神經外科手術麻醉資料講解

神經外科手術麻醉

professor&chairmen李恩有Lienyou.MD.

臨床麻醉學哈爾濱醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院麻醉學教研室FirstAffiliatedHospitalofHarbinMedicalUniversityDepartmentofAnesthesiology第一節(jié)麻醉對腦血流、腦代謝和顱內壓的影響腦血流量腦血流量是心排出量的12%-15%,約為50-80ml/(100g*min)或50ml/min,正常人平均動脈壓雖然變,但腦血流量幾乎不變(腦血流的自動調節(jié)功能)灌注壓（100mmHg）=平均動脈壓—顱內壓調節(jié)范圍50—150mmHg。在體循環(huán)壓力突然發(fā)生改變時，自動調節(jié)完成代償約需30—120S，最長240S。腦血流量(cerebralbloodflow，CBF)的變化受化學性調節(jié)的影響，與動脈血氧分壓成反比，與二氧化碳分壓成正比。二氧化碳分壓在25～80mmHg范圍內，對腦血流量的病節(jié)最靈敏，完成該反射大約需要30s。二氧化碳分壓低于25mmHg時，由于腦缺血、缺氧引起血管舒張，二氧化碳分壓調節(jié)腦血流量的機制靈敏度降低。此外，腦血流量還受化謝性因素及神經性因素等調節(jié)的影響。顱內壓顱內壓(intracranialpressure，ICP)是指顱內的腦脊液壓力。正常人平臥時，腦穿刺測得腦脊液壓可正確反映顱內壓的變化。其正常值為70～200mmH2O(0.68—1.96kPa)。顱腔內容物由神經組織(86％)、腦脊液(10％)及血液(4％)三部分組成。任何一部分發(fā)生變化將影響到其他兩部分，若超過了生理限度，其間失去相互調節(jié)，將產生顱內壓升高。麻醉對腦血流、腦代謝和顱內壓的影響

血管活性藥物單胺類血管活性藥物：一般不透過血腦屏障，對腦代謝和腦血流量無明顯影響，但在血腦屏障受損或大劑量應用時，可對腦血流產生明顯影響?？刂菩越祲核幬?，如硝酸苷油，可使腦血流量增加或維持于血壓降低前水平。當腦血流自動調節(jié)功能受損時，此類藥物可明顯增加腦血流量，使顱內壓升高。罌粟堿可直接降低腦血管阻力，伴隨著血壓下降，腦血流量相應減少。可樂寧抑制突觸前去甲腎上腺素的釋放產生受體激動效應，并可通過其他機制降低腦血流量。

顱內高壓的常見原因和處理顱內壓持續(xù)超過200mmH20時稱為顱內高壓。引起顱內壓升高的因素可分為兩大類，一類與顱內正常內容物有關，主要包括腦組織、腦脊液及腦直流量；另一類為顱內病變使顱內空間或顱腔容積變小。顱內占位性病變如顱內血腫、腫瘤、膿腫等。腦體積增加各種原因引起的腦水腫，如腦損傷、炎癥、中毒、缺血缺氧等。腦脊液分泌和吸收失調如腦積水、良性顱內壓升高等。顱腔狹小·如狹顱癥、顱底陷入癥。胸腔內正壓力升高等。其他體位(頭低位)、缺氧、二氧化碳蓄積均可使顱內壓升高。此外，某些越藥物亦可直接擴張腦血管、增加腦血流，從而使顱內壓升高顱內高壓的癥狀天幕上病變使顱內壓極度增高時，出現(xiàn)神志模糊、瞳孔散大、對光反射消失；后顱凹病變使顱內壓升高時，可出現(xiàn)心動過復、呼吸變慢等；出現(xiàn)延髓小腦扁桃體疝時，可出現(xiàn)頸強直，強迫頭位，呼吸停止o顱內高壓的處理降低顱內壓的措施很多，首先必須針對原發(fā)病因進行處理。利尿劑和液體限制袢利尿藥人體白蛋白EssentialConceptsAboutInhalationAnesthesiaIntroduction麻醉誘導Maintenance麻醉維持Recovery麻醉清醒全身麻醉的概念麻醉藥經呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射，產生中樞神經系統(tǒng)抑制，呈現(xiàn)神志消失，周身不感疼痛，也可有反射抑制和肌肉松弛等表現(xiàn)--全身麻醉。Generalanesthesiaprovideslossofconsciousnessandlossofsensation.吸入麻醉 概念：麻醉藥系經呼吸道吸入而產生麻醉。Inhalationanestheticsaresubstancesthatarebroughtintothebodyviathelungsandaredistributedwiththebloodintothedifferenttissues.Themaintargetofinhalationanesthetics(orso-calledvolatileanesthetics)isthebrain.PharmacokineticsofInhaledAnestheticsUptakeanddistributionofinhaledanestheticsconcentrationeffectminuteventilationcardiacoutputTheblood/gaspartitioncoefficientThealveolartovenouspartialpressuredifference吸入麻醉藥的藥效學MinimumAlveolarConcentrationMACAnestheticpotencyofvolatileanestheticsismeasuredbytheminimumalveolarconcentration1.3MACwillpreventmovementinabout95percentofthepatients.Halothane0.74%Enflurane1.70%Isoflurane1.15%Desflurane6.0%Sevoflurane2.0%Nitrousoxide105%常用吸入麻醉藥氧化亞氮Nitrousoxide安氟醚Enflurane異氟醚Isoflurane氟烷Halothane乙醚Ether地氟醚Desflurane七氟醚Sevoflurane氧化亞氮nitrousoxideblood/gascoefficientis0.47andtheMACin100percentoxygenis104.weakanesthetic.supplementotherinhalationagentsresistanttodegradationbysodalimesympathomimeticdangerousaccumulationofvolumeinclosedspaces（ileus，pneumothorax）diffusionhypoxianotexceed70percent.secondgaseffect（back）乙醚Ether可燃燒爆炸已不使用。MAC1.9第一期（鎮(zhèn)痛期）麻醉開始-神志消失-皮層抑制第二期（興奮期）神志消失-興奮-呼吸規(guī)律第三期（手術麻醉期）分四級第四期（延髓麻醉期）呼吸心跳停止瞳孔散大（back）氟烷HalothaneMACin100percentoxygenis0.74andin70percentnitrousoxide0.29.susceptibletodecomposition.sensitizethemyocardiumtotheactionofepinephrineandnorepinephrinetreatmentofasthmanotuseforobstetricanesthesianotleadtocoronaryarterystealsyndrome.FulminanthepaticnecrosisInductionofanesthesia1-3%Maintenanceofanesthesia0.5-1.5安氟醚enfluraneTheblood/gascoefficientis1.8andtheMACin100percentoxygenis1.68andin70percentnitrousoxide0.57.usedlowfloworclosedsystemanesthesia.itdoesnotcauseacoronaryarterystealsyndrome.Inductionofanesthesia3-4%Maintenanceofanesthesia1-3%increaseintracranialpressuremalignanthyperthermia.（link）異氟醚Isoflurane，foraneblood/gascoefficientis1.4andtheMACin100percentoxygenis1.15andin70percentnitrousoxide0.50.resistanttodegradationbytheabsorbercoronaryarterystealsyndrome.triggermalignanthyperthermia.Inductionofanesthesia3-4%Maintenanceofanesthesia1-2.5%combinedwithintravenousanesthetics.七氟烷SevofluraneTheblood/gascoefficientis0.59andtheMACin100percentoxygenis1.71andin63.5percentnitrousoxide0.66.degradationbybaralymeandsodalimeFGFatleasttwolitersperminuteInductionofanesthesia1.5-3%Maintenanceofanesthesia0.4-2%usedforrapidinductionofanesthesiadonotcausecoronaryarterystealsyndrome地氟烷DesfluraneTheblood/gascoefficientis0.42andtheMACin100percentoxygenis6.0andin60percentnitrousoxide2.8.Itrequirestheuseofelectricallyheatedvaporizers.Inductionofanesthesia6-10%Maintenanceofanesthesia5-7%resistanttodegradationdonotcausecoronaryarterystealsyndrome吸入麻醉Currentlyusedinhalationanestheticsincludeenflurane,halothane,isoflurane,sevoflurane,desflurane,andnitrousoxide.Oldervolatileanestheticsincludeether,chloroform,andmethoxyflurane.Introduction靜脈快速誘導吸入麻醉誘導保持自主呼吸誘導清醒插管后再作靜脈快速誘導其他方法：麻醉藥品和設備麻醉藥品和設備IntroveinushighspeedintroductionMidazolam,DiazepamVecronium,Acronium,ScolineFentanyePropofol,EtomidateKetamineThiopetalInhalationintroduction小兒麻醉Sevoflurane,halothane重癥肌無力Enflurane,IsofluraneN2O+O2,plusInhalationAnesthesticsSlowlyIntroductionAirwaynotsmoothlyIntubationdifficultlyWithoutmusclerelaxantAfterSurfaceAnesthesia,sedationagentswereadministrated,intubation.

氣管插管術概念—將特制的氣管導管，通過口腔或鼻腔插入病人氣管內，是一種搶救病人和氣管內麻醉的必要技術。作用—保持呼吸道通暢；便于清除呼吸道內分泌物和異物；輔助和控制呼吸；遠離術區(qū)；吸氧治療方法分類—明視插管術；盲探插管術氣管插管并發(fā)癥—機械創(chuàng)傷；反射（呼吸、循環(huán)）；導管粗細（喉頭水腫，梗阻）；肺不張氣管內插管術MaintenanceofInhalationAnesthesiaintubationMaintenanceWash-outrecoveryMonitoringRespiratoryPetCO2ZoomloopParameterofRespiratoryDepthofAnesthesiaBISCirculation麻醉期間生理指標監(jiān)測麻醉手術期間，由于先存疾病，麻醉藥，手術創(chuàng)傷和失血以及體位的改變，都會帶來呼吸，循環(huán)，神經系統(tǒng)等生理參數變化。需及時糾正處理生理病理改變，避免發(fā)生意外呼吸系統(tǒng)--通氣、換氣循環(huán)系統(tǒng)--心電、心排神經系統(tǒng)：意識情況。麻醉深度：BIS全身情況：體溫肌松DepthofInhalationAnesthesiaBIS(bispectralindex)SomatosensoryevokedpotentialSEPBrainstemauditoryevokedpotentialBAEP麻醉意外和并發(fā)癥（1）呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥：1.嘔吐窒息—發(fā)生時期，化學性肺炎，預防。2.呼吸道梗阻—上呼吸道梗阻：原因舌后墜和分泌物；喉痙攣。下呼吸道梗阻：氣管、支氣管分泌物引起；支氣管痙攣。3.通氣量不足—麻藥過量，肌松藥殘留。4.肺炎、肺不張。麻醉意外和并發(fā)癥（2）循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥低血壓：麻醉深；失血；反射-牽拉內臟心律失常：手術麻醉刺激，反射，二氧化碳蓄積，離子紊亂心跳驟停與心室纖顫—最嚴重意外。缺氧、離子紊亂、低血容量、強烈反射麻醉意外和并發(fā)癥（3）中樞神經系統(tǒng)并發(fā)癥：高熱、抽搐、驚厥蘇醒延遲或不醒麻醉藥的燃燒與爆炸麻醉后蘇醒期的護理保持呼吸道通暢保持循環(huán)穩(wěn)定疼痛治療體溫體位術后恢復室Propofol起效快，作用時間短，無鎮(zhèn)痛作用。誘導1.5-2.5mg/kg，維持10mg/kg/h，或50-150mcg/kg/min，鎮(zhèn)靜25-75mcg/kg/min。注意事項：呼吸抑制明顯嚴重，抑制循環(huán)，注射部位疼痛，用藥后有時精神錯亂，體表異感、幻覺、女性有多情表現(xiàn)thiopental微黃粉末，易溶于水，強堿，2.5%，成人2.5-4.5mg/kg，兒童5-6mg/kg，嬰幼兒7-8mg/kg。老年人，體弱，2.5-3mg/kg，總量1克，可單次、分次、連續(xù)滴入；適用于短小手術、全麻誘導、心復律、麻醉維持、降低顱內壓。不能用于心衰、休克、呼吸道梗阻、哮喘、飽胃患者、咽喉部肛門手術、巴比妥過敏氯胺酮ketamine氯胺酮選擇性地抑制大腦聯(lián)絡徑路和丘腦皮層系統(tǒng)，對某些中樞神經部位和腦干網狀結構影響輕。臨床表現(xiàn)睜眼，眼球震顫，維持一定肌張力和反射心血管系統(tǒng)興奮，意識和感覺分離。肌肉注射，4-10mg/kg，1-5分鐘起效，維持15-25分鐘；靜脈注射，1-2mg/kg，10-15分鐘；靜脈滴入，0.1%；總量15mg/kg。適應癥：小兒基礎麻醉、成人短小手術、誘導、局麻輔助。并發(fā)癥：血壓升高、顱內壓眼壓增高、呼吸抑制、喉痙攣、噩夢精神癥狀、暫時失明、惡心嘔吐。禁忌癥：高血壓、甲亢、嗜鉻細胞瘤、高顱壓、眼、口、咽手術、心衰、癲癇、精神病etomidate弱短效催眠藥，誘導0.3mg/kg，持續(xù)3-5分鐘，點滴0.1%，初速100mcg/min，維持量10mcg/min。注意事項：可使促皮質激素效應消失，免疫抑制、膿毒血癥、器官移植慎用；增強降壓藥作用；與芬太尼合用出現(xiàn)肌肉強直和陣攣；注藥部位疼痛；惡心嘔吐fentanyl誘導thiopental3mg/kg，芬太尼10-20mcg/kg，維持50-100mcg/kg，點滴1.5mg/kg/h；適用于心內直視手術、胸內手術、大血