高血壓危象認(rèn)識(shí)與實(shí)踐

高血壓危象

認(rèn)識(shí)與實(shí)踐鄭楊認(rèn)識(shí)：概念機(jī)制誘因診斷實(shí)踐：治療與藥物選擇原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓在疾病發(fā)展過(guò)程中,或在某些誘因作用下,短期內(nèi)血壓極具升高,DSP超過(guò)120或130mmHg并伴一系列癥狀，甚至危及生命的臨床現(xiàn)象概念僅有血壓顯著升高,但不伴靶器官功能損害通常不需要住院立即聯(lián)合口服抗高血壓藥物血壓明顯升高伴進(jìn)行性靶器官功能不全需要住院和進(jìn)行靜脈藥物治療高血壓危象高血壓急癥高血壓亞急癥（BP>180/120mmHg）

高血壓腦病急性冠脈綜合征急性肺水腫子癇中風(fēng)急性腎功能衰竭致命性動(dòng)脈出血或主動(dòng)脈夾層誘發(fā)因素病理生理改變高血壓急癥BDBCA交感腎上腺素系統(tǒng)活性增強(qiáng)

β受體+：HR收縮力耗氧量α受體+：血管收縮Bp激活RAAS系統(tǒng)

血管收縮鈉水潴留心腦腎血管的自主調(diào)節(jié)反應(yīng)異常器官組織灌注對(duì)突發(fā)性血壓升高的變調(diào)能力

加重靶器官結(jié)構(gòu)功能損害AE認(rèn)識(shí)與實(shí)踐對(duì)高血壓危象處理原則有影響的幾個(gè)概念是減少高血壓急癥發(fā)生的關(guān)鍵提高“三個(gè)率”972,000,000人26.4%160,000,000人18.8%高血壓流行現(xiàn)狀2006年ISH福岡會(huì)議2002年全國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查

全球高血壓患者人數(shù)我國(guó)高血壓患者人數(shù)高血壓急癥發(fā)生率

占高血壓患者的1%-2%美國(guó)每年仍然有大約50萬(wàn)患者發(fā)生高血壓急癥

高血壓控制比率

全國(guó)健康評(píng)估報(bào)告[美]

1976-19861988-19911991-19941999-2000

Awareness51736870Treatment31555459Control10292734我國(guó)高血壓防治現(xiàn)狀：三高三低94%高血壓患者血壓不達(dá)標(biāo)2004年《中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查報(bào)告》

三高三低05101520253035知曉率治療率控制率百分比（％）30.2％24.7％6.1％患病率高增長(zhǎng)趨勢(shì)高危害性高治療率低知曉率低控制率低提高“三個(gè)率”

是減少高血壓急癥發(fā)生的關(guān)鍵流行病學(xué)可以推測(cè)！我國(guó)的高血壓急癥發(fā)病率更高血壓和心血管疾病事件的連續(xù)性關(guān)系血壓越高,患心梗、心衰、中風(fēng)、腎病的機(jī)會(huì)越多是高血壓危象成功救治的關(guān)鍵保護(hù)靶器官降低心腦血管事件是降壓治療的根本目的ESC2007指南降低心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)2005中國(guó)高血壓防治指南JNC-7高血壓治療JNC-7中國(guó)高血壓指南JournalofHypertension,2007,25:11-5-1187對(duì)血壓自動(dòng)調(diào)節(jié)閾的理解有利于正確把握高血壓急癥的“降壓緊急度”血壓的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能——維持生命器官(腦、心、腎)的血流量血壓的自動(dòng)調(diào)節(jié)閾

!血壓自動(dòng)調(diào)節(jié)閾050100150200MAPmmHg正常慢性高血壓血壓經(jīng)常波動(dòng)(MAP60-120mmHg)心腦腎的動(dòng)脈血流保持相對(duì)恒定

這種自動(dòng)調(diào)節(jié)作用仍然存在調(diào)節(jié)范圍上移(MAP100-150mmHg)血壓對(duì)血流的曲線右移以耐受較高水平的血壓,維持各臟器血流

達(dá)到自動(dòng)調(diào)節(jié)閾高限則發(fā)生高灌注超過(guò)自動(dòng)調(diào)節(jié)閾值時(shí),便發(fā)生器官損傷

自動(dòng)調(diào)節(jié)閾低限時(shí)發(fā)生低灌注在高血壓危象中突然降低血壓將導(dǎo)致腦水腫以及中小動(dòng)脈的急慢性炎癥甚至壞死出現(xiàn)急性腎衰、心肌缺血及腦血管事件血壓

血壓

正確把握高血壓急癥的降壓緊急度實(shí)踐高血壓危象處理原則高血壓危象的處理原則總原則根據(jù)不同的臨床情況選擇合適的藥物適時(shí)將血壓降至安全范圍高血壓危象的處理原則1.收入CCU(ICU)病房住院治療2.首先明確和去除導(dǎo)致高血壓危象誘因了解靶器官功能狀況。3.使血壓迅速而適度的下降保護(hù)靶器官,處理器官功能障礙4.宜選擇靜脈應(yīng)用的降壓藥。高血壓危象的處理原則—目標(biāo)血壓降壓目標(biāo)—3種選擇(視臨床情況的不同)第一：正常水平第二：病前水平第三：160～180mmHg/100～110mmHg高血壓危象的處理原則—目標(biāo)血壓最初目標(biāo)在數(shù)分鐘至2小時(shí)內(nèi)——使MAP下降不超過(guò)25%以后2～6小時(shí)——血壓降至160/100mmHg[如果這樣的血壓水平可耐受的和臨床情況穩(wěn)定]以后24～48小時(shí)——逐步降低血壓達(dá)到正常水平高血壓危象的處理原則下列情況應(yīng)除外:急性缺血性卒中沒有明確臨床試驗(yàn)證據(jù)要求立即抗高血壓治療主動(dòng)脈夾層應(yīng)將收縮壓迅速降至100mmHg左右(如能耐受)實(shí)踐各種高血壓急癥藥物選擇高血壓腦病是一種特殊的腦血管高血壓急癥特點(diǎn)：彌漫性腦功能障礙,伴頭痛惡心嘔吐意識(shí)狀態(tài)常伴有高血壓三級(jí)視網(wǎng)膜表現(xiàn)和急性腎功能障礙

顱腦CT往往正?；虮憩F(xiàn)為彌漫性腦水腫病理改變血管壞死腦微梗死和出血病因過(guò)度灌注和腦水腫?高血壓腦病逐漸降低血壓MAP在2～3小時(shí)內(nèi)降低20%～30%通?？墒拱Y狀得到迅速改善過(guò)于迅速而大幅度地降壓可干擾機(jī)體調(diào)節(jié)血流的能力導(dǎo)致腦灌注不足藥物可選擇硝普鈉、拉貝洛爾、尼卡地平經(jīng)過(guò)6～12h降壓治療未改善者應(yīng)考慮其他原因引起的腦病避免使用有CNS副反應(yīng)的藥物,如可樂定甲基多巴和利血平高血壓腦病急進(jìn)型惡性高血壓1.最多見原因：腎實(shí)質(zhì)性高血壓2.大多數(shù)惡性高血壓患者就診時(shí)有腎功能減退其中1/2以上要做透析治療3.腎臟病理改變主要是腎增殖性動(dòng)脈硬和進(jìn)行性腎小球功能喪失或動(dòng)脈纖維樣壞死4.中重度腎衰透析者由于持續(xù)高血壓常伴有心衰需遵循以下幾項(xiàng)原則:

選用增加或不減少腎血流量的降壓藥避免使用有腎臟毒性作用的降壓藥經(jīng)腎排泄或代謝的降壓藥,劑量應(yīng)控制在常規(guī)用量的1/3～1/2左右,最好根據(jù)藥物的血漿半衰期和患者內(nèi)生肌酐清除率決定用藥劑量及方法急進(jìn)型惡性高血壓1.優(yōu)先選用α受體阻斷劑和鈣通道阻滯劑2.血漿腎素活性增高患者可首選β-受體阻滯劑3.腎功能嚴(yán)重?fù)p害如腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)<30mL/min時(shí)保鉀利尿劑應(yīng)禁用(以免引起高鉀血癥)噻嗪類利尿劑應(yīng)停用(已無(wú)利尿降壓效果)髓袢利尿劑需加量使用急進(jìn)型惡性高血壓襻利尿劑——呋塞米滲透性利尿縮容外擴(kuò)張腎血管增加腎血流降低肺動(dòng)脈壓,減輕肺水腫改善腎功能和/或心功能急進(jìn)型惡性高血壓急性冠狀動(dòng)脈綜合征

首選藥——硝酸酯類降低心肌耗氧改善心內(nèi)膜下缺血及缺血周圍血供次選藥——硝普鈉冠脈灌注下降“盜血”加重對(duì)心內(nèi)膜下血供改善不及硝酸甘油治療肺動(dòng)脈高壓及肺內(nèi)分流也不及硝酸甘油此外——β受體阻滯劑或α1+β受體阻滯劑與上述藥物可協(xié)同降壓并能降低心肌氧耗主動(dòng)脈夾層緊急降壓：在保證臟器足夠灌注的前提下,應(yīng)使血壓維持在盡可能低的水平以防止主動(dòng)脈夾層的進(jìn)一步擴(kuò)展首期降壓目標(biāo)值：將血壓降至理想水平,在20-30min收縮壓低于120mmHg；心率控制在60～70/min靜脈應(yīng)用：尼卡地平烏拉地爾硝普鈉同時(shí)輔以拉貝洛爾艾司洛爾或美托洛爾高血壓合并出血性腦卒中腦出血急性期：SBP>210mmHg或DBP>110mmHg時(shí)必須立即治療,防止出血加重首選拉貝洛爾、烏拉地爾避免血壓下降幅度過(guò)大在6～12h內(nèi)逐步下降至用藥前血壓20%～30%為宜；血壓過(guò)低會(huì)引起同側(cè)或?qū)?cè)缺血性腦梗死同時(shí)應(yīng)脫水治療降低顱內(nèi)壓缺血性腦卒中當(dāng)舒張壓大于130mmHg時(shí)：方可