)對(duì)措施,以保障護(hù)理工作安全?!娟P(guān)鍵詞】輸液室;風(fēng)險(xiǎn)管理;對(duì)策護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)是指在護(hù)理過(guò)程中不安全因素直接或間接導(dǎo)致患者死亡或傷殘后果的可能性[1]。醫(yī)學(xué)的多元發(fā)展對(duì)護(hù)理工作也是個(gè)挑戰(zhàn),如何滿足人民群眾不同層次的護(hù)理需求,妥善處理護(hù)患關(guān)系,提高護(hù)理質(zhì)量,進(jìn)一步杜絕減少醫(yī)療事故及糾紛的發(fā)生,對(duì)門診護(hù)理人員在技術(shù)和服務(wù)上有了更高的要求。在門診輸液過(guò)程中忽視任何一個(gè)環(huán)節(jié),都會(huì)對(duì)患者的身心帶來(lái)不良影響,現(xiàn)就輸液過(guò)程中可能存在的安全隱患進(jìn)行分析如下:查對(duì)不嚴(yán)整個(gè)流程取藥、配藥、注射、更換液體到拔針,都可能出錯(cuò),護(hù)士不認(rèn)真落實(shí)查對(duì)制度,工作責(zé)任心不強(qiáng),遇到同名不同姓,護(hù)士呼叫時(shí),患者聽不清楚就答應(yīng)了,或者同名同姓,在輸液時(shí),護(hù)士未認(rèn)真核對(duì),導(dǎo)致輸錯(cuò)液。違反無(wú)菌操作規(guī)程操作前未洗手,未帶口罩,反復(fù)穿刺,注射器污染,吸藥方法不對(duì),違反一人一針一管一用一毀形的原則,相關(guān)報(bào)道,對(duì)加藥后1小時(shí),2小時(shí),3小時(shí)后的注射器進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測(cè),細(xì)菌平均污染率為21%,放置時(shí)間越長(zhǎng),污染越大。2.1環(huán)境空氣污染治療室環(huán)境狀態(tài)對(duì)藥液質(zhì)量有直接的影響,如環(huán)境潮濕,堆放雜物,靠近廁所,每日未進(jìn)行常規(guī)清潔消毒處理或處理不徹底。2.2微粒污染我國(guó)藥典2000版規(guī)定,1ml輸液劑中,直徑大于10um的不容微粒不超過(guò)20個(gè),直徑大于25um的不容微粒不超過(guò)2個(gè)。配藥過(guò)程中,注射針頭不銳利,密封小瓶塞質(zhì)量差,反復(fù)穿刺造成污染,玻璃安瓿割據(jù)后產(chǎn)生的碎屑和脫落的沙粒。巡視不力,發(fā)生意外時(shí)處理能力被動(dòng)3.1滲漏藥物滲出血管外,引起局部疼痛、腫脹,特別是刺激性藥物和化療藥物,嚴(yán)重可導(dǎo)致局部潰爛、壞死。3.2過(guò)敏反應(yīng)有些藥物在使用過(guò)程中出現(xiàn)遲緩反應(yīng),嚴(yán)重可導(dǎo)致過(guò)敏性休克。3.3急性肺水腫對(duì)那些年老體弱,心肺功能不好的病患,護(hù)士宣教巡視不力,導(dǎo)致短時(shí)間內(nèi)過(guò)多過(guò)快輸入液體而引起。3.4低血壓心律失常護(hù)士對(duì)輸注的藥品性能不熟練掌握。不認(rèn)真監(jiān)測(cè)如心律,心率,血壓,輸液速度等引起。溝通不到位不同人群有不同的心理耐受性,在原因和時(shí)間方面存在差異性,患者在掛號(hào)、排隊(duì)候診,繳費(fèi),取藥等這一系列過(guò)程中,加重了負(fù)性情緒,加之疾病的困擾,在門診各窗口服務(wù)過(guò)程中,如果缺乏有效的溝通,加之護(hù)士基本功不扎實(shí),技術(shù)不熟練,最終所有的矛盾都集中在輸液護(hù)士這兒爆發(fā),糾紛就不可避免。護(hù)士數(shù)量不足各醫(yī)院都實(shí)行招聘制,同一地區(qū)不同醫(yī)院的薪酬待遇不一,導(dǎo)致醫(yī)院護(hù)士數(shù)量減少,護(hù)理專業(yè)隊(duì)伍不穩(wěn)定,隨著病患護(hù)理需求的提高,工作量增加,而護(hù)理人員未增加,部分護(hù)士只為完成任務(wù),圖方便,搶速度,違反操作規(guī)程,淡化質(zhì)量安全意識(shí),嚴(yán)重影響護(hù)理質(zhì)量的提高。應(yīng)對(duì)措施6.1樹立以人為本的服務(wù)理念,始終把患者利益放在首位,從思想和行為上處處為患者著想。6.2嚴(yán)格落實(shí)查對(duì)制度和交接班制度,護(hù)士接到藥物及輸液?jiǎn)螘r(shí),要認(rèn)真查對(duì),核對(duì)是否已做過(guò)敏試驗(yàn)和試驗(yàn)結(jié)果,對(duì)做了皮膚過(guò)敏試驗(yàn)的患者應(yīng)囑咐不要擅離治療區(qū);對(duì)特殊用藥一定要監(jiān)測(cè)生命體征,如強(qiáng)心藥、降壓藥等,有配伍禁忌的藥物及時(shí)和醫(yī)生溝通處理,對(duì)同名同姓或同名不同姓者,要認(rèn)真核對(duì)年齡、性別、診斷。并采用呼喚-應(yīng)答-在呼喚。認(rèn)真核對(duì)無(wú)誤方可進(jìn)行治療處置,并有相應(yīng)的標(biāo)識(shí),嚴(yán)格交接班。加強(qiáng)巡視,對(duì)年老體弱者、嬰幼兒更要提高警惕。認(rèn)真觀察癥狀和體征,主動(dòng)詢問(wèn)患者有無(wú)不適,及時(shí)處理輸液故障。6.3嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程,保持治療環(huán)境清潔,治療室內(nèi)每日常規(guī)消毒,操作前后盡量減少人員流動(dòng),嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度和消毒隔離制度,正確切割與消毒安瓿,禁用鑷子或其他物品敲打安瓿,加藥時(shí)避免大針頭反復(fù)穿刺瓶塞。嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。6.4做好健康宣教工作,加強(qiáng)與病患的溝通交流,健康教育始終貫穿整個(gè)治療護(hù)理過(guò)程,護(hù)士應(yīng)告知患者使用藥物的名稱、作用、輸液的總量及可能發(fā)生的不良反應(yīng),輸液過(guò)程中的注意事項(xiàng)等。讓患者了解相關(guān)知識(shí),進(jìn)一步消除恐懼心理。6.5配備良好的護(hù)理隊(duì)伍,提高薪酬待遇。加強(qiáng)護(hù)理人員的內(nèi)涵建設(shè),不斷提升護(hù)理人員的專業(yè)技術(shù)水平,合理而有彈性的排班等可以降低風(fēng)險(xiǎn)??傊瑥?qiáng)化護(hù)理安全意識(shí),優(yōu)化護(hù)理流程,提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù),各項(xiàng)預(yù)警機(jī)制到位,把握護(hù)理工作的每個(gè)細(xì)節(jié),才能有效防止護(hù)理差錯(cuò)和事故的發(fā)生。參考文獻(xiàn)[1]鄒曉清.風(fēng)險(xiǎn)管理在臨床護(hù)理管理中的應(yīng)用[J].護(hù)理管理雜志,2003,3(6):22.第三篇:危重患者護(hù)理管理制度、危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度[定稿]危重患者護(hù)理管理制度一、危重患者由工作能力強(qiáng)、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士負(fù)責(zé),隨時(shí)觀察患者病情。發(fā)現(xiàn)病情變化應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師給予響應(yīng)處理。二、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度和搶救工作制度,采取積極有效的防范措施,防止差錯(cuò)事故的發(fā)生。三、危重、躁動(dòng)患者的病床應(yīng)有床檔防護(hù),必要時(shí)給予適當(dāng)約束,避免墜床。四、及時(shí)、清晰、準(zhǔn)確地做好危重患者的護(hù)理記錄并簽名。五、做好患者基礎(chǔ)護(hù)理及??谱o(hù)理,保持患者全身清潔無(wú)異味,無(wú)血、痰、便、膠布痕跡,保證患者臥位舒適,床單位整潔,及時(shí)為患者更換被服。六、熟練掌握急救儀器的使用并了解其使用目的及報(bào)警的排除,儀器報(bào)警時(shí)能及時(shí)判斷處理。患者發(fā)生緊急情況時(shí),護(hù)士應(yīng)沉著、熟練地應(yīng)用緊急狀況下的應(yīng)急預(yù)案。七、做各種操作前后要注意手衛(wèi)生,患者使用的儀器及物品要專人專用,采取有效的消毒隔離措施,預(yù)防醫(yī)源性感染。八、保證各種管道暢通并妥善固定,防止管路滑脫。九、掌握患者的病情和治療護(hù)理方案,包括患者的姓名、年齡、診斷、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)名稱、,麻醉方式、治療用藥、飲食、護(hù)理要點(diǎn)、重要的輔助檢查、心理狀況等。十、護(hù)士長(zhǎng)每日檢查危重患者的護(hù)理質(zhì)量,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)指出并督導(dǎo)整改,每月分析危重患者護(hù)理質(zhì)量,制定整改措施并加強(qiáng)落實(shí),保證護(hù)理質(zhì)量持續(xù)提高。十一、護(hù)理部定期對(duì)危重患者的護(hù)理質(zhì)量督導(dǎo)、分析與整改,保證危重患者護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度一、通過(guò)對(duì)危重患者進(jìn)行護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,全面掌握患者病情和護(hù)理服務(wù)需求。二、危重患者護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重點(diǎn)包括:病情評(píng)估、管道評(píng)估、跌倒評(píng)估、墜床評(píng)估、壓瘡評(píng)估及其他風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。三、危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作應(yīng)由責(zé)任護(hù)士完成,班班評(píng)估并記錄。四、危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估在1小時(shí)內(nèi)完成,對(duì)病情危急、有生命危險(xiǎn)、需搶救的病人可延時(shí)評(píng)估,搶救完畢后及時(shí)評(píng)估。五、在為患者提供護(hù)理服務(wù)的同時(shí),對(duì)于可能發(fā)生的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行提前預(yù)警,制定預(yù)防措施并實(shí)施,及時(shí)化解護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。六、護(hù)理部定期檢查督導(dǎo),并納入科室護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)。第四篇:危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估安全護(hù)理制度及程序危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、安全護(hù)理制度及程序2014.10制定制定危重、高?;颊咦o(hù)理常規(guī)、操作規(guī)范及應(yīng)急預(yù)案,并組織護(hù)理人員靴子培訓(xùn),提高業(yè)務(wù)能力,評(píng)估、預(yù)見及應(yīng)急處理能力?;颊呷朐?、手術(shù)后或病情變化后當(dāng)日由責(zé)任護(hù)士根據(jù)《住院患者評(píng)估單》負(fù)責(zé)進(jìn)行高危風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。評(píng)估分值≥15分著,每周最少評(píng)估一次,填寫相關(guān)報(bào)表,告知家屬簽字,嚴(yán)格班班交接。責(zé)任護(hù)士、值班護(hù)士掌握危重及高?;颊卟∏?,嚴(yán)密觀察患者病情變化,制度護(hù)理計(jì)劃,采取有效護(hù)理措施。病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、科護(hù)士長(zhǎng)、院管理組加強(qiáng)對(duì)危重、高危患者的質(zhì)量監(jiān)控和護(hù)理安全管理,定期監(jiān)控高?;颊咴u(píng)估、防范措施落實(shí)情況。護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)定期分析討論,對(duì)發(fā)生率高的科室,幫助查找原因,制定整改措施,跟蹤了解改進(jìn)效果。附:評(píng)估及安全管理程序1、評(píng)估:根據(jù)患者病情認(rèn)真填寫《住院患者評(píng)估單》危重患者制定護(hù)理計(jì)劃采取防范措施填寫相關(guān)報(bào)表并嚴(yán)格交接班2、安全護(hù)理管理:加強(qiáng)危重、高?;颊哐惨暎瑖?yán)密觀察病情認(rèn)真落實(shí)護(hù)理措施護(hù)士長(zhǎng)、高姿護(hù)士指導(dǎo)、檢查落實(shí)效果科護(hù)士長(zhǎng)、院管理組、夜查房護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)監(jiān)控管理月底匯總分析制定整改措施組織落實(shí)改進(jìn)工作督導(dǎo)措施執(zhí)行情況評(píng)價(jià)改進(jìn)效果。附:危重患者關(guān)鍵環(huán)節(jié)護(hù)理措施及工作流程危重患者入院時(shí),護(hù)士要評(píng)估了解危重患者病情,包括患者神志、皮膚、粘膜、口腔、肢體等情況,備好搶救儀器和物品。爭(zhēng)取安置患者,對(duì)躁動(dòng),意識(shí)不清患者正確使用約束帶并加用床檔。護(hù)士長(zhǎng)協(xié)調(diào)、安排人力,必要時(shí)安排特護(hù)小組。開放靜脈通路2~3條,應(yīng)用套管針,保持靜脈通路通暢。持續(xù)氧氣吸入,保持氣道通暢,患者行機(jī)械通氣時(shí),護(hù)士應(yīng)密切注意臨床觀察指標(biāo)。遵醫(yī)囑予以患者多參數(shù)監(jiān)護(hù),48~72h更換心電監(jiān)護(hù)電極片一次,防止皮膚損傷,根據(jù)病情設(shè)置報(bào)警、監(jiān)護(hù)參數(shù)界值。監(jiān)測(cè)患者意識(shí)、面色、皮膚、末梢有無(wú)紫紺等。根據(jù)病情及時(shí)留置尿管、胃管、觀察引流物色、量、性質(zhì)嚴(yán)格執(zhí)行各種操作,用藥注意三查七對(duì)一注意,杜絕差錯(cuò)發(fā)生。10、護(hù)士應(yīng)密切觀察生命體征,及時(shí)準(zhǔn)確記錄護(hù)理記錄,特護(hù)患者至少每1h記錄一次,如有明顯變化隨時(shí)記錄。11、詳細(xì)標(biāo)準(zhǔn)記錄出入量,按要求每8h小結(jié),24h總結(jié)。12、及時(shí)準(zhǔn)確采集各種血、尿、便、痰及引流物標(biāo)本并及時(shí)送檢。13、護(hù)士應(yīng)給予患者心理護(hù)理,與患者交流、溝通,使之配合治療。對(duì)喪失語(yǔ)言能力但一時(shí)清楚患者,如氣管切開或行氣管插管者,護(hù)士應(yīng)使用文字或其他方式與患者進(jìn)行交流,溝通。14、病危患者病情及治療觀察要點(diǎn),及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在護(hù)理記錄上,并用書面、床頭
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