ESC-2020｜非ST段抬高型急性冠脈綜合征管理指南抗栓治療解讀

ESC2020｜非ST段抬高型急性冠脈綜合征管理指南抗栓治療解讀、由于非ST段抬高型急性冠脈綜合征的始動因素是冠脈內(nèi)血小板的黏附聚集導(dǎo)致血流突然減少，所以治療的重點是包括抗血小板和抗凝治療在內(nèi)的抗栓治療。2020ESC《非ST段抬高型急性冠脈綜合征管理指南》（以下稱為“2020ESCNSTE-ACS指南”）對抗栓治療進(jìn)行了闡述，以下將對2020

ESCNSTE-ACS指南中的抗栓治療部分進(jìn)行解讀。一．關(guān)于NSTE-ACS接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的患者抗栓治療的推薦1.關(guān)于抗血小板藥物治療及預(yù)處理的推薦2020ESCNSTE-ACS指南推薦阿司匹林和強(qiáng)效P2Y12受體拮抗劑（替格瑞洛或普拉格雷）的DAPT策略仍是NSTE-ACS患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。所有無禁忌癥的患者口服起始負(fù)荷劑量150-300mg的阿司匹林，隨后維持75-100mgo.d.的長期治療，并且聯(lián)合P2Y12受體拮抗劑治療至少12個月。新指南優(yōu)先推薦普拉格雷用于計劃接受PCI的NSTE-ACS患者，但未曾服用過P2Y12受體拮抗劑的患者PCI術(shù)前應(yīng)考慮應(yīng)用坎格瑞洛。此外，新指南推薦在無復(fù)流或血栓并發(fā)癥時，應(yīng)考慮應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑，但不推薦對冠脈解剖結(jié)構(gòu)未知的患者應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑。預(yù)處理是指在冠狀動脈造影前和冠狀動脈解剖結(jié)構(gòu)未知時，給予抗血小板藥物（通常為P2Y12受體拮抗劑）的一種策略。新指南不推薦在冠狀動脈解剖結(jié)構(gòu)未知并且計劃行早期介入治療的NSTE-ACS患者進(jìn)行P2Y12受體抑制劑常規(guī)預(yù)處理，但對于延遲侵入性治療的NSTE-ACS患者，根據(jù)出血風(fēng)險可以考慮使用P2Y12受體拮抗劑進(jìn)行預(yù)處理。新指南提出了P2Y12受體拮抗劑降階治療（如從普拉格雷或替格瑞洛換為氯吡格雷)可以考慮作為一種替代性雙聯(lián)抗血小板治療策略。根據(jù)患者的風(fēng)險參數(shù)和各自檢測方法的可用性，降階治療可以基于臨床判斷，或由血小板功能測定或CYP2C19基因分型來指導(dǎo)。2.關(guān)于圍手術(shù)期抗凝治療的推薦新指南推薦NSTE-ACS患者在抗血小板治療的基礎(chǔ)上根據(jù)缺血-出血風(fēng)險以及有效性-安全性評估應(yīng)用腸外抗凝治療。推薦行PCI的患者應(yīng)用普通肝素（UFH）（靜脈推注70-100IU/kg；或50-70IU/kg加GPIIb/IIIa受體拮抗劑），并于術(shù)后立即停用。新指南推薦比伐蘆定可以作為UFH的替代選擇。不推薦交叉應(yīng)用UFH和低分子量肝素（LMWH）。3.關(guān)于NSTE-ACS患者介入治療和維持治療的推薦新指南推薦行PCI的NSTE-ACS患者如無禁忌癥，則應(yīng)用阿司匹林加P2Y12受體拮抗劑的DAPT策略治療12個月。對于PCI后高出血風(fēng)險（PRECISE-DAPT評分≥25分或滿足ARC-HBR標(biāo)準(zhǔn)）的患者應(yīng)考慮3個月后停用P2Y12受體拮抗劑治療，3-6個月后停用阿司匹林。不適合強(qiáng)效抗血小板治療的NSTE-ACS患者可以考慮P2Y12受體拮抗劑降階治療代替DAPT治療。新指南還推薦中度缺血風(fēng)險的患者在不增加主要或危及生命的出血事件風(fēng)險的基礎(chǔ)上，即可考慮阿司匹林加第二種抗栓藥物進(jìn)行長期二級預(yù)防治療。此外，新指南推薦既往無卒中病史的NSTE-ACS患者若存在高缺血和低出血風(fēng)險，在中斷腸外抗凝藥物治療后，可在服用阿司匹林和氯吡格雷的基礎(chǔ)上加用利伐沙班（2.5mgbid，一年左右）。二.關(guān)于NSTE-ACS患者急性期抗缺血藥物的推薦新指南推薦有缺血癥狀且無禁忌癥的患者舌下或靜脈使用硝酸酯類藥物，并早期啟動β受體阻滯劑治療。除非患者存在明顯的心力衰竭，否則應(yīng)長期應(yīng)用β受體阻滯劑治療。新指南推薦高血壓無法控制或有心衰癥狀的患者靜脈應(yīng)用硝酸酯類藥物。三．關(guān)于需要長期口服抗凝藥治療的NSTE-ACS患者中聯(lián)合使用抗血小板藥和抗凝藥的推薦

1.新指南推薦除性別因素外CHA2DS2-VASc評分≥1分（男性≥1，女性≥2）的房顫患者預(yù)防卒中。推薦除性別因素外CHA2DS2-VASc評分≥2分的患者使用口服抗凝藥物（OAC）。對于高出血風(fēng)險的患者，無論是否服用OAC，應(yīng)早期行冠脈造影檢查，以盡快確定抗栓治療方案。2.新指南推薦接受PCI的患者在PCI期間行額外的腸胃外抗凝治療，不需考慮NOACs的給藥時間、劑量及INR值。3.對接受PCI的患者抗血小板治療的推薦：對于房顫患者（CHA2DS2-VASc評分男性≥1，女性≥2），在短期(發(fā)生急性事件后1周）的三聯(lián)抗栓治療（TAT)后，建議將雙聯(lián)抗栓治療（DAT)作為默認(rèn)策略，即使用一種預(yù)防卒中推薦劑量的新型口服抗凝藥（NOAC)和一種口服抗血小板藥物（首選氯吡格雷），12個月后停止抗血小板治療，僅使用抗凝藥。此外，指南推薦對中高支架內(nèi)血栓風(fēng)險的房顫患者，采用DAT（抗凝藥+普拉格雷/替格瑞洛）代替TAT（抗凝藥+阿司匹林+氯吡格雷），不考慮支架種類。4.對應(yīng)用維生素K拮抗劑或接受冠狀動脈搭橋手術(shù)患者治療的推薦：推薦應(yīng)用VKA的患者在短期的TAT治療后，使用VKA加SAPT（首選氯吡格雷）的DAT治療。計劃CABG的患者，建議停用NOAC48小時。在有OAC適應(yīng)癥的NSTE-ACS患者中，一旦出血控制，應(yīng)在CABG后立即恢復(fù)抗凝治療，并可與SAPT聯(lián)用，同時避免TA