學(xué)校結(jié)核病疫情的現(xiàn)場調(diào)查與處理

學(xué)校結(jié)核病疫情的現(xiàn)場

調(diào)查與處理安康市疾病預(yù)防控制中心2022年3月17日第一頁，共五十八頁。介紹內(nèi)容

學(xué)校疫情背景學(xué)校疫情概念學(xué)校疫情發(fā)生原因疫情的現(xiàn)場調(diào)查與處置2第二頁，共五十八頁。一、背景近10年來，我國各地在校學(xué)生結(jié)核病的疫情有明顯上升趨勢，學(xué)校結(jié)核病的爆發(fā)流行時(shí)有發(fā)生，嚴(yán)重影響了學(xué)校的正常教學(xué)秩序，也給學(xué)生的身心健康和正常發(fā)育造成極大的傷害。2003年以來衛(wèi)生部于教育部針對學(xué)校結(jié)核病疫情下發(fā)了一系列文件。2003年3月份以來，我國局部省份的學(xué)校發(fā)生了結(jié)核病的爆發(fā)流行。疫情的發(fā)生，引起了國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)的高度重視，要求有關(guān)部門要加強(qiáng)學(xué)校的結(jié)核病防治工作。衛(wèi)生部教育部?關(guān)于加強(qiáng)學(xué)校結(jié)核病防治工作的通知?，衛(wèi)疾控發(fā)[2003]187號；3第三頁，共五十八頁。近年來，各地學(xué)校傳染病疫情時(shí)有發(fā)生，并發(fā)生屢次爆發(fā)疫情，衛(wèi)生部教育部?關(guān)于加強(qiáng)學(xué)校傳染病防治工作的通知?，衛(wèi)辦疾控發(fā)[2005]8號；衛(wèi)生部教育部關(guān)于印發(fā)?學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)傳染病疫情報(bào)告工作標(biāo)準(zhǔn)〔試行〕?的通知，衛(wèi)辦疾控發(fā)[2006]65號；今年以來〔2022年〕，我國局部地區(qū)先后報(bào)揭發(fā)生學(xué)校結(jié)核病爆發(fā)疫情或聚集性病例。衛(wèi)生部辦公廳教育部辦公廳?關(guān)于進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)學(xué)校結(jié)核病防控工作的通知?，衛(wèi)辦疾控發(fā)〔2022〕53號；為加強(qiáng)學(xué)校結(jié)核病防控工作，衛(wèi)生部會(huì)同教育部制定了?學(xué)校結(jié)核病防控工作標(biāo)準(zhǔn)〔試行〕?，衛(wèi)辦疾控發(fā)〔2022〕133號。國家下發(fā)了?學(xué)校結(jié)核病防治工作手冊?。4第四頁，共五十八頁。凸現(xiàn)的學(xué)校結(jié)核病問題

國內(nèi)疫情報(bào)告資料顯示,大學(xué)生結(jié)核病患病率在0.40%～1.52%之間，明顯高于普通人群,罹患率高達(dá)2.975%～4.202%；學(xué)生病人數(shù)僅次于農(nóng)民，其中又以高校學(xué)生居多，學(xué)生深受結(jié)核病的危害；學(xué)校結(jié)核病聚集性病例或爆發(fā)事件接連不斷；據(jù)統(tǒng)計(jì)我國70%以上的突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生在學(xué)校，80%以上的學(xué)校突發(fā)事件為傳染病流行流行事件；學(xué)校發(fā)生結(jié)核病疫情的社會(huì)影響大。5第五頁，共五十八頁。二、根本情況--陜西省學(xué)校概況據(jù)2022年陜西省教育事業(yè)開展統(tǒng)計(jì)公報(bào)顯示：全省有各類學(xué)校16605個(gè)，學(xué)生7880128人，約占陜西省總?cè)丝诘?1%〔全國19.4%)。2022年全省共有各級各類民辦學(xué)校3825所，比上年增加906所，占學(xué)?？倲?shù)23%；在校學(xué)生達(dá)1222296人，占全省學(xué)生總數(shù)的16%(全國為17%)。學(xué)前教育、小學(xué)、中學(xué)、高中和大學(xué)人數(shù)分別占在校學(xué)生的8.9%、33.1%、20.9%、20.1%和16.9%。全國為11.5%、38.3%、20.3%、18.0%和11.6%6第六頁，共五十八頁。2022年陜西省教育事業(yè)開展統(tǒng)計(jì)公報(bào)2022年全省共有幼兒園3928所，在園幼兒〔包括學(xué)前班〕704761人，幼兒園教師32088人；2022年全省共有小學(xué)9710所,在校生2610355人;全省小學(xué)教職工190545人.全省共有初級中學(xué)1867所，在校生1643225人;教師116532人.2022年全省共有特殊教育學(xué)校40所，在校殘疾兒童7837人.全省普通高中、中等職業(yè)學(xué)校共有學(xué)校951所，在校學(xué)生1584122人.教師83659人.全省有普通高等學(xué)校78所、成人高等學(xué)校19所，另有獨(dú)立學(xué)院12所;學(xué)生1329828人.教職工98536人。7第七頁，共五十八頁。2022年陜西省教育事業(yè)開展統(tǒng)計(jì)公報(bào)類別數(shù)量學(xué)生人數(shù) 教職工人數(shù)幼兒園3928 704761（8.9%)732088小學(xué)9710 2610355（33.1%)）190545中20.9%）116532高中9511584122（20.1%)83659大學(xué)1091329828（16.9%）98536特殊學(xué)校407837（0.1%）合計(jì)16605

7880128

1221360各類民辦3825(23%)1222296(16%)8第八頁，共五十八頁。二、學(xué)校人口學(xué)特征學(xué)校分布廣泛，數(shù)量龐大，人數(shù)眾多；同一群體，年齡大致相同〔五個(gè)層次〕；人口高度集中，密度大；學(xué)習(xí)壓力大，環(huán)境條件差；免疫力低，疾病自我防護(hù)意識差，易患傳染??；學(xué)生是每個(gè)家庭、國家的希望，社會(huì)關(guān)注度極高；流行病學(xué)的觀點(diǎn)看學(xué)生絕對是高危人群：存在大量易感人群，一旦有傳染源、群體暴露無遺，傳播途徑難以切斷，極易流行?？陀^上具備了傳染病的流行條件。9第九頁，共五十八頁。三、學(xué)生疫情概況-2005-20011年大疫情報(bào)告病人情況年度活動(dòng)性肺結(jié)核病人涂陽病人全省學(xué)生比例（%)全省學(xué)生比例(%)200539822478812.01363912198.9200632407428613.2100309679.6200731410388112.485587378.9200832702376511.590436577.3200928806316211.0100074934.920102561524159.498554074.120112621316896.496282602.7合計(jì)2169752398611710第十頁，共五十八頁。年度全人口學(xué)生國家陜西國家陜西200596.9107.933.661.8200686.288.331.056.4200788.685.629.552.1200888.587.929.250.7200981.177.426.843.7201074.368.321.534.3201171.170.818.322.22005-20011年大疫情報(bào)揭發(fā)病情況〔1/10萬〕11第十一頁，共五十八頁。2022年全國專報(bào)系統(tǒng)各省報(bào)告學(xué)生肺結(jié)核病例數(shù)第十二頁，共五十八頁。2022年陜西省報(bào)告學(xué)生肺結(jié)核的年齡分布13第十三頁，共五十八頁。2005～2022年安康市學(xué)校肺結(jié)核病例分布分布在大中專院校的學(xué)校肺結(jié)核確診病例，占學(xué)校確診肺結(jié)核的82.4%。分布在中學(xué)的學(xué)校肺結(jié)核確診病例，占學(xué)校確診肺結(jié)核的13.9%。安康市疾病預(yù)防控制中心因此，大中專院校和中學(xué)是學(xué)校結(jié)核病防控工作的重點(diǎn)。14第十四頁，共五十八頁。局部學(xué)校體檢報(bào)道單位年度學(xué)校種類結(jié)素強(qiáng)陽性（%）患病率（1/10萬）1995高中17.74701993技校、高中1.512641993-1997大中專23.84701992大中專2.93002003大學(xué)12.8864全國流調(diào)199015-24歲---199

200015-24歲4.5

172

15第十五頁，共五十八頁。四、為什么學(xué)校結(jié)核病疫情頻發(fā)

客觀原因：我國是一個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家，存在大量的傳染源、潛性感染者以及易感人群.具體表現(xiàn)在：結(jié)核病控制環(huán)節(jié)難以有效阻斷；結(jié)核病病人及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在許多困難因素；潛性感染者難以阻止其發(fā)??；易感人群沒有很好的保護(hù)措施；目前實(shí)施DOTS質(zhì)量有待進(jìn)一步提高；面臨新的挑戰(zhàn)。16第十六頁，共五十八頁。已經(jīng)感染人群活動(dòng)性結(jié)核傳染性TB未感染人群死亡治愈病人發(fā)現(xiàn)和治療隔離(?)口罩(?)化學(xué)預(yù)防

新生兒BCG接種預(yù)防性治療

結(jié)核病控制環(huán)節(jié)難以阻斷17第十七頁，共五十八頁。發(fā)病患病治愈死亡結(jié)核病的發(fā)生“水池圖〞潛性感染發(fā)現(xiàn)18第十八頁，共五十八頁。病人發(fā)現(xiàn)的困難影響因素多生物學(xué)因素：感染人群巨大一生中任何時(shí)候均可發(fā)病發(fā)病早期無病癥病癥特異性不高自限性疾病影響發(fā)現(xiàn)的因素多：見以下圖19第十九頁，共五十八頁。衛(wèi)生效勞可行性發(fā)現(xiàn)方式發(fā)現(xiàn)經(jīng)費(fèi)〔配套〕發(fā)現(xiàn)技術(shù)統(tǒng)計(jì)督導(dǎo)培訓(xùn)宣傳發(fā)現(xiàn)組織工作地區(qū)疫情各種影響病人發(fā)現(xiàn)因素分析圖病人發(fā)現(xiàn)水平機(jī)構(gòu)可及性機(jī)構(gòu)可用性病人可接受性頻度質(zhì)量發(fā)現(xiàn)資料分析改進(jìn)方法評價(jià)考核質(zhì)量種類頻度覆蓋面效果質(zhì)量頻度覆蓋面方式數(shù)量完整性正確性及時(shí)性評價(jià)分析X線痰檢工作年限培訓(xùn)學(xué)歷人數(shù)設(shè)備質(zhì)量胸透率人員素質(zhì)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)水平頻度痰撿率檢出率顯微鏡標(biāo)本數(shù)量、質(zhì)量歸口管理檢查程序法規(guī)政府協(xié)調(diào)覆蓋面可疑者轉(zhuǎn)診率轉(zhuǎn)診程序被動(dòng)發(fā)現(xiàn)配套費(fèi)落實(shí)兩者配合發(fā)現(xiàn)費(fèi)用比報(bào)病費(fèi)發(fā)放經(jīng)濟(jì)文化環(huán)境社會(huì)變動(dòng)以往控制水平。20第二十頁，共五十八頁?，F(xiàn)代結(jié)核病控制工作質(zhì)量不高政府承諾制定規(guī)劃人力資源經(jīng)費(fèi)保障組織領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)設(shè)備制定規(guī)劃免費(fèi)診斷、免費(fèi)治療、培訓(xùn)、督導(dǎo)、監(jiān)測、健康促進(jìn)發(fā)現(xiàn)病人、治愈病人21第二十一頁，共五十八頁。.其他健康檢查追蹤診轉(zhuǎn)接觸者檢查因癥推薦因癥就診病人發(fā)現(xiàn)結(jié)核病人門診問診、查痰、拍片結(jié)核病人確診標(biāo)準(zhǔn)化療病人管理填寫實(shí)驗(yàn)室登記本填寫初診病人登記本疫情報(bào)告建立病案填寫初診病人登記本填寫治療卡治療反響單發(fā)放藥品健康促進(jìn)培訓(xùn)督導(dǎo)監(jiān)測評價(jià)組織機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)保障人力設(shè)備制度保障22第二十二頁，共五十八頁。面臨新挑戰(zhàn)農(nóng)村人口城市化、打工、求學(xué)

結(jié)核病的耐藥問題不標(biāo)準(zhǔn)治療

社會(huì)環(huán)境、政策等TB/HIV雙重感染問題機(jī)構(gòu)、設(shè)備、人才、技術(shù)措施沒有突破、鼓勵(lì)----防治技術(shù)

流動(dòng)人口問題23第二十三頁，共五十八頁。學(xué)生是一個(gè)特殊群體學(xué)校是一個(gè)特殊群體，是結(jié)核病的高危人群，尤其高校是一個(gè)來自不同環(huán)境、不同結(jié)核病疫情地區(qū)的學(xué)生組成的集合體，人口高度集中，密度大，住房擁擠，相互接觸密切，流動(dòng)的人群量大，均增加了結(jié)核病暴露、感染、發(fā)病的危險(xiǎn)，客觀上具備結(jié)核病流行的條件。大學(xué)生到校后，環(huán)境的巨大變化，貧困學(xué)生營養(yǎng)的缺乏，學(xué)習(xí)任務(wù)的繁重、加之學(xué)生正處于青春期后結(jié)核病的高發(fā)年齡段、免疫功能不穩(wěn)定、集體生活，這都是大學(xué)生結(jié)核病多發(fā)的因素。24第二十四頁，共五十八頁。學(xué)生缺乏結(jié)核病防治知識或忙于學(xué)習(xí)，有病后不能及時(shí)就診，延誤診治時(shí)間，病情由輕變重，由不排菌變?yōu)閭魅驹?，有的同學(xué)對結(jié)核病存在恐懼心理，患病后害怕同學(xué)和老師知道，更怕因此退學(xué)耽誤學(xué)業(yè)，隱瞞病情，繼續(xù)上課，均給同學(xué)增加了傳染的時(shí)機(jī)，極易造成結(jié)核病在學(xué)生中的傳播和流行。25第二十五頁，共五十八頁。學(xué)校的問題除上述客觀原因以外：一些學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)對結(jié)核病防治工作的重要性認(rèn)識缺乏；學(xué)校衛(wèi)生防病機(jī)構(gòu)設(shè)置不力及職責(zé)不清，特別是一些學(xué)校不斷擴(kuò)招，而對衛(wèi)生防病機(jī)構(gòu)的專業(yè)技術(shù)人員的配備和經(jīng)費(fèi)投入的嚴(yán)重缺乏；學(xué)校不能有效配合轄區(qū)疾病控制中心的技術(shù)指導(dǎo)以及實(shí)施國家結(jié)核病防治策略的技術(shù)能力薄弱等，都是我省學(xué)校結(jié)核病疫情較嚴(yán)重的重要原因。26第二十六頁，共五十八頁。醫(yī)療機(jī)構(gòu)問題沒有發(fā)生過學(xué)校疫情爆發(fā)的地區(qū)，對學(xué)校結(jié)核病的危害認(rèn)識缺乏，重視不夠；部門間沒有建立起有效的協(xié)作機(jī)制；學(xué)校結(jié)核病防治效勞體系未建立或不完善；學(xué)校傳染病防治工作執(zhí)法監(jiān)督還是空白；健康教育宣傳不夠；執(zhí)行國家有關(guān)政策文件措施還不到位。27第二十七頁，共五十八頁。五、學(xué)校結(jié)核病疫情學(xué)校結(jié)核病疫情：是肺結(jié)核病在學(xué)校內(nèi)的發(fā)生、開展情況。所謂學(xué)校肺結(jié)核疫情是指在學(xué)校學(xué)習(xí)、生活中密切接觸的群體中，1個(gè)月內(nèi)連續(xù)發(fā)現(xiàn)3例以上(含3例)有關(guān)聯(lián)的肺結(jié)核病人。〔北京〕學(xué)校結(jié)核病散發(fā)病例：是指在學(xué)校內(nèi)發(fā)現(xiàn)的結(jié)核病確診病例，但未到達(dá)結(jié)核病突發(fā)公共衛(wèi)生事件級別?！残l(wèi)辦疾控[2022]133號，?學(xué)校結(jié)核病防控工作標(biāo)準(zhǔn)〕28第二十八頁，共五十八頁。學(xué)校結(jié)核病突發(fā)公共衛(wèi)生事件：一所學(xué)校在同一學(xué)期內(nèi)發(fā)生10例及以上有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)的結(jié)核病病例，或出現(xiàn)結(jié)核病死亡病例時(shí)，分管該校的縣級衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)考慮是否構(gòu)成突發(fā)公共衛(wèi)生事件，并按?國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案?等規(guī)定，核定事件，并確定事件級別。29第二十九頁，共五十八頁。結(jié)核病爆發(fā)流行：在一定人群、一定地區(qū)中，在比較短的時(shí)間內(nèi)由同一傳染源感染，發(fā)生比一般預(yù)期數(shù)多的結(jié)核病人叫結(jié)核病的爆發(fā)流行。通常病人從感染到發(fā)病的時(shí)間較長，而且不固定，多數(shù)爆發(fā)流行發(fā)現(xiàn)時(shí)距首例結(jié)核病人發(fā)病時(shí)間在一年左右，但只要是同一傳染源引起就可確認(rèn)。爆發(fā)流行見于結(jié)核病的下降期，1910年以來，報(bào)告300多起。是指同一學(xué)校、在短期內(nèi)〔30天內(nèi)〕發(fā)現(xiàn)3例及以上有流行學(xué)關(guān)聯(lián)的肺結(jié)核患者。流行病學(xué)關(guān)聯(lián)是指肺結(jié)核患者之間有明確的接觸史，或肺結(jié)核患者所在單位的結(jié)核菌素試驗(yàn)的陽性反響率異常升高〔增高2倍及以上〕。30第三十頁，共五十八頁。聚集性與爆發(fā)性的區(qū)別：一般大家常規(guī)是通用的，描述的對象是相同的。但嚴(yán)格的講兩者還是有細(xì)微的差異。其細(xì)微處在于：發(fā)現(xiàn)多例傳染性病例沒有定論前講“聚集性〞，通過循證調(diào)查與統(tǒng)計(jì)學(xué)分析定論后講“爆發(fā)〞；局部集中出現(xiàn)的病人具有相同病癥，稱“聚集性〞，調(diào)查原因，具有“同源性〞，才能稱“爆發(fā)〞；因此嚴(yán)格意義上的“爆發(fā)〞應(yīng)該是“客觀〞的；“聚集性〞那么是“主觀〞的。

31第三十一頁，共五十八頁。爆發(fā)流行的條件有排出大量結(jié)核菌的患者\(yùn)易感感人群\密切接觸傳染源危害程度:患者排菌量*咳嗽程度、次數(shù)*咳嗽持續(xù)時(shí)間；影響集團(tuán)被感染者方面的因素：免疫力情況；傳染源與未感染者之間的接觸情況：接觸程度、環(huán)境條件。32第三十二頁，共五十八頁。結(jié)核病集團(tuán)感染或爆發(fā)流行的經(jīng)過1、未接種BCG的人群受到自然感染無病癥：初感染者多無病癥，大局部僅止于細(xì)菌學(xué)發(fā)病和病理學(xué)發(fā)病而不開展為臨床結(jié)核病，因此無明顯中毒病癥。初期熱：是初染的主要病癥，一般4-7周出現(xiàn)，為變態(tài)反響所致，多為低熱，少數(shù)發(fā)生高熱，時(shí)間1—2天，或持續(xù)2周，最長可達(dá)1月，熱型不定，以午后及晚上發(fā)熱多見。發(fā)熱發(fā)生率在初染兒童中約占60%。33第三十三頁，共五十八頁。2、接種BCG的人群受到自然感染發(fā)病率降低，初期熱、結(jié)節(jié)性紅斑、肺門淋巴結(jié)腫大減少，以結(jié)核性胸膜炎和肺結(jié)核為主，發(fā)病率是未接種BCG的人群1/2—1/5。接種BCG后因?yàn)橐姴坏椒伍T淋巴結(jié)腫大，感染后2-3個(gè)月時(shí)才可見結(jié)素反響增強(qiáng)，結(jié)核性胸膜炎和肺結(jié)核多在4-6個(gè)月X線檢查發(fā)現(xiàn)異常。因此集團(tuán)感染時(shí)，不能在發(fā)現(xiàn)傳染源之后立即進(jìn)行X線檢查。34第三十四頁，共五十八頁。當(dāng)比較早處于集團(tuán)感染階段進(jìn)行調(diào)查時(shí)可能沒有患者發(fā)生，除必須經(jīng)過一定時(shí)間后復(fù)查外，最重要的是對高危人群進(jìn)行結(jié)素試驗(yàn)。通過對高危人群的結(jié)素反響分析出現(xiàn)以下情況之一都有助于確認(rèn)爆發(fā)流行：35第三十五頁，共五十八頁。六、學(xué)校結(jié)核病疫情的調(diào)查與處置處理主要目的：是消除傳染源，切斷繼續(xù)感染，對已感染者防止發(fā)病，及時(shí)消除學(xué)?？只藕蜕鐣?huì)影響，保證學(xué)校的師生身體健康和教學(xué)秩序的正常進(jìn)行。由于學(xué)校是結(jié)核病的高危人群，也屬脆弱人群，是社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)，因此學(xué)校發(fā)生結(jié)核病疫情的社會(huì)影響大，需要反響迅速、及時(shí)果斷、并采取必要防治措施，盡快控制疫情，妥善處理。36第三十六頁，共五十八頁。(一)、加強(qiáng)日常的主動(dòng)和被動(dòng)監(jiān)測

各結(jié)防機(jī)構(gòu)凡確診登記1例以上學(xué)生活動(dòng)性肺結(jié)核患者，應(yīng)立即通知患者所在學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)和校醫(yī)，由校醫(yī)負(fù)責(zé)患者的追訪核實(shí)工作，對核實(shí)無誤的信息要及時(shí)向?qū)俚氐慕Y(jié)防機(jī)構(gòu)反響。各級核防機(jī)構(gòu)要利用“全國傳染病與突發(fā)公共衛(wèi)生事件監(jiān)測日報(bào)〞等對學(xué)校疫情進(jìn)行時(shí)間監(jiān)控，一旦發(fā)現(xiàn)某地某時(shí)間內(nèi)結(jié)核病報(bào)告數(shù)異常增高，應(yīng)逐級進(jìn)行信息核實(shí)，便于早期發(fā)現(xiàn)疫情。一個(gè)學(xué)校的一個(gè)宿舍、一個(gè)班或一個(gè)年級在短期內(nèi)連續(xù)發(fā)現(xiàn)2例或多例結(jié)核病病人時(shí)，應(yīng)提高警惕，考慮是否有結(jié)核病爆發(fā)流行的可能。責(zé)任疫情報(bào)告人應(yīng)及時(shí)向校醫(yī)院〔所〕負(fù)責(zé)人報(bào)告，并盡快報(bào)告當(dāng)?shù)丶部夭块T以便及時(shí)進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查，明確“流行病學(xué)診斷〞，并采取必要防治措施，盡快控制疫情。37第三十七頁，共五十八頁。(二)、散發(fā)病例的篩查1、做好結(jié)核病例確實(shí)診對學(xué)校師生中因癥就診或轉(zhuǎn)診的肺結(jié)核可疑病癥者要詳細(xì)詢問病史、既往診療史等，按照?指南?的診斷程序進(jìn)行拍攝胸片和痰涂片檢查，必要時(shí)進(jìn)行痰培養(yǎng)作出明確診斷。對確診的病人要與學(xué)校進(jìn)行核實(shí)，并根據(jù)病人情況評估是否造成周圍人群的感染，是否需要開展密切接觸者的篩查?！踩绻∪耸蔷?、空洞、干酪性肺炎、血播、明顯活動(dòng)性病灶以及明顯結(jié)核病病癥的病人需要篩查?！?8第三十八頁，共五十八頁。如果在同班、同宿舍師生〔Ⅰ級〕篩查中新發(fā)現(xiàn)了1例及以上結(jié)核病病例，需將密切接觸者篩查范圍擴(kuò)大至與病例同一教學(xué)樓和宿舍樓樓層的師生〔Ⅱ級〕；同時(shí)，要對與病例密切接觸的家庭成員進(jìn)行篩查?！?022〕133號文件要求〕如果學(xué)習(xí)〔工作〕最小單位(如學(xué)校班級、集體宿舍)前期篩查結(jié)核菌素試驗(yàn)PPD反響≥15mm超過30%，應(yīng)對相鄰的最小單位(如學(xué)校班級、集體宿舍)進(jìn)行篩查，以此類推。?學(xué)校結(jié)核病防治工作手冊?39第三十九頁，共五十八頁。篩查范圍確定的另一種方法首先對Ⅰ級接觸者進(jìn)行PPD監(jiān)測，監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的PPD強(qiáng)反響者以及有可疑肺結(jié)核病癥者進(jìn)一步進(jìn)行X線胸片檢查和痰結(jié)核菌檢查以排除或確診活動(dòng)性肺結(jié)核〔如果成人PPD可與X線同時(shí)檢查〕。如果Ⅰ級接觸者的陽性或強(qiáng)反響率與一般水平無明顯差異，那么監(jiān)測終止，結(jié)論為未發(fā)現(xiàn)構(gòu)成明顯傳播。對指示病例按照結(jié)核病控制規(guī)劃進(jìn)行治療管理，對強(qiáng)反響者進(jìn)行自愿原那么的化學(xué)預(yù)防。如果Ⅰ級接觸者的反響率明顯高于一般水平〔即該校既往的PPD陽性或強(qiáng)反響率水平〕，說明在該級別接觸者中已構(gòu)成傳播。需要立即對Ⅱ級接觸者進(jìn)行監(jiān)測。40第四十頁，共五十八頁。如果Ⅱ級接觸者的陽性或強(qiáng)反響率與一般水平無明顯差異，那么監(jiān)測終止，結(jié)論為感染傳播主要發(fā)生在Ⅰ級接觸者范圍內(nèi)。對發(fā)現(xiàn)的病人按照結(jié)核病控制規(guī)劃進(jìn)行治療管理，對強(qiáng)反響者特別是Ⅰ級接觸者中的強(qiáng)反響者進(jìn)行盡可能全面覆蓋的化學(xué)預(yù)防。如果Ⅱ級接觸者的反響率明顯高于一般水平，說明在該級別接觸者中也已構(gòu)成傳播。需要立即對Ⅲ級接觸者進(jìn)行監(jiān)測，其處理方法同上。41第四十一頁，共五十八頁。3、篩查方法可疑肺結(jié)核病癥調(diào)查；PPD試驗(yàn)：所有的密切接觸者均開展PPD檢查，實(shí)際試驗(yàn)人數(shù)要到達(dá)應(yīng)試驗(yàn)人數(shù)的95%以上。同時(shí)應(yīng)詢問卡介苗接種史，檢查卡痕并記錄其大小；胸片檢查：對PPD反響≥15mm的學(xué)生和因故未進(jìn)行結(jié)核菌素試驗(yàn)的學(xué)生進(jìn)行胸部X光片檢查，拍胸部后前位片，必要時(shí)加拍側(cè)位片或行CT掃描；痰菌實(shí)驗(yàn)室檢查：胸片異常者和/或有肺結(jié)核可疑病癥者，開展痰涂片抗酸桿菌檢查，有條件的應(yīng)做痰結(jié)核分支桿菌培養(yǎng)。要保存培養(yǎng)陽性病人的結(jié)核分支桿菌別離菌株，以備上級復(fù)查和進(jìn)行分子流行病學(xué)的溯源調(diào)查。42第四十二頁，共五十八頁?，F(xiàn)場調(diào)查前的衛(wèi)生宣教現(xiàn)場調(diào)查前，縣〔區(qū)〕CDC〔結(jié)防機(jī)構(gòu)〕與學(xué)校要密切配合，共同做好事件發(fā)生所在地學(xué)校的衛(wèi)生宣傳工作，一定要設(shè)有學(xué)生或家長咨詢機(jī)構(gòu)。宣傳的目的：使學(xué)校師生能夠正確認(rèn)識結(jié)核病，如實(shí)提供有關(guān)情況，主動(dòng)配合接受檢查。消除事件發(fā)生所在學(xué)校師生的恐慌心理，維持學(xué)校正常的教學(xué)和生活秩序。宣傳形式：由專家進(jìn)行結(jié)核病知識專題講座、座談交流及心理咨詢，同時(shí)可發(fā)放衛(wèi)生宣傳材料。43第四十三頁，共五十八頁。宣傳內(nèi)容肺結(jié)核病人：重點(diǎn)內(nèi)容是結(jié)核病的治療管理特別是規(guī)律治療完成療程的重要性、結(jié)核病的免費(fèi)政策、常見的不良反響及處理以及結(jié)核傳播的預(yù)防。PPD強(qiáng)反響的接觸者：化學(xué)預(yù)防對降低發(fā)病時(shí)機(jī)的意義、化學(xué)預(yù)防的不良反響、如何預(yù)防結(jié)核病的發(fā)生、結(jié)核病的可疑病癥、化學(xué)預(yù)防的管理。其他人員：結(jié)核病的病原、傳播途徑、結(jié)核病的根本表現(xiàn)、結(jié)核病的預(yù)防、結(jié)核病的免費(fèi)政策等。醫(yī)院/保健科人員：肺結(jié)核的診斷、肺結(jié)核的報(bào)告和轉(zhuǎn)診、肺結(jié)核疫情的處置等。44第四十四頁，共五十八頁。確診患者的個(gè)案流調(diào)

對所有確診的肺結(jié)核患者開展詳細(xì)的個(gè)案流行病學(xué)調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括：患者的根本信息，發(fā)病、診斷和治療經(jīng)過，發(fā)病后的主要活動(dòng)等。

通過調(diào)查活動(dòng)性肺結(jié)核患者尤其是傳染性肺結(jié)核患者出現(xiàn)病癥后的學(xué)習(xí)〔上課〕、生活〔住宿〕經(jīng)歷，確定與其發(fā)生密切接觸的人員范圍及人員名單。

現(xiàn)場確診的活動(dòng)性肺結(jié)核患者必須留取痰標(biāo)本，開展涂片、培養(yǎng)、藥敏檢查，對培養(yǎng)獲得的結(jié)核分支桿菌別離株送有資質(zhì)的實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行DNA指紋同源性分析，以判斷患者之間是否存在分子流行病學(xué)上的關(guān)聯(lián)。45第四十五頁，共五十八頁。現(xiàn)場控制措施1〕確診肺結(jié)核患者：對確診的肺結(jié)核患者要及時(shí)轉(zhuǎn)診至屬地的結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)或結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行治療與全程督導(dǎo)管理。對傳染性肺結(jié)核患者必須待其傳染性消失、病灶穩(wěn)定后，憑結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)院出具的病情診斷，經(jīng)學(xué)校討論同意前方可復(fù)學(xué)〔課〕；非傳染性肺結(jié)核患者在接受正規(guī)的督導(dǎo)治療管理的前提下，可以參加學(xué)習(xí)或工作。2〕疑似肺結(jié)核患者：疑似肺結(jié)核患者要采取各種方法進(jìn)一步明確診斷。疑似患者一經(jīng)確診，嚴(yán)格按照確診肺結(jié)核患者進(jìn)行治療管理。46第四十六頁，共五十八頁。密切接觸者調(diào)查：調(diào)查的內(nèi)容包括根本信息、肺結(jié)核可疑病癥、PPD、X光幾及痰涂片情況，篩查結(jié)果。傳染源的調(diào)查：結(jié)合流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查和密切接觸者調(diào)查結(jié)果，詳細(xì)分析首發(fā)病例及后續(xù)病例在時(shí)間、空間分布上的聯(lián)系，查找引起本次事件的傳染源并明確傳播鏈。傳染源分析應(yīng)覆蓋所有的密切接觸者，包括同學(xué)/伙伴、教師、公寓管理員等。傳染源分析常常不能明確傳染源，但只要覆蓋了所有的密切接觸者，傳染源一般會(huì)在其中。47第四十七頁，共五十八頁。☆開具休學(xué)診斷證明。符合下述病情條件之一者，可開具休學(xué)診斷證明：菌陽肺結(jié)核患者〔包括涂片陽性和/或培養(yǎng)陽性患者〕；X線胸片顯示肺部病灶范圍廣泛和/或伴有空洞的菌陰肺結(jié)核患者；具有明顯的肺結(jié)核病癥。48第四十八頁，共五十八頁。3〕密切接觸者篩查：根據(jù)個(gè)案流調(diào)所確定的密切接觸者信息，及時(shí)開展密切接觸者的篩查。篩查范圍：同前。篩查方法：對所有的密切接觸進(jìn)行可疑肺結(jié)核病癥調(diào)查和結(jié)核菌素試驗(yàn)。要求〔PPD〕檢查的實(shí)際試驗(yàn)人數(shù)要到達(dá)應(yīng)試驗(yàn)人數(shù)的95%以上。同時(shí)應(yīng)詢問卡介苗接種史，檢查卡痕并記錄其大小。49第四十九頁，共五十八頁。胸片檢查：對因故未進(jìn)行結(jié)核菌素試驗(yàn)的學(xué)生和結(jié)核菌素試驗(yàn)PPD反響≥15mm的學(xué)生進(jìn)行胸部X光片檢查，拍胸部后前位片，必要時(shí)加拍側(cè)位片。痰菌實(shí)驗(yàn)室檢查：胸片異常者和/或有肺結(jié)核可疑病癥者〔咳嗽、咳痰≥2周、咳血或血痰者〕，開展痰涂片抗酸桿菌檢查，有條件的應(yīng)做痰結(jié)核分支桿菌培養(yǎng)。要保存培養(yǎng)陽性病人的結(jié)核分支桿菌別離菌株，以備上級復(fù)查和進(jìn)行分子流行病學(xué)的溯源調(diào)查。50第五十頁，共五十八頁。4〕密切接觸者處理密切接觸者檢查中發(fā)現(xiàn)的結(jié)核病患者處理同前。單純PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性〔PPD直徑大于15mm者或有水皰者〕、胸片正常的密切接觸者；或者合并HIV的密切接觸者中PPD直徑大于5mm；或服用免疫抑制劑超過1個(gè)月者PPD直徑大于5mm者進(jìn)行預(yù)防性服藥。預(yù)防性服藥的要求：在知情同意、個(gè)人自愿的根底上開展；預(yù)防性服藥前必須排除活動(dòng)性結(jié)核病，并納入監(jiān)督服藥管理，密切觀察和處理藥物的不良反響。未進(jìn)行預(yù)防性服藥的其它密切接觸者：要進(jìn)行2年的隨訪醫(yī)學(xué)觀察，隨訪觀察期間一旦出現(xiàn)肺結(jié)核的可疑病癥，應(yīng)及時(shí)到結(jié)核病防治專業(yè)機(jī)構(gòu)就診檢查。51第五十一頁，共五十八頁。預(yù)防性服藥推薦方案：推薦使用6個(gè)月異煙