骨科的康復(fù)與護理

第五章骨科的康復(fù)與護理 第一節(jié)脊髓損傷的康復(fù)與護理脊髓損傷主要是因直接暴力（砸傷、摔傷、刺傷、槍傷等）造成脊柱過度屈曲骨折、脫位傷及脊神經(jīng)，其次是因脊髓感染、變性、腫瘤侵及脊髓。因損傷水平和程度差異，可見損傷水平以下軀干、肢體、皮膚感覺、運動反射完全消失、大小便失禁等癥狀。脊髓損傷多造成嚴重癱瘓致殘，胸、腰髓損傷引起雙下肢和軀干的全部，部分癱瘓稱截癱，頸髓C4以上損傷上肢受累則稱四肢癱。對外傷性脊髓損傷病人應(yīng)積極搶救、正確搬運，合理治療、周密護理、早期鍛煉，不僅能預(yù)防并發(fā)癥，還能促進肢體并節(jié)殘存功能的恢復(fù)和重建。1、外傷性脊髓損傷的早期處理（1）現(xiàn)場急救：對脊髓損傷的急癥病人現(xiàn)傷急救時，要注意防止脊髓損傷加重。搬動病人前首先檢查肢體活動及感覺有否異常，如無異常，可使頭頸部固定位置下移動病人，平臥位拉于硬板上，頭頸部兩側(cè)加墊避免擺動，如檢查有神經(jīng)癥狀，則縱軸方向輕輕牽引頭頸，固定好移至硬板上，迅速轉(zhuǎn)送醫(yī)院。由此可見，有專門訓(xùn)練的急救護送人員對傷后病人預(yù)后是很重要的。（2）盡早解除脊髓壓迫癥狀：為脊髓恢復(fù)提供條件，如整復(fù)脊柱骨折、脫位，脊柱姿式的固定。對于脊髓橫斷完全性損傷病人，在24小時內(nèi)給予停止損傷病理變化的處理，如脊髓切開、局部冷凍、高壓氧、藥物應(yīng)用等都可以改變脊髓損傷后繼發(fā)變化，利于截癱的部分恢復(fù)。2、預(yù)防、治療并發(fā)癥截癱尤其是頸脊髓損傷的高位截癱病人，由于早期治療護理不當，可發(fā)生多系統(tǒng)并發(fā)癥，如呼吸系統(tǒng)的感染，運動系統(tǒng)肌肉的攣縮，關(guān)節(jié)變形，泌尿系統(tǒng)的感染，血栓的形成，皮膚壓瘡等。這些并發(fā)癥即是病人死亡的原因，也是影響脊髓損傷后病人康復(fù)的主要因素。因此要積極預(yù)防并發(fā)癥，一旦發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥及早治療才能使康復(fù)計劃順利完成。（1）尿路感染：脊髓損傷或脊髓橫斷時引起脊髓休克，運動反射受到抑制膀胱松弛，出現(xiàn)充盈性尿失禁。此期病人因排尿力不足，致大量殘留尿。而長期留置導(dǎo)尿也是造成膀胱上行感染的因素。為了使截癱病人排尿功能得到恢復(fù)，護理人員要對病人進行排尿訓(xùn)練，外力壓迫逼尿時要正確應(yīng)用腹壓，以免因膀胱過度充盈下加壓引丐腎盂積水及逆行感染。采用每隔4小時導(dǎo)尿一次的間歇導(dǎo)尿法可降低泌尿系感染率。有條件的醫(yī)院也可應(yīng)用體位移動床使病人在病情允許的情況下定時站立位，可以增加膀胱內(nèi)沉淀物排出，使殘留尿相對減少而預(yù)防尿路感染。（2）褥瘡；這是截癱病人的終身注意的問題。在臥床期除按皮膚護理常規(guī)進行護理外還要注意足趾也可因被子的壓力造成褥瘡的可能。對恢復(fù)期病人護理人員要教會病人檢查受壓皮膚的方法，雙手撐起減壓的方法及預(yù)防褥瘡的措施。（3）解除消化道常見癥狀，如便秘、大便失禁、腸脹氣，腸梗阻也可以應(yīng)用干擾電療法及中醫(yī)按摩針灸技術(shù)。（4）深部靜脈血栓及肺栓塞：常發(fā)生在脊髓損傷后一個月內(nèi)，護理上要注意觀察患者兩側(cè)下肢的腿圍，看是否有水腫出現(xiàn)，盡早應(yīng)用彈力襪和彈力繃帶，早期斜床站立訓(xùn)練，可使截癱的肢體血管神經(jīng)舒縮功能得到恢復(fù)。（5）肺部感染：截癱病人長期臥床或呼吸肌運動障礙，呼吸量減少，咳嗽動作減弱或消失，大量呼吸道分泌物排出不暢，引起肺部感染。為預(yù)防這一并發(fā)癥，護理人員要指導(dǎo)病人進行呼吸功能訓(xùn)練，幫助病人排痰時，護理人員用雙手緊壓患者脅下部，運輸和要隨患者呼吸節(jié)奏，可以使病人將痰咳出。力量不宜過大，以免加重損傷脊神經(jīng)或?qū)е录怪钦?。?）肌肉攣縮，關(guān)節(jié)變形：對脊髓損傷早期康復(fù)護理極為重要。合理的功能體位，適當?shù)脑缙诒粍舆\動，不僅能促進血液循環(huán)，還能防止因長期臥床導(dǎo)致的肌肉攣縮和變形。對于使患者發(fā)生痛苦或影響生活能力，影響康復(fù)訓(xùn)練的痙攣性肌肉疼痛給予松弛劑治療。（7）植物神經(jīng)紊亂：頸髓6以上損傷致四肢癱瘓的病人，病程中可因損傷以下不良刺激（膀胱充盈、褥瘡、肌肉痙攣、便秘）、胃腸道惡性刺激引起患者頭痛、大汗、皮膚潮紅、心動過速或心率徐緩、血壓增高等植物神經(jīng)反射增加癥狀，可繼發(fā)腦血管意外或失明，護理上要注意觀察以上癥狀的出現(xiàn)，積極采取預(yù)防措施。給以降壓藥物，排除誘因和采用病人直立體位的處理。（8）異位骨化：多發(fā)生在損傷后1～4個月,患者可出現(xiàn)不明原因的低熱,軀干及四肢皮下組織質(zhì)地較硬的團塊,局部炎癥反應(yīng).一般發(fā)病后2周X線才可見陽性結(jié)果?？山o病人在病后20天左右投服didrond藥手,以防止軟組織鈣化。3、脊髓損傷病人心理類型及有關(guān)治療（1）抑郁型：在發(fā)生截癱后，患者一時不適應(yīng)，產(chǎn)生抑郁狀態(tài)，輕者安靜，抑制不愉快，對周圍環(huán)境不感興趣，較嚴重者持久悶悶不樂、憂愁、沮喪、注意力記憶力減退，還有些患者自卑、自責(zé)，帶有自殺念頭。（2）焦慮型：有些患者對自己殘疾產(chǎn)生焦慮情緒，以至出現(xiàn)植物神經(jīng)系亂癥狀，如便秘、心悸、早搏、賁門幽門痙攣癥、顏面潮紅、雙手、面部出汗，嚴重可出現(xiàn)呼吸窘迫癥狀。（3）憤怒攻擊型：患者對自己殘疾不壓抑而是攻擊行為，大吵大鬧，摔打物品，撞擊他人或毫無顧忌的行動（4）依賴型：患者自以為自己是個廢人，完全依賴別人生活，不去做任何訓(xùn)練，或因訓(xùn)練時發(fā)生挫折而放棄中斷鍛煉。在整個康復(fù)治療計劃實施中，不可忽視患者的精神因素的影響，更不能忽視患者心理上的安慰和支持，如果病人缺乏改善病情，認識現(xiàn)實，重新生活的愿望，即使再完備的康復(fù)治療計劃也要落空，因此，醫(yī)護人員要以滿腔熱情進行心理支持療法，誠懇、耐心、同情、鼓勵病人改善各種情緒的影響，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和自我鍛煉的決心，使病人在參與康復(fù)訓(xùn)練中發(fā)揮主動性、創(chuàng)造性。護理人員還要關(guān)心病人的生活，隨時解決存在的困難，創(chuàng)造和諧友好的環(huán)境氣氛。并以實是求事的方法將病人經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練所能達到的恢復(fù)功能水平告訴家屬及病人本人。以在不斷實現(xiàn)的護理目標中取得病人信任。為使病人在出院后能適應(yīng)殘疾人的生活，要幫助病人接受現(xiàn)實，尋求新的生活，新的職業(yè)，平衡社會地位變化后的心理。還要在康復(fù)訓(xùn)練中訓(xùn)練好家屬使其成為一個有助于病人的人，解決家庭成員中由病人癱患造成家庭成員不平衡及煩惱心理，指導(dǎo)他們對患者做具體事情時的種種要求及患者出現(xiàn)各種生活問題的處理方法，幫助患者及配偶探討有關(guān)性生活方面的問題。4、支具的應(yīng)用脊髓損傷水平面及程度決定了病人的功能恢復(fù)。C7是關(guān)鍵的水平，C7以下?lián)p傷的病人能自由控制上肢活動，生活基本能自理，而C4以上水平損傷，支配膈肌、呼吸肌的神經(jīng)受損，病人完全依賴呼吸肌維持生命。這種病人除頭部能自由活動外，生活不能自理，在有條件的現(xiàn)代化康復(fù)醫(yī)療設(shè)施中，可為這類病人提供自動化環(huán)境控制系統(tǒng)，可以訓(xùn)練患者利用他們口、舌、唇的殘存功能，操縱儀器，以維持他們基本的生活。T1～T12水平損傷的患者上肢肌肉完好，背及軀干、腹肌均有不同程度的功能存在，可以訓(xùn)練起坐，在輪椅上活動，如果配備支架可以站立和行拖步狀態(tài)相當差的行走：T10～T12水平損傷的患者，屈髖肌、下腹肌和下部骶棘肌功能喪失，必須利用長腿支架，上附一骨盆帶，以穩(wěn)定髖部，這些病人盡量帶支帶支架和脅拐行走。T12～L2損傷，股四頭肌功能喪失，需用長腿支架及膝關(guān)節(jié)固定帶以穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)，支架在膝部能交鎖，行走時支架交鎖使膝伸直，坐下時解鎖能使膝屈曲呈90°。L3～L4損傷由于脛前肌功能缺乏，病人需選用雙側(cè)短腿支架，或矯形鞋以穩(wěn)定和背屈踝關(guān)節(jié)，還需用單拐和雙拐。L5以下?lián)p傷導(dǎo)致腓腸肌、臀大肌損傷，功能喪失，病人可用單拐、雙拐輔助行走。第二節(jié)脊柱手術(shù)術(shù)后康復(fù)與護理 ⒈術(shù)后護理①術(shù)后應(yīng)保持脊柱水平使患者平臥于木板床上，測體溫、脈搏、呼吸，血壓每30分鐘測一次，注意病人反應(yīng)，認真檢查各管道位置，觀察雙下肢感覺及運動情況，保證液體或血液順利輸入。

②注意傷口滲血情況，保持敷料清潔干燥。傷口處常規(guī)放置一次性輸血器做負壓引流，期間要保持通暢，防壓迫、脫落，注意觀察引流物的顏色、量的變化；傾倒引流物時應(yīng)鉗緊引流管，防氣體和液體倒流，并在恢復(fù)引流袋呈負壓狀態(tài)時再與引流管連接。一般手術(shù)后48～72小時，引流量每日少于30～50ml即可拔管。

⒉并發(fā)癥的預(yù)防

①防褥瘡：這是術(shù)后護理的關(guān)鍵，既要球勤翻身，又講究翻身方法。我們的做法是：病人回房后先平臥2小時后，酌情每2～4小時軸型翻身一次；翻身時脊柱要保持平直，勿屈曲、扭轉(zhuǎn)，每次體位改變90度，避免拖、拉、推，應(yīng)將病人抬起，翻后對截癱病人要取舒適臥位，并用滑石粉按摩受壓部位，注意保持床鋪整潔、無渣屑褶皺。決不可因病人身體重或管道多而減少翻身次數(shù)。

②防尿路感染：應(yīng)每日清潔消毒尿道口兩次，保持尿道管通暢，注意尿色及量的變化。能自行排尿者術(shù)后3小時放尿后拔除尿管。對不能自行排尿者，我們盡早開始夾管訓(xùn)練膀胱功能，并于每次放尿時鼓勵病人使用腹壓或下腹部按摩，爭取在術(shù)后2～3天采用腹部按摩擠壓排尿方法代替留置導(dǎo)尿管。

③防肺部感染：Ramsay觀察到截癱病人進行呼吸鍛煉者肺活量可增加12％～16％。故對臥床病人（包括截癱）應(yīng)盡早開始呼吸功能鍛煉，鼓勵多咳嗽，輔助排痰。

④防關(guān)節(jié)僵硬和肌肉攣縮：適時正確的功能鍛煉對保持關(guān)節(jié)靈活性、促進全身神經(jīng)系統(tǒng)的功能恢復(fù)有重要作用。故術(shù)后第2天就要進行雙上肢的伸屈、內(nèi)收、外展鍛煉，每日5～6次，即使對完全癱瘓的肢體也要樹立信心，每日3～4次給病人做雙下肢按摩、做被動運動，防止術(shù)后畸形，減輕肌肉萎縮。

⑤注意飲食防便秘：病人長期臥床，腸蠕動減慢，常常發(fā)生腹脹和便秘，嚴重影響食欲。故應(yīng)加強病人的飲食和情志護理，關(guān)心病人排便情況。多給清淡、易消化、富含營養(yǎng)的食品，忌煎炸厚膩之品，鼓勵病人在胃腸排空后多飲水（飯后即飲易稀釋胃液），養(yǎng)成定時排便習(xí)慣。若手術(shù)后2天無大便者，給予蜜蜂或番瀉葉代茶飲，并配合腹部按摩。

⒊功能恢復(fù)指導(dǎo)

肌力訓(xùn)練包括肢體按摩及關(guān)節(jié)被動訓(xùn)練，按摩可防止肌攣縮和關(guān)節(jié)僵硬，被動操作應(yīng)做到輕重得當，有序有節(jié)，切忌粗暴，上肢包括握、伸屈活動，下肢包括直腿搞高，負重抬舉伸屈活動，功能鍛煉應(yīng)貫穿于住院直至出院后的恢復(fù)期，持之以恒。對不全癱、全癱患者還應(yīng)訓(xùn)練定期排便、排尿，以盡早拔除導(dǎo)尿管控制排尿。

脊柱術(shù)后如果內(nèi)固定足夠堅強，術(shù)后即可早期活動，但有些情況下仍需要輔助外固定一段時間，如臥床、支具、頸托固定等，等脊柱骨融合后拆除，具體情況應(yīng)由醫(yī)生來決定。脊柱疾病的手術(shù)效果取決于疾病的性質(zhì)、病程的長短等許多因素。如果患者有脊髓或神經(jīng)根的損傷或病變，往往手術(shù)后神經(jīng)的功能不能完全恢復(fù)，恢復(fù)的程度程度取決于神經(jīng)病變的時間和程度，術(shù)前也不一定能準確估計。一般來說，采用內(nèi)固定后，脊柱的融合率大大提高，但少數(shù)情況下仍有可能不融合，此時內(nèi)固定器械長期受到集中的作用力，可能發(fā)生松動或斷裂。所以患脊柱疾病后應(yīng)及早就醫(yī)，配合醫(yī)生進行診斷和選擇治療方案，術(shù)后應(yīng)聽從專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)，配合醫(yī)生進行康復(fù)訓(xùn)練，以加快康復(fù)和減少并發(fā)癥。常用的對脊柱功能恢復(fù)有利建議有，平時生活中盡量保持脊柱自然的姿勢，有規(guī)律地做有氧操鍛煉如游泳，腰背肌和腹肌鍛煉等。第三節(jié)周圍神經(jīng)損傷的康復(fù) 周圍神經(jīng)損傷的產(chǎn)生較復(fù)雜，主因是機械性損傷，由于受損的對象多為青年人群，男士對家庭及社會所造成的損害極大，需積極正確的進行治療。周圍神經(jīng)損傷的診斷主要依據(jù)患者病史、癥狀、體征及臨床檢查來完成。電生理檢查如肌電圖，以及CT、MRI等對診斷有幫助。

臨床上當出現(xiàn)周圍神經(jīng)損傷的有關(guān)表現(xiàn)時應(yīng)根據(jù)傷情進行相關(guān)處理。開放性損傷需急癥手術(shù)探查。閉合性損傷應(yīng)進行傷情評估，通?？上炔捎梅鞘中g(shù)治療，3-6個月后如無神經(jīng)再生跡象需手術(shù)探查，在治療方法上主要有神經(jīng)松解，神經(jīng)吻合，神經(jīng)移植及神經(jīng)移位等。合適的手術(shù)時機及手術(shù)方法的選擇，對于日后患者神經(jīng)功能的恢復(fù)至關(guān)重要。

【周圍神經(jīng)損傷病人康復(fù)】

一、存在的問題

在病史采集、體檢、功能評定之后，應(yīng)將材料整理分析，根據(jù)全面康復(fù)的原則，找出病人存在的主要問題。這些問題既包括組織、器官上的損傷，也應(yīng)包括心理上、日常生活上、社會交往上的功能障礙。周圍神經(jīng)損傷常見的問題有：

①神經(jīng)的損傷；

②運動功能障礙；

③感覺、知覺功能障礙；

④關(guān)節(jié)腫脹、僵硬；

⑤其它器官系統(tǒng)的損傷、合并癥，如糖尿病、骨折、感染等；

⑥日常生活活動不能自理；

⑦有壓瘡的可能，皮膚潰瘍遷延不愈；

⑧心理障礙；

⑨社會交往方面的問題；

⑩職業(yè)、經(jīng)濟上的問題。

二、康復(fù)目標

康復(fù)目標可分為短期目標和長期目標。

1.短期目標在周圍神經(jīng)損傷早期，康復(fù)目標主要是及早消除炎癥、水腫，促進神經(jīng)再生，防止肢體發(fā)生攣縮畸形。在損傷的恢復(fù)期，康復(fù)目標是促進神經(jīng)再生，恢復(fù)神經(jīng)的正常功能，矯正畸形。

2.長期目標使病人最大限度地恢復(fù)原有的功能，恢復(fù)正常的日常生活和社會活動，重返工作崗位或從事力所能及的工作，提高病人的生活質(zhì)量。

三、康復(fù)措施與方法

(一)損傷早期的康復(fù)

損傷早期的康復(fù)主要是針對致病因素除去病因，消除炎癥、水腫，減少對神經(jīng)的損傷，預(yù)防攣縮畸形的發(fā)生，為神經(jīng)再生準備一個好的環(huán)境。治療時應(yīng)根據(jù)不同病情進行有針對性的處理。

1.病因治療盡早除去致病因素，減輕對神經(jīng)的損傷，如為神經(jīng)壓迫(神經(jīng)嵌壓癥)，可用手術(shù)減壓；營養(yǎng)代謝障礙所致者，應(yīng)補充營養(yǎng)，糾正代謝障礙。

2.運動療法運動療法在周圍神經(jīng)損傷的康復(fù)中占有非常重要的地位，應(yīng)注意在神經(jīng)損傷的急性期，動作要輕柔，運動量不能過大。

(1)保持功能位：周圍神經(jīng)損傷后，為了預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮，保留受累處最實用的功能，應(yīng)將損傷部位及神經(jīng)所支配的關(guān)節(jié)保持良好的姿位，在大多數(shù)情況下，應(yīng)保持在功能位。

(2)被動運動和推拿：借助治療師或器械的力量進行的運動為被動運動，病人用健康部位幫助患處運動為自我被動運動。被動運動的主要作用為保持和增加關(guān)節(jié)活動度，防止肌肉攣縮變形。其次能保持肌肉的生理長度和肌張力、改善局部循環(huán)。

在周圍神經(jīng)麻痹后即應(yīng)進行被動運動。但只要病人能進行自我運動就應(yīng)讓病人進行自我被動運動，當肌力達到2~3級時，就應(yīng)進行助力運動。被動運動時應(yīng)注意：

①只在無痛范圍內(nèi)進行；

②在關(guān)節(jié)正常活動范圍內(nèi)進行，不能過度牽拉麻痹肌肉；

③運動速度要慢；

④周圍神經(jīng)和肌腱縫合術(shù)后，要在充分固定后進行。

推拿按摩的主要作用是改善血液循環(huán)、防止軟組織粘連，也能延緩肌肉萎縮。但手法要輕柔，強力的按摩對軟癱的肌肉多有不利，長時間的按摩也有加重肌肉萎縮的危險。

(3)主動運動：如神經(jīng)損傷程度較輕，肌力在2-3級以上，在早期也可進行主動運動。注意運動量不能過大，尤其是在神經(jīng)創(chuàng)傷、神經(jīng)和肌腱縫合術(shù)后。

3.物理療法

(1)溫?zé)岑煼ǎ涸缙趹?yīng)用短波、微波透熱療法(無熱或微熱量，每日1-2次)，可以消除炎癥、促進水腫吸收，有利于神經(jīng)再生。應(yīng)用熱敷、蠟療、紅外線照射等，可改善局部血液循環(huán)、緩解疼痛、松解粘連、促進水腫吸收。治療時要注意溫度適宜，尤其是有感覺障礙和局部血循差時，容易發(fā)生燙傷。若病人感覺喪失，或治療部位機體內(nèi)有金屬固定物時，應(yīng)選脈沖短波或脈沖微波治療。

(2)激光療法：常用氦-氖激光(10-20mW)或半導(dǎo)體激光(200-300mW)照射損傷部位或沿神經(jīng)走向選取穴位照射，每部位照射5-10min，有消炎、促進神經(jīng)再生的作用。

(3)水療法：用溫水浸浴、旋渦浴，可以緩解肌肉緊張，促進局部循環(huán)，松解粘連。在水中進行被動運動和主動運動，可防止肌肉攣縮。水的浮力有助于癱瘓肌肉的運動，水的阻力使在水中的運動速度較慢，防止運動損傷發(fā)生。

4.矯形器周圍神經(jīng)損傷特別是損傷后，由于神經(jīng)修復(fù)所需的時間很長，很容易發(fā)生關(guān)節(jié)攣縮。因此早期就應(yīng)將關(guān)節(jié)固定于功能位。矯形器(夾板)常用來固定關(guān)節(jié)。在周圍神經(jīng)損傷的早期，夾板的使用目的主要是防止攣縮等畸形發(fā)生。在恢復(fù)期，夾板的使用目的還有矯正畸形和助動功能。若關(guān)節(jié)或肌腱已有攣縮，夾板的牽伸作用具有矯正攣縮的功能，動力性夾板可以提供或幫助癱瘓肌肉運動。

(二)恢復(fù)期的康復(fù)

急性期炎癥水腫消退后，即進入恢復(fù)期。此期康復(fù)的重點在于促進神經(jīng)再生、保持肌肉質(zhì)量、增強肌力和促進感覺功能恢復(fù)。

1.促進神經(jīng)再生業(yè)已證明，物理治療和某些藥物可以促進神經(jīng)再生。

(1)物理療法：在本世紀初就開始了電場對周圍神經(jīng)再生的影響的研究。1934年Willians、1946年Marsh等學(xué)者證實直流電的正負極對神經(jīng)纖維的作用效果相反，即神經(jīng)纖維具有明顯的負極趨向性。此后采用全植入式電極微弱電流刺激促進神經(jīng)再生在實驗動物身上取得了成功。1974年Wilson和Jagadeesh首次證實脈沖電磁場可促進周圍神經(jīng)和脊髓損傷的修復(fù)。臨床上已經(jīng)有一些報道，脈沖電磁場能使神經(jīng)損傷病人早期得到康復(fù)。

①電流電場法：用低頻脈沖電流(如TENS、高壓低頻電流)或直流電。植入式電極有侵入性、增加感染機會等缺點，因此可用體表電極。一般將陰極置于神經(jīng)損傷遠端，陽極放在近端。電流強度要小，刺激時間要長。

②脈沖電磁場法：可選用脈沖短波、脈沖微波、脈沖磁療。以Curapuls419型脈沖短波治療儀為例，電容式電極對置于神經(jīng)損傷部位，脈沖頻率82或110Hz，輸出強度5~8檔，平均輸出功率20W左右。每次治療20min，每日1次。

(2)藥物——神經(jīng)營養(yǎng)因子(NTFs)：NTFs是一組能對中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)揮營養(yǎng)作用的特殊物質(zhì)。常為靶組織產(chǎn)生的特異蛋白分子，經(jīng)過軸突逆行運轉(zhuǎn)至神經(jīng)胞體，并與特定的受體結(jié)合，激活細胞代謝，從而發(fā)揮作用。根據(jù)其來源和特點，目前可將NTFs分為十余個類別，其中神經(jīng)生長因子(NGF)和成纖維細胞生長因子(FGF)研究得最早和最多，并已在臨床應(yīng)用。

NGF對神經(jīng)的生物效應(yīng)為：保護神經(jīng)元、促進神經(jīng)元生長和軸突長芽、促進移植的神經(jīng)組織生長。

FGF分為酸性(aFGF)和堿性(bFGF)兩類。目前臨床應(yīng)用的為基因重組的bFGF，能促進神經(jīng)再生和晶體再生、加速傷口愈合。因此bFGF對創(chuàng)傷引起的周圍神經(jīng)損傷很適用。

用藥途徑有兩種，一為肌注，二為局部導(dǎo)入。方法為陽極導(dǎo)入，電流可采用直流電、極性較強的低頻電流(如間動電)或半波中頻電流。陽極襯墊中加入適量藥物，置于神經(jīng)損傷部位，陰極與之對置或并置于遠端。每次20~30min，每日一次?！旧窠?jīng)節(jié)苷酯也有促進神經(jīng)再生作用】

B族維生素(B1、B6、B12)參與神經(jīng)組織的糖和脂肪代謝，也用于周圍神經(jīng)損傷的輔助治療。

2.減慢肌肉萎縮周圍神經(jīng)損傷后，當受累肌肉完全癱瘓、強度-時間曲線檢查為完全失神經(jīng)支配曲線、肌電圖檢查無任何動作電位或只有極少的動作電位時，應(yīng)采取措施以防止、延緩、減輕失神經(jīng)肌肉萎縮，保持肌肉質(zhì)量，以迎接神經(jīng)再支配?？祻?fù)措施有神經(jīng)肌肉電刺激(NES)、按摩、被動運動等。

目前關(guān)于NES對失神經(jīng)支配肌肉的治療價值仍存在不同的觀點。但多數(shù)學(xué)者和實驗支持NES的治療作用。NES對失神經(jīng)肌肉的治療價值是：使肌肉收縮，延遲萎縮的發(fā)生；肌肉收縮能改善血液循環(huán)，減輕水腫或失水的發(fā)生，抑制肌肉纖維化；給予適當?shù)碾姶碳ず螅窠?jīng)恢復(fù)的速度加快。治療時可選用的電流參數(shù)如下：

①波型：指數(shù)波或三角波。

②波寬：等于或大于失神經(jīng)肌肉的時值。所以治療前有必要做強度-時間曲線檢查。

③脈沖頻率：10~25Hz，引起強直收縮。

④通斷比：1∶5左右，每個收縮的時間小于5s。如收縮4s，間歇20s。

⑤電流強度：能引起肌肉最大收縮。但不能引起病人不適。

⑥時間：每次治療分為三段，每段為5~20個收縮，兩段之間休息5~10min，每天治療1~3次。

⑦電極放置：單極法或雙極法。

按摩和被動運動也能減慢肌肉萎縮的速度。但應(yīng)該注意不能過度牽拉和按壓完全癱瘓的肌肉。

3.增強肌力，促進運動功能恢復(fù)當神經(jīng)再生進入肌肉內(nèi)，肌電圖檢查出現(xiàn)較多的動作電位時，就應(yīng)開始增強肌力的訓(xùn)練，以促進運動功能的恢復(fù)。

(1)運動療法：根據(jù)損傷神經(jīng)和肌肉癱瘓程度，編排訓(xùn)練方法，運動量由助力運動→主動運動→抗阻運動順序漸進，動作應(yīng)緩慢，范圍應(yīng)盡量大。運動療法與溫?zé)岑煼?、水療配合效果更佳?/p>

①當肌力為1~2級時，使用助力運動。方法有：治療師幫助病人做；病人健側(cè)肢體輔助患側(cè)肢體運動；借助滑輪懸吊帶、滑板、水的浮力等減輕重力運動。

②當肌力為2~3級時，采用范圍較大的助力運動、主動運動，逐漸減少輔助力量，但應(yīng)避免肌肉過度疲勞。

③當肌力增至3+~4級時，就進行抗阻運動，同時進行速度、耐力、協(xié)調(diào)性和平衡性的訓(xùn)練。多用啞鈴、沙袋、彈簧、橡皮條，也可用組合器械來抗阻負重。增加肌力的抗阻運動方法有：漸進抗阻運動、短暫最大負載等長收縮練習(xí)、等速練習(xí)。原則是大重量、少重復(fù)。

(2)電療法：可選用NES或肌電生物反饋療法，后者效果更好，并能幫助病人了解在神經(jīng)再支配早期階段如何使用肌肉。治療中必須根據(jù)病情調(diào)整治療參數(shù)，隨著神經(jīng)的再支配，肌肉的功能逐漸恢復(fù)，因此電刺激的波寬和斷電時間逐漸縮小，每次治療肌肉收縮的次數(shù)逐漸增加。當肌力達到4級時，就可停止電刺激治療，改為抗阻運動為主。

(3)作業(yè)療法：根據(jù)功能障礙的部位及程度、肌力和耐力的檢測結(jié)果，進行有關(guān)的作業(yè)治療。比如ADL訓(xùn)練、編織、打字、木工、雕刻、縫紉、刺繡、泥塑、修理儀器、文藝和娛樂活動等。治療中不斷增加訓(xùn)練的難度與時間，以增強肌肉的靈活性和耐力。應(yīng)注意防止由于感覺障礙而引起機械摩擦性損傷。

4.促進感覺功能的恢復(fù)周圍神經(jīng)損傷后，出現(xiàn)的感覺障礙主要有局部麻木、灼痛，感覺過敏，感覺缺失。不同癥狀采用不同的治療方法。

(1)局部麻木感、灼痛：有非手術(shù)療法和手術(shù)治療。前者包括藥物(鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑，維生素)、交感神經(jīng)節(jié)封閉(上肢作星狀神經(jīng)節(jié)、下肢作腰交感神經(jīng)節(jié)封閉)、物理療法(TENS、干擾電療法、超聲波療法、磁療、激光照射、直流電藥物離子導(dǎo)入療法、電針灸等)。對非手術(shù)療法不能緩解者，可以選擇手術(shù)治療，而對保守治療無效和手術(shù)失敗者，可采用脊髓電刺激療法。

(2)感覺過敏采用脫敏療法。皮膚感覺過敏是神經(jīng)再生的常見現(xiàn)象。它可能是由于不成熟的神經(jīng)末梢的敏感度增加、以及感覺器官容易受刺激。病人常為皮膚敏感而困擾，不愿活動，很難接受脫敏治療。事實證明反復(fù)刺激敏感區(qū)可以克服敏感現(xiàn)象。若皮膚過敏不制服，就很難進一步作其它康復(fù)治療，如夾板固定、肌力訓(xùn)練、作業(yè)治療等。

脫敏治療包括兩方面：一是教育病人使用敏感區(qū)。告訴病人如果不使用敏感區(qū)，其它功能訓(xùn)練就無法進行。這種敏感是神經(jīng)再生過程的必然現(xiàn)象和過程。二是在敏感區(qū)逐漸增加刺激。具體方法有：

①旋渦浴，開始用慢速，再逐漸加快，15~30min。

②按摩，先在皮膚上涂按摩油，作環(huán)形按摩。若有腫脹，可由遠端向近端按摩。

③用各種不同質(zhì)地不同材料的物品刺激，如毛巾、毛毯、毛刷、沙子、米粒、小玻璃珠等。

④振動。

⑤扣擊，如用扣診錘、鉛筆橡皮頭扣擊敏感區(qū)以增加耐受力。

(3)感覺喪失：在促進神經(jīng)再生的治療基礎(chǔ)上，采用感覺重建方法治療。周圍神經(jīng)損傷后，特別是正中神經(jīng)和尺神經(jīng)損傷后，很難完全恢復(fù)原來的感覺。它不僅是由于軸索生長不完全或錯誤連接，也可能是由于大腦皮層未能正確識別已改變的輸入信息。這就需要大腦的重新認識，對新的刺激模式作出相應(yīng)反應(yīng)。Wynn-Parry和Salter主張用不同物體放在病人手中而不靠視力幫助，進行感覺訓(xùn)練。開始讓病人識別不同形狀、大小的木塊，然后用不同織物來識別和練習(xí)，最后用一些常用的家庭器皿，如肥皂、鑰匙、別針、湯匙、鉛筆等來練習(xí)。

①早期訓(xùn)練：一旦病人對固定物體接觸有感覺，應(yīng)立即進行慢速適應(yīng)性感覺纖維的訓(xùn)練，即對固定的觸覺或壓力的反應(yīng)。如用手指接觸一些鈍性物體，先在直視下，然后在閉眼時練習(xí)。下一步進行快速適應(yīng)性感覺纖維的訓(xùn)練，即對移動物體的反應(yīng)。讓病人先在直視下，以后在閉眼時接觸、識別移動的物體。

②后期訓(xùn)練：在直視下或閉眼時觸摸各種不同形狀、大小的物體，如硬幣、紐扣、絨布、手表等常用物品，使病人能區(qū)分物品的大小、形狀、重量、質(zhì)地等。這種感覺訓(xùn)練是很重要的。一般病人在訓(xùn)練4~5天后就有改善，原來沒有兩點辨別能力的病人在2~6周內(nèi)可獲得正常功能。

5.解除心理障礙周圍神經(jīng)損傷病人，往往伴有心理問題，擔(dān)心損傷后不能恢復(fù)、就診的經(jīng)濟負擔(dān)、損傷產(chǎn)生的家庭和工作等方面的問題。主要表現(xiàn)有急躁、焦慮、憂郁、躁狂等?？刹捎冕t(yī)學(xué)教育、心理咨詢、集體治療、病人示范等方式來消除或減輕病人的心理障礙，使其發(fā)揮主觀能動性，積極地進行康復(fù)治療。也可通過作業(yè)治療來改善病人的心理狀態(tài)。

6.病人的再教育首先必須讓病人認識到單靠醫(yī)生和治療師，不能使受傷的肢體完全恢復(fù)功能，病人應(yīng)積極主動地參與治療。早期就應(yīng)在病情允許下，在肢體受限范圍內(nèi)盡早活動，以預(yù)防水腫、攣縮等并發(fā)癥。

周圍神經(jīng)損傷病人常有感覺喪失，因此失去了對疼痛的保護機制。無感覺區(qū)容易被灼傷、外傷。一旦發(fā)生了創(chuàng)傷，由于傷口有營養(yǎng)障礙，較難愈合。必須教育病人不要用無感覺的部位去接觸危險的物體，如運轉(zhuǎn)中的機器、搬運重物。燒飯、煮水時易被燙傷，吸煙時煙頭也會無意識地?zé)齻麩o感覺區(qū)。對有感覺喪失的手、手指，應(yīng)經(jīng)常保持清潔、戴手套保護。若坐骨神經(jīng)或腓總神經(jīng)損傷，應(yīng)保護足底，特別是在穿鞋時，要防止足的磨損。

無感覺區(qū)也容易發(fā)生壓迫潰瘍，在夾板或石膏內(nèi)應(yīng)注意皮膚是否發(fā)紅或破損，若出現(xiàn)石膏、夾板的松脫、碎裂，應(yīng)立即去就診。

7.手術(shù)治療對保守治療無效而又適合或需要手術(shù)治療的周圍神經(jīng)損傷病人，應(yīng)及時進行手術(shù)治療。手術(shù)治療可分為神經(jīng)探查修復(fù)術(shù)和早期肌腱移位術(shù)。

(1)神經(jīng)探查、修復(fù)術(shù)：其指征為：

①開放性損傷；

②閉合性損傷或經(jīng)過神經(jīng)修復(fù)術(shù)的病例，經(jīng)過一定時間后無神經(jīng)再生的表現(xiàn)、功能障礙加重、神經(jīng)疼痛加劇者；

③經(jīng)過保守治療已恢復(fù)一定功能而停留在某一水平，但主要的功能未恢復(fù)者；

④神經(jīng)損傷的平面較高、程度嚴重者；

⑤損傷部位有壓痛明顯的神經(jīng)瘤、神經(jīng)功能恢復(fù)不滿意者；

⑥神經(jīng)移植術(shù)后，神經(jīng)生長停留在第二縫合口的時間超過1個月而不長入遠段者。

(2)肌腱移位術(shù)：用于上肢的神經(jīng)損傷，如臂叢損傷、高位橈神經(jīng)、正中神經(jīng)麻痹。適用于對嚴重的神經(jīng)損傷，雖經(jīng)修復(fù)術(shù)仍不期望有良好的恢復(fù)時?？捎寐楸约∪飧浇恼＜∪庖莆恢谅楸约?，代替其功能。這樣可以較早地恢復(fù)手的功能，減少攣縮的機會。第四節(jié)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)與護理 （一）心理康復(fù)指導(dǎo)我們認為應(yīng)把心理康復(fù)作為機能康復(fù)的樞紐，以心理康復(fù)促進和推動機能康復(fù)，調(diào)動積極的心理因素，使其主觀能動地參與機能康復(fù)的訓(xùn)練。常見的不準確心里是：一是急于求成，鍛煉進度盲目超前并隨意活動；二是過于謹慎，擔(dān)心活動后致手術(shù)失敗。故手術(shù)前后應(yīng)注意詳細了解患者的心態(tài)反應(yīng)，一方面鼓勵患者增強康復(fù)的信心，另一方面介紹康復(fù)訓(xùn)練的目的、方法及注意事項。對急于求成者指導(dǎo)其掌握合適的鍛煉方法，循序漸進，量力而行；對過于謹慎者則設(shè)法消除其疑慮，鼓勵并幫助其進行鍛煉，最終使所有患者均以良好的心理狀態(tài)進行康復(fù)訓(xùn)練。（二）術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練目的是使患者預(yù)先掌握功能鍛煉的方法并明確注意事項。1.位指導(dǎo)向患者說明術(shù)后為防假體脫位應(yīng)采取正確的體位?？善脚P或半臥位，但患髖屈曲＜45°，不側(cè)臥，患肢外展30°并保持中立，兩腿間放置外展架或厚枕，必要時準備合適的防旋鞋，將患者安排至有床上拉手的病床。2.練引體向上運動平臥或半臥，患肢外展中立，健側(cè)下肢屈膝支撐于床面，雙手吊住拉環(huán)，使身體整個抬高，臀部離床，停頓5～10s后放下。3.練床上排便目的是防止術(shù)后因體位不習(xí)慣而致尿潴留及便秘。注意放置便盆時，臀部抬起足夠高度并避免患肢的外旋及內(nèi)收動作。給女患者使用特制的女式尿壺以避免過多使用便盆，增加髖部運動。4.指導(dǎo)下肢肌鍛煉方法等長收縮訓(xùn)練：踝關(guān)節(jié)背屈，繃緊腿部肌肉10s后放松，再繃緊→放松，以此循環(huán)。等張收縮訓(xùn)練：做直腿抬高、小范圍的屈膝屈髖活動、小腿下垂床邊的踢腿練習(xí)。直腿抬高時要求足跟離床20cm、空中停頓5～10s后放松。5.關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練指導(dǎo)其健肢、患肢的足趾及踝關(guān)節(jié)充分活動，患肢屈膝屈髖時，髖關(guān)節(jié)屈曲度<45°，并避免患髖內(nèi)收、內(nèi)旋。6.指導(dǎo)正確使用拐杖準備合適的雙杖，使拐杖的高度及中部把手與患者的身高臂長相適宜，拐杖底端配橡膠裝置(防滑)，拐杖的頂端用軟墊包裹(減少對腋窩的直接壓力)，對術(shù)前能行走者訓(xùn)練其掌握使用方法，練習(xí)利用雙杖和健腿的支撐站立，以及在患肢不負重狀態(tài)下的行走。（三）術(shù)后康復(fù)護理1.床上功能鍛煉手術(shù)當天避免過多活動，搬動時小心抬起臀部，注意合適體位，防假體脫位及傷口出血，應(yīng)平臥，術(shù)后6小時內(nèi)不宜睡枕頭。給予臀部墊氣圈或海綿墊、水墊等。每2h1次幫助抬臀、按摩以防褥瘡發(fā)生。需要注意的是：務(wù)必把術(shù)后注意事項向患者家屬詳細交待以取得合作，曾有1例手術(shù)后當晚因家屬隨意移動患者致假體脫位而再次手術(shù)。術(shù)后第1天，因術(shù)后疼痛或畏痛，多數(shù)患者對患肢活動有恐懼感，在給予患者有效的藥物止痛后，可幫助其被動活動，如腿部肌肉的按摩、踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的被動活動、上身及臀部做引體向上運動等，1～2次/h。同時指導(dǎo)進行深呼吸、有效咳嗽和排痰，給予叩背5～10次/h。指導(dǎo)進行腿部肌肉的等長收縮練習(xí)，上、下午各5～10min?？砂肱P位，但床頭抬高不宜超過30度，以免髖關(guān)節(jié)向后脫位。術(shù)后第2天開始，繼續(xù)每天多次深呼吸、叩背，并加強腿部肌肉的等長和等張收縮訓(xùn)練及關(guān)節(jié)活動，上下午及睡前各鍛煉20～30min，引體向上運動3～4次/h并盡量獨立完成。注意運動量由小到大，活動時間由短到長，所有的床上活動均在患肢外展中立位的狀態(tài)下進行。2.離床功能鍛煉于術(shù)后4～5d病情平穩(wěn)后開始進行，在此之前逐漸延長半臥位時間為離床做準備。下床方法：患者先移至健側(cè)床邊，健側(cè)腿先離床并使腳著地，患肢外展、屈髖<45°，由他人協(xié)助抬起上身使患側(cè)腿離床并使腳著地，再拄雙杖站起。上床時，按相反方向進行，即患肢先上床。離床活動第一天，上、下午各床旁拄雙杖站立5～10min(視各人體力情況而定)，無不適時在床周行走數(shù)步。護士在旁扶持，觀察有無虛脫情況發(fā)生，曾有4例于第1次下床時發(fā)生虛脫，經(jīng)立即返床休息后緩解。第2天開始拄雙杖在病室內(nèi)行走，步行距離逐漸延長，時間逐漸增加但每次不超過30min，上、下午以及睡前各1次。行走時，患肢始終保持外展30°左右并不負重，護士或家屬在旁守護以防意外。3.自理能力訓(xùn)練鼓勵患者在床上進行力所能及的自理活動，如洗臉、梳頭、更衣、進食等。離床活動后即訓(xùn)練站立狀態(tài)下的活動，以增進食欲，改善自理質(zhì)量，增強自信，促進機能康復(fù)。4.出院指導(dǎo)本組患者均于術(shù)后12～15d出院。因術(shù)后恢復(fù)期較長，故出院后的自行康復(fù)護理至關(guān)重要，應(yīng)給予詳細指導(dǎo)。（1）自行上、下床指導(dǎo)出院前2d，指導(dǎo)患者在家屬的協(xié)助下進行離床活動，并作動作演示，指導(dǎo)患者利用雙上肢及健側(cè)下肢的支撐自行上、下床的方法，以便出院后自理。（2）體位指導(dǎo)臥位時仍平臥或半臥，3個月內(nèi)避免側(cè)臥。側(cè)臥位時，兩膝間放置2只枕頭，不允許向手術(shù)側(cè)肢體側(cè)臥位；坐位時盡量靠坐有扶手之椅子，3周內(nèi)屈髖<45°，以后逐漸增加屈髖度，但避免>90°，不可將患肢架在另一條腿上或盤腿；站立時患肢外展，6個月內(nèi)患肢避免內(nèi)收及內(nèi)旋動作。（3）肌肉和關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練及負重指導(dǎo)按出院前訓(xùn)練方法在床上或站立時進行，逐漸增加訓(xùn)練時間及強度?；贾回撝?，拄雙杖行走，術(shù)后3個月患肢可逐漸負重，由雙杖→單杖→棄杖，但必須避免屈患髖下蹲。（4）日常活動指導(dǎo)指導(dǎo)患者正確更衣(如穿褲時先患側(cè)后健側(cè))、穿襪(伸髖屈膝進行)、穿鞋(穿無需系鞋帶的鞋)；注意合理調(diào)節(jié)飲食，保證營養(yǎng)但避免體重過度增加，戒煙戒酒；拄拐杖時盡量不單獨活動；棄拐外出時使用手杖，這一方面是自我保護，另一方面也向周圍人群作暗示，以防意外。進行一切活動時，應(yīng)盡量減少患髖的負重度及各側(cè)方應(yīng)力。日常個人衛(wèi)生，如上廁所、洗澡等，應(yīng)避免髖關(guān)節(jié)過度屈曲，不坐低凳，若有胸痛、小腿胩脹，髖部紅腫或切開部位出血或流膿，或尿路感染等應(yīng)及時就醫(yī)。（5）術(shù)后6周復(fù)查，攝X片，觀察假體松動或位置有無改變，如果病人情況良好，應(yīng)鼓勵病人增加活動量，特別加強髖關(guān)節(jié)外展肌，屈髖、屈膝肌的操練。但必須避免髖關(guān)節(jié)遭受應(yīng)力，如爬梯、跳、跑、提重物等。（6）手術(shù)后因肺炎、齲齒、尿路感染等引起菌血癥，從而導(dǎo)至髖關(guān)節(jié)晚期感染的發(fā)生，因此全髖術(shù)后病人如需拔牙或泌尿生殖系統(tǒng)手術(shù)等任何可能引起菌血著的情況，均應(yīng)給予預(yù)防履抗生素治療，并要嚴密觀察髖關(guān)節(jié)有無任何感染癥狀。體肥胖的病人要適當減肥。第五節(jié)膝關(guān)節(jié)人工置換術(shù)后康復(fù)與護理【康復(fù)目標】1.對病殘的矯正和設(shè)法促進機體\o"醫(yī)學(xué)百科：自然"自然\o"醫(yī)學(xué)百科：功能"功能的恢復(fù)。2.解除膝部\o"醫(yī)學(xué)百科：疼痛"疼痛、無力，\o"醫(yī)學(xué)百科：保持"保持\o"醫(yī)學(xué)百科：關(guān)節(jié)"關(guān)節(jié)\o"醫(yī)學(xué)百科：穩(wěn)定"穩(wěn)定。第三，關(guān)節(jié)功能及\o"醫(yī)學(xué)百科：活動"活動性好，即負重、伸屈、外展、旋轉(zhuǎn)，能夠達到生活自理，活動自如。第四，預(yù)防并發(fā)癥和廢用\o"醫(yī)學(xué)百科：綜合征"綜合征?！咀o理原則】1.術(shù)后急性期護理（1）觀察\o"醫(yī)學(xué)百科：生命"生命體征的變化及\o"醫(yī)學(xué)百科：引流管"引流管是否通暢，引流液性質(zhì)、量及顏色，及早發(fā)現(xiàn)\o"醫(yī)學(xué)百科：出血"出血征兆；觀察局部有無紅、腫、熱、痛的\o"醫(yī)學(xué)百科：急性炎癥"急性炎癥表現(xiàn)，若切口腫脹明顯伴靜止痛和\o"醫(yī)學(xué)百科：高熱"高熱時，應(yīng)及時報告醫(yī)生；觀察并\o"醫(yī)學(xué)百科：評估"評估術(shù)后患者的疼痛程度，并適當給予\o"醫(yī)學(xué)百科：止痛藥"止痛藥物，確保手術(shù)當天平穩(wěn)過渡；要注意防止深\o"醫(yī)學(xué)百科：靜脈"靜脈血栓的形成，早期的深靜脈血栓患者一般無疼痛表現(xiàn)，故應(yīng)嚴密觀察肢體是否腫脹，\o"醫(yī)學(xué)百科：皮膚"皮膚溫度及\o"醫(yī)學(xué)百科：靜脈回流"靜脈回流狀況，如有無淺靜脈曲張、皮張力增等。

（2）抬高患肢，消除腫脹：肢體末端的關(guān)節(jié)要進行活動鍛煉，如下肢的足趾未包括在外固定之內(nèi)，手術(shù)當天及術(shù)后第1天應(yīng)多次進行活動鍛煉，術(shù)后第1天應(yīng)鍛煉固定肢體中的\o"醫(yī)學(xué)百科：肌肉"肌肉，行等長收縮，每日進行多次，每次15～20min，做成百次的收縮。

此2鍛煉，在早期恢復(fù)中甚重要，由于患肢\o"醫(yī)學(xué)百科：肌肉收縮"肌肉收縮，可促進肢體的靜脈及\o"醫(yī)學(xué)百科：淋巴"淋巴回流，減\o"醫(yī)學(xué)百科：少關(guān)"少關(guān)節(jié)內(nèi)粘連與關(guān)節(jié)外肌肉的粘連、攣縮，消除腫脹，有利于關(guān)節(jié)活動障礙的預(yù)防和治療，促進以后的功能恢復(fù)。

（3）注意協(xié)助患者翻身時，應(yīng)避免壓迫患肢，影響血運，盡量翻向健側(cè)；注意患者的末梢血運狀況及感\(zhòng)o"醫(yī)學(xué)百科：知覺"知覺狀況，如肢體末梢有\(zhòng)o"醫(yī)學(xué)百科：麻木"麻木、疼痛及血運不好應(yīng)及時通知醫(yī)生；因\o"醫(yī)學(xué)百科：膝關(guān)"膝關(guān)節(jié)局部血運差，抗\o"醫(yī)學(xué)百科：感染"感染力低，因此，要注意保持切口敷料清潔、無污染，如有滲出應(yīng)及時換。2．功能鍛煉期的康復(fù)護理(坐立訓(xùn)練期)

術(shù)后功能鍛煉是手術(shù)成功的關(guān)鍵，對關(guān)節(jié)活動障礙的預(yù)防和治療，莫過于早期進行康復(fù)鍛煉。早期進行活動關(guān)節(jié)的有利條件是關(guān)節(jié)內(nèi)與關(guān)節(jié)外軟\o"醫(yī)學(xué)百科：組織"組織尚未形成粘連或有粘連尚未完全機化，鍛煉的難度不大，可較快地恢復(fù)功能，故以治療原則的指導(dǎo)，達到恢復(fù)肌力及活動關(guān)節(jié)的目的。其原則是早期開始，循序漸進，被動和主動，等長和等張。但應(yīng)在無痛的情況下進行。目臨床上多采用CPM(連續(xù)被動活動)來進行鍛煉。大量實驗研究和臨床應(yīng)用證實CPM是防治關(guān)節(jié)疾病和損傷，促進關(guān)節(jié)軟骨\o"醫(yī)學(xué)百科：再生"再生和\o"醫(yī)學(xué)百科：修復(fù)"修復(fù)行之有效的\o"醫(yī)學(xué)百科：方法"方法。（1）護理人員應(yīng)注意觀察患者的心理狀況，大部分病人對使用CPM和進行活動都有\(zhòng)o"醫(yī)學(xué)百科：恐懼"恐懼心理，懼怕疼痛，懷疑自己是否能夠承受。另一部分病人因?qū)﹀憻捴R的缺乏，害怕使用CPM會對關(guān)節(jié)不利。護理人員應(yīng)針對一狀況對患者和家屬進行耐心\o"醫(yī)學(xué)百科：說服"說服、安慰、解釋，消除患者的恐懼、\o"醫(yī)學(xué)百科：焦慮"焦慮等\o"醫(yī)學(xué)百科：情緒"情緒，有的放矢地通過自己的言行，\o"醫(yī)學(xué)百科：激勵"激勵患者的斗志，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，調(diào)\o"醫(yī)學(xué)百科：動機"動機體內(nèi)潛在的積極因素，達到促進康復(fù)的目的。（2）手術(shù)后第2天起在CPM上行被動鍛煉，應(yīng)在\o"醫(yī)學(xué)百科：腰麻"腰麻置管內(nèi)注藥拔管后，術(shù)后引流管拔除前，目的是既做到無痛鍛煉，又便于引流充分。角度從40度開始，1來回/min，持續(xù)鍛煉1h,2次/d，以后逐日增加角度5～10度，每日2次。術(shù)后2周內(nèi)屈膝超過90度。若疼痛劇烈或有皮下\o"醫(yī)學(xué)百科：瘀血"瘀血應(yīng)適當減少度，并遵循三級鎮(zhèn)痛的原則止痛，即口服、肌注止痛\o"醫(yī)學(xué)百科：藥物"藥物，嚴重者應(yīng)給予腰麻置管內(nèi)注藥。停機時間，一般手術(shù)傷口愈合，主動關(guān)節(jié)內(nèi)活動無疼痛，腫脹停止或\o"醫(yī)學(xué)百科：消退"消退時，大約3～4周。

臨床上常見到停機后肢體主動活動角度均小于機上活動角度，這是由于肌肉主動活動力弱，所以在CPM被動鍛煉的同時，也應(yīng)鼓勵患者做主動鍛煉。方法為取\o"醫(yī)學(xué)百科：仰臥位"仰臥位，雙手支撐床面，伸直膝關(guān)節(jié)將肢體抬離床面，雙下肢交替進行，行股四頭肌的鍛煉；下肢伸直，做下肢諸肌肉收縮動作，持續(xù)數(shù)秒\o"醫(yī)學(xué)百科：后放"后放松，鍛煉\o"醫(yī)學(xué)百科：下肢肌"下肢肌肉舒縮功能。鍛煉膝關(guān)節(jié)屈伸功能為坐床邊小腿下垂，緩慢屈伸膝關(guān)節(jié)，仰臥位時將患肢伸直，緩慢屈伸膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)。訓(xùn)練肌牽拉功能時將足跟置矮凳上，單腿支撐坐立，緩慢彎腰至肌受牽拉，持續(xù)數(shù)秒后放松，也可取仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，由他人協(xié)助抬起患肢至肌牽拉，維持數(shù)秒后放松。（3）人工假體\o"醫(yī)學(xué)百科：置換"置換術(shù)后，如術(shù)中假體固定牢固，術(shù)后可使用CPM裝置，術(shù)中見骨質(zhì)疏松嚴重，假體固定不牢的術(shù)后不宜使用CPM裝置進行鍛煉；膝關(guān)節(jié)內(nèi)手術(shù)后，常規(guī)放負壓吸引管，在CPM運轉(zhuǎn)時，應(yīng)夾閉吸引管，以防負壓\o"醫(yī)學(xué)百科：作用"作用而使吸引管內(nèi)\o"醫(yī)學(xué)百科：血液"血液回流，停機時放開吸引管；CPM機使用應(yīng)從小角度逐漸增大，活動角度依手術(shù)部位、類型和要求而區(qū)別，以防\o"醫(yī)學(xué)百科：關(guān)節(jié)囊"關(guān)節(jié)囊或關(guān)節(jié)周圍軟組織松弛而造成關(guān)節(jié)\o"醫(yī)學(xué)百科：脫位"脫位。手術(shù)肢體放在CPM機上后，要上好固定帶，大腿應(yīng)盡量貼于活動架上，防止肢體離開機器支架，達不到要求的活動角度。

預(yù)防膝關(guān)節(jié)感染是人工置換術(shù)后極為重要一項，它可直接導(dǎo)致手術(shù)失敗，關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛是膝深部感染的重要指征，它提示膝部有急性\o"醫(yī)學(xué)百科：炎癥"炎癥或慢性炎癥引起假體松動?；贾顒訒r疼痛加劇，\o"醫(yī)學(xué)百科：體溫"體溫持續(xù)升高，關(guān)節(jié)腫脹，\o"醫(yī)學(xué)百科：充血"充血或表現(xiàn)為長時間的關(guān)節(jié)疼痛，竇道形成而局部腫脹不明顯，均提示有感染的\o"醫(yī)學(xué)百科：發(fā)生"發(fā)生。因此，要注意保持切口敷料清潔，不污染，聯(lián)合使用\o"醫(yī)學(xué)百科：抗生素"抗生素，并注意預(yù)防其他感染。3.起立步行期的康復(fù)護理（1）除與坐起訓(xùn)練期相同，同時要觀察患者在訓(xùn)練后的\o"醫(yī)學(xué)百科：表情"表情及有無疲勞感和\o"醫(yī)學(xué)百科：心理狀態(tài)"心理狀態(tài)等。（2）術(shù)后2周后，手術(shù)切口及周圍已\o"醫(yī)學(xué)百科：纖維"纖維疤痕化，關(guān)節(jié)周圍\o"醫(yī)學(xué)百科：韌帶"韌帶及軟組織固定較牢固，不易發(fā)生脫位，此期以增強肌力為主，擴\o"醫(yī)學(xué)百科：大關(guān)節(jié)"大關(guān)節(jié)活動，增加運動量，可由2人攙扶下床站立，重心放在健側(cè)站立10s，再將重心移至患肢站立10s，休息片刻，在患者無\o"醫(yī)學(xué)百科：頭暈"頭暈的情況下，可扶其在病室內(nèi)行走10步左右；也可扶拐試行下床活動，但拐杖應(yīng)承擔(dān)\o"醫(yī)學(xué)百科：體重"體重的50%。4.患者出院前的指導(dǎo)（1）對患者的\o"醫(yī)學(xué)百科：自我"自我健康管理方面的教育：eq\o\ac(○,1)皮膚的護理；eq\o\ac(○,2)排尿、\o"醫(yī)學(xué)百科：排便"排便的護理；eq\o\ac(○,3)營養(yǎng)的攝??；eq\o\ac(○,4)各種感染及本身疾病的預(yù)防方法；eq\o\ac(○,5)意\o"醫(yī)學(xué)百科：外傷"外傷害的自我保護法；eq\o\ac(○,6)日常生活活動\o"醫(yī)學(xué)百科：能力"能力訓(xùn)練的方法等。（2）患者試回歸家庭的指導(dǎo)：eq\o\ac(○,1)患者情緒保持穩(wěn)定；eq\o\ac(○,2)飲食方面的指導(dǎo)，注意治療飲食的繼續(xù)；eq\o\ac(○,3)注意保持\o"醫(yī)學(xué)百科：大便"大便通暢；eq\o\ac(○,4)家中訓(xùn)練時間的指導(dǎo)和注意生命體征的變化；eq\o\ac(○,5)安全方面的指導(dǎo)及回家發(fā)生意外時與醫(yī)院聯(lián)絡(luò)的方法；(6)囑患者出院后繼續(xù)功能鍛煉，加強關(guān)節(jié)活動度。最大限度恢復(fù)生活功能。鍛煉順序可遵循站—→立—→坐—→蹲(3個月后)的原則，向患者交待復(fù)查時間，一般為術(shù)后1個月、3個月、6個月、1～2年。（3）對家屬的指導(dǎo)：患者往往帶著不同程度的功能障礙出院，以后的康復(fù)計劃\o"醫(yī)學(xué)百科：需要"需要家庭成員的參與和指導(dǎo)。重點是在患者終身健康管理和康復(fù)訓(xùn)練的繼續(xù)方面。(4)追蹤期康復(fù)護理：功能康復(fù)鍛煉是艱苦的，要持之以恒?；颊叱鲈汉笠ㄆ趯ζ潆S訪，不斷地鼓勵患者樹立康復(fù)信心，最大限度地調(diào)動其康復(fù)的積極性，并與之密切配合，了解患者和家屬是否按照\o"醫(yī)學(xué)百科：康復(fù)治療"康復(fù)治療小組所制定的家中康復(fù)計劃實施，才能取得\o"醫(yī)學(xué)百科：預(yù)期"預(yù)期的康復(fù)效果第六節(jié)手功能康復(fù)療法手外傷時常用的功能康復(fù)療法很多，現(xiàn)將較主要療法分述如下：【運動療法】運動療法是利用功能鍛煉，通過促進功能恢復(fù)或功能代償途徑來促進機體康復(fù)的方法。對手外傷而言，基本康復(fù)內(nèi)容包括關(guān)節(jié)活動度練習(xí)、肌肉功能練習(xí)、感覺訓(xùn)練等。(1)關(guān)節(jié)活動度練習(xí)關(guān)節(jié)活動度受限是需要解決的首要問題。除了少數(shù)因關(guān)節(jié)端變形或骨融合引起的骨性關(guān)節(jié)強直需行關(guān)節(jié)假體置換、關(guān)節(jié)成形等手術(shù)矯治外，大多數(shù)關(guān)節(jié)活動度障礙是由于關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)韌帶攣縮，或關(guān)節(jié)內(nèi)、外瘢痕粘連引起，稱為纖維性關(guān)節(jié)攣縮或強直。其處理方法通常是：①關(guān)節(jié)活動度練習(xí)，即用主動或被動運動，或兩者結(jié)合的助力運動，逐步牽伸攣縮粘連的纖維組織，逐步地恢復(fù)關(guān)節(jié)活動范圍。②麻醉后施行手法，即一次撕斷攣縮或粘連的纖維組織，以期迅速恢復(fù)關(guān)節(jié)活動度。此法容易損傷已因廢用而削弱的骨骼及韌帶組織，引起骨折、韌帶撕裂、關(guān)節(jié)軟骨損傷或骨化性肌炎等并發(fā)癥，宜避免使用。③因牢固的關(guān)節(jié)攣縮及粘連，關(guān)節(jié)活動練習(xí)不能收效時，行關(guān)節(jié)松解手術(shù)，術(shù)后早期開始關(guān)節(jié)活動度練習(xí)。關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)韌帶及瘢痕組織主要由膠原纖維構(gòu)成。膠原纖維如處在松弛情況下長期缺乏外力牽伸，則纖維之間互相粘連，使其組織致密化并固定于縮短的長度，限制關(guān)節(jié)活動，即發(fā)生廢用性關(guān)節(jié)攣縮。在關(guān)節(jié)內(nèi)外瘢痕粘連形成過程中，如經(jīng)常有外力牽伸則可形成較長但較疏松的粘連組織，對關(guān)節(jié)活動影響較小，也易于進一步牽伸。如在制動下缺乏外力牽伸，則可形成較短較致密的粘連組織，對關(guān)節(jié)活動范圍造成較嚴重影響。故防止纖維性關(guān)節(jié)攣縮，應(yīng)盡早進行關(guān)節(jié)活動，以防止廢用性攣縮及形成短而致密的瘢痕粘連。例如關(guān)節(jié)內(nèi)骨折內(nèi)固定后，或閉合復(fù)位2~3周后，作緩慢、溫和的助力或被動運動，可與必要的外固定交替進行。eq\o\ac(○,4)連續(xù)被動運動(CPM)主要用于防治制動引起的關(guān)節(jié)攣縮以及用于關(guān)節(jié)內(nèi)損傷或炎癥引起的關(guān)節(jié)粘連，促進關(guān)節(jié)軟骨、韌帶和肌腱的修復(fù)，并可促進消腫。常用于關(guān)節(jié)內(nèi)或干骺端骨折復(fù)位穩(wěn)定時或切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、關(guān)節(jié)成形術(shù)、關(guān)節(jié)松解術(shù)、關(guān)節(jié)假體置換術(shù)、關(guān)節(jié)韌帶重建及滑膜切除等術(shù)后，也可用于創(chuàng)傷性、退行性及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎以及化膿性關(guān)節(jié)炎引流術(shù)后等。關(guān)節(jié)活動幅度、運動速度和持續(xù)時間可酌情設(shè)定。一般活動幅度從無痛的活動范圍開始，酌情逐步擴大；運動速度一般選擇每分鐘1個周期，早期可更慢；運動連續(xù)時間每日1次2~8h，或每日次1~2h。eq\o\ac(○,5)關(guān)節(jié)功能牽引關(guān)節(jié)攣縮或粘連已經(jīng)形成者需通過關(guān)節(jié)活動度練習(xí)，逐步牽伸攣縮及粘連的纖維組織來恢復(fù)關(guān)節(jié)活動范圍。纖維組織是一種粘彈性材料，在適度的外力牽伸下發(fā)生延長。其中大部分為一時性的彈性延長，在外力去除后將回縮；一小部分為持久性的塑性延長，是關(guān)節(jié)活動度改善的基礎(chǔ)。纖維組織在牽伸力量較大、持續(xù)時間較長以及組織溫度較高時作牽伸可獲得較大的塑性延長。故無論用主動、被動運動或助力運動進行關(guān)節(jié)活動度練習(xí)，均需要用一定的力量，持續(xù)較長時間，或多次反復(fù)進行，可獲較好效果，在熱療后或溫水浴中進行也可獲較好效果。但是用力過大，引起明顯疼痛提示有組織損傷，可能引起修復(fù)反應(yīng)，增加瘢痕形成。同時疼痛引起保護性肌痙攣，保護纖維組織免受牽伸，治療反而不能起效。故操作時用力程度應(yīng)考慮患者局部感覺，以有一定的緊張、酸脹感覺，不引起明顯疼痛及肌痙攣為宜。關(guān)節(jié)活動度練習(xí)時依每一關(guān)節(jié)所有受限的活動方向依次進行主動、助力或被動運動，可由治療師或患者的健肢進行被動運動或施加助力。纖維組織在受牽拉后延長，如牽伸力維持不去，可克服組織內(nèi)部阻力，使組織產(chǎn)生蠕變而獲得更多的塑性延長。根據(jù)這一原理，范振華教授設(shè)計了一種關(guān)節(jié)功能牽引法，以矯治較牢固的關(guān)節(jié)攣縮和粘連。該法是將關(guān)節(jié)近端肢體用支架或特制牽引器作穩(wěn)妥固定，以便肌肉充分放松，于其遠端肢體上按需要方向施加持續(xù)的被動牽引力。牽引力的大小以引起關(guān)節(jié)緊張或酸脹感覺，不引起明顯疼痛及肌痙攣為度。時間以10~20min為宜。各關(guān)節(jié)、各方向可依次進行牽引，其具體方法及所用器械如下圖。根據(jù)提高組織溫度可提高組織可塑性，可強牽伸效果，在作關(guān)節(jié)功能牽引時，配合紅外線或其他熱療，可使關(guān)節(jié)活動度的進步明顯加速。但加熱需與牽引同進進行，牽引后再加熱或冷卻后再牽引，都不能使牽引效果有所提高。(2)肌肉功能練習(xí)除肌肉直接受損或其神經(jīng)支配受損外，創(chuàng)傷后制動及鄰近關(guān)節(jié)停止運動可迅速引起廢用性肌萎縮。有報道正常止肢長臂石膏固定30d，其握力下降44%。肢體制動時肌肉停止收縮，反射引起的肌收縮大大減少，神經(jīng)的向心及遠心動相應(yīng)減少，神經(jīng)軸索流減慢，都可影響肌肉代謝，引起肌肉萎縮。在制動早期，肌肉內(nèi)一些酶蛋白由于其轉(zhuǎn)換率高于收縮蛋白，其含量下降更快，酶活性的迅速下降使肌萎縮高速進行；以后酶活性達到穩(wěn)定或趨向回升，肌肉萎縮的進展也逐漸減緩。除肌肉直接受損或其神經(jīng)支配受損外，創(chuàng)傷后制動及臨近關(guān)節(jié)停止運動可迅速引起廢用性肌肉萎縮。肢體制動使肌肉停止收縮，反射引起的肌肉收縮大大減少，神經(jīng)電活動減少，引起肌肉萎縮。早期預(yù)防萎縮特別重要。肌肉廢用性萎縮一般是可逆的，但長期嚴重的肌萎縮時肌肉有變性，最后肌肉纖維化不可逆轉(zhuǎn)，特別在正中神經(jīng)及尺神經(jīng)損傷后，手內(nèi)部肌通常不能恢復(fù)，成為當今的難題。如肌肉收縮引起明顯疼痛，可反射地抑制脊髓前角細胞，使肌肉經(jīng)常處于放松狀態(tài)，加速其廢用性萎縮。存在關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥或損傷時，來自關(guān)節(jié)內(nèi)，外感受器的損害性向心沖動也可反射性地抑制關(guān)節(jié)周圍肌肉，加劇其萎縮，此現(xiàn)象也稱關(guān)節(jié)源性肌萎縮，故積極地消除關(guān)節(jié)癥狀，也是防治肌萎縮的重要環(huán)節(jié)。預(yù)防肌肉萎縮的主要措施是在不影響創(chuàng)傷愈合的前提下，盡量不停止肌肉活動或盡早恢復(fù)肌肉的主動運動。任何被動的療法都未被證實有確切的效果。主動運動引起肌肉內(nèi)能源物質(zhì)、收縮蛋白及酶蛋白的消耗，肌肉收縮能力隨之下降，是肌肉疲勞的重要原因。在隨后的休息中物質(zhì)消耗獲得補充，收縮功能也隨之恢復(fù)。在物質(zhì)和功能的恢復(fù)達到運動前水平后，還可繼續(xù)上升，超過原有水平，此現(xiàn)象稱為超量恢復(fù)，然后又漸回到原有水平。如下一次運動訓(xùn)練在超量恢復(fù)期間進行，肌肉內(nèi)物質(zhì)增加和收縮力增強可逐步積累，使肌肉的形態(tài)和功能得到逐步發(fā)展。第七節(jié)CPM在骨科疾病中的應(yīng)用隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展,人們逐漸認識到,對患病和損傷的機體,不僅僅是消除病因,治愈創(chuàng)傷,而應(yīng)該注重提高其活動功能,改善生命的質(zhì)量,使其重新參加社會活動。CPM理論的提出對骨科病人的創(chuàng)傷和術(shù)后康復(fù)具有重要的影響作用.CPM是一種新的生物學(xué)概念.即持續(xù)被動運動，也就是在連續(xù)被動活動作用下，加速關(guān)節(jié)軟骨及周圍韌帶，肌健及骨的愈合和再生。臨床研究證明CPM機具有下述特點：1、防止關(guān)節(jié)僵硬，肌肉萎縮，消除關(guān)節(jié)粘連，促進關(guān)節(jié)新陳代謝，改善關(guān)節(jié)活動范圍和功能。2、提高肌腱和韌帶恢復(fù)后的拉伸強度。3、加速關(guān)節(jié)軟骨和關(guān)節(jié)周圍組織損傷的修復(fù)。4、無痛苦，消腫快，傷口愈合快。5、提高患者對被動和主動治療的適應(yīng)能力。CPM機的臨床應(yīng)用：CPM機的應(yīng)用最初用于膝關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)術(shù)后，目前已經(jīng)擴大應(yīng)用于髖、膝、踝、肩、肘、腕各關(guān)節(jié)。主要適應(yīng)情況有：1、四肢骨折，特別是關(guān)節(jié)內(nèi)貨干骺端骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后。2、關(guān)節(jié)成形術(shù)后，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后等，目前最為常見的如膝關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)術(shù)后及髖關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)術(shù)后。3、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、肩周炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎滑膜切除術(shù)后等。4、關(guān)節(jié)攣縮、粘連松懈術(shù)后。5、關(guān)節(jié)軟骨損傷，自體骨膜或軟骨膜移植修復(fù)術(shù)后。CPM機的注意事項：CPM機的適用必須在醫(yī)生指導(dǎo)下進行，進行CPM操作時要認真，動作輕柔，進行功能鍛煉時，要循序漸進，速度由慢到快，角度由小到大，隨時觀察患肢情況，觀察使用CPM的效果。? 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