骨科診療指南完整資料

此文檔下載后即可編輯第一章上肢骨折 1第一節(jié)鎖骨骨折 1第二節(jié)肱骨外科頸骨折 2第三節(jié)肱骨干骨折 4第五節(jié)尺橈骨骨折 7第六節(jié)橈骨遠(yuǎn)端骨折 9 第三章下肢骨 第一節(jié)股骨頸骨折 第二節(jié)股骨轉(zhuǎn)子間骨折 第三節(jié)股骨干骨折 第四節(jié)髕骨骨折 第五節(jié)脛腓骨干骨折 第六節(jié)踝部骨折 第七節(jié)跟骨骨折 第四章脊柱脊髓損傷及骨盆骨折 第五章關(guān)節(jié)脫位 第一節(jié)肩鎖關(guān)節(jié)脫 0第二節(jié)橈神經(jīng)損傷 第四節(jié)尺神經(jīng)損傷 45 第八章頸，腰椎退行性疾病 第二節(jié)慢性血源性骨髓炎 第十一章非化膿性關(guān)節(jié)炎 …2第二節(jié)先天性髖關(guān)節(jié)脫位 第五節(jié)平足癥 第十三章骨腫瘤 第一節(jié)骨軟骨瘤 第二節(jié)軟骨瘤 第三節(jié)骨巨細(xì)胞瘤 第四節(jié)骨肉瘤 第五節(jié)軟骨肉瘤 第七節(jié)轉(zhuǎn)移性骨腫瘤 第九節(jié)骨纖維異樣增殖癥 1第一章上肢骨折第一節(jié)鎖骨骨折鎖骨骨折(fractureofclavicle)是指鎖骨干骨皮質(zhì)連續(xù)性的彎凸向后。內(nèi)端與胸骨相連構(gòu)成胸鎖關(guān)節(jié)，外側(cè)與肩峰相連構(gòu)成肩鎖關(guān)節(jié)，橫架于胸骨和肩峰之間，是肩胛帶與軀干唯一聯(lián)系支架。鎖骨骨折是常見(jiàn)的骨折之一，約占全身骨折的6%左右，好按骨折部位可分為鎖骨外1/3,中1/3和內(nèi)1/3骨折。三、診斷與鑒別診斷(一)診斷要點(diǎn)1.病史直接或間接暴力史。2.癥狀與體征骨折后局部腫脹，壓痛或有畸形，可能摸到骨折斷端，有骨擦感。傷肩下沉并向前內(nèi)傾斜，上臂貼胸不敢活動(dòng)，健手托扶患側(cè)肘部，以減輕上肢重量牽拉引起疼痛。幼兒多為青枝骨折，皮下脂肪豐滿(mǎn)，畸形不明顯，因不能自述疼痛位置，只有啼哭表現(xiàn)，但病兒頭多向患側(cè)偏斜，頜部轉(zhuǎn)向健側(cè)，此為臨床診斷特點(diǎn)之一。3.X線拍片可確診(橫斷、粉碎、青枝)。(二)鑒別診斷1.胸鎖關(guān)節(jié)脫位表現(xiàn)兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)不對(duì)稱(chēng)，鎖骨內(nèi)端突出22.肩鎖關(guān)節(jié)脫位鎖骨外端明顯隆起，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，X(一)幼兒青枝骨折或不全骨折及成人無(wú)移位骨折可用三角巾懸吊患肢固定3～6周。(二)有移位的鎖骨骨折，多采用手法復(fù)位，橫“8”字繃帶固定1～2周。手法復(fù)位可在局麻下進(jìn)行。病人坐在木凳上，雙手插腰，肩部外旋后伸挺胸，醫(yī)生位于背后，一腳踏在凳子上，頂在病人肩胛間區(qū)，雙手握住兩肩向后、向外、向上牽拉糾正移位復(fù)位后紗布棉墊保護(hù)腋窩，用繃帶纏繞兩肩在背后交叉呈“8”字形，然后用石膏繃帶同樣固定，使兩肩固定在高度后伸、外旋和輕度外展位置，固定后即可練習(xí)握拳，伸屈肘關(guān)節(jié)及雙手插腰后伸，臥木板床休息，肩胛區(qū)可稍墊高，保持肩部后伸，術(shù)后1周應(yīng)門(mén)診復(fù)查。3～4周拆除石膏繃帶。鎖骨骨折復(fù)位并不難但不易保持位置，愈合后上肢功能無(wú)影響，所以臨床不強(qiáng)求解剖復(fù)位。(三)手術(shù)治療在以下情況可考慮行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)：1.鎖骨骨折合并神經(jīng)、血管壓迫癥狀。2.開(kāi)放性骨折。3.陳舊骨折不愈合。4.骨折移位明顯，手法復(fù)位固定無(wú)改善，影響外觀。35.鎖骨骨折合并肩胛骨骨折，形成浮動(dòng)肩，需手術(shù)固定鎖骨(四)手術(shù)應(yīng)根據(jù)骨折部位，類(lèi)型及移位情況選擇鋼板，螺釘或鋼針內(nèi)固定。術(shù)后患肢懸吊固定。1.陳孝平.外科學(xué).第一版.北京：人民衛(wèi)生出版社.2002年.2.吳在德吳肇漢.外科學(xué).第六版.北京：人民衛(wèi)生出版社.2005年.第二節(jié)肱骨外科頸骨折肱骨外科頸位于解剖頸下方2～3cm,是肱骨頭松質(zhì)骨和肱骨干皮質(zhì)骨交界的部位，發(fā)生在該處的骨折稱(chēng)為肱骨外科頸骨折(surgicalneckofhumerus)。該處很易發(fā)生骨折，各種年齡均可發(fā)生，但多見(jiàn)于老年人，尤其有骨質(zhì)疏松者。肱骨外科頸骨折多為間接暴力所致。按損傷機(jī)制可分為：(一)無(wú)移位肱骨外科頸骨折暴力較小，可產(chǎn)生裂縫骨折，或嵌插骨折。前者多為直接暴(二)外展型骨折跌倒時(shí)上肢外展位，手掌觸地在外科頸處發(fā)生骨折。骨折近端內(nèi)收，骨折遠(yuǎn)端外展，兩骨折端向內(nèi)成角移位，且常常相互(三)內(nèi)收型骨折4較少見(jiàn)，跌倒時(shí)上肢內(nèi)收位，骨折遠(yuǎn)端內(nèi)收，近端相應(yīng)外展。兩骨折端向外成角移位，且常常相互嵌插。(四)肱骨外科頸骨折合并肩關(guān)節(jié)脫位。移位機(jī)理肱骨外科頸骨折后，受肌肉牽拉引起移位。骨折近端受岡上岡下肌牽拉而外展與外旋移位；骨折遠(yuǎn)端受胸大肌、背闊肌、大圓肌、肱二頭肌和三角肌牽拉向前內(nèi)上方移位。如果所受暴力大骨折移位多，可損傷腋神經(jīng)和臂叢神經(jīng)，以及腋窩處動(dòng)、靜脈。(一)診斷要點(diǎn)1.病史直接或間接暴力史。間接暴力造成較多，多因跌倒時(shí)以手掌或肘部著地，暴力向上傳導(dǎo)至肱骨外科頸處而造成骨折。也可因直接暴力作用于肩部而發(fā)生骨折，但較少見(jiàn)。因受傷姿勢(shì)及暴力的大小不同，骨折后的移位情況不同。臨床上分為三個(gè)類(lèi)型：無(wú)移位型、外展型、內(nèi)收型。若跌倒時(shí)傷肢處于外展外旋位，所受的暴力較大，除引起外展型骨折外，還可能引起遠(yuǎn)折端插入近折端，并使肱骨頭向前下方脫出，造成肩關(guān)節(jié)脫位?；虍?dāng)受到暴力作用后，肱骨頭自肩關(guān)節(jié)囊的前下方脫出，當(dāng)傷肢下垂時(shí)，折斷的肱骨頭受到喙突、肩關(guān)節(jié)盂或關(guān)節(jié)囊的阻隔而得不到復(fù)位，引起肱骨頭的關(guān)節(jié)面朝向內(nèi)下方，骨折面朝向外上方，肱骨頭游離于遠(yuǎn)折端的內(nèi)側(cè)。2.癥狀與體征肩部腫脹、畸形、疼痛，有異?；顒?dòng)和骨擦音，局部壓痛敏銳、縱軸叩擊痛(+)。肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。3.X線拍片可確診。X光片可明確骨折類(lèi)型、移位方向等。5(二)鑒別診斷1.肩關(guān)節(jié)脫位表現(xiàn)特殊體征，如方肩畸形，杜加氏征陽(yáng)性，關(guān)節(jié)盂空虛等。X光檢查可明確診斷。2.肱骨解剖頸骨折臨床表現(xiàn)與肱骨外科頸骨折相似。X光檢查可鑒別。肱骨外科頸骨折主要采用手法復(fù)位，外固定方法治療。對(duì)于骨折移位嚴(yán)重，骨折端不穩(wěn)定，手法整復(fù)或外固定治療失敗者，需開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定治療。(一)無(wú)移位骨折單純裂縫骨折或嵌插無(wú)移位骨折無(wú)需固定，三角巾懸吊患側(cè)上肢3周，即可開(kāi)始功能鍛煉。(二)外展型骨折移位明顯的肱骨外科頸骨折在局麻下行手法整復(fù)，超肩關(guān)節(jié)夾板固定。病人坐位，助手沿外展方向牽引，肩部有反牽引，術(shù)者兩拇指抓住骨折近端外側(cè)，其余四指環(huán)抱骨折遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)，待重疊完全糾正后采取牽拉，助手將病人肘關(guān)節(jié)內(nèi)收。如果有向前成角畸形，可用前屈上舉過(guò)頂法矯正。復(fù)位后用4塊夾板超關(guān)節(jié)固定?；蛴檬喙潭ㄓ谫N胸位3周，固定后強(qiáng)調(diào)早期功能鍛煉 (三)內(nèi)收型骨折治療原則與外展型相同，手法及固定形式相反。(四)手術(shù)復(fù)位及內(nèi)固定1.手術(shù)適應(yīng)證①手法復(fù)位失??；②陳舊性骨折有明顯畸形；62.手術(shù)方法作肩前外側(cè)切口將骨折端復(fù)位，可分別采用克3.康復(fù)治療術(shù)后早期活動(dòng)以預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬，術(shù)后2周開(kāi)始患肩被動(dòng)活動(dòng)，3~4周后開(kāi)展主動(dòng)鍛煉，配合理療、按摩及中醫(yī)1.陳孝平.外科學(xué).第一版.北京：人民衛(wèi)生出版社.2002年.2.吳在德吳肇漢.外科學(xué).第六版.北京：人民衛(wèi)生出版社.2005年.第三節(jié)肱骨干骨折肱骨外科頸以下2cm至肱骨髁上2cm之間的骨折為肱骨干骨折發(fā)病率占全身骨折的3~5%,多發(fā)于30歲以下成年人。好發(fā)于肱骨干中部。肱骨干中段后方有橈神經(jīng)溝，其內(nèi)橈神經(jīng)緊貼骨面行走，此段骨折容易合按骨折發(fā)生部位可分上1/3、中1/3和下1/3骨折。肱骨干骨折端的移位除與暴力方向及肢體重力有關(guān)外，更與肌肉的收縮端受胸大肌，背闊肌和大圓肌的牽拉向前內(nèi)移位，遠(yuǎn)端受三角肌牽拉向外上移位；肱骨干中部骨折，骨折處位于三角肌止點(diǎn)7(一)診斷要點(diǎn)2.癥狀與體征外傷后上臂腫脹，疼痛，畸形，活動(dòng)障礙。3.X線拍片可明確骨折部位，類(lèi)型及移位程度。應(yīng)常規(guī)檢查患肢遠(yuǎn)端血運(yùn)情況，遇到肢體遠(yuǎn)端有缺血表現(xiàn)，如皮溫低，甲床充盈欠佳，橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，應(yīng)考慮到有肱動(dòng)脈損傷的可能。(二)鑒別診斷(一)手法復(fù)位外固定長(zhǎng)螺旋形骨折，手法復(fù)位后不穩(wěn)定，可采用上肢輕型懸垂石膏固定，但應(yīng)嚴(yán)密觀察骨折對(duì)痊對(duì)線情況。成人固定6~8周，兒童固定4~6周。8適用于開(kāi)放骨折傷后8h內(nèi)、徹底清創(chuàng)后不易感染者；閉合骨折因骨折端間有軟組織嵌入，手法達(dá)不到功能復(fù)位要求或肱骨多段骨折者；同一肢體有多處骨折和關(guān)節(jié)損傷者；骨折合并血管損傷或骨折明顯移位合并橈神經(jīng)損傷者；骨折不連接或嚴(yán)重畸形連接者。采用加壓鋼板、帶鎖髓內(nèi)釘固定及外固定架固定(三)康復(fù)治療功能鍛煉，配合理療，體療、中醫(yī)藥治療。五、參考文獻(xiàn)1.陳孝平.外科學(xué).第一版.北京：人民衛(wèi)生出版社.2002年.2.吳在德吳肇漢.外科學(xué).第六版.北京：人民衛(wèi)生出版社.2005年.第四節(jié)肱骨髁上骨折干與肱骨髁交界處發(fā)生的骨折。肱骨干軸線與肱骨髁軸線之間有發(fā)于10歲以下兒童。此骨折并發(fā)癥較多，可原發(fā)或繼發(fā)血管神經(jīng)損傷，前臂肌肉缺血攣縮。根據(jù)暴力來(lái)源及方向可分為伸直型和屈曲型。(一)伸直型肱骨髁上骨折伸直型最多見(jiàn)，占90%以上。跌倒時(shí)肘關(guān)節(jié)處于半屈曲位或9伸直位，手掌著地，暴力沿前臂傳導(dǎo)至肱骨下端，將肱骨髁推向后方，而重力將肱骨干推向前方，造成肱骨髁上骨折。骨折線由前下斜向后上方，骨折遠(yuǎn)端向后上移位，近端向前下方移位，嚴(yán)重時(shí)可損傷正中神經(jīng)和肱動(dòng)脈。按骨折的側(cè)方移位情況，又可分為尺偏型和橈偏型。(二)屈曲型肱骨髁上骨折屈曲型較少見(jiàn)，肘關(guān)節(jié)在屈曲位跌倒，暴力由后下方向前上方撞擊尺骨鷹嘴，髁上骨折后遠(yuǎn)端向前移位，骨折線由后下斜向前上方。三、診斷與鑒別診斷(一)診斷要點(diǎn)1.病史直接或間接暴力史。2.癥狀與體征伸直型：肘部出現(xiàn)疼痛、腫脹、皮下淤斑，肘部向后突出并處于半屈位。檢查局部明顯壓痛，有骨擦音及假關(guān)節(jié)活動(dòng)，肘前方可捫到骨折斷端，肘后三角關(guān)系正常。屈曲型：局部腫脹、疼痛、肘后凸起，皮下淤斑。檢查可發(fā)現(xiàn)肘上方壓痛后方可捫到骨折斷端。由于肘后方軟組織較少，骨折端銳利，可刺破皮膚形成開(kāi)放性骨折。3.X線拍片不僅可確定骨折的存在，更主要的是準(zhǔn)確判斷骨折移位情況，為選擇治療方法提供依據(jù)。診斷中應(yīng)注意有無(wú)神經(jīng)血管損傷，特別注意觀察前臂腫脹程度，腕部有無(wú)橈動(dòng)脈搏動(dòng)，手的感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能等。應(yīng)注意與肱骨髁間骨折相鑒別，X線檢查可明確診斷?？砷L(zhǎng)臂石膏固定于功能位3～4周。在臂叢或全麻下手法復(fù)位，長(zhǎng)臂石膏固定4～6周。手法復(fù)位的要點(diǎn)為：先縱向牽引糾正重疊移位，再側(cè)方擠壓糾正側(cè)方移位，最后糾正前后移位。屈曲型骨折，復(fù)位后固定于半伸直位；伸直型骨折，復(fù)位后固定于小于90°屈曲位，以骨折穩(wěn)定又不影響手部循環(huán)為度。若屈曲位影響循環(huán)，稍伸直后骨折又不穩(wěn)定，可在電視X線機(jī)透視下經(jīng)皮克氏針交叉固定，外加石膏托適當(dāng)(三)牽引治療適用于骨折超過(guò)24～48h,軟組織嚴(yán)重腫脹，已有水泡形成，不能手法復(fù)位，或復(fù)位后骨折不穩(wěn)定。適用于手法復(fù)位失敗者；開(kāi)放性骨折；骨折合并神經(jīng)血管損傷者；骨不連；骨折畸形連接或肘內(nèi)、外翻畸形嚴(yán)重者，可行(五)缺血性攣縮關(guān)鍵是早期診斷和預(yù)防。對(duì)出現(xiàn)5“P”征者，首先復(fù)位骨折、解除壓迫因素。仍無(wú)改善者，即應(yīng)早期探查、修復(fù)血管，必要時(shí)行筋膜間室切開(kāi)減壓。1.陳孝平.外科學(xué).第一版.北京：人民衛(wèi)生出版社.2002年.2.吳在德吳肇漢.外科學(xué).第六版.北京：人民衛(wèi)生出版社.2005年.第五節(jié)尺橈骨骨折前臂骨由尺骨及橈骨組成，尺骨和橈骨發(fā)生骨折稱(chēng)之為尺橈骨骨折(fractureofulnaandradius)。尺骨近端的鷹嘴窩與肱關(guān)系復(fù)雜，其旋轉(zhuǎn)功能對(duì)手部靈巧功能發(fā)揮有重要作用，復(fù)位要求高。(一)尺橈骨雙骨折重疊，幼兒多為青枝骨折在同一平面。間接暴力：跌倒手掌觸地，暴力向上傳達(dá)橈骨中1/3或上1/3折線位置低。橈骨為橫型或鋸齒狀，尺骨為短斜型，骨折移位。時(shí)身體同一側(cè)傾斜，前臂過(guò)度旋前或旋后，發(fā)生雙骨螺旋形骨折。多數(shù)由尺骨內(nèi)上斜向橈骨外下，骨折線方向一致，尺骨干骨折線在上，橈骨骨折線在下。直接暴力或間接暴力均可引起橈骨干骨折，骨折多為橫形或短斜形，因有尺骨支撐，橈骨骨折短縮移位少見(jiàn)。成人橈骨干上1/3骨折時(shí)，附著在橈骨結(jié)節(jié)肱二頭肌及附著于橈骨上1/3旋后肌，使骨折近段向后旋轉(zhuǎn)移位。橈骨干中1/3或下1/3骨折時(shí)，骨折線在旋前圓肌抵止點(diǎn)以下，由于旋前及旋后肌力量相等，骨折近段處于中立位，而骨折遠(yuǎn)段受旋前方肌牽拉，旋前移位，單純橈骨干骨折重疊移位不多。尺骨單骨折多為暴力直接打擊或擠壓所致，骨折線多為橫形，碟形或粉碎形。骨折可為裂紋骨折，亦可發(fā)生側(cè)方移位或成角。因有橈骨支撐，無(wú)明顯短縮重疊。單純尺骨干骨折極少見(jiàn)，多發(fā)生在尺骨下1/3,由直接暴力所致，骨折端移位較少。三、診斷與鑒別診斷1.病史直接暴力，間接暴力或扭轉(zhuǎn)暴力史。2.癥狀與體征前臂局部疼痛、腫脹、肢體畸形及功能受限。檢查可發(fā)現(xiàn)骨擦感及假關(guān)節(jié)活動(dòng)。骨傳導(dǎo)音減弱或消失。3.X線拍片檢查應(yīng)包括肘關(guān)節(jié)或腕關(guān)節(jié)，可發(fā)現(xiàn)骨折的準(zhǔn)確部位，骨折類(lèi)型及移位方向，以及是否合并有橈骨頭脫位或尺骨小頭脫位。尺骨上1/3骨干骨折可合并橈骨小頭脫位，稱(chēng)為孟氏(Monteggia)骨折。橈骨干下1/3骨折合并尺骨小頭脫位，稱(chēng)為蓋氏(Galeazzi)骨折。X線檢查可以明確診斷。(一)手法復(fù)位外固定方向，確定整復(fù)步驟及復(fù)位手法。病人仰臥，肩外展90°,屈肘上1/3骨折時(shí)，稍旋后位，即手掌，前臂和地面有45°傾斜。肘上和手掌兩處對(duì)抗?fàn)恳?，重疊和成角畸形糾正后，首先采用分骨法，然后根據(jù)骨折移位情況可分別用提按，折頂，搖擺等手法使骨折斷端復(fù)位。固定可用4塊小夾板，也可用長(zhǎng)臂石膏夾板固定。固定期間注意松緊度合適，8~12周后拆除外固定，加強(qiáng)(二)受傷時(shí)間不長(zhǎng)，傷口污染較輕，手術(shù)后不會(huì)感染或術(shù)后不易固定的開(kāi)放性骨折；上肢多處骨折，手法復(fù)位失敗或整復(fù)后(三)康復(fù)治療2.術(shù)后2周即開(kāi)始練習(xí)手指及腕關(guān)節(jié)活動(dòng)，4周后開(kāi)始練習(xí)2.吳在德吳肇漢.外科學(xué).第六版.北京：人民衛(wèi)生出版社.2005年.第六節(jié)橈骨遠(yuǎn)端骨折是指距橈骨下背側(cè)向掌側(cè)，由橈側(cè)向尺側(cè)的凹面，分別形成掌傾角 (10°~15)和尺傾角(20°~25)。橈骨莖突尺側(cè)與尺骨小頭橈側(cè)構(gòu)成尺橈下關(guān)節(jié)，與尺橈上關(guān)節(jié)一起，構(gòu)成前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)的(一)伸直型骨折(Colles骨折)最常見(jiàn)，多為間接暴力致傷。跌(二)屈曲型骨折(Smith骨折)較少見(jiàn)。骨折發(fā)生原因與伸直型相反，故又稱(chēng)“反科雷氏”骨折。跌倒時(shí)腕掌屈，手背觸地發(fā)生橈骨遠(yuǎn)端骨折。骨折遠(yuǎn)端向掌側(cè)移位，骨折近端向背側(cè)移位。(三)巴通(Barton)骨折較少見(jiàn)，骨折指橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)，掌側(cè)緣骨折，合并腕關(guān)節(jié)半脫位者。三、診斷與鑒別診斷(一)診斷要點(diǎn)1.病史直接或間接暴力史。2.癥狀與體征傷后腕部腫脹，疼痛，可出現(xiàn)典型畸形姿勢(shì)，伸直型骨折移位明顯時(shí)，側(cè)面看呈“銀叉”狀畸形，正面看呈“槍刺”樣畸形。檢查局部壓痛明顯，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。3.X線拍片伸直型骨折為：骨折遠(yuǎn)端向橈側(cè)及背側(cè)移位，近端向掌側(cè)移位，可同時(shí)伴有下尺橈關(guān)節(jié)脫位。屈曲型骨折為：骨折近端向背側(cè)移位，遠(yuǎn)端向掌側(cè)及橈側(cè)移位，與伸直型骨折移位方向相反。1.Colles骨折多發(fā)生于橈骨遠(yuǎn)端的松質(zhì)骨骨質(zhì)，且向背側(cè)移2.Smith骨折指橈骨遠(yuǎn)端骨折其遠(yuǎn)端向掌側(cè)移位，合并下3.Barton骨折指橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)，掌側(cè)緣骨折，合并腕關(guān)節(jié)半脫位者。骨折線通過(guò)關(guān)節(jié)面，X線檢查可鑒別。(一)手法復(fù)位小夾板或石膏固定新鮮有移位橈骨遠(yuǎn)端骨折，應(yīng)盡早整復(fù)、固定。下面以伸直型骨折為例介紹兩種復(fù)位固定方法。整復(fù)前了解移位方向及決定采用手法，局麻或臂叢麻醉。1.牽抖復(fù)位法適用于骨折遠(yuǎn)端向背側(cè)移位或骨折斷端向掌成角，但骨折非累及關(guān)節(jié)，不是粉碎者?；颊咦换蚺P位，屈肘90°前臂中立位，一助手握住上臂，術(shù)者兩手緊握手腕，雙拇指放在骨折遠(yuǎn)端背側(cè)，觸摸準(zhǔn)確繼續(xù)牽引，待重疊基本矯正后，稍旋后猛力牽抖，同時(shí)掌屈尺偏，骨折得到復(fù)位。2.提按復(fù)位法適用于老年性患者，骨折累及關(guān)節(jié)，粉碎骨折病人?；颊咂脚P屈肘90°,前臂中立位，一助手握住拇指及其他四指，一助手握上臂對(duì)抗?fàn)恳?，待嵌插骨折矯正后，術(shù)者先矯正旋轉(zhuǎn)移位及側(cè)方移位，然后雙拇指擠按骨折遠(yuǎn)端背側(cè)，其他手指置近端掌側(cè)向上端提，骨折即可復(fù)位。整復(fù)后小夾板固定或石膏固定在屈腕尺偏位，2周后換中立位繼續(xù)固定2周。無(wú)移位橈骨遠(yuǎn)端骨折僅用小夾板或石膏固定3～4周。屈曲型骨折復(fù)位方法相似，復(fù)位和固定方向相反。手法復(fù)位失敗或外固定不能維持復(fù)位；可切開(kāi)復(fù)位用T形鋼板、螺釘或鋼針固定，也可用外固定支架固定。(三)康復(fù)治療術(shù)后應(yīng)早期進(jìn)行手指屈伸活動(dòng)，4~6周后去除外固定后，逐漸鍛煉腕關(guān)節(jié)活動(dòng)，并可配合理療、體療及中醫(yī)藥治療。1.陳孝平.外科學(xué).第一版.北京：人民衛(wèi)生出版社.2002年.2.吳在德吳肇漢.外科學(xué).第六版.北京：人民衛(wèi)生出版社.2005年.第二章手外傷手是人類(lèi)生活和工作的重要器官，人類(lèi)活動(dòng)每時(shí)每刻都要使用手，因此手的損傷是十分常見(jiàn)的。手的結(jié)構(gòu)精細(xì)，功能復(fù)雜受傷時(shí)常伴不同程度的皮膚缺損，骨關(guān)節(jié)、神經(jīng)、肌腱和血管的二、診斷與鑒別診斷(一)病史與體征手的開(kāi)放性損傷包括刺傷，切割傷，撕裂傷，擠壓傷，爆炸傷和燒傷?？梢饸?、缺損，及功能障礙或喪失。1.手的屈肌損傷呈伸直位畸形，屈曲功能障礙。手指的伸肌損傷呈屈曲位畸形、伸直障礙，伸肌中央束斷裂，近指間關(guān)節(jié)“鈕扣”樣畸形。手指的屈肌腱損傷時(shí)手指伸直角度加大。2.手的神經(jīng)損傷，其支配區(qū)的感覺(jué)喪失及主動(dòng)運(yùn)動(dòng)喪失可分別呈垂腕，猿手或爪狀手等畸形。3.手的骨關(guān)節(jié)損傷可因其骨折脫位而引起疼痛、腫脹，各種畸形及異常活動(dòng)。(二)特殊體格檢查方法1.屈指肌腱的檢查方法固定傷指中節(jié)，讓患者主動(dòng)屈曲遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)，如果不能屈曲者，則為指深屈肌腱斷裂。固定傷指以外的手指，讓患者主動(dòng)屈曲近側(cè)指間關(guān)節(jié)，如果不能屈曲者，則為指淺屈肌腱斷裂。檢查拇長(zhǎng)屈肌腱功能時(shí)，固定拇指近節(jié)，讓患者主動(dòng)屈曲指間關(guān)節(jié)。2.手部神經(jīng)檢查正中神經(jīng)損傷后拇指不能對(duì)掌、不能向前與手掌平面形成90°,大魚(yú)際肌萎縮、拇指內(nèi)收形成“猿手”尺神經(jīng)損傷后可出現(xiàn)手部爪狀畸形，手內(nèi)肌廣泛癱瘓，小魚(yú)際肌萎縮，掌骨間明顯凹陷，手掌尺側(cè)、小指全部和環(huán)指尺側(cè)半感覺(jué)消失。橈神經(jīng)僅支配部分手背感覺(jué)。3.血管的檢查Allen試驗(yàn)檢查尺、橈動(dòng)脈通暢和二者間的吻合情況。試驗(yàn)方法為：囑病人用力握拳，將手中血液驅(qū)至前臂，然后依次放開(kāi)尺、橈動(dòng)脈觀察手部顏色的變化情況。(三)特殊檢查行手部或手指的X-rays檢查，觀測(cè)手部骨骼、關(guān)節(jié)損傷情況(一)急診外科處理初期外科處理是處理手外傷的主要環(huán)節(jié)，也是今后再次處理的基礎(chǔ)。其處理原則是：早期徹底清創(chuàng)，防止傷口感染；盡量修復(fù)損傷的組織，最大限度地保留手的功能。具體步驟是①清創(chuàng)②修復(fù)組織③閉合傷口④包扎固定。傷口要及時(shí)止痛，注射破傷風(fēng)抗毒素和抗感染藥物。(二)手術(shù)治療1.麻醉手術(shù)應(yīng)在完善的麻醉下進(jìn)行。單指外傷，可用指神經(jīng)阻滯麻醉；傷口累及手掌、手背或多指損傷，可作腕部神經(jīng)阻滯較大的傷口，最好在臂叢麻醉下進(jìn)行。2.清創(chuàng)清創(chuàng)的目的是清除傷口內(nèi)的污物及異物，去除失去活力的組織，使污染傷口變成清潔傷口(不是無(wú)菌傷口)以預(yù)要認(rèn)真做好傷口清洗，雖方法簡(jiǎn)單，卻實(shí)為預(yù)防傷口感染的重要步驟，應(yīng)十分認(rèn)真進(jìn)行。.應(yīng)遵循清創(chuàng)術(shù)的原理，由外及富，清創(chuàng)時(shí)要盡可能保留有血供的組織，少切除皮緣。.在有計(jì)劃清創(chuàng)的同時(shí)，全面、系統(tǒng)檢查損傷組織，估計(jì)損傷程度及范圍必要時(shí)松止血帶觀察組織(如肌肉、皮膚等)的循環(huán)，以便制定全面的手術(shù)計(jì)劃。3.處理?yè)p傷的組織，只要條件許可，應(yīng)盡可能一期修復(fù)損傷的組織。因?yàn)檫@時(shí)解剖關(guān)系清楚，繼發(fā)變性輕微，不僅手術(shù)操作容易，而且效果好，功能恢復(fù)快。處理順序是：骨、關(guān)節(jié)的處理。與一般的清創(chuàng)原則一樣，盡量保留骨碎片，僅去除完全游離的小骨片。復(fù)位后用克氏針交叉固定。長(zhǎng)斜形骨折也可用加壓螺絲釘。不作通過(guò)鄰近關(guān)節(jié)的髓內(nèi)固定?？p合開(kāi)放的關(guān)節(jié)囊。修復(fù)肌腱、神經(jīng)。一側(cè)指動(dòng)脈或指總動(dòng)脈損傷，對(duì)手指循環(huán)影響不大可不修復(fù)。兩側(cè)指動(dòng)脈全斷，常造成手指供血不足，則需修復(fù)。4.閉合傷口閉合傷口是預(yù)防傷口感染的重要措施。只有徹底清創(chuàng)基礎(chǔ)上閉合了傷口，才能保護(hù)外露的深部組織，阻止細(xì)口時(shí)限一般可延長(zhǎng)至受傷后12小時(shí)。但也不是固定不變的，可幾種方法：直接縫合皮膚沒(méi)有缺損或缺損很少，可直接縫合，的直線傷口，要作局部“Z”形皮瓣轉(zhuǎn)移，避免疤痕攣縮。游離植皮皮膚缺損創(chuàng)面的基底仍保留血運(yùn)良好的組織床，骨質(zhì)、肌組織(肌肉、筋膜)或軟組織瓣覆蓋，再行植皮。一般以中厚皮(三)手的功能恢復(fù)對(duì)待手部損傷，除及時(shí)正確地進(jìn)行初期外科處理和必要的1.功能鍛煉分主動(dòng)及被動(dòng)鍛煉，應(yīng)從早期開(kāi)始，有計(jì)劃地及上肢的各關(guān)節(jié)。固定部位亦可作肌肉靜力收縮練習(xí)(肌腱縫合術(shù)后早期不作)。去除固定后，仍以主動(dòng)活動(dòng)為主，亦需逐漸作2.物理療法及體育療法理療能促進(jìn)手部循環(huán)，消除水腫和醫(yī)生指導(dǎo)下，對(duì)患手作適當(dāng)?shù)陌茨顒?dòng)，利用各種器械練習(xí)關(guān)節(jié)活動(dòng)。理療與體療相互配合，收效更好3.支具治療關(guān)節(jié)活動(dòng)受限或僵硬的患手，配戴各種彈簧夾1.吳在德外科學(xué)第六版人民衛(wèi)生出版社2005年第三章下肢骨第一節(jié)股骨頸骨折股骨頸的骨質(zhì)不連續(xù)，斷裂稱(chēng)股骨頸骨折(fractureof(一)按骨折線部位分類(lèi)1.股骨頭下骨折2.經(jīng)股骨頸骨折3.股骨頸基底骨折1.內(nèi)收骨折遠(yuǎn)端骨折線與兩側(cè)骼嵴連線的夾角(Pauwells角)大于50°,為內(nèi)收骨折。由于骨折面接觸較少，容易再移位，故屬于不穩(wěn)定性骨折。Pauwells角越大，骨折端所遭受的剪切力越大，骨折越不穩(wěn)定。2.外展骨折Pauwells角小于30°,為外展骨折。由于骨折面接觸多，不容易再移位，故屬于穩(wěn)定性骨折。但若處理不當(dāng)，如過(guò)度牽引，外旋，內(nèi)收，或過(guò)早負(fù)重等，也可發(fā)生移位，成為不穩(wěn)定骨折。(三)按移位程度分類(lèi)(Garden分類(lèi))GardenI型：不完全骨折GardenII型：完全骨折，僅有部分移位GardenIV型：完全骨折，完全移位。這種分型臨床應(yīng)用意義較大。(一)臨床表現(xiàn)中、老年人有摔倒受傷歷史，傷后感髖部疼痛，下肢活動(dòng)受限，不能站立和行走，應(yīng)懷疑病人有股骨頸骨折。檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)患肢出現(xiàn)外旋畸形，一般在45°~60°之間。傷后少有出現(xiàn)髖部腫脹及瘀斑，可出現(xiàn)局部壓痛及軸向叩擊痛。肢體測(cè)量可發(fā)現(xiàn)患(二)輔助檢查X線拍片檢查可明確骨折的部位、類(lèi)型、移位情況，是選擇治療方法的重要依據(jù)。髖部的正位照片不能發(fā)現(xiàn)骨折的前后移位需同時(shí)投照側(cè)位片，才能準(zhǔn)確判斷移位情況。(一)非手術(shù)療法無(wú)明顯移位的骨折，外展型或嵌入型等穩(wěn)定性骨折，年齡過(guò)大，全身情況差，或合并有嚴(yán)重心、肺、腎、肝等功能障礙者選擇非手術(shù)方法治療?？刹捎么┓佬轮つw牽引，同時(shí)進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練和踝、足趾的屈伸活動(dòng)，避免靜脈回流障礙或靜脈血栓形成。臥床期間不可側(cè)臥，不可使患肢內(nèi)收，避免發(fā)生骨折移位。3個(gè)月后，骨折已基本愈合，可逐漸扶雙拐下地，患肢不負(fù)重行走。6個(gè)月后，骨已牢固愈合，可逐漸棄拐行走。對(duì)全身情況很差的高齡病人，應(yīng)以挽救生命，治療并發(fā)癥為主，骨折可不進(jìn)行特殊治療。(二)手術(shù)療法(1)內(nèi)收型骨折和有移位的骨折，由于難以用手法復(fù)位、牽引復(fù)位等方法使其變成穩(wěn)定骨折，應(yīng)采用手術(shù)切開(kāi)復(fù)位，內(nèi)(2)65歲以上老年人的股骨頭下型骨折，由于股骨頭的血循環(huán)已嚴(yán)重破壞，頭的壞死發(fā)生率很高，再加上病人的全身情(3)青壯年的股骨頸骨折應(yīng)盡量達(dá)到解剖復(fù)位，也應(yīng)采用(4)由于早期誤診、漏診，或治療方法不當(dāng)，導(dǎo)致股骨頸陳舊骨折不愈合，影響功能的畸形愈合，股骨頭缺血壞死，或2.手術(shù)方法(1)閉合復(fù)位內(nèi)固定：在硬膜外麻醉下，病人臥于骨科手術(shù)床上，在X線監(jiān)視下，行手法復(fù)位及空心拉力螺釘內(nèi)固定，(2)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定：手法復(fù)位失敗，或固定不可靠，或青、壯年的陳舊骨折、不愈合，宜采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。若同時(shí)加用肌帶骨瓣植骨術(shù)或旋髂深動(dòng)脈骼骨瓣植骨術(shù)，能提高骨折愈合率和降低股骨頭缺血性壞死率。(3)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)：對(duì)全身情況尚好的高齡病人的股骨頭下型骨折，已合并骨關(guān)節(jié)炎或股骨頭壞死者，可選擇單純?nèi)?4)兒童股骨頸骨折的治療：采用手法復(fù)位，用3枚細(xì)克定直至骨折愈合。第二節(jié)股骨轉(zhuǎn)子間骨折一、定義發(fā)生在股骨轉(zhuǎn)子間骨質(zhì)破壞、不連續(xù)稱(chēng)股骨轉(zhuǎn)子間骨折(一)骨折后股骨矩的完整性未受到破壞，為穩(wěn)定性骨折；股骨矩不完整，為不穩(wěn)定型骨折。(二)分類(lèi)(TronzoEvans分類(lèi))1.I型，為簡(jiǎn)單純轉(zhuǎn)子間骨折，骨折線由外上斜向下內(nèi)，無(wú)移位；2.Ⅱ型，在I型的基礎(chǔ)上發(fā)生移位，合并小轉(zhuǎn)子撕脫骨折，但股骨矩完整；3.Ⅲ型，合并小轉(zhuǎn)子骨折，骨折累及股骨矩，有移位，常伴有轉(zhuǎn)子間后部骨折；4.IV型，伴有大、小轉(zhuǎn)子粉碎骨折，可出現(xiàn)股骨頸和大轉(zhuǎn)子冠狀面的暴裂骨折；5.V型，為反轉(zhuǎn)子間骨折，骨折線由內(nèi)上斜向下外，可伴有小轉(zhuǎn)子骨折，股骨矩破壞。轉(zhuǎn)子間是骨質(zhì)疏松的好發(fā)部位，骨質(zhì)疏松的發(fā)生速度在骨小梁較快，在股骨矩則較慢。在發(fā)展速度快的骨小梁與發(fā)展速度慢的股骨矩的接合部是骨質(zhì)最薄弱處，因此易發(fā)生轉(zhuǎn)子間骨現(xiàn)轉(zhuǎn)子間壓痛，下肢外旋畸形明顯，可達(dá)90°,有軸向叩擊痛。(一)非手術(shù)治療對(duì)穩(wěn)定性骨折，采用脛骨結(jié)節(jié)或股骨髁上外展位骨牽引，8下試行手法復(fù)位，用牽引力矯正短縮畸形，側(cè)方擠壓矯正側(cè)方(二)手術(shù)治療對(duì)于不穩(wěn)定骨折，或手法復(fù)位失敗者，采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定固定方法很多，可采用動(dòng)力髖(DHS)、髁鋼板Gamma釘內(nèi)固定第三節(jié)股骨干骨折股骨干骨折(fractureoftheshaftofthefemur)是指轉(zhuǎn)子下、骨，容易引起股骨干的橫形或粉碎形骨折，同時(shí)有廣泛軟組織損傷。高處墜落傷、機(jī)器扭轉(zhuǎn)傷等間接暴力作用，常導(dǎo)致股骨干斜形或螺旋形骨折，周?chē)浗M織損傷較輕。兒童期，由于骨內(nèi)含膠原成分多，當(dāng)發(fā)生折彎暴力時(shí)，可出現(xiàn)青枝骨折。股骨干骨折移位的方向除受肌牽拉的影響外，與暴力作用的方向、大小、肢體所處的位置、急救搬運(yùn)過(guò)程等諸多因素有關(guān)。受傷后出現(xiàn)大腿腫脹，皮下瘀斑。局部出現(xiàn)成角、短縮、旋轉(zhuǎn)等畸形，髖及膝關(guān)節(jié)不能活動(dòng)。檢查局部壓痛，假關(guān)節(jié)活動(dòng)，骨摩擦音，即可作出臨床診斷。包括髖或膝關(guān)節(jié)的X線正、側(cè)位拍片，可明確骨折的準(zhǔn)確部位、類(lèi)型和移位情況。在下1/3段骨折，由于遠(yuǎn)折端向后移位，有可能損傷胭靜脈和脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)，應(yīng)同時(shí)仔細(xì)檢查遠(yuǎn)端肢體的血循環(huán)及感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能。股骨干骨折因失血量較多，可能出現(xiàn)休克，若合并多處骨折，或雙側(cè)股骨干骨折，發(fā)生休克的可能性很大，應(yīng)對(duì)病人的全身情況(一)非手術(shù)療法對(duì)比較穩(wěn)定的股骨干骨折，軟組織條件差者，可采用非手術(shù)療法。在成人，可采用Braun架固定持續(xù)骨牽引，或Thomas架平衡持續(xù)骨牽引。3歲以下兒童則采用Bryant架垂直懸吊皮膚牽引。在牽引過(guò)程中，要定時(shí)測(cè)量肢體長(zhǎng)度和進(jìn)行床旁X線照片了解牽引力是否足夠。若牽引力過(guò)大，導(dǎo)致過(guò)度牽引，骨折端出現(xiàn)間隙，將會(huì)發(fā)生骨折不愈合。兒童的股骨干骨折多采用手法復(fù)位、小夾板固定，皮膚牽引維持方法治療。成人的股骨干骨折一般需持續(xù)牽引8～10周，床旁X線拍片證實(shí)有骨愈合，可在維持牽引條件下活動(dòng)髖、膝關(guān)節(jié)，作肌肉等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，防止肌萎縮、粘連、關(guān)節(jié)僵硬。(二)手術(shù)療法1.手術(shù)治療的指征在以下情況需要用手術(shù)治療(1)非手術(shù)療法失敗；(2)同一肢體或其他部位有多處骨折；(3)合并神經(jīng)血管損傷；(4)老年人的骨折，不宜長(zhǎng)期臥床者；(5)陳舊骨折不愈合或有功能障礙的畸形愈合；(6)無(wú)污染或污染很輕的開(kāi)放性骨折。2.手術(shù)治療方法(1)切開(kāi)復(fù)位，鋼板螺釘內(nèi)固定。(2)切開(kāi)復(fù)位，帶鎖髓內(nèi)釘固定適用于股骨干任何類(lèi)型的第四節(jié)髕骨骨折髕骨的骨質(zhì)不連續(xù)或完整性破壞稱(chēng)髕骨骨折(fractureofthe暴力直接作用于髕骨，如跌倒時(shí)跪地，髕骨直接撞擊地面發(fā)生骨折。由于肌肉的強(qiáng)力牽拉，如跌倒時(shí)，為了防止倒地，股四頭肌猛烈收縮以維持身體穩(wěn)定，將髕骨撕裂。直接暴力常致髕骨粉碎骨折；肌肉牽拉暴力常致髕骨橫形骨折。根據(jù)受傷時(shí)的姿勢(shì)，肌牽拉力的大小，骨折可發(fā)生在髕骨上極、髕骨中份和髕骨髕骨骨折導(dǎo)致髕骨軟骨面損傷，同時(shí)，也使相對(duì)的股骨髕面的軟骨損傷。由于軟骨的再生能力極低，即使修復(fù)髕骨以后，也可能出現(xiàn)髕股關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。隨著髕骨骨折分離移位的程度不同，髕骨腱膜和關(guān)節(jié)囊也有不同程度的損傷，若修復(fù)不好，髕骨骨折多發(fā)生于青壯年。受傷后，膝前方腫脹，瘀斑，膝關(guān)節(jié)不能伸直、呈半屈狀態(tài)。檢查可發(fā)現(xiàn)髕骨前方壓痛，受傷早期可捫到骨折分離出現(xiàn)的凹陷，擠壓髕骨疼痛加重。由于關(guān)節(jié)內(nèi)積血，可出現(xiàn)浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性。膝關(guān)節(jié)的正、側(cè)位X線拍片可明確骨折的部位、類(lèi)型及移位程度，是選擇治療方法的重要依據(jù)。無(wú)移位的髕骨骨折采用非手術(shù)方法治療。早期冷敷，加壓包扎，減少局部出血。保持膝關(guān)節(jié)伸直位，用石膏托或下肢支架固定，即可開(kāi)始股四頭肌等長(zhǎng)收縮。6周后開(kāi)始作膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)訓(xùn)練。在固定過(guò)程中，若關(guān)節(jié)內(nèi)血腫張力大，可在嚴(yán)格無(wú)菌條件下抽出積血，加壓包扎。有移位的橫形骨折，如果移位在0.5cm以?xún)?nèi)，可采用非手術(shù)方法治療。超過(guò)0.5cm的分離應(yīng)手術(shù)治療，采用切開(kāi)復(fù)位張力帶鋼絲固定，或鋼絲捆扎固定。髕骨的粉碎骨折如果關(guān)節(jié)軟骨面不平整，均應(yīng)行手術(shù)治療，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平滑，復(fù)位后用鋼絲環(huán)繞捆扎固定。8周開(kāi)始功能訓(xùn)練。對(duì)嚴(yán)重粉碎骨折，無(wú)法恢復(fù)髕骨軟骨面完整性時(shí)，可摘除髕骨，修補(bǔ)韌帶及關(guān)節(jié)，術(shù)后3～4周開(kāi)始進(jìn)行功能鍛煉。第五節(jié)脛腓骨干骨折脛腓骨干的骨質(zhì)缺損、不連續(xù)稱(chēng)脛腓骨干骨折臨床上以脛腓骨干雙骨折為最多。(一)脛腓骨干雙骨折(二)單純脛骨干骨折(三)單純腓骨骨折骨折多由強(qiáng)大暴力引起，傷后局部腫脹，疼痛嚴(yán)重，畸形及功能障礙。注意軟組織損傷程度，有無(wú)血管神經(jīng)損傷有無(wú)急性骨筋膜間室綜合征，X線檢查可以明確骨折的類(lèi)型及移位情況。(一)非手術(shù)治療1.脛腓骨骨干骨折的治療目的是矯正成角、旋轉(zhuǎn)畸形，恢復(fù)脛骨上、下關(guān)節(jié)面的平等關(guān)系，恢復(fù)肢體長(zhǎng)度。無(wú)移位的脛腓骨干骨折采用小夾板或石膏固定。有移位的橫形或短斜形骨折采用手法復(fù)位，小夾板或石膏固定。固定期應(yīng)注意夾板和石膏的松緊度，并定時(shí)行X線檢查，發(fā)現(xiàn)移位應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行夾板調(diào)整，或重新石膏固定，6～8周可扶拐負(fù)重行走。2.不穩(wěn)定的脛腓骨干雙骨折可采用跟骨結(jié)節(jié)牽引，克服短度，避免牽引過(guò)度而導(dǎo)致骨不愈合。6周后，取消牽引，改用小3.單純脛骨干骨折由于有完整腓骨的支撐，多不發(fā)生明顯移位，用石膏固定6~8周后可下地活動(dòng)。特殊治療。(二)手術(shù)治療不穩(wěn)定的脛腓骨干雙骨折在以下情況時(shí)，采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。功后，可選擇鋼板螺釘或帶鎖髓內(nèi)針內(nèi)固定，也可采用外固定器固定。第六節(jié)踝部骨折突出部分為內(nèi)踝，后緣呈唇狀穿越為后踝，腓骨遠(yuǎn)端突出部分為外踝。發(fā)生在此部位的骨折稱(chēng)踝部骨折(fractureofankle)。內(nèi)翻內(nèi)收型當(dāng)踝關(guān)節(jié)在極度內(nèi)翻位受傷時(shí)(旋后),暴力作用通過(guò)外側(cè)副韌帶傳導(dǎo)致外踝，引起脛腓下韌帶平面以下的(二)Ⅱ型(三)Ⅲ型外翻外旋型踝關(guān)節(jié)遭受外翻(旋前)暴力時(shí)，使內(nèi)側(cè)副韌用，經(jīng)脛腓骨間膜傳導(dǎo)，引起脛腓下韌帶平面以上腓骨的斜形或粉碎形骨折，有時(shí)暴力傳導(dǎo)可達(dá)腓骨上端，發(fā)生高位腓骨骨踝部受傷后，局部腫脹明顯，瘀斑，出現(xiàn)內(nèi)翻或外翻畸形， 檢查腓骨全長(zhǎng)，若局部有壓痛，應(yīng)補(bǔ)充照X線片，以明確高位(一)治療的原則在充分認(rèn)識(shí)損傷特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，以恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)及穩(wěn)(二)非手術(shù)治療無(wú)移位的和無(wú)脛腓下關(guān)節(jié)分離的單純內(nèi)踝或外踝骨折，可用石膏固定6～8周，固定期可進(jìn)行功能鍛煉。(三)手術(shù)治療1.有移位的內(nèi)踝或外踝單純骨折，由于骨折塊移位導(dǎo)致附著的韌帶松弛，手法復(fù)位難以成功，即使復(fù)位成功也難以能維持韌帶張力，應(yīng)切開(kāi)復(fù)位，松質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定或可吸收螺釘固定脛腓下關(guān)節(jié)，石膏固定6～8周。3.陳舊性雙踝骨折復(fù)位不良，距骨有脫位者，應(yīng)手術(shù)將兩第七節(jié)跟骨骨折發(fā)生在跟骨的骨質(zhì)不連續(xù)、錯(cuò)位、缺損稱(chēng)跟骨骨折(fractureofthecalcaneus)。(一)以骨折是否影響距下關(guān)節(jié)分為兩類(lèi)。1.不波及距下關(guān)節(jié)的跟骨骨折。(1)跟骨前端骨折，僅波及到跟骰關(guān)節(jié)。(2)跟骨結(jié)節(jié)垂直骨折。(3)載距突骨折。(4)跟骨結(jié)節(jié)的鳥(niǎo)嘴狀骨折。2.波及距下關(guān)節(jié)的骨折。(1)垂直壓縮骨折，跟骨后關(guān)節(jié)面被距骨所傳導(dǎo)的垂直暴力作用，使跟骨發(fā)生壓縮或塌陷。(2)單純剪切暴力骨折，剪切暴力使跟骨發(fā)生骨折，將跟骨分成前內(nèi)部分和包括截距突的后面部分，距骨隨跟骨骨折而楔入，為I度損傷。(3)剪切和擠壓暴力骨折，骨折的跟骨除有前后兩塊外，前骨塊有縱形裂開(kāi)，在跖側(cè)面還形成三角形骨塊和跗骨竇處的柱狀骨塊。后骨塊內(nèi)有半月形的后關(guān)節(jié)面及載距突的后、內(nèi)骨折塊嵌入其內(nèi)，為Ⅱ度損傷，此型骨折臨床上最為多見(jiàn)。(4)粉碎骨折，跟骨的前、后及關(guān)節(jié)面均發(fā)生多數(shù)骨折，為Ⅲ度骨折。在墜落傷后出現(xiàn)跟部疼痛，腫脹，皮下瘀斑，足底扁平及局(一)治療原則恢復(fù)距下關(guān)節(jié)的對(duì)位關(guān)系和跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角，維持正常的足弓高度和負(fù)重關(guān)系。波及距骨下關(guān)節(jié)的跟骨骨折的治療以達(dá)到解剖復(fù)位為目標(biāo)。(二)非手術(shù)治療折和載距突骨折常移位不大，管型石膏固定4～6周，即可開(kāi)始2.波及距骨下關(guān)節(jié)的無(wú)移位的I度骨折處理同上。(三)手術(shù)治療1.對(duì)于跟骨結(jié)節(jié)鳥(niǎo)嘴狀骨折，由于減少了關(guān)節(jié)角，導(dǎo)致足弓塌陷，可采用切開(kāi)復(fù)位，松質(zhì)骨螺釘固定，并早期活動(dòng)踝關(guān)2.波及距骨下關(guān)節(jié)的有移位的骨折，手法復(fù)位難以達(dá)到治骨空隙不能充填，致使復(fù)位的骨折塊難以維持在復(fù)位位置，可采用松質(zhì)骨填充后特制跟骨鈦板固定。術(shù)后石膏固定6周。1.吳在德，外科學(xué)第六版全國(guó)高等醫(yī)藥院校教材北京：人民衛(wèi)生出版社2005年。第四章脊柱脊髓損傷及骨盆骨折第一節(jié)脊柱骨折脊柱骨折(thefractureofspine)是指組成脊柱的任何一個(gè)或幾個(gè)部件(椎體、椎弓根、椎板、棘突、關(guān)節(jié)突)的骨折。解剖學(xué)上表現(xiàn)為脊柱的完整性和穩(wěn)定性破壞。臨床上表現(xiàn)為局部的疼痛，脊柱活動(dòng)受限及合并脊髓和神經(jīng)根損傷所造成的不同程度的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能減退和大小便功能障礙。按照損傷的機(jī)理分類(lèi)1.壓縮骨折椎體受強(qiáng)烈的外力作用使椎體前方壓縮，椎體楔形變。2.屈曲分離骨折軸向旋轉(zhuǎn)壓力產(chǎn)生前柱壓縮，后柱、中柱產(chǎn)生張力性損傷。3.旋轉(zhuǎn)骨折可見(jiàn)于矢狀面或冠狀面的損傷。主要包括后柱的損傷、橫突骨折和非對(duì)稱(chēng)性前柱損傷。多發(fā)于胸腰段，常并發(fā)肋骨骨折。4.伸展-分離骨折脊柱過(guò)伸位承受外力時(shí)所致的骨折。主要(二)按照骨折的穩(wěn)定性分類(lèi)1.穩(wěn)定骨折包括輕、中度的壓縮骨折。2.不穩(wěn)定骨折(1)屈曲-分離骨折造成脊柱三柱中有兩柱骨折；(2)爆裂骨折；(3)骨折脫位。(三)按照骨折的形態(tài)分類(lèi)1.壓縮骨折壓縮程度按椎體前緣高度與后緣高度之比分為為1/3,Ⅱ°為1/2,Ⅲ°為2/3。2.爆裂骨折椎體粉碎，骨折塊向四周移位。4.Chance骨折經(jīng)椎體、椎弓及棘突的橫向骨折。(四)特殊類(lèi)型的骨折1.Jefferson骨折寰椎前后弓骨折。2.Hangman骨折樞椎椎弓根的骨折。3.齒狀突骨折(一)病史(二)臨床表現(xiàn)1.癥狀局部疼痛，活動(dòng)受限。2.體征局部瘀斑，青紫，棘突及棘突旁壓痛，脊柱活動(dòng)度下降，胸椎骨折時(shí)可有呼吸困難，腰椎骨折合并腹膜后血腫可(三)輔助檢查1.X線檢查可直接了解骨折的部位、類(lèi)型及程度。2.CT檢查可以了解脊柱骨性結(jié)構(gòu)的損傷情況及椎管容積的情況。3.MRI檢查可以了解脊髓和神經(jīng)損傷情況。4.皮層體感誘發(fā)電位可以了解脊髓和神經(jīng)的功能狀況。(一)特殊類(lèi)型骨折的治療圈胸部支具固定12周。2.寰樞脫位牽引復(fù)位后行寰樞椎融合術(shù)。3.齒狀突骨折牽引復(fù)位后，I型骨折用頸圍固定6-8周，Ⅱ型骨折用頭頸胸石膏固定12周，Ⅱ型骨折可用拉力螺釘內(nèi)固定。4.Hangman骨折的治療牽引復(fù)位后，頭頸胸石膏固定12(二)頸椎骨折的治療(1)無(wú)神經(jīng)癥狀，采用頜枕帶或顱骨牽引復(fù)位后，頭頸胸石膏固定3個(gè)月。(2)有神經(jīng)癥狀或頜枕帶或顱骨牽引復(fù)位失敗者可手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定。2.爆裂頸椎骨折的治療爆裂頸椎骨折為不穩(wěn)定型骨折，應(yīng)采用手術(shù)減壓、植骨內(nèi)固定。(三)胸腰椎骨折的治療1.單純壓縮骨折的治療(1)椎體壓縮小于1/5,骨折部位墊枕，脊柱過(guò)伸位臥硬板床2~3個(gè)月。(2)椎體壓縮大于1/5,在局部麻醉下采用兩桌法或雙踝懸吊法進(jìn)行骨折復(fù)位，復(fù)位后過(guò)伸位石膏背心固定3個(gè)月。Ⅱ度以上的需手術(shù)復(fù)位固定及融合手術(shù)。2.爆裂骨折的治療(1)沒(méi)有神經(jīng)癥狀且沒(méi)有骨折塊進(jìn)入椎管內(nèi)者，可在局部麻醉下，用雙踝懸吊法進(jìn)行骨折復(fù)位，復(fù)位后過(guò)伸位石膏背心固定3個(gè)月。(2)有神經(jīng)癥狀或有骨折快進(jìn)入椎管內(nèi)者，應(yīng)手術(shù)去除椎管內(nèi)骨折塊，同時(shí)行前或后路內(nèi)固定手術(shù)。五、參考文獻(xiàn)1.陳孝平、石應(yīng)康、段德生.外科學(xué).第六版.北京：人民衛(wèi)版社，2002年.2.胥少汀、葛寶豐、徐印坎.實(shí)用骨科學(xué).第三版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2005年.3.李家順、賈連順.頸椎外科學(xué).第一版.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2004年.第二節(jié)脊髓損傷組織學(xué)上主要表現(xiàn)為髓質(zhì)出血、神經(jīng)細(xì)胞、神經(jīng)纖維水腫、壞死或軸突退變。臨床上主要表現(xiàn)為不同程度的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能障礙及大小便功能障礙。(一)臨床表現(xiàn)1.頸髓損傷中樞性高熱，呼吸困難，四肢癱，大小便功能障礙。2胸髓損傷損傷平面以下不同程度的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和大小便功能障礙，病理反射陽(yáng)性。3腰髓損傷主要表現(xiàn)為下肢的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能障礙和大小便失禁。4馬尾神經(jīng)損傷主要表現(xiàn)為受損神經(jīng)的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能障(二)分類(lèi)1.脊髓震蕩脊髓功能強(qiáng)烈抑制，脊髓實(shí)質(zhì)并無(wú)損傷，雖然臨床上表現(xiàn)為感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能喪失，但一般數(shù)小時(shí)至3周內(nèi)逐漸開(kāi)始恢復(fù)到正常。2.脊髓休克損傷斷面處脊髓與高級(jí)中樞的聯(lián)系中斷，斷面以下脊髓所支配的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能消失，但損傷后不久球海綿體反射和肛門(mén)反射就恢復(fù)，其它功能也逐漸恢復(fù)。3.不完全性脊髓損傷損傷平面以下部分感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能存(1)前脊髓損傷：損傷平面以下運(yùn)動(dòng)功能喪失，但感覺(jué)功能存在。(2)后脊髓損傷：損傷平面以下感覺(jué)功能喪失，但運(yùn)動(dòng)功能存在。(3)中央脊髓損傷：一般表現(xiàn)為不同程度的上、下肢功能(4)脊髓半切損傷：脊髓一側(cè)受損，傷側(cè)的運(yùn)動(dòng)和本體感覺(jué)喪失，而對(duì)側(cè)的痛溫覺(jué)喪失。4.完全性脊髓損傷脊髓實(shí)質(zhì)完全損傷時(shí)，損傷平面以下的5.脊髓圓錐損傷S3~5段脊髓損傷，臨床表現(xiàn)為會(huì)陰區(qū)感(一)病史(二)臨床表現(xiàn)1.頸髓損傷中樞性高熱，呼吸困難，四肢癱，大小便功能障礙。2.胸髓損傷損傷平面以下不同程度的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和大小便功能障礙，病理反射陽(yáng)性。3.腰髓損傷主要表現(xiàn)為下肢的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能障礙和大小便失禁。4.馬尾神經(jīng)損傷主要表現(xiàn)為受損神經(jīng)的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能障礙，大小便功能障礙。(三)脊髓損傷平面的判斷進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查，根據(jù)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、生理反射、病理反射的情況確定脊髓損傷平面。(四)脊髓損傷性質(zhì)的判斷必須明確脊髓損傷是完全性損傷或不完全性損傷(見(jiàn)表1),是脊髓震蕩或脊髓休克(見(jiàn)表2)。表1脊髓完全性損傷與不完全性的鑒別鑒別要點(diǎn)脊髓不完全損傷脊髓完全損傷運(yùn)動(dòng)功能障礙不完全，不對(duì)稱(chēng)完全，對(duì)稱(chēng)感覺(jué)功能障礙不完全完全括約肌功能障礙不完全完全脊髓休克期短，在1周內(nèi)較長(zhǎng)，大于3周反射功能障礙不完全，不對(duì)稱(chēng)完全，對(duì)稱(chēng)病理反射一般無(wú)一般有表2脊髓休克與脊髓震蕩的鑒別鑒別要點(diǎn)脊髓休克脊髓震蕩1.脊髓損傷程嚴(yán)重脊髓損傷輕微脊髓損傷度2.神經(jīng)功能改感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和反射功能感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和反射功能變完全喪失不完全喪失3.截癱程度完全性癱瘓不完全性癱瘓4.肛周感覺(jué)喪失存在5.肛門(mén)括約肌喪失存在功能6.球海綿體反存在存在射8.恢復(fù)情況球海綿體反射反射先隨意運(yùn)動(dòng)恢復(fù)恢復(fù)9.恢復(fù)程度不一定能恢復(fù)到正常能恢復(fù)到正常(五)脊髓損傷嚴(yán)重程度分級(jí)目前國(guó)際上常用Frankel分級(jí)法，分為5級(jí)，A級(jí)：完全癱(六)X線片(七)MRI檢查可根據(jù)脊髓信號(hào)強(qiáng)度，脊髓信號(hào)改變的范圍，脊髓萎縮或(八)脊髓電生理檢查通過(guò)檢查脊髓體感誘發(fā)電位(SEP)和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位 (MEP)了解脊髓傳導(dǎo)通路的完整性，判斷脊髓或神經(jīng)損傷程早期診斷，早期治療，傷后6小時(shí)內(nèi)是治療的關(guān)鍵期。(一)制動(dòng)(二)藥物治療1.地塞米松10~20mg靜脈滴注，連續(xù)5~7天后，改為口服，每次0.75mg,每日三次，連用2周。2.甘露醇20%的甘露醇250ml靜脈滴注，每日2次，連續(xù)5~7天。3.甲基潑尼松龍沖擊療法僅適合與脊髓損傷后8小時(shí)內(nèi)的每公斤體重30mg劑量，15分鐘內(nèi)一次滴完，過(guò)45分鐘后，按5.4mg/(kg.h)計(jì)量維持23小時(shí)。(三)高壓氧治療脊髓損傷后2小時(shí)內(nèi)高壓氧治療效果最好，高壓氧氧壓為0.2KPa,每次1.5小時(shí)，10次為一個(gè)療程。(四)手術(shù)治療1.手術(shù)目的解除脊髓的壓迫和恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性。(1)脊柱骨折脫位有關(guān)節(jié)突交鎖。(2)脊柱不穩(wěn)定。(3)骨折碎片突入椎管壓迫脊髓。(4)截癱平面不斷上升，提示椎管內(nèi)有活動(dòng)性出血者。3.手術(shù)方法根據(jù)骨折的類(lèi)型和致壓物質(zhì)的部位采取不同的4.手術(shù)效果效果難以判斷，一般手術(shù)后較術(shù)前有所改善。出版社，2002年.軍醫(yī)出版社，2005年.出版社，2004年.第三節(jié)骨盆骨折骨盆骨折(fractureofpelvis)是指組成骨盆的任何一個(gè)或幾表現(xiàn)為骨盆的完整性或連續(xù)性破壞，臨床上主要表現(xiàn)為骨折局部的疼痛和活動(dòng)受限，及并發(fā)盆腔臟器損傷所產(chǎn)生的一系列臨床表現(xiàn)。(一)按骨折部位與數(shù)量分類(lèi)1.骨盆邊緣撕脫性骨折發(fā)生在骨盆邊緣肌肉附著點(diǎn)的骨折，4.骨盆環(huán)雙處骨折包括雙側(cè)恥骨上下支骨折、一側(cè)恥骨上骨聯(lián)合分離合并骶骼關(guān)節(jié)脫位。(二)Young分類(lèi)法按損傷暴力的方向分類(lèi)。1.LC骨折側(cè)方暴力所致的骨折。(1)LC-I型骨折：指恥骨支橫形骨折，伴同側(cè)骶骨翼部壓縮骨折。(2)LC-Ⅱ型骨折：指恥骨支橫形骨折，伴同側(cè)骶骨翼部壓縮性骨折及骼骨骨折。(3)LC-Ⅲ型骨折：指恥骨支橫形骨折，伴同側(cè)骶骨翼部裂以及對(duì)側(cè)骶髂關(guān)節(jié)輕度分離。2.APC骨折前方暴力所致的骨折。(3)APC-Ⅲ型骨折：恥骨聯(lián)合分離，骶骼關(guān)節(jié)分離。3.VS骨折垂直方向剪力所致的骨折。4.CM骨折混合方向暴力所致的骨折。(三)按骨盆環(huán)的穩(wěn)定程度分類(lèi)1.穩(wěn)定型骨折。2.不穩(wěn)定型骨折。(一)病史有明顯的外傷史，如高空墜落、車(chē)禍、工業(yè)意外等。(二)臨床表現(xiàn)部皮膚瘀斑，局部壓痛，活動(dòng)受限，肢體長(zhǎng)度不對(duì)稱(chēng)，骨盆分離試驗(yàn)與擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性，及并發(fā)其他臟器損傷所致的并發(fā)癥，(三)輔助檢查1.X線檢查明確骨折，顯示骨折的類(lèi)型和骨折塊的移位情2.CT檢查可進(jìn)一步明確骨折，了解骶骼關(guān)節(jié)情況。3.B超檢查對(duì)于懷疑有腹腔和盆腔臟器損傷的病人，可行B超檢查。4.診斷性腹腔穿刺對(duì)于腹痛、腹脹的病人懷疑并發(fā)腹腔臟5.診斷性導(dǎo)尿?qū)τ谟醒蚝团拍蛘系K的病人，應(yīng)給予導(dǎo)尿。(一)休克的治療對(duì)于有休克表現(xiàn)的患者，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，積極搶救，給降，說(shuō)明有活動(dòng)性大出血，可行動(dòng)脈造影，血管栓塞治療，必(二)并發(fā)癥的治療有腹腔臟器和泌尿道損傷的病人，應(yīng)在相關(guān)科室協(xié)同下，根據(jù)全身情況，決定治療方案。(三)骨盆骨折的治療1.骨盆邊緣性骨折無(wú)移位者不必特殊處理，臥床休息3~4周，若骨折翻轉(zhuǎn)移位明顯時(shí)需手術(shù)治療。2.骶尾骨骨折骶部墊氣圈或軟墊，臥床休息3~4周，有移位的骨折可經(jīng)肛門(mén)手法復(fù)位。3.骨盆環(huán)單處骨折可用多頭帶作骨盆環(huán)行固定，臥床休息4~6周。4.單純性恥骨聯(lián)合分離：分離較輕者可用骨盆兜懸吊固定，若分離較大行手術(shù)復(fù)位，鋼板螺釘內(nèi)固定治療。5.骨盆環(huán)雙處骨折伴骨盆環(huán)斷裂：手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定，必要時(shí)再加上外固定。五、參考文獻(xiàn)1.陳孝平、石應(yīng)康、段德生.外科學(xué).第一版.北京：人民衛(wèi)版社，2002年.2.胥少汀、葛寶豐、徐印坎.實(shí)用骨科學(xué).第三版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2005年.3.李家順、賈連順.頸椎外科學(xué).第一版.上海：上?？茖W(xué)技版社，2004年.第四節(jié)髖臼骨折髖臼骨折(fractureofacetabula)是指組成髖臼的任何一部分(恥骨、坐骨和骼骨)的骨折。解剖學(xué)上主要表現(xiàn)為髖臼的完AO分類(lèi)法。(一)A型1.A1型指髖臼后壁骨折。2.A2型指髖臼后柱的骨折。3.A3型指髖臼的前壁和前柱骨折。(二)B型1.B1型髖臼橫形骨折或橫形合并后柱骨折。3.B3型髖臼前柱或前壁骨折，合并后柱橫形骨折。(三)C型1.C1型前柱骨折波及到骼骨嵴。2.C2型前柱骨折線延伸到髂骨的前緣。3.C3型骨折波及到骶骼關(guān)節(jié)。(一)病史(二)臨床表現(xiàn)受傷側(cè)髖部疼痛、腫脹、壓痛及活動(dòng)受限。(三)輔助檢查1.X線檢查可發(fā)現(xiàn)大多數(shù)骨折，但需多方位投照：①骨盆前后位；②骼骨斜位；③閉孔斜位。2.CT可了解髖臼裂隙骨折、粉碎骨折、關(guān)節(jié)內(nèi)游離骨折碎片，以及股骨頭塌陷骨折等。(一)非手術(shù)治療(1)無(wú)嚴(yán)重移位的骨折，(2)髖臼底骨折并中心性脫位，(3)年齡大體弱不能耐受手術(shù)。2.方法在有效的麻醉下，手法復(fù)位或用股骨髁上或脛骨結(jié)6~8周后可扶拐下床活動(dòng)，根據(jù)X線片骨折愈合情況決定是否(二)手術(shù)治療髖臼的橫形骨折，有明顯移位的骨折都需手術(shù)治療?？筛鶕?jù)骨折部位選擇合適的手術(shù)入路，骨折解剖復(fù)位后用重建鋼板、螺釘內(nèi)固定。五、參考文獻(xiàn)1.陳孝平、石應(yīng)康、段德生.外科學(xué).第一版.北京：人民衛(wèi)版社，2002年.2.胥少汀、葛寶豐、徐印坎.實(shí)用骨科學(xué).第三版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2005年.3.李家順、賈連順.頸椎外科學(xué).第一版.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2004年.第五章關(guān)節(jié)脫位第一節(jié)肩鎖關(guān)節(jié)脫位肩鎖關(guān)節(jié)脫位(dislocationoftheacromioclavicularjoint)是一種二、臨床表現(xiàn)和分型(一)分型1.第一型肩鎖關(guān)節(jié)囊與韌帶扭傷，并無(wú)確切的韌帶斷裂。2.第二型肩鎖關(guān)節(jié)囊與韌帶破裂，鎖骨外側(cè)端“半脫3.第三型肩鎖韌帶與喙鎖韌帶均已破裂，鎖骨外側(cè)端“真性脫位”。(二)臨床表現(xiàn)與診斷1.第一型者在肩鎖關(guān)節(jié)處有輕度腫脹與壓痛，臨床檢查與X線攝片都不能發(fā)現(xiàn)鎖骨外側(cè)端有“半脫位”或“真性脫位”。2.第二型者在肩鎖關(guān)節(jié)處有同樣的體征，與對(duì)側(cè)相比較，外側(cè)端挑起，與對(duì)側(cè)比較，至少已有1/2以上已脫位，但不是完全性脫位。3.第三型者鎖骨的外側(cè)端已挑出于肩峰的上方，局部腫脹重肩鎖關(guān)節(jié)處的疼痛。4.X線檢查可以顯示出肩鎖關(guān)節(jié)的半脫位或真性脫位，必4～6kg重物下攝片，此時(shí)鎖骨外側(cè)端移位情況更為清楚。1.第一型不必特殊處理，三角巾懸吊數(shù)天。2.第二型有多種意見(jiàn)。①按第一型處理，理由是并不是每個(gè)第二型病例都會(huì)產(chǎn)生慢性疼痛；一旦出現(xiàn)疼痛，再作手術(shù)也鎖骨外側(cè)端作閉合復(fù)位，術(shù)者在電視透視監(jiān)護(hù)下經(jīng)肩峰插入一3.第三型應(yīng)該手術(shù)治療，有兩種手術(shù)方法比較常見(jiàn)：①切開(kāi)復(fù)位與張力帶法固定；②再加作鎖骨—喙突拉力螺釘固定第二節(jié)肩關(guān)節(jié)脫位肩關(guān)節(jié)脫位(dislocationofshoulder)最常見(jiàn)，約占全身關(guān)節(jié)脫位的50%,肩關(guān)節(jié)脫位多發(fā)生在青壯年、男性較多。肩關(guān)節(jié)脫位按肱骨頭的位置分為前脫位和后脫位，肩關(guān)節(jié)前脫位者很二、臨床表現(xiàn)與診斷(一)有明顯的外傷史(二)肩部疼痛、腫脹和功能障礙，傷肢呈彈性固定于輕度外展內(nèi)旋位，肘屈曲，用健側(cè)手托住患側(cè)前臂。外觀呈“方肩”畸形肩峰明顯突出，肩峰下空虛。(四)X線檢查可明確脫位類(lèi)型和確定有無(wú)骨折情況。(一)手法復(fù)位1.選擇適當(dāng)麻醉(臂叢麻醉或全麻),使肌肉松弛并使復(fù)位在無(wú)痛下進(jìn)行。復(fù)位手法要輕柔，禁用粗暴手法以免發(fā)生骨折或損傷神經(jīng)等附加損傷。常用復(fù)位手法有三種。(1)足蹬法(Hippocrate's法)(2)科氏法(Kocher's法)(3)牽引推拿法2.復(fù)位后處理肩關(guān)節(jié)前脫位復(fù)位后應(yīng)將患肢保持在內(nèi)收內(nèi)旋位置，腋部放棉墊，再用三角巾，繃帶或石膏固定于胸前，3周后開(kāi)始逐漸作肩部擺動(dòng)和旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，但要防止過(guò)度外展、外旋以防再脫位。后脫位復(fù)位后則固定于相反的位置(即外展、外旋和后伸拉)。(二)手術(shù)復(fù)位有少數(shù)肩關(guān)節(jié)脫位需要手術(shù)復(fù)位，其適應(yīng)癥為：肩關(guān)節(jié)前脫位并發(fā)肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱向后滑脫阻礙手法復(fù)位者；肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折，骨折片卡在肱骨頭與關(guān)節(jié)盂之間影響復(fù)位者；合并肱骨外科頸骨折，手法不能整復(fù)者；合并喙突、肩峰或肩關(guān)節(jié)盂骨折，移位明顯者；合并腋部大血管損傷者。(三)陳舊性肩關(guān)節(jié)脫位的治療肩關(guān)節(jié)脫位的處理：復(fù)位在全麻下進(jìn)行，復(fù)位操作采用牽引推(四)習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)脫位的治療習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)前脫位多見(jiàn)于青壯年，如脫位頻繁宜用手術(shù)治療，目的在于增強(qiáng)關(guān)節(jié)囊前壁，防止過(guò)分外旋外展活動(dòng)，穩(wěn)定關(guān)節(jié)，以避免再脫位。手術(shù)方法較多，較常用的有肩胛下肌關(guān)氏法)和肩胛下肌止點(diǎn)外移術(shù)(Magnuson氏法)。第三節(jié)肘關(guān)節(jié)脫位肘關(guān)節(jié)脫位(Dislocationofelbow)大多發(fā)生于青壯年，肘關(guān)節(jié)后部關(guān)節(jié)囊及韌帶較薄弱，易發(fā)生后脫位。肘關(guān)節(jié)前脫位很少見(jiàn)二、臨床表現(xiàn)與診斷(一)肘關(guān)節(jié)受傷史及局部癥狀(二)脫位的特殊表現(xiàn)肘部明顯畸形，肘窩部飽滿(mǎn)，前臂外觀變短，尺骨鷹嘴后(三)肘關(guān)節(jié)脫位的合并癥脫位時(shí)多伴有尺骨鷹嘴骨折等。(四)X線檢查骨折相區(qū)別。1.新鮮肘關(guān)節(jié)后脫位：手法復(fù)位，大多可以得到滿(mǎn)意的效2.陳舊性脫位：陳舊性肘關(guān)節(jié)脫位，損傷在三個(gè)月以?xún)?nèi)，可試行手法復(fù)位，如不能復(fù)位時(shí)，切不可強(qiáng)力復(fù)位，應(yīng)采取手術(shù)復(fù)位。3.肘關(guān)節(jié)前脫位：手法復(fù)位時(shí)，應(yīng)將肘關(guān)節(jié)呈高度屈曲位進(jìn)行，復(fù)位后固定于半伸肘位4周，有時(shí)尺骨鷹嘴不能手法整復(fù)，需手術(shù)復(fù)位固定。1.吳在德，吳肇漢，等.《外科學(xué)》第六版，人民衛(wèi)生出版社，第四節(jié)橈骨頭半脫位橈骨頭半脫位(subluxationoftheradialhead)本病為幼兒常見(jiàn)損傷，多見(jiàn)于5歲以下的小兒，1～2歲是發(fā)病高峰。二、臨床表現(xiàn)與診斷(一)有上肢被牽拉病史，患兒受傷后啼哭或喊痛，不肯伸手拿物和活動(dòng)肘部，拒絕別人觸碰。(二)可見(jiàn)患肢半屈肘位前臂旋前垂于身旁，或用對(duì)側(cè)手扶著患肢；肘部無(wú)腫脹和畸形，橈骨頭處有壓痛，肘被動(dòng)屈伸尚可；(三)病影像學(xué)檢查骨關(guān)節(jié)無(wú)明顯改變，診斷價(jià)值不大，僅對(duì)個(gè)別傷因不明確或臨床表現(xiàn)不典型患者須拍片排除骨折。在屈肘90°位，以一手拇指按壓橈骨小頭處而另四指握持肱骨下端以固定，另一手將前臂充分旋后，既可觸知橈骨頭復(fù)第五節(jié)髖關(guān)節(jié)脫位髖關(guān)節(jié)脫位(dislocationofhip)患者多為活動(dòng)很強(qiáng)的青壯年。一般分為前、后及中心脫位3種類(lèi)型。三種類(lèi)型中以后脫位最為常見(jiàn)。這種損傷應(yīng)按急診處理，復(fù)位越早效果越好，最初24~48h是復(fù)位的黃金時(shí)期。(一)后脫位摸到隆起的股骨頭。大轉(zhuǎn)子上移，高出骼坐線(骼前上棘與坐骨結(jié)節(jié)之連線，即Nelaton'sline)。骨頭壞死。5.X線檢查可確定脫位類(lèi)型及骨折情況，并與股骨頸骨折鑒別。(二)前脫位時(shí)，髖關(guān)節(jié)呈屈曲、外展、外旋畸形，患肢很少短縮，大粗隆亦突出，但不如后脫位時(shí)明顯，可位于骼坐線之下，在閉孔前可摸到股骨頭。(三)中心脫位畸形不明顯，脫位嚴(yán)重者可出現(xiàn)患肢縮短，下(四)X線檢查可確診(一)新鮮脫位的治療(1)復(fù)位方法：①問(wèn)號(hào)法(Bigelow's法)②提拉法(Allis法)(2)復(fù)位后的處理：固定和功能鍛煉：復(fù)位后可用單側(cè)髖人字石膏固定4～5周(或平臥用砂袋固定患肢使呈輕度外展內(nèi)旋位),以后可架拐早期活動(dòng)，但患側(cè)不能負(fù)重，待6～8周后，進(jìn)行X線檢查，顯示無(wú)股骨頭壞死時(shí)再負(fù)重走路。(3)手術(shù)復(fù)位：手法不能復(fù)位，應(yīng)考慮及時(shí)手術(shù)復(fù)位。髖臼上緣大塊骨折，須手術(shù)復(fù)位并作內(nèi)固定。3.中心脫位宜用骨牽引復(fù)位，牽引4～6周。如晚期發(fā)生嚴(yán)重的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，可考慮人工關(guān)節(jié)置換術(shù)或關(guān)節(jié)融合術(shù)。(二)髖關(guān)節(jié)陳舊性脫位，手法復(fù)位不易成功。脫位未超過(guò)三個(gè)月者，先行骨牽引1～2周，再試行手法復(fù)位。但切忌粗暴，以免發(fā)生骨折。手法復(fù)位不成功或脫位已超過(guò)三個(gè)月者應(yīng)手術(shù)復(fù)位對(duì)關(guān)節(jié)面破壞嚴(yán)重者，可根據(jù)患者職業(yè)決定做髖關(guān)節(jié)融合術(shù)或第六節(jié)髕骨脫位髕骨脫位(dislocationofpatella)有外傷性脫位和習(xí)慣性脫位。從位置上有外側(cè)脫位、內(nèi)側(cè)脫位、關(guān)節(jié)內(nèi)脫位，后兩者較少見(jiàn)。二、臨床表現(xiàn)與診斷(一)外傷性脫位如有關(guān)節(jié)內(nèi)脫位，髕骨常嵌于關(guān)節(jié)內(nèi)，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，3.在股骨外髁外側(cè)可摸到脫位的髕骨，膝關(guān)節(jié)主、被動(dòng)活4.浮臏實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，F(xiàn)airbank氏實(shí)驗(yàn)(即向外推動(dòng)髕骨時(shí)，病人立即企圖保護(hù)膝部)陽(yáng)性。5.髕骨軸位X線片有助于判斷脫位的趨向，有無(wú)骨結(jié)構(gòu)異(二)習(xí)慣性脫位2.長(zhǎng)期病例可發(fā)生損傷性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)腔有積液和關(guān)節(jié)疼3.查體患肢常出現(xiàn)膝外翻、脛骨外旋畸形，觸摸髕骨和膝4.X線檢查需拍屈膝髕骨軸位片，可見(jiàn)髕骨發(fā)育不良，股(一)創(chuàng)傷性髕骨脫位2.關(guān)節(jié)內(nèi)積血積液應(yīng)盡量抽出。將膝關(guān)節(jié)伸直石膏托固定4~6周，練習(xí)股四頭肌。(二)習(xí)慣性髕骨脫位以手術(shù)治療為主。1.組織松解，股內(nèi)側(cè)股外側(cè)移位術(shù)(krogius)適用于外側(cè)2.脛骨結(jié)節(jié)髕腱內(nèi)移及內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊縫合術(shù)(Hauser)適用于股四頭肌和髕腱的力線不在一條直線上，有向內(nèi)側(cè)成角畸形的病例。3.股骨外髁掂高術(shù)(Aibee)適于股骨外髁低平的病例，應(yīng)4.截骨術(shù)適用于明顯膝外翻的病例，可行股骨下端截骨矯5.術(shù)后處理軟組織手術(shù)后，石膏托固定4~6周即可；骨性頭肌。北京，2003.803-806.第六章周?chē)窠?jīng)損傷第一節(jié)總論周?chē)窠?jīng)損傷比較常見(jiàn)，可造成嚴(yán)重的功能障礙，甚至肢體殘廢，治療上非常困難。按周?chē)窠?jīng)損傷后其病理改善程度分類(lèi)，采用較多的有兩種方法.(一)Seddon(1943)分類(lèi)法2.軸突中斷(axonotmesis)3.神經(jīng)斷裂(neurotmesis)1.一度僅神經(jīng)傳導(dǎo)功能喪失，神經(jīng)軸突仍保持完整或有部分脫髓鞘改變。2.二度神經(jīng)軸索中斷，損傷的遠(yuǎn)端發(fā)生瓦勒變性。(一)運(yùn)動(dòng)功能障礙神經(jīng)損傷后其所支配的肌肉呈弛緩性癱瘓，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、肌張力和反射均消失。肌力6級(jí)區(qū)分法：級(jí)：肌肉稍有收縮；M“2”級(jí)：關(guān)節(jié)有動(dòng)作，在不對(duì)抗地心引力的方向，能主動(dòng)向一定方向活動(dòng)該關(guān)節(jié)達(dá)到完全的動(dòng)度；M“3”級(jí)：在對(duì)抗地心引力的情況下，達(dá)到關(guān)節(jié)完全動(dòng)度，但不能對(duì)抗阻力；M“4”級(jí)：能對(duì)抗一定阻力達(dá)到關(guān)節(jié)完全動(dòng)作，但肌力較健側(cè)差；M“5”級(jí)：正常。(二)感覺(jué)功能障礙皮膚感覺(jué)包括觸覺(jué)、痛覺(jué)、溫度覺(jué)。感覺(jué)6級(jí)區(qū)分法：S“0”級(jí)：完全無(wú)感覺(jué)；S“1”級(jí)：深痛覺(jué)存在；S“2”級(jí)：有痛覺(jué)和部分觸覺(jué)；S“3”級(jí)：痛覺(jué)和觸覺(jué)完全；S“4”級(jí)：痛覺(jué)和觸覺(jué)完全，且有兩點(diǎn)區(qū)別覺(jué)，但距離較大；S“5”級(jí)：(三)反射根據(jù)神經(jīng)的受損情況，出現(xiàn)腱反射減弱或消失。(四)營(yíng)養(yǎng)性改變自主神經(jīng)功能障礙，表現(xiàn)為皮膚潮紅、皮溫增高、干燥無(wú)汗(五)神經(jīng)干叩擊試驗(yàn)(Tinel征)。肌電檢查和體感誘發(fā)電位對(duì)判斷神經(jīng)損傷部位和程度以及幫助觀察損傷神經(jīng)再生及恢復(fù)情況有重要價(jià)值。五、治療(一)治療原則盡可能早地恢復(fù)神經(jīng)的連續(xù)性及良好對(duì)接縫合神經(jīng)。力程度輕、臨床癥狀較輕者一般可觀察3個(gè)月。若超過(guò)3個(gè)月仍未見(jiàn)恢復(fù)，應(yīng)手術(shù)探查。對(duì)于暴力嚴(yán)重、臨床判斷已屬Sunderland四度、五度的損傷，應(yīng)早期手術(shù)探查。2.開(kāi)放性損傷(openinjury)原則上按損傷的程度、傷后時(shí)間、創(chuàng)面有無(wú)污染、有無(wú)復(fù)合損傷等決定神經(jīng)損傷的修復(fù)時(shí)間(1)一期修復(fù)(primaryrepair)指?jìng)?---8小時(shí)。優(yōu)點(diǎn)：解剖清楚，神經(jīng)斷端整齊、無(wú)張力、易辨認(rèn)，易于對(duì)合。若不能一期修復(fù)，將斷端與局部軟組織暫時(shí)固定。(2)延遲一期修復(fù)(delayedprimaryrepair)指?jìng)谟虾?---4周內(nèi)修復(fù)。原因：損傷當(dāng)時(shí)全身情況欠佳，傷口污(3)二期修復(fù)(secondaryrepair)指?jìng)?---3個(gè)月內(nèi)修復(fù)。原因：急診時(shí)神經(jīng)損傷合并肌腱、骨骼或皮膚嚴(yán)重缺損需先修復(fù)(4)晚期修復(fù)(laterepair)指超過(guò)6個(gè)月以上的神經(jīng)損傷，多考慮作肌腱移位等矯形手術(shù)。原因：神經(jīng)遠(yuǎn)端萎縮、終末器官纖維化、神經(jīng)修復(fù)效果差。神經(jīng)修復(fù)的時(shí)機(jī)判定不是絕對(duì)的時(shí)間概念。近年來(lái)大量臨床實(shí)踐證明，運(yùn)動(dòng)終末器官失神經(jīng)支配2年以上、感覺(jué)終末器官失神經(jīng)支配10年以上，修復(fù)后仍有一定的功能恢復(fù)。(二)手術(shù)操作原則1.熟悉有關(guān)解剖2.配備適用的器械設(shè)備放大眼鏡或手術(shù)顯微鏡，雙極電凝，顯微手術(shù)器械等。3.注意遵守?zé)o創(chuàng)技術(shù)原則。4.切口顯露要充分。5.分離組織應(yīng)從正常處至病損處。6.神經(jīng)斷端修整至正常切面。7.準(zhǔn)確對(duì)合神經(jīng)干或和功能相同的神經(jīng)束。8.無(wú)張力下縫合。9.基床血運(yùn)充足。(三)手術(shù)方法根據(jù)神經(jīng)損傷類(lèi)型、性質(zhì)、部位等選擇。1.神經(jīng)松解術(shù)(neurolysis)有兩種：(1)神經(jīng)外松解術(shù)。(2)神經(jīng)內(nèi)松解術(shù)。2.神經(jīng)縫合術(shù)(neurorrhaphy)有四種：(1)神經(jīng)外膜縫合術(shù)。(2)神經(jīng)束膜縫合術(shù)。(3)神經(jīng)束膜外膜聯(lián)合縫合術(shù)。(4)神經(jīng)部分?jǐn)嗔芽p合術(shù)。3.神經(jīng)移植術(shù)(nervegrafting):(1)神經(jīng)缺損超過(guò)2---4cm或該神經(jīng)直徑的4倍以上，有兩種：①神經(jīng)干移植術(shù)。②束間神經(jīng)電纜式移植術(shù)。(2)神經(jīng)缺損距離較長(zhǎng)(15cm左右)或移植神經(jīng)基床血循環(huán)較差者，可采用吻合血管的神經(jīng)移植術(shù)。(3)同種異體或異種異體神經(jīng)移植術(shù)，自體非神經(jīng)組織的生物材料(骨骼肌、靜脈、羊膜、筋膜、神經(jīng)膜管)及非生物合成材料(聚乙醇酸、多聚丙酸管、硅膠管)等橋接神經(jīng)缺損的方法臨床應(yīng)用鮮見(jiàn)成熟經(jīng)驗(yàn)報(bào)道。4.神經(jīng)移位術(shù)(transpositionofnerve)主要用于臂叢神經(jīng)根部撕脫傷。5.神經(jīng)植入術(shù)(implantationofnerve)主要用于神經(jīng)受到嚴(yán)重撕脫、牽拉或火器損傷，造成神經(jīng)遠(yuǎn)端支配的終末效應(yīng)器及(四)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)分優(yōu)、良、可、差四級(jí)優(yōu)：S?M?以上，無(wú)畸形，功能正常或基本正常。無(wú)畸形或有輕度畸形，功能大部分正常?？桑篠?M?,中度畸形，關(guān)節(jié)活動(dòng)度稍減少，功能部分保存，有保護(hù)性感覺(jué)。以下，畸形明顯，關(guān)節(jié)僵直，功能喪失。第二節(jié)橈神經(jīng)損傷(一)感覺(jué)損傷后上臂下半橈側(cè)的后部及前臂后部尤以虎口部皮膚感覺(jué)減退或消失。(二)運(yùn)動(dòng)1.橈神經(jīng)在上臂損傷各伸肌廣泛癱瘓，腕下垂，拇指和各手指均下垂，不能伸掌指關(guān)節(jié)；前臂不能旋后，有旋前畸形，拇指內(nèi)收畸形。2.橈神經(jīng)在前臂損傷(多為骨間背神經(jīng)損傷)拇指和各手指均下垂，不能伸掌指關(guān)節(jié)。二、治療(一)根據(jù)需要采用神經(jīng)減壓、松解或縫合術(shù)。(二)神經(jīng)吻合效果較正中神經(jīng)及尺神經(jīng)為好。(三)不能修復(fù)神經(jīng)，可采用前臂屈肌群肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)，以改善(四)神經(jīng)未恢復(fù)前可使用石膏或支具固定，保持腕背伸。第三節(jié)正中神經(jīng)損傷(一)感覺(jué)損傷后對(duì)手部感覺(jué)影響最大。掌側(cè)拇、示、中指及環(huán)指橈側(cè)半，背側(cè)示、中指遠(yuǎn)節(jié)喪失感覺(jué)。由于喪失感覺(jué)，手的功能受到嚴(yán)重影響，拿東西易掉，無(wú)實(shí)物感，易受外傷。(二)運(yùn)動(dòng)1.腕部正中神經(jīng)完全損傷大魚(yú)際肌(拇對(duì)掌、拇短展及拇短屈肌淺頭)癱瘓，拇指不能對(duì)掌，不能與手掌平面形成90度2.肘部正中神經(jīng)損傷除上述改變外，尚有旋前圓肌、旋前(三)營(yíng)養(yǎng)改變(一)早期手術(shù)縫合效果一般較好，但手內(nèi)肌恢復(fù)較差。(二)若神經(jīng)功能恢復(fù)不佳，可采用對(duì)掌肌成形術(shù)及其他肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)。第四節(jié)尺神經(jīng)損傷(一)感覺(jué)(二)運(yùn)動(dòng)1.尺神經(jīng)在肘上損傷前臂尺側(cè)腕屈肌和指深屈肌尺側(cè)半癱泛癱瘓，小魚(yú)際肌萎縮，掌骨間肌明顯凹陷。呈爪狀畸2.尺神經(jīng)在指深屈肌遠(yuǎn)側(cè)損傷環(huán)指和小指掌指關(guān)節(jié)過(guò)伸，指不能內(nèi)收、外展。手的握力減少約50%,手失去靈活性。(一)根據(jù)損傷情況作松解、減壓或吻合術(shù)。(二)為獲得足夠長(zhǎng)度，可將尺神經(jīng)從尺神經(jīng)溝移向肘前。(三)尺神經(jīng)吻合術(shù)的效果不如橈神經(jīng)和正中神經(jīng)好。(四)尺神經(jīng)吻合時(shí)力爭(zhēng)解剖對(duì)位，不可有旋轉(zhuǎn)。(五)若效果不佳，可轉(zhuǎn)移示指、小指固有伸肌及指淺屈肌代替手內(nèi)肌，改善手的功能。第五節(jié)股神經(jīng)損傷一、臨床表現(xiàn)及診斷(一)感覺(jué)1.高位損傷股前內(nèi)側(cè)及小腿內(nèi)側(cè)感覺(jué)喪失。2.低位損傷可單純隱神經(jīng)損傷，表現(xiàn)小腿內(nèi)側(cè)感覺(jué)障礙。(二)運(yùn)動(dòng)1.損傷在骼窩上方，則骼腰肌及股四頭肌皆癱瘓，表現(xiàn)不2.在髂腰肌分支以下?lián)p傷，僅表現(xiàn)不能伸膝。股神經(jīng)開(kāi)放性損傷往往合并骼、股血管傷，應(yīng)注意急救處理在修復(fù)血管的同時(shí)根據(jù)傷情做神經(jīng)一期修復(fù)或二期修復(fù)。第六節(jié)坐骨神經(jīng)損傷(一)感覺(jué)膝以下除小腿內(nèi)側(cè)及內(nèi)踝處隱神經(jīng)供給區(qū)外，感覺(jué)均消失。(二)運(yùn)動(dòng)1.損傷部位在坐骨大孔處或坐骨結(jié)節(jié)以上則股后肌群，小腿前、外、后肌群及足部肌肉全部癱瘓。2.在股部中下段損傷因胭神經(jīng)肌支已大部發(fā)出，只表現(xiàn)膝3.如為其分支損傷腓總神經(jīng)損傷引起的癱瘓輕，而脛神經(jīng)損傷引起癱瘓嚴(yán)重。(三)營(yíng)養(yǎng)往往有嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)改變，足底常有較深的潰瘍。坐骨神經(jīng)損傷引起的灼性神經(jīng)癰較多。(一)若為髖關(guān)節(jié)脫位或骨盆骨折所致，多系壓迫性損傷。早期復(fù)位、解除壓迫，觀察2-3個(gè)月，根據(jù)恢復(fù)情況，決定是否探查(二)若為切割傷，早期探查修復(fù)，術(shù)后固定伸髖屈膝位6-8周。(三)若為火氣傷，早期只清創(chuàng)，傷口愈合3-4周，再行探查修(四)若為藥物注射性損傷，早期切開(kāi)減壓，生理鹽水反復(fù)沖洗或后期做神經(jīng)松解術(shù)。第七節(jié)脛神經(jīng)損傷一、臨床表現(xiàn)及診斷(一)感覺(jué)小腿后外側(cè)、足外側(cè)緣、足跟及各趾的跖側(cè)和背側(cè)感覺(jué)喪失稱(chēng)為拖鞋式麻痹區(qū)。足底常有潰瘍，易受外傷、凍傷和燙傷。(二)運(yùn)動(dòng)脛神經(jīng)支配小腿后部及足底肌肉，癱瘓后足不能跖屈和內(nèi)翻，呈仰趾外翻畸形，足內(nèi)肌癱瘓引起弓狀足和爪狀趾畸形。(一)根據(jù)損傷情況，做神經(jīng)松解、減壓及縫合術(shù)。(二)足底感覺(jué)很重要，即使有部分恢復(fù)亦有助于改進(jìn)足的功第八節(jié)腓總神經(jīng)損傷一、臨床表現(xiàn)及診斷(一)感覺(jué)(二)運(yùn)動(dòng)小腿伸肌(脛前肌、晦長(zhǎng)伸肌、趾長(zhǎng)短伸肌和腓骨長(zhǎng)短肌)癱瘓，出現(xiàn)患足下垂內(nèi)翻畸形。(一)根據(jù)情況決定手術(shù)方法，必要時(shí)手術(shù)松解式吻合腓總神(二)若效果不佳，可轉(zhuǎn)移脛后肌或用短腿支架糾正足下垂。(三)注意預(yù)防。石膏或夾板固定時(shí)，在腓骨小頭后加用忖墊保護(hù)；胭窩或腓骨頭處手術(shù)時(shí)應(yīng)防止損傷腓總神經(jīng)。第七章運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)慢性損傷第一節(jié)概論運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)慢性損傷是臨床常見(jiàn)病損，遠(yuǎn)較急性損傷多見(jiàn)。無(wú)等，均可因慢性損傷而受到損害，表現(xiàn)出相應(yīng)的臨床征象。人體對(duì)長(zhǎng)期、反復(fù)、持續(xù)的姿勢(shì)或職業(yè)動(dòng)作在局部產(chǎn)生的應(yīng)力是以組織的肥大、增生為代償，超越代償能力即形成輕微損傷，累積、遷延而成慢性損傷。當(dāng)人體有慢性疾病、或退行性變時(shí)，可降低對(duì)應(yīng)力的適應(yīng)能力；局部有畸形時(shí)，可增加局部應(yīng)力；在工作中注意力不集中、技術(shù)不熟練、姿勢(shì)不準(zhǔn)確或疲勞等，均可使應(yīng)力集中，這些都是慢性損傷的病因。手工業(yè)和半機(jī)械化產(chǎn)業(yè)工人體育工作者、戲劇和雜技演員、伏案工作者及家庭婦女均是本類(lèi)疾病的好發(fā)者。慢性損傷是可以預(yù)防的，應(yīng)預(yù)防其發(fā)生和復(fù)發(fā)，并防治結(jié)合，以增加療效。單治不防，癥狀往往復(fù)發(fā)，反復(fù)發(fā)作一、臨床特點(diǎn)慢性損傷雖可發(fā)生在多種組織及器官，但臨床表現(xiàn)卻常有以下共性：①軀干或肢體某部位長(zhǎng)期疼痛，但無(wú)明顯外傷史；②特定部位有一壓痛點(diǎn)或包塊，常伴有某種特殊的體征；③局部炎癥不明顯；④近期有與疼痛部位相關(guān)的過(guò)度活動(dòng)史；⑤部分病人有可能產(chǎn)生慢性損傷的職業(yè)、工種史。二、治療原則(一)本病是慢性損傷性炎癥所致，故限制致傷動(dòng)作、糾正不良姿勢(shì)、增強(qiáng)肌力、維持關(guān)節(jié)的不負(fù)重活動(dòng)和定時(shí)改變姿勢(shì)使應(yīng)力分散是治療的關(guān)鍵。(二)理療、按摩等方法可改善局部血循環(huán)、減少粘連，有助于改善癥狀。局部涂擦，外敷及熏蒸等方法也有較好效果。(三)局部注射腎上腺皮質(zhì)類(lèi)固醇(醋酸強(qiáng)地松龍